EREIGNISSE BEI DER BRENNELEMENT-HANDHABUNG. Dr. Thomas Riekert. TÜV Nord e.v., Hamburg

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1 EREIGNISSE BEI DER BRENNELEMENT-HANDHABUNG Dr. Thomas Riekert TÜV Nord e.v., Hamburg Einleitung In der Vergangenheit galt es in der Kerntechnik in Deutschland als allgemein anerkannt, dass bei Auslegung, Betrieb und Prüfung von Hebezeugen entsprechend den Anforderungen des kerntechnischen Regelwerkes ein Absturz schwerer Lasten nicht unterstellt werden muss. Dies wurde wörtlich im früheren Weisungsbeschluss 36 der TÜV-Leitstelle Kerntechnik bei der VdTÜV (Ausgabe Mai 1984) niedergelegt: Bei der Begutachtung von Hebezeugen im Rahmen des atomrechtlichen Genehmigungsverfahrens wird der Absturz einer Last als Störfall nicht unterstellt, wenn die Auslegung, die Prüfungen und der Betrieb des Hebezeuges den Regeln KTA 3902 (Fassung 11/83) und KTA 3903 (Fassung 11/82) entsprechen. /1/ Dieser Weisungsbeschluss wurde mit Ausgabe 5/2002 der Weisungsbeschlüsse /2/ mit der Begründung außer Kraft gesetzt, dass der Gegenstand des Weisungsbeschlusses in den einschlägigen KTA-Regeln 3902, 3903 und 3905 (siehe unten) ausreichend geregelt ist. Dies bedeutete aber nicht, dass die oben getroffene Annahme nicht mehr gelten sollte. In den letzten Jahren ist es jedoch zu einer Reihe von Ereignissen bei der Brennelement- Handhabung bis hin zu zwei Brennelement-Abstürzen gekommen, obwohl die oben genannten KTA-Regeln auch für die zugehörigen Hebezeuge und die Lastanschlagpunkte an den Brennelementen gelten. Zudem gab es Ereignisse bei anderen Hubvorgängen, bei denen diese KTA-Regeln ebenfalls gelten. Es stellt sich daher die Frage, ob die oben genannte Annahme noch zutreffend ist und welche Lehren aus den Ereignissen zu ziehen sind. Dazu soll diese Veröffentlichung einen Beitrag leisten. Zunächst werden dafür die maßgeblichen Ereignisse der letzten Jahre mit ihren Ursachen kurz beschrieben. Anschließend werden die bisherigen Auslegungsgrundlagen und Vorkehrungen gegen Lastabstürze erläutert. Darauf aufbauend wird die sicherheitstechnische Bedeutung der Ereignisse analysiert. Ausgehend von einer Auswertung gemeinsamer Ursachen wird abschließend ein Vorschlag vorgestellt, wie künftig vorausschauend ein vorhandenes Fehlerpotential erkannt werden kann.

2 Betrachtete Vorkommnisse Bei der folgenden Betrachtung gehe ich zunächst auf die Handhabungsfehler mit Kernbauteilen in deutschen Kernkraftwerken ein: 1) Brennelementabsturz im Kernkraftwerk Krümmel (KKK) am (siehe /3/, /4/): Bei diesem Ereignis verhakte sich ein Brennelement beim Ziehen mit einem benachbarten Brennelement. Eine automatische Lastabschaltung erfolgte trotz des Überschreitens des Grenzwertes der Lastüberwachung nicht. Das Personal auf der Brennelementwechselbühne hob das Brennelement an, bis eine Höhe von etwa 80 cm über dem Reaktorkern erreicht wurde. Von dort stürzte das Brennelement nach kurzer Zeit auf den Reaktorkern zurück. Als Ursachen sind nach heutigem Kenntnisstand zu nennen: - Konstruktion: Nicht erkannte Störkanten an den Brennelementen unterschiedlicher Hersteller. - Technik (bedingt durch Personalhandlung): Versagen der automatischen Lastabschaltung aufgrund fehlerhafter Vorgehensweisen bei Instandhaltungsarbeiten an der Lastmesseinrichtung in Verbindung mit einem Softwarefehler an dieser. -Personal: Das Nichtbeachten der Lastanzeige stellt eine Personalfehlhandlung dar, die durch eine Reihe von kontribuierenden Faktoren bedingt war (z.b. ergonomisch ungünstige Lastanzeige, falsches mentales Modell, keine festgelegten Kriterien für die Lastüberwachung durch das Personal). 