Leitfaden zur Abrechnung des 73b Vertrages Kinder- und Jugendärzte AOK BW. Leitfaden zur Abrechnung des 73b Vertrages Kinder- und Jugendärzte AOK BW

Transkript

1 Leitfaden zur Abrechnung des 73b Vertrages Kinder- und Jugendärzte AOK BW

2 Inhalt dieses Leitfadens Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im 73b Vertrag zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern. 1. Grundlagen der Abrechnungssystematik Vergütungssystematik und Abrechnung Datenübermittlung Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten Abrechnungsregeln Zusatzpauschalen Praxisstrukturmerkmale Praxisbeispiele Spezialfragen Auszahlungsprozess Abschlagszahlungen Gutschrift und Abrechnungsnachweis Kodiertipps Ansprechpartner... 23

3 1. Grundlagen der Abrechnungssystematik Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung Ziffernkranz Anlage 12a Anhang 1 Legt den sumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12a Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12a Anhang 2 ICD-Liste für chronische Erkrankungen ICD-Liste Anlage 12a Anhang 3 ICD-Liste sozialpädiatrische Beratung und Koordination Gesamtziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung EBM-Ziffern HZV bzw. HZV KJÄ für Versicherte, welche am Facharztvertrag teilnehmen, nicht über die KV abrechenbar! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen 3

4 Gesamtziffernkranz EBM- Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie GOP Beschreibung Honorierung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Verweilen außerhalb der Praxis Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Praxisklinische Betreuung 2h Pauschale 73c- 73c- obligatorisch Praxisklinische Betreuung 4h Pauschale 73c- 73c- obligatorisch Praxisklinische Betreuung 6h Pauschale 73c- 73c- obligatorisch Beobachtung nach diagnostischer Koronarangiografie Beobachtung nach therapeutischer Koronarangiografie Pauschale Pauschale 73c- 73c- obligatorisch bei Erbringung der EL obligatorisch bei Erbringung der EL 73c- 73c- nicht obligatorisch nicht obligatorisch Nicht obligatorisch 73c- 73c- 73c- 73c- 73c- 73c- 73c Ärztlicher Bericht nach Untersuchung Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Individueller Arztbrief Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Mehrfertigung (z.b. Kopie) eines Berichtes oder Briefes an den Hausarzt Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Bescheinigung zur Belastungsgrenze Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Verordnung von medizinischer Rehabilitation Pauschale obligatorisch HZV Konsiliarbericht vor Psychotherapie Pauschale obligatorisch obligatorisch Bescheinigung oder Zeugnis Pauschale obligatorisch (inkl. Abstempeln AOK- Bonusheft) Nicht obligatorisch Nicht obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch HZV- obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Krankheitsbericht Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Kurplan, Gutachten, Stellungnahme Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Kurvorschlag Pauschale obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch obligatorisch Grundpauschale für Vertragsärzte aus nicht in der Nr aufgeführten Arztgruppen Zuschlag für die Beratung im Rahmen des Neugeborenen-Hörscreenings Pauschale obligatorisch HZV- Pauschale obligatorisch HZV Neugeborenen-Hörscreening Pauschale obligatorisch HZV Kontroll-AABR Pauschale obligatorisch HZV Erweitertes Neugeborenen-Screening gemäß der Kinder-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Laboruntersuchungen im Rahmen des Neugeborenen-Screenings Pauschale obligatorisch HZV- Pauschale obligatorisch HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- HZV- Für Kinder- und Jugendärzte, die an der Kinder- und Jugendärztlichen Versorgung im AOK HausarztProgramm teilnehmen, sind die mit HZV überschriebenen Spalten maßgeblich. Achtung: bei Kinder- und Jugendärzten kann es zu Abweichungen in der Honorierung kommen. Maßgeblich ist die Vergütung gemäß Anlage 12a. Obligatorisch: soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll als Teil der Pauschale zu erbringen. 4

5 Nicht obligatorisch: soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll als Teil der Pauschale zu erbringen, wenn eine Erbringung nach Qualifikation und Ausstattung möglich ist. 73c-: Versicherte, die in das AOK-FacharztProgramm eingeschrieben sind, sollten für diese bei Bedarf an einen an dem entsprechenden Vertrag teilnehmenden 73c-Arzt überwiesen werden. Für Q gilt: P4 mittels Übermittlungsbogen DMP und A1 sind in Q rückwirkend für Q abrechenbar 5

