Vergütung, Abrechnung und Prüfung ärztlicher Leistungen

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1 Vergütung, Abrechnung und Prüfung ärztlicher Leistungen Teil I: Vergütung Die Vergütung nach diesem Vertrag kann erst nach Stellung einer gesicherten Diagnose der Anlage 1 des Vertrages erfolgen. Die Vergütung erfolgt je erbrachter ärztlicher Leistung in Form der nachstehenden Pauschalen. Die Abrechnung erfolgt monatlich. Komplex A Teil 1 Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM) Teil 2 Besonderer Beratungsaufwand für Medikation Teil 3 Qualitätssicherungspauschale Komplex B Teil 3 Qualitätssicherungspauschale Teil 4 Diagnostik/Kontrolle ohne weitere Injektion inkl. aller bildgebenden Verfahren 260 EUR 120 EUR Komplex C Rationaler Pharmakotherapiezuschlag je IVOM des Abrechnungsmonats bei Erreichen des jeweiligen Schwellenwerts der Arzneimittelausgaben von: Pauschale 1 bis 300 EUR 10 EUR Pauschale 2 bis 275 EUR 20 EUR Pauschale 3 bis 250 EUR 30 EUR Pauschale 4 bis 225 EUR 40 EUR Pauschale 5 bis 200 EUR 50 EUR Pauschale 6 bis 175 EUR 60 EUR Pauschale 7 bis 150 EUR 70 EUR Schwellenwert: durchschnittliche Ausgaben der eingesetzten Medikamente je Injektion bezogen auf einen Abrechnungsmonat. Komplex D Nachsorge 30 EUR Die Vergütungsregelung gilt bis Einigen sich die AOK und die Managementgesellschaft bis zum nicht über eine Änderung der Vergütungsregelung, gilt die bisherige Vergütungsregelung fort. 1

2 Erläuterungen zu den Komplexen A und B Teil 1-4 Komplex A Teil 1 Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM) Teil 1 beinhaltet alle ärztlichen Leistungen, die im Rahmen der Versichertenuntersuchung notwendig werden. Alle bildgebenden Verfahren (z.b. Fotoaufnahme, Fluoreszenzangiographie, OCT) sind enthalten. Außerdem sind die Sachkosten und Medikamente des operativen Eingriffs (mit Ausnahme der Medikamente, die nach Anlage 3 gesondert abgerechnet werden), sämtliche Anästhesieleistungen einschließlich Sachkosten sowie die Beobachtung im Aufwachraumund eine lückenlose Erreichbarkeit eines qualifizierten Arztes in den ersten 24 postoperativen Stunden abgedeckt. Die Notfallversorgung bei Komplikationen wird über den notärztlichen Bereitschaftsdienst der KV BW bzw. die Hochschulambulanz abgerechnet. Die Vergütung der injizierten Arzneimittel gemäß des Vertrages erfolgt durch die AOK direkt gegenüber der liefernden Apotheke. Komplex A Teil 2 Besonderer Beratungsaufwand für Medikation Komplex A beinhaltet eine Vergütung für den besonderen Beratungsaufwand im Zusammenhang mit den für die intravitreale operative Medikamentenapplikation zur Verfügung stehenden Arzneimitteln. Die objektive vollständige Aufklärung des eingeschriebenen Versicherten anhand des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands ist eine Grundvoraussetzung. Komplex A und B Teil 3 Qualitätssicherungspauschale Komplex A und B beinhalten die Vergütung der Dokumentationen der erbrachten ärztlichen Leistungen. Dabei werden Daten zur Abrechnung von Daten zur Qualitätssicherung unterschieden. Komplex B Teil 4 Diagnostik/Kontrolle ohne weitere Injektion inkl. aller bildgebenden Verfahren Sofern bei der Verlaufsdiagnostik festgestellt wird, dass keine weiteren Injektionen mehr indiziert sind, kommt der Komplex B zur Abrechnung. Wenn eine Injektion notwendig ist, greift Komplex A. Der Komplex B ist maximal fünfmal in einem Zeitraum von sechs Monaten berechnungsfähig. Sofern in diesem Zeitraum keine weitere Injektion notwendig wird, endet die Teilnahme des Versicherten am 73c-Vertrag automatisch zum Quartalsende. Bei einer späteren Notwendigkeit einer IVOM- Behandlung ist eine erneute Einschreibung des Versicherten notwendig. Komplex B beinhaltet Teil 3 und Teil 4. Komplex A kann frühestens 4 Wochen nach Komplex B berechnet werden. Für die Abrechnung des Komplexes B ist ein persönlicher Arzt- Patienten-Kontakt erforderlich. Dokumentation der Abrechnungsdaten im Abrechnungsregister: o Versichertendaten, (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Krankenversichertennummer) o Abrechnungsjahr/ Abrechnungsmonat o Gültigkeit der KV-Karte o IK der Krankenkasse / Kassennummer o IK des Leistungserbringers o LANR des Arztes, der die Nachsorge erbringt o Tage der Behandlung (Angabe des jeweiligen Datums) 2