2) Brennelementabsturz im Kraftwerk Biblis, Block B (KWB-B) am /4/, /5/: Das Vorkommnis ereignete sich bei der Beladung eines Brennelement- Abtransportbehälters. Als das Brennelement mit dem Reaktorgebäudekran über den Behälter gefahren werden sollte, stieß der Fuß des Brennelementes gegen das den Behälter umgebende Kontaminationsschutzhemd und verhakte sich mit diesem. Der Kopf des Brennelementes riss durch die hervorgerufene Belastung ab. Der Rest des Brennelementes fiel ca. 50 cm tief auf das benachbarte Lagergestell und blieb dort in leichter Schrägstellung an das Kontaminationsschutzhemd gelehnt stehen. Als Ursachen sind zu nennen: - Personalfehlhandlung: Unerkanntes zu frühes Beenden des Hubvorganges durch den Kranführer beim Heben des Brennelementes aus dem Lagergestell und Nichterkennen der zu geringen Hubhöhe durch das weitere anwesende Personal, insbesondere aufgrund fehlender Kriterien und Anzeigen. - Konstruktion: Möglichkeit des Verhakens von Brennelement und Kontaminationsschutzhemd.

3 3) Brennelement-Fehltransport im Kernkraftwerk Neckarwestheim 1 (GKN-I) am /6/, /7/: Im Zuge der Inspektion von Steuerelementen wurde ein Brennelement im Lagerbecken unbeabsichtigt und unbemerkt mit dem Greifer der Lademaschine angehoben und auf einer Position abgesetzt, in der sich bereits ein anderes Brennelement befand. Die Ursache des Fehltransportes lag in einem zu geringen Druck des Druckluftsystems zum Öffnen des Brennelementgreifers, so dass der Greifer nicht vollständig öffnete. Durch den Lademaschinenfahrer wurde die entsprechende Störmeldung Greifer gestört unzulässigerweise quittiert und der Transportvorgang fortgesetzt. Bei den Handhabungsvorgängen wurden vom Personal entgegen den Vorgaben in den Betriebsanweisungen Schlüsselschalter zur Aufhebung von Signalen und einer automatischen Verriegelung der Lademaschine betätigt. 4) Beschädigung einer Primärneutronenquelle im Kernkraftwerk Neckarwestheim 2 (GKN-II) am /6/, /7/: Bei Umsetzarbeiten im Brennelementlagerbecken kam es zur Beschädigung einer Primärneutronenquelle (Die Primärneutronenquelle entspricht in ihrer Konstruktion einer Kombination von Drosselkörper und Steuerelement. An einer Randposition befindet sich der Primärquellen-Stab, der über die gesamte Brennelement-Länge reicht, während die anderen Positionen mit kurzen Stäben wie bei einem Drosselkörper besetzt sind.). Die Neutronenquelle verklemmte sich beim Absetzen in eine neue Lagerbeckenposition im Mast der Brennelement-Lademaschine. Dabei wurden Teile abgebrochen. Ursache der Schwergängigkeit war eine Verformung am Kopf der Neutronenquelle. Eine vertiefte Ursachenanalyse unter Einbeziehung einer Human-Factor-Analyse ergab folgende weitere Ursachen: - Nichteinhaltung des vorgeschriebenen Arbeitserlaubnisverfahrens; - Nichteinhaltung der für die Schlüsselentnahme getroffenen Regelungen beim Betrieb der Lademaschine; - Präzisierungsbedarf betrieblicher Regelungen. Anzumerken ist, dass es bei keinem der dargestellten Ereignisse zu einer Aktivitätsfreisetzung oder einer Beschädigung von Brennstabhüllrohren kam. Über diese Ereignisse bei der Brennelementhandhabung in deutschen Kernkraftwerken hinaus sollen in diesem Zusammenhang noch zwei weitere Vorkommnisse erwähnt werden. Das eine betraf einen deutschen Siedewasserreaktor. Zum Abschluss der Revision 2000 sollte der Speisewasserverteilerring wieder im Reaktordruckbehälter montiert werden. Nach dem Absetzen mit einer speziellen Traverse wurde einer der drei beweglichen Bolzen an der Traverse, auf denen der Speisewasserverteiler bei der Handhabung aufliegt, nicht vollständig zurückgefahren. Dieser durch ein technisches Problem bedingte Fehler wurde vom Bedienungspersonal aufgrund unzureichender Kontrollen nicht festgestellt. Beim Wiederanheben der Traverse wurde der Speisewasserverteiler einseitig angehoben, bis die Schrägstellung der Traverse vom Personal bemerkt wurde. Die Bedeutung des Ereignisses im hier betrachteten Zusammenhang besteht darin, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass es bei einem weiteren Anheben der Traverse zu einem Absturz des Speisewasserverteilers hätte kommen können. Ein solches Ereignis wurde bei der Auslegung der Anlage nicht unterstellt.