6 Transitionsbogen 6

7 2. Vergütungssystematik und Abrechnung Erklärung der Symbolik auf den kommenden Folien = wird vom Kinder- und Jugendarzt angesetzt/abgerechnet = wird bei Abrechenbarkeit vom Rechenzentrum erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2/3 zu Anlage 12a Grundpauschalen und deren Zuschläge: Bezeichnung: Pauschalen KJP1 Kontaktunabhängige Grundpauschale Art der Vorhaltevergütung (Auszahlung im ersten Quartal des Jahres auch ohne Arzt- Patienten-Kontakt APK -) Vergütung 25 EUR / Versichertenteilnahmejahr (VTJ) Zuschlag Sonographie Zuschlag auf P1 8 EUR / VTJ Zuschlag kleine Chirurgie Zuschlag auf P1 6 EUR / VTJ Zuschlag Psychosomatik Zuschlag auf P1 6 EUR / VTJ Zuschlag Tympanometrie Zuschlag auf P1 3 EUR / VTJ Zuschlag Präsenzlabor Zuschlag auf P1 4 EUR / VTJ 7

8 Weitere Pauschalen: Bezeichnung: Pauschalen Eingabe in die Software Art der Vergütung KPJ2 Kontaktabhängige Behandlungspauschale 0000 en für mind. 1 Arzt- Patienten-Kontakt (0000); Max. 4-mal im Jahr 35 EUR / Quartal KJP3 Chronikerpauschale 0003 Kontaktabhängiger Zuschlag für die Behandlung chronisch kranker Menschen (gemäß Anhang 2 zu 12a) 25 EUR / Quartal Nicht neben P5 KJP4a Aufwandspauschale 1 LJ. KJP4a UHU1 Kontaktabhängiger Zuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im ersten Lebensjahr (vor Teilnahme) 50 EUR / einmalig KJP4b Aufwandspauschale 1. LJ. KJP4b Kontaktabhängiger Zuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im ersten Lebensjahr (nach Teilnahme) 50 EUR / einmalig KJP5 Aufwandspauschale 2 und 3 LJ. Kontaktabhängiger Zuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im zweiten oder dritten Lebensjahr 15 EUR / Quartal Nicht neben P3 Zuschlag Amblyopiescreening Vertreterpauschale 0004 Zielauftragspauschale 0005 Zuschlag auf P5 4 EUR / Quartal Innerhalb der HZV; ohne Zuschläge/Einzelleistungen; Vertreter muss benannt werden; nicht in BAG abrechenbar z.b. für Sonografie oder Amblyopie (falls Qualifikation vorhanden) ohne Zuschläge/ Einzelleistungen; nicht in BAG abrechenbar 20 EUR / Quartal 12,50 EUR / Zielauftrag 8

9 Einzelleistungen: Bezeichnung: Einzelleistungen Paed.Check Eingabe in die Software 01723, , U10, U11, J2 Art der U1-U9; J1 Gemäß BVKJ- Vorsorgeheft: vom HA delegierbar U10-U11; J2 Gemäß BVKJ- Vorsorgeheft: Vom HA nicht delegierbar Vergütung 50 EUR/ Quartal DMP Betreuung gemäß DMP - Vertrag mit KV; Schulungen werden über KV abgerechnet DMP-Ziffern Impfungen I (+ Doku Impfziffern) KJE1 Impfungen II (+ Doku Impfziffern) KJE2 Impfungen III (+ Doku Impfziffern) KJE3 E4 SBK KJE4 E5 Transition KJE5 E6 HYP KJE6 Ein- bis Fünffachimpfungen, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftrags- oder Vertreterpauschale Sechsfachimpfungen, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftrags- oder Vertreterpauschale HPV-Impfungen, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftrags- oder Vertreterpauschale Sozialpädiatrische Beratung und Koordination gemäß Anhang 3 zu 12a max. 6 x 10 Min. je Quartal Transition gemäß Anhang 4 zu 12a, nur in Verbindung mit P3 im selben Quartal Hyposensibilisierung KV-Genehmigung (30130 und 30131) 10 GKV-Versicherte oder 40 Hyposensibilisierungen im vergangenen Jahr 10 EUR 15 EUR 15 EUR 15 EUR / 10 Minuten 25 EUR 15 EUR 9

10 Auftragsleistungen: (ohne P1-P5 oder Q-Zuschläge, da nicht der eigene Patient) A1 Bezeichnung: Auftragsleistungen Pädiatrische Sonografie Eingabe in die Software A1 Art der Nur wenn medizinisch notwendig Auftraggeber muss dies schriftlich begründen + Zielauftragspauschale; bzw. bei Direktinanspruchnahme: + Vertreterpauschale Vergütung 30 EUR Der Sprechstundenbedarf ist von der HZV unberührt 10