3 o Praxisgebühr o Verabreichtes Arzneimittel o Chargennummer/ Identnummer des verabreichten Arzneimittels o Lieferant (Apotheke) des verabreichten Arzneimittels o Diagnose einschl. ICD 10 mit Zusatzkennzeichen G für gesicherte Diagnose inklusive Lokalisation o Lebenslange Arztnummer/Betriebsstättennummer (LANR/BSNR) o Angabe der abgerechneten Pauschale o Versichertenbezogene Rechnungsnummer des Leistungserbringers o Versichertenbezogenes Rechnungsdatum des Leistungserbringers Es erfolgt eine nachgelagerte Qualitätssicherungsprüfung der abgerechneten Fälle durch die Qualitätssicherungsstelle zusammen mit der Managementgesellschaft. Eine gesonderte Vergütung für die zur Verfügung Stellung der Bilder zur Qualitätsprüfung erfolgt nicht. Das Nähere zur Qualitätssicherungsprüfung ist in der Anlage 5 geregelt. Sofern die Qualitätssicherungsdaten im Rahmen einer Prüfung nicht vollständig bereitgestellt werden oder der medizinische Beirat Qualitätsmängel festgestellt hat, greifen die Sanktionsmechanismen der Anlage 5. Komplex C Pauschalen 1-7 Rationaler Pharmakotherapiezuschlag Die Pauschalen 1-7 werden in Abhängigkeit des Erreichens des jeweiligen Schwellenwertes automatisch Betriebsstätten bezogen ausbezahlt. Die ärztliche Therapiefreiheit wird durch diese Regelung nicht berührt. Bei Aufnahme neuer Medikamente bzw. wesentlichen Preisänderungen im Apothekenvertrag verständigen sich die Vertragspartner auf eine Anpassung der Schwellenwerte. Komplex D Nachsorge Jede IVOM erfordert grundsätzlich eine Nachsorge durch den Ophthalmochirurgen selbst oder durch den zuweisenden Augenarzt innerhalb von 5 Tagen. Im Bedarfsfall kann eine zweite Nachsorge innerhalb von 21 Tagen nach erfolgter IVOM erfolgen. Die Nachsorgeuntersuchungen sind nur abrechnungsfähig, wenn sie innerhalb der oben genannten Zeiträume nach der IVOM erfolgt und dokumentiert sind. Sofern die Nachsorge durch den zuweisenden konservativ tätigen Augenarzt erfolgt, ist die Vergütung dieses konservativ tätigen Augenarztes direkt durch den teilnehmenden Ophthalmochirurgen vorzunehmen. Der Ophthalmochirurg hat den konservativ tätigen Augenarzt auf die unzulässige Abrechnung in der Regelversorgung und die vertraglichen Vorgaben zur Nachsorge, insbesondere die Einhaltung der Fristen, hinzuweisen. 3