4 Des Weiteren ist der Fehler beim Beladen des Reaktors im französischen Kernkraftwerk Dampierre-4 am zu betrachten /8/. In französischen Kernkraftwerken ist das Lagerbecken außerhalb des Reaktorgebäudes in einem getrennten Gebäude angeordnet (siehe Abb. 1). Die Brennelemente werden beim Ent- und Beladen des Reaktors einzeln durch einen Tunnel von dem einen Gebäude ins andere transportiert. Beim Wiederbeladen des Reaktors in einem Kurzstillstand wurde im Lagergebäude ein Brennelement ausgelassen. Dies wurde von der Bedienungsmannschaft im Reaktorgebäude nicht bemerkt. Hierzu trug bei, dass die Kommunikation zwischen den beiden Gebäuden gestört war. Durch die verschobene Beladesequenz kam es zu einer Ansammlung von gering abgebrannten Brennelementen in einem Quadranten des Reaktorkerns, die bei frischen Brennelementen und einer auslegungsgemäßen Borkonzentration beim 121. Brennelement zur Kritikalität geführt hätte. Die Borkonzentration lag in diesem Falle höher als spezifiziert. Die Fehlbeladung wurde (eher zufällig) erst beim 138. von insgesamt 157 Brennelementen bemerkt. Aufgrund der anderen technischen Gegebenheiten und der damit verbundenen anderen Handhabungsvorgänge ist eine direkte Übertragbarkeit des Vorkommnisses auf deutsche Kernkraftwerke nicht gegeben. Das Vorkommnis ist jedoch hinsichtlich der administrativen Bedingungen und der Vorkehrungen gegen ein Fehlbeladen auch für deutsche Anlagen von Bedeutung. RDB ) Brennelement-Wechselmaschine 2) Schwenkeinrichtung Reaktorgebäude 3) Tunnel 4) Schwenkeinrichtung Lagergebäude 5) Lademaschine Lagergebäude Abb. 1: Anordnung von Lagerbecken und Reaktor in französischen Kernkraftwerken (Prinzipskizze, nach /9/)

5 Bisherige Auslegungsgrundlagen und Vorkehrungen gegen Lastabstürze Wie in der Einleitung dargestellt, ging man bislang davon aus, dass ein Absturz der Last als Störfall bei der Erfüllung der entsprechenden Anforderungen des kerntechnischen Regelwerkes nicht unterstellt werden muss. Die Anforderungen sind niedergelegt in den KTA-Regeln - KTA 3902: Auslegung von Hebezeugen in Kernkraftwerken (aktuelle Fassung 6/99), - KTA 3903: Prüfung und Betrieb von Hebezeugen in Kernkraftwerken (6/99), - KTA 3905: Lastanschlagpunkte an Lasten in Kernkraftwerken (Fassung 6/99 mit Berichtigung vom ). Annahmen zu Störungsauswirkungen sind in den Störfallleitlinien für Druckwasserreaktoren in Verbindung mit den Störfallberechnungsgrundlagen festgelegt. Danach ist hinsichtlich der radiologischen Auswirkungen zu unterstellen, dass bei einem Handhabungsereignis (Störungen und Störfälle bei der Brennelement-Handhabung und -Lagerung: Brennelementbeschädigung bei der Handhabung) alle Brennstäbe einer Seite des Brennelementes beschädigt werden. Hiermit soll nach meinem Verständnis nicht ein Absturz des Brennelementes abgedeckt werden, sondern Fehlhandhabungen, die z.b. über ein Anschlagen zu einer Belastung einer Brennelementseite führen. Ein Absturz schwerer Lasten ist gemäß den Störfallleitlinien entweder auszuschließen oder die Auswirkungen werden beherrscht. In den genannten KTA-Regeln sind insbesondere die Auslegungsanforderungen sowohl hinsichtlich der Konstruktion und Festigkeit als auch hinsichtlich der elektrischen Ausrüstung im Detail geregelt. Bezüglich des Personals wird gefordert, dass nur ausgebildete Kranführer für die Bedienung von Hebezeugen mit erhöhten oder zusätzlichen Anforderungen zugelassen sind. Die Anforderungen gelten auch für Brennelement- Wechselanlagen. Vor besonderen Vorgängen, z.b. Brennelementwechsel oder Brennelement-Abtransporten, werden grundsätzlich zusätzliche Schulungen des beteiligten Personals durchgeführt. Bedeutung