11 3. Datenübermittlung Nachdem die Daten an das Rechenzentrum übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen. Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des Vorjahres Abrechnung des 1. Quartals des Jahres Abrechnung des 2. Quartals des Jahres Abrechnung des 3. Quartals des Jahres Prüflauf - Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor/HZV Online Key (taggleich möglich) Prüfung der Abrechnungsdaten durch das Rechenzentrum Gegenprüfung durch die Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch Managementgesellschaft (Mitte des 3. Monats nach Abrechnungsquartal Abrechnungsquartal Q2/2014 Auszahlung Mitte September) 11

12 3.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung Vertragssoftware Abfragen über Webservices Request und Response Konnektor / HZV Online-Key Verschlüsselte Übertragung der Daten HÄVG RZ AG Daten werden im Auftrag der HÄVG AG/MEDIVRBUND AG im HÄVG Rechenzentrum angenommen, entschlüsselt und verarbeitet. HÄVG Prüfmodul Das HÄVG Prüfmodul ist ein durch die Vertragssoftware genutztes Modul der HÄVG und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 12

13 3.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten Was passiert mit diesen Daten? Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages Übermittlung der Daten and die AOK Die AOK erhalten folgende Informationen von Ihnen: LANR,BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme, Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK Ermittlung des mit der AOK abgestimmten Abrechnungsbetrages 13

14 4.1 Zusatzpauschalen 4. Abrechnungsregeln Was muss beachtet werden, um eine Zusatzpauschale abrechnen zu können? P2 Kontaktabhängige Behandlungspauschale P3 Chronikerpauschale P4 Aufwandspauschale 1 Lj. P4a Vor Teilnahme P4b Nach Teilnahme P5 Aufwandspauschale 2 und 3 Lj. Zuschlag Amblyopiescreening Alle Zusatzpauschalen sind kontaktabhängig und dürfen nur einmal im Quartal abgerechnet werden (P4 nur einmal im Versichertenleben)! Die Abrechnung einer P3 schließt eine parallele Abrechnung einer P5 für denselben HZV-Patienten aus. Im Fall der Abrechnung einer P3 wird bei der Abrechnung wegen des gegenseitigen Ausschlusses keine P5 erzeugt. Um eine P3 abrechnen zu können, muss eine passende ICD 10 Diagnose (endstellig und gesichert) vorliegen (gemäß Anhang 2/3 zur Anlage 12a). 14

15 4.2 Praxisstrukturmerkmale Voraussetzung zu Nachweis Abrechenbarkeit Sonografie Qualifikation und KV-Genehmigung oder KVentspr. Ausstattung Abrechnung kleine Chirurgie serbringung Selbstauskunft Psychosomatik Qualifikation Tympanometrie Qualifikation und entspr. Ausstattung Präsenzlabor Qualifikation und entspr. Ausstattung KV-Genehmigung oder KV- Abrechnung Wartungsbericht Tympanometer Amblyopie- Screening Hyposensibilisierung KV-Abrechnung der EBM GOP: 32031, bis oder oder oder und Selbstauskunft Qualifikation und entspr. Ausstattung serbringung KV-Abrechnungen der letzten 4 Quartale mit insgesamt 40 Behandlungen von GKV-Versicherten: EBM GOP: oder oder Behandlung von 10 GKV-Patienten: Nachweis: Auswertung der Praxissoftware/ KV-Abrechnung Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten zu erfüllen (Ausnahme: Psychosomatik). 15

16 5. Praxisbeispiele Erklärung der Symbolik auf den kommenden Folien = wird vom Kinder- und Jugendarzt angesetzt/abgerechnet = wird bei Abrechenbarkeit vom Rechenzentrum erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2/3 zu Anlage 12a Die Praxisbeispiele beziehen sich auf den Zeitraum von einem Quartal. Deswegen wird die Grundpauschale P1, die auf ein ganzes VTJ gesehen mit 25,00 vergütet wird, in den Beispielen mit 25 /4=6,25 vergütet. Patient 2 Jahre Ziffer Eingabe in die Software Bezeichnung ¼ * P1 Grundpauschale 6,25 Vergütung ¼ * Zuschlag auf P1 Zuschlag Sonographie 2,00 Zuschlag kleine Chirurgie 1,50 Zuschlag Psychosomatik 1,50 Zuschlag Tympanometrie 0,75 Zuschlag Präsenzlabor 1,00 P Behandlungspauschale 35,00 P5 Aufwandspauschale 2 und 3 LJ 15,00 Zuschlag auf P5 Zuschlag Amblyopiescreening 4,00 U Vorsorgeuntersuchung 50,00 KJE KJE Impfung I MMR 10,00 Summe 127,00 16