4 Bei der Abrechnung des Komplexes D ist in diesem Fall die LANR/BSNR des niedergelassenen konservativ tätigen Augenarztes anzugeben. Sanktionen Führen die nachgelagerten medizinischen Qualitätssicherungsprüfungen zu Beanstandungen, führt dies zu entsprechenden Sanktionen (s. Anlage 5). Dabei können die finanziellen Sanktion (je nach Schweregrad) bis zu 50 % der Vergütung des geprüften Zeitraums betragen und werden rückwirkend durch die AOK zurückgefordert. Durchschnittliche Medikamentenkosten Sofern die durchschnittlichen Medikamentenkosten je Injektion bei einem Leistungserbringer um 25 Prozentpunkte über dem Durchschnitt aller Leistungserbringer bezogen auf ein halbes Jahr liegen, erfolgt ein Beratungsgespräch durch den medizinischen Beirat. Sofern die durchschnittlichen Medikamentenkosten je Injektion bei einem Leistungserbringer nach einem weiteren halben Jahr weiterhin um 25 Prozentpunkte über dem Durchschnitt aller Leistungserbringer liegen, erfolgt die Kündigung durch die Managementgesellschaft. Die Vertragspartner bewerten diese Quote nach einem Jahr, ggf. erfolgt eine Anpassung. 4

5 Teil II: Abrechnungsprüfung Abrechnungsprüfkriterien (1) Die Abrechnungsstelle prüft die Abrechnung des Leistungserbringers auf Vertragsmäßigkeit und Plausibilität ( 13 des Vertrages) im Hinblick auf die gesetzlich und vertraglich ordnungsgemäße Leistungserbringung und die formal richtige Abrechnung der erbrachten Leistungen (ordnungsgemäße Dokumentation). (2) Die AOK prüft die Mitgliedschaft des Versicherten. (3) Die Prüfung der Abrechnungsstelle erfolgt insbesondere a) auf Vorliegen der Voraussetzungen zur vertragskonformen Teilnahme am Vertrag, b) auf Vorliegen der Voraussetzungen zur vertragskonformen Erbringung der Leistungen, c) auf Vorliegen vollständiger Abrechnungsdatensätze, d) hinsichtlich sachlich und rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung, e) auf die Angabe der erforderlichen Diagnosendokumentation gemäß ICD 10 (endstellig, korrekt, aktuell) einschließlich Zusatzkennzeichen G für gesicherte Diagnose, f) auf Vorliegen vollständiger Informationen zur Zahlung der Praxisgebühr bzw. des Befreiungsgrundes ( 18 Abs. 1 BMV-Ä in der jeweils geltenden Fassung). (4) Der Umfang der von der Abrechnungsstelle zum Zwecke der Prüfung durch die AOK - Abrechnung gemäß 13 des Vertrages - übermittelten Daten entspricht dem Umfang gemäß 295a Abs. 1 SGB V. (5) Die Prüfungen erfolgen - soweit technisch möglich - automatisiert und basieren auf der durch den Leistungserbringer im Abrechnungsregister dokumentierten Daten bzw. maschinell übermittelten Dokumentation. (6) Die Abrechnungsstelle erfasst die nach ihrer Prüfung und der Prüfung der AOK gesetzlich und vertraglich im Sinne der vorstehenden Absätze ordnungsgemäß erbrachten Leistungen in einem dem Leistungserbringer übersandten Abrechnungsnachweis. Zu Einzelheiten der Prüfung und Versendung des Abrechnungsnachweises sowie zu möglichen Abrechnungskorrekturen wird auf Anlage 5 verwiesen. (7) Die Abrechnungsstelle unterrichtet die AOK und die Managementgesellschaft unverzüglich über auffällige Abrechnungen von Leistungserbringern. Dies gilt auch für die AOK gegenüber der Abrechnungsstelle sofern Unstimmigkeiten auffallen. (8) Wenn die Prüfungen Auffälligkeiten ergeben, findet neben der vertraglich vorgesehenen Abrechnungskorrektur das Verfahren nach Anlage 5 Anwendung. 5