der Ereignisse Bei keinem der dargestellten Ereignisse kam es zu einer Aktivitätsfreisetzung innerhalb oder außerhalb der Anlage. Die Einhaltung der kerntechnischen Schutzziele war gegeben. Wie oben dargestellt, sind nach den Störfallleitlinien Ereignisse bei der Brennelementhandhabung mit der Beschädigung der Brennstäbe an einer Seite des Brennelementes zu unterstellen (hinsichtlich der radiologischen Auswirkungen). Die übergreifende Bedeutung der Ereignisse besteht aus unserer Sicht darin, dass es trotz der Einhaltung der Anforderungen des einschlägigen Regelwerkes in zwei Fällen zum Absturz von Lasten und zu anderen sicherheitstechnisch relevanten Ereignissen bei der Handhabung gekommen ist. Zu berücksichtigen ist dabei zudem, dass es auch in früheren Jahren bereits vereinzelte Ereignisse bei der Handhabung von Brennelementen und anderen Lasten in deutschen Kernkraftwerken einschließlich des Absturzes von Lasten gab. Daraufhin wurden Analysen und zum Teil umfangreiche Maßnahmen (z.b. Erweiterung der Verriegelungen der Brennelement-Wechselmaschine) durchgeführt. Dennoch traten in den letzten Jahren die geschilderten sicherheitsrelevanten Ereignisse auf. Davon betroffen waren auch Anlagen, in denen aufgrund früherer Ereignisse Maßnahmen zur Vermeidung von Handhabungsfehlern getroffen worden waren.

6 Es stellt sich daher die Frage, ob die Vorkommnisse das Potenzial für ähnliche Ereignisse mit schwerwiegenderen Folgen aufzeigen. Daher ist zu prüfen, ob die bisherige Grundannahme Absturz von Lasten wird nicht unterstellt aufrechterhalten werden kann und welche zusätzlichen Maßnahmen zur Vermeidung von Lastabstürzen zu treffen sind. Dafür ist eine Analyse der Ursachen der Vorkommnisse zur Identifizierung eventueller gemeinsamer Ursachen erforderlich. Ursachenanalyse Unabhängig von unterschiedlichen Details der einzelnen Vorkommnisse lassen sich dennoch Gemeinsamkeiten feststellen: - Keines der Ereignisse ist auf ein konstruktives Versagen der Hebezeuge zurückzuführen. Die Auslegung der Hebezeuge im Hinblick auf deren Integritätserhalt hat sich auch vor dem Hintergrund der neueren Ereignisse bewährt. - Bei den Ereignissen traten zum Teil Personalfehler auf, die unvorhersehbar waren und zunächst kaum verständlich schienen (wie das Missachten der Lastanzeige bei dem Brennelementabsturz im KKK). Die Ursachen für die Fehlhandlungen konnten durch Human-Factor-Analysen gefunden werden. - Die Ereignisse wurden alle nicht durch eine einzelne Ursache bedingt. Sie wurden durch ein Zusammenspiel von einem oder mehreren technischen Fehlern und Personalfehlern in Verbindung mit organisatorischen Mängeln verursacht. Es ist also grundsätzlich das Zusammenwirken von Mensch, Technik und Organisation (MTO) zu betrachten. - Es gab folgende gemeinsame Ursachen aus den MTO-Feldern Mensch und Organisation : Fehlende Kriterien zur Kontrolle (beispielsweise der Hubhöhe beim Ereignis im KWB-B); ungünstige Ergonomie der Anzeigen oder fehlende Kontrollleuchten; nicht ausreichende Schlüsselverwaltung (z.b. Ereignisse im GKN); unzureichende Störkantenanalyse (z.b. Ereignis im KKK); Verstöße gegen Betriebsvorschriften; Akzeptanz von vorhanden Störungen durch das Personal (z.b. beim Ereignis in Dampierre-4) Die aufgetretenen technischen Fehler unterscheiden sich aufgrund der unterschiedlichen technischen Gegebenheiten voneinander. Zur Ursachenanalyse sind vor diesem Hintergrund grundsätzlich Human-Factor-Analysen erforderlich. Mit dieser Hilfe können die kontribuierenden Faktoren aus allen drei MTO- Bereichen identifiziert werden. Diese Human-Factor-Analysen sind jedoch rückwärts gerichtet. Sie haben sich als wirksam erwiesen, um Maßnahmen gegen die bei einem einzelnen Ereignis vorliegenden Ursachen abzuleiten. Die Maßnahmen sind bei entsprechender Umsetzung auch wirksam für vergleichbare Fehlermöglichkeiten bei anderen Handhabungsvorgängen. Sie reichen aber nicht aus, um losgelöst von den bereits aufgetretenen Ereignissen vorausschauende Analysen zur Erfassung von Schwachstellen bei beliebigen Handhabungsvorgängen durchzuführen. Ein Vorschlag für solche Analysen wird im folgenden Abschnitt entwickelt.