17 Patient 5 Jahre Asthmatiker mit Artikulationsproblemen Ziffer Eingabe in die Software Bezeichnung ¼ * P1 Grundpauschale 6,25 Vergütung ¼ * Zuschlag auf P1 Zuschlag Sonographie 2,00 Zuschlag kleine Chirurgie 1,50 Zuschlag Psychosomatik 1,50 Zuschlag Tympanometrie 0,75 Zuschlag Präsenzlabor 1,00 P Behandlungspauschale 35,00 P Chronikerpauschale 25,00 U Vorsorgeuntersuchung 50,00 KJE4 KJE4 Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 10 Minuten 15, Betreuungspauschale DMP-Arzt, Kinderarzt 12,17 Summe 150,17 17

18 Patient 7 Jahre mit ADHS Ziffer Eingabe in die Software Bezeichnung ¼ * P Grundpauschale 6,25 ¼ * Zuschlag auf P P Behandlungsdatum Zuschlag Sonographie Zuschlag kleine Chirurgie Zuschlag Psychosomatik Zuschlag Tympanometrie Zuschlag Präsenzlabor Behandlungspauschale Vergütung 2,00 1,50 1,50 0,75 1,00 35,00 P Chronikerpauschale 25,00 KJE KJE4 KJE KJE4 KJE KJE4 Sozialpädiatrische Beratung und Koordination Sozialpädiatrische Beratung und Koordination Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 15,00 15,00 15,00 Summe 118,00 18

19 6. Spezialfragen Konnektor/ HZV Online Key Es gibt drei von den Vertragspartnern zugelassene Endgeräte: - KoCo-Box - CoKom One - HZV Online Key Behandlung außerhalb Baden-Württembergs erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip über den bereits etablierten Fremdkassenzahlungsausgleich. Notfälle en des organisierten Notfalldienstes werden weiterhin über die KV abgerechnet. Wechsel der Vergütungsanlage ist einmalig zwischen 12 und 12a möglich. Eine Korrektur der Abrechnung eines Quartals ist innerhalb eines Jahres mithilfe der Vertragssoftware möglich. Innerhalb einer BAG - gilt das gesamte sspektrum. Hat Ihr BAG- Partner eine Qualifikation über die Sie nicht verfügen, können Sie die Ziffer trotzdem abrechnen, sofern Sie die von Ihrem BAG-Partner erbringen lassen. - sind keine Vertretungspauschale und keine Zielaufträge abrechenbar 19

20 Therapiefreiheit bleibt auch im Rahmen der HZV gewahrt. Budget-Aufschläge als Ausgleich für Behandlungsüberschneidungen in der BAG gibt es im Rahmen der HZV nicht. Kinder- und Jugendärzte nach 73 Abs. 1a SGB V können teilnehmen, auch wenn sie weder bei MEDI Baden- Württemberg e.v., BVKJ noch HÄV Mitglied sind. Arzt-Patienten Kontakte - Setzt Kontakt des Arztes mit dem Patienten voraus. - Soll Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung fördern. - Reine Rezeptausstellungen, physikalische Therapie durch die Praxisangestellten usw. sind über diese Position nicht abrechenbar. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL): - en, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich privat liquidiert werden (z.b. Ambloypie- Screening oder Tympanometrie). - Darüber hinausgehende en wie Beratung zur Zusammenstellung einer Hausapotheke und ähnliches müssen im Rahmen eines IGEL Vertrages individuell mit dem Patienten vereinbart werden. 20

21 7. Auszahlungsprozess Das Rechenzentrum überträgt die geprüften Abrechnungen an die AOK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. 7.1 Abschlagszahlungen Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 15,00 pro eingeschriebenem Versicherten im laufenden Abrechnungsquartal. 7.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende. Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Auszahlung eines positiven Differenzbetrages Vermerk des negativen Differenzbetrages 21

22 8. Kodiertipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig? Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit? Für die Finanzierung der Selektivverträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage Grundsätze der korrekten Kodierung: Eine gesicherte Diagnose muss mit dem Zusatzkennzeichen G dokumentiert sein Alle Behandlungsdiagnosen kodieren Möglichst präzise kodieren.9 Diagnosen vermeiden Endstellig kodieren Immer mit der aktuellen ICD-10 Version kodieren Was muss in den Verträgen ( 73b/c) besonders beachtet werden? Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose). Bei Abrechnung der Ziffern P3 und KJE4 ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2/3 zur Anlage 12a des Vertrages notwendig. 22

23 9. Ansprechpartner Projektmanager (Vertrag und allg. Abrechnungsfragen): Alexander Bieg Tel.: 0711/ Vertragsteilnahmemanagement und allg. Abrechnungsfragen: Verena Mörk Tel.: 0711/ Patientenbezogene Abrechnungsfragen: Abrechnungshotline Tel.: 02203/ IT: Marc Sebert Tel.: 0711/