6 Teil III: Prüfung der Qualität der Abrechnungsdaten der Leistungserbringung (1) Die Abrechnungsstelle prüft die Abrechnungen der Leistungserbringer über die Abrechnungsprüfkriterien (Teil II) und leitet das Ergebnis an die AOK weiter. Im Rahmen der Prüfung wird insbesondere geprüft hinsichtlich der vertraglich vereinbarten Dokumentationspflichten; der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen, auch in Bezug auf die angegebene Diagnose; der qualitativen Leitungserbringung durch die Qualitätssicherungskommission ( 17 des Vertrages). (2) Die AOK kann (z. B. über Versichertenbefragungen) auch die Leistungsqualität der Leistungserbringer sowie die Einhaltung der sonstigen vertraglichen Verpflichtungen (z.b. werktägliche Sprechstunde, Abendsprechstunde) überprüfen. (3) Durch das Verfahren nach den vorstehenden Absätzen 1 und 2 soll die gesetzeskonforme, vertragsgemäße, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Leistungserbringung sichergestellt werden. Unnötiger bürokratischer Prüfaufwand soll vermieden werden. Wenn die Prüfungen gemäß Absatz 1 inhaltliche Auffälligkeiten ergeben, die diesen Vertrag betreffen, führt die Abrechnungsstelle mit dem betroffenen Leistungserbringer in der Regel zunächst ein Gespräch (telefonisch oder persönlich). Der Leistungserbringer ist verpflichtet, an diesem Gespräch teilzunehmen. Das Gespräch dient dazu, die durch die Prüfung entstandenen Auffälligkeiten soweit möglich auszuräumen. Seitens der Abrechnungsstelle kann mit Zustimmung des Leistungserbringers ein von der AOK vorgeschlagener Arzt/eine Ärztin oder ein sonstiger Mitarbeiter der AOK hinzugezogen werden. Seitens des Leistungserbringers kann die Managementgesellschaft einbezogen werden. Lassen sich die Auffälligkeiten im Dialog nicht vollständig ausräumen, fordert die Abrechnungsstelle eine schriftliche Stellungnahme an. Diese wird der Managementgesellschaft zur weiteren Beurteilung und Beratung im Lenkungsausschuss vorgelegt. Unbeschadet des vorstehenden Satzes kann die AOK rechtliche Schritte gemäß 9 Abs. 3 des Vertrages einleiten (Abmahnung bis hin zur fristlosen Kündigung). Für technische Auffälligkeiten gelten die Regelungen gemäß 13 Abs. 5 des Vertrages. 6

7 (4) Lassen sich die Auffälligkeiten durch das Gespräch nach Absatz 3 und eine Abrechnungskorrektur durch die Managementgesellschaft nicht klären bzw. beseitigen ( 13 des Vertrages), verständigen sich die Vertragspartner über entsprechende Sanktionen). Unbeschadet des vorstehenden Satzes kann die Managementgesellschaft rechtliche Schritte gemäß 9 Abs. 3 des Vertrages einleiten (Abmahnung bis hin zur fristlosen Kündigung). (5) Falls nach Durchführung des Verfahrens gemäß Abs. 3 und 4 konkrete Anhaltspunkte für schwerwiegende Verstöße gegen den Vertrag bestehen, die nicht ausgeräumt werden können, kann die AOK in begründeten Einzelfällen als ultima ratio Schweigepflichtentbindungserklärungen von den betroffenen Patienten einholen und entsprechende Einsicht in die Patientenakten nehmen oder Patienten befragen. Dem Leistungserbringer wird vor einer solchen Maßnahme erneut Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb einer Frist von mindestens 6 Wochen gegeben. (6) Die Prüfungen gemäß dieser Anlage können im Auftrag der AOK auch durch Auftragnehmer im Sinne des 80 SGB X (Abrechnungsstelle) durchgeführt werden. Teil IV: Wirtschaftlichkeitsprüfung 106 SGB V bleibt unberührt. 7