7 Weiteres Vorgehen Wie in den vorangehenden Kapiteln ausgeführt sind die Ereignisse bei der Brennelement-Handhabung nicht auf einen einzelnen Fehler, sondern auf ein Zusammenspiel mehrerer Ursachen aus den Bereichen Mensch Technik Organisation zurückzuführen. Die bei den Ereignissen zutage getretenen Fehlermöglichkeiten treffen nicht nur auf die Handhabung von Brennelementen zu, sondern sie sind auch auf die Handhabung anderer schwerer Lasten wie Reaktordruckbehälterdeckel und -einbauten oder Brennelement-Abtransportbehälter übertragbar. Die möglichen Auswirkungen hängen von dem jeweiligen Objekt ab. Als schwerwiegendstes Ereignis ist sicher der Absturz einer der genannten schweren Lasten auf den Reaktordruckbehälter oder Lagergestelle anzusehen. Zu betrachten sind aber auch die Folgen eines fehlerhaften Absetzens von Brennelementen wie beim Ereignis in Dampierre-4 (unbeabsichtigte Kritikalität des Reaktors). Der TÜV Nord e. V. hat aufgrund dieser Erkenntnisse im Sinne einer Sicherheitsüberprüfung empfohlen, dass für einzelne Handhabungsvorgänge geprüft werden sollte, inwieweit in Abhängigkeit von den möglichen Auswirkungen ein Erfordernis besteht, technische oder administrative Verbesserungen z.b. Verfahrensweise, Verriegelungen, Konstruktion, Ergonomie, Handlungsanweisungen, Ausbildung, Einweisung einzuleiten. Für eine Anlage hat der Betreiber in enger Abstimmung mit dem TÜV Nord e.v. mit dieser Sicherheitsüberprüfung begonnen. Wir haben dafür das in Abb. 2 schematisch dargestellte Konzept zur Überprüfung sicherheitsrelevanter Transportvorgänge entwickelt. Transport Ermittlung von Ereignisursachen: Wie/wann/wo kann es dazu kommen bzw. was/wer kann verursachen, dass beim Transport - die Last abstürzt, - die Transporteinrichtungen überlastet werden, - die Last und/oder andere sicherheitstechnisch wichtige Einrichtungen der Anlage beschädigt werden, - die Last nicht vorschriftsmäßig abgesetzt wird. Ermittlung der Barrieren zur Verhinderung dieser Ereignisse Analyse: Können die Barrieren einzeln oder insgesamt durch MTO-Fehler außer Funktion gesetzt werden? Festlegung erforderlicher Abhilfemaßnahmen Abb. 2: Ermittlung der Wirksamkeit der Barrieren gegen Handhabungsereignisse Konzept für die Sicherheitsüberprüfung

8 Der übergeordnete Bewertungsmaßstab bei der Sicherheitsüberprüfung ist, dass entsprechend dem für Kernkraftwerke anzuwendenden Sicherheitskonzept sichergestellt sein muss, dass bei einem MTO-Fehler die kerntechnischen Schutzziele eingehalten werden: - Kontrolle der Reaktivität, - Kühlung der Brennelemente, - Einschluss der radioaktiven Stoffe, - Begrenzung der Strahlenexposition. Die in Abb. 2 dargestellte Analyse ist für alle Transporte durchzuführen, bei denen eine Schutzzielgefährdung durch ein potenzielles Ereignis nicht auszuschließen ist. Betrachtet werden dabei nicht nur die einzelnen Schritte bei der eigentlichen Handhabung, sondern auch die Vor- und Nachbereitung des Transportes. Hierzu haben wir eine Prozesskette für einen Theoretischen Transport entwickelt (siehe Abb. 3). Die tatsächliche Transportkette ist für jeden zu betrachtenden Transport auf der Basis dieser theoretischen Transportkette zu entwickeln. Planerische, organisatorische Tätigkeiten (Festlegung des Auftrages mit Angaben bezüglich Personal, Unterlagen /Vorschriften, Handhabungseinrichtungen) Vorbereitende Tätigkeiten (WKP/sonst. Prüfungen an Lastanschlagpunkten und Hebezeugen, Einrichten der Komponenten und des Arbeitsplatzes, Einweisung/ Bereitstellung des Personals) Tätigkeiten beim Transport (Vom Anschlagen der Last bis zum Absetzen der Last) Nachbereitende Tätigkeiten (Wegstellen aller Einrichtungen, Fertigstellung der Dokumentation, Auswertung) Abb. 3: Hauptglieder der Prozesskette Theoretischer Transport

9 Es sind nun entsprechend dem in Abb. 2 dargestellten Konzept die möglichen Ereignisursachen, die zu einer Schutzzielgefährdung führen können, und die Barrieren gegen die aus den Ursachen folgenden Versagensfälle zu identifizieren. Damit sind alle Maßnahmen gemeint, die - personell, - technisch und - organisatorisch getroffen sind, um das Versagen zu verhindern. Sie werden in einer Liste zusammengefasst, in der alle für den betrachteten Transportvorgang realisierten Vorsorgemaßnahmen bezüglich Mensch, Technik und Organisation zur Verhinderung der Versagensfälle enthalten sind. Solche Barrieren sind grundsätzlich bei allen Transportvorgängen vorhanden. Die eingangs geschilderten Ereignisse wurden erst möglich durch das Versagen von Barrieren. Für eine vorausschauende Analyse ist es erforderlich, mögliche Ursachen für eine Unwirksamkeit der Barrieren herauszufinden. Dafür haben wir in Zusammenarbeit mit einem Betreiber begonnen, eine so genannte Liste der MTO-Fragen zu entwickeln. Diese Liste enthält die Fragen, anhand derer untersucht wird, ob durch menschliche, technische und/oder organisatorische Fehler bzw. Unzulänglichkeiten die Barrierewirkungen einer oder aller Barrieren gegen ein Ereignis versagen können. Die Fragen werden generisch unter Berücksichtigung konkreter Handhabungen ausgearbeitet. Es sind hierbei Phantasie und unvoreingenommenes Denken gefragt, da ja einige Ereignisse der jüngeren Vergangenheit mit schwer nachvollziehbaren Fehlhandlungen einhergingen. Ohne gute Begründung ist also das Argument Das tut keiner nicht stichhaltig. Die Fragen sind ständig anhand der Erkenntnisse von tatsächlichen Ereignissen und aus der Überprüfung der Transportvorgänge zu analysieren. Wir berücksichtigen auch den Entwurf der KTA-Basisregel 7 Personell-organisatorische Maßnahmen. Die MTO-Fragen werden für folgende Bereiche ausgearbeitet: - Einsatz von für die Aufgabe qualifiziertem Personal bei den administrativen, kontrollierenden und ausführenden Tätigkeiten; - anforderungsgerechte technische Ausführung und anforderungsgerechter Zustand der Handhabungs- und Überwachungseinrichtungen sowie Hilfsmittel; - sachgerechte Organisation der Arbeiten; - genügende und geeignete Kontrollen; - korrekte Ausführung der administrativen, kontrollierenden und auszuführenden Tätigkeiten. Die Beantwortung der MTO-Fragen liefert für den analysierten Transport die Fehlermöglichkeiten, die die Wirksamkeit der Barrieren hinsichtlich der Schutzzieleinhaltung gefährden können. Für solche Fälle sind wirksame redundante Barrieren erforderlich, die ihrerseits nicht gleichzeitig durch einen MTO-Fehler in Frage gestellt sein dürfen. Sind keine wirksamen redundanten Barrieren vorhanden, sind Abhilfemaßnahmen erforderlich. Derzeit wird diese Anlayse für einen konkreten Transportvorgang (Einsetzen des Brennelement-Abtransportbehälters in das Lagerbecken) erprobt. Diese erste Anwendung soll zeigen, ob die Vorgehensweise ohne unangemessenen Aufwand angewendet werden und ob sie konkrete, verwertbare Ergebnisse liefern kann.

10 Zusammenfassung In den vergangenen Jahren sind in kerntechnischen Anlagen in Deutschland mehrere Ereignisse aufgetreten, bei denen es durch Fehlhandlungen bei der Handhabung von Lasten zu Lastabstürzen oder Schäden an Komponenten gekommen ist. Die Ursachen der Ereignisse der letzten Zeit waren im Bereich von Fehlhandlungen oder unterlassenen Handlungen z.b. infolge des Nichterkennens von Anomalien beim Lastanschlagen oder beim Lasthandhaben zu finden. Hierbei ist neben der Blickrichtung auf die Personalhandlungen zu berücksichtigen, dass die technischen Voraussetzungen (ungünstige Ergonomie, fehlende Verriegelungen, etc.) oder organisatorische Mängel dieses begünstigt oder auch ursächlich zu den Auswirkungen geführt haben. Bei den bisherigen Ereignissen ist es nicht zu Aktivitätsfreisetzungen oder signifikanten Beeinträchtigungen der Sicherheit der betroffenen Anlage gekommen. Die Ereignisse zeigen aufgrund ihrer Ursachen jedoch das Potenzial auf, dass es bei der Handhabung von Lasten durch MTO-Fehler trotz anforderungsgerechter Auslegung der Hebezeuge zu Ereignissen mit schwerwiegenden Folgen kommen könnte (z.b. Absturz einer sehr schweren Last). Im Sinne einer Sicherheitsüberprüfung sollte deshalb für die einzelnen Handhabungsvorgänge geprüft werden, inwieweit in Abhängigkeit von den möglichen Auswirkungen ein Erfordernis besteht, technische oder administrative Verbesserungen z.b. Verfahrensweise, Verriegelungen, Konstruktion, Ergonomie, Handlungsanweisungen, Ausbildung, Einweisung einzuleiten. Eine erste solche Prüfung für einen konkreten Handhabungsvorgang wurde vom TÜV Nord e. V. gemeinsam mit einem Betreiber eines Kernkraftwerkes begonnen. Literatur /1/ Weisungsbeschlüsse der TÜV-Leitstelle Kerntechnik beim VdTÜV, Ausgabe Mai 1984 Weisungsbeschluss 36: Absturz eines Hebezeuges oder einer Last /2/ Weisungsbeschlüsse der TÜV-Leitstelle Kerntechnik beim VdTÜV, Ausgabe 05/2002 Außerkraftsetzung des Weisungsbeschlusses 36 /3/ Brennelementabsturz in Krümmel offenbarte systematische Fehler Pressemitteilung des Bundesumweltministeriums (BMU) vom /4/ Meldepflichtige Ereignisse in Anlagen zur Spaltung von Kernbrennstoffen in der Bundesrepublik Deutschland Jahresbericht 2001 des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS), veröffentlicht durch das BMU /5/ atw, Internationale Zeitschrift für Kernenergie; August/September 2001; S

11 /6/ atw, Internationale Zeitschrift für Kernenergie; August/September 2002; S /7/ Meldepflichtige Ereignisse in Anlagen zur Spaltung von Kernbrennstoffen in der Bundesrepublik Deutschland Vierteljahresbericht II. Quartal 2002 des BfS, veröffentlicht durch das BMU /8/ Refueling Error Could Have Taken Dampierre Critical, DSIN Says; Nucleonics Week, /9/ The Virtual Nuclear Tourist; Joseph Gonyeau, P.E.