Moderne radiologische Interventionen in der Schmerztherapie. R. Moll Radiologie Diakonie-Kliniken Stuttgart

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1 Moderne radiologische Interventionen in der Schmerztherapie R. Moll Radiologie Diakonie-Kliniken Stuttgart

2 Behandlungsoptionen durch den Radiologen Periradikuläre Therapie (PRT) Facettengelenksblockade SIG-Infiltration Infiltration Nukleotomie Sympathikolyse Zöliakusblockade Vertebroplastie und Kyphoplastie Radiofrequenzablation Embolisation von Tumoren und AV-Fisteln

3 Bildgebung für die Intervention Ziel: Exakte millimetergenaue Nadelplatzierung, um den Therapieerfolg zu verbessern und die Komplikationsrate zu senken Computertomographie Radiographie Online-Dokumentation bei der Injektion Kernspintomographie Schwangere und junge Patienten Sonographie

4 Schmerzanatomie Afferente Schmerzweiterleitung über A und C-C Nervenfasern (0,1-2micron Durchmesser) zum Rückenmark Informationsverschaltung direkt im Rückenmark bzw. Weiterleitung über den Vorderseitenstrang der Gegenseite (tractus( spinothalamicus und spinoreticularis)

5 Material - Nadeln Feinnadeln 0,5 0,9 mm Durchmesser (z.b. Chiba-Nadeln) mit 1 cm Skalierung 21 G mit 100 und 150 mm Länge 23 G mit 100, 150 und 200 mm Länge Lumbalpunktionsnadeln 0,9mm Durchmesser, mit und ohne Skalierung Normale 1 er Nadeln 21 G mit 100 und 150 mm Länge

6 Material Medikamente Blockaden durch den Einsatz von Lokalanästhetika Scandicain 1% oder 2% (Mepivacainhydrochlorid( Mepivacainhydrochlorid) Wirkbeginn nach ca min Wirkdauer bis 4 h Kurzzeitlokalanästhetikum Carbostesin 0,5% (Bupivacainhydrochlorid( Bupivacainhydrochlorid) Wirkbeginn nach ca min Wirkdauer bis 20 h Langzeitlokalanästhetikum Cocain

7 Material Medikamente Kortikosteroide Triamcinolon Kristallsuspension, z.b. Volon A Gesamtdosis bis zu 80mg pro Therapiesitzung, auch bei mehreren Segmenten Suspension Dexamathason,, z.b. Lipotalon Neurolyse (irreversible Nervenzellschädigung) Äthanol 96% (verursacht Schmerzen bei der Injektion, deshalb Gemisch aus Alkohol/Lokalanästheikum Lokalanästheikum/Kontrastmittel) Phenol: evtl. wirksamer, aber häufiger Neuralgien als Ethanol

8 Lumbale Sympathikusblockade/Sympathikolyse Sympathikolyse(Technik) 3-5 lumbale Grenzstrangganglien Seitliches oder a.p. Topogramm Bauchlage besser als Rückenlage Punktion von dorsolateral Ziel: anterolaterale Zirkumferenz des 3./4. LWK Injektion des o.g. Gemisches (Neurolyse( Neurolyse) ) oder von Lokalanästhetikum (Blockade)

9 Lumbale Sympathikusblockade Indikationen und Kontraindikationen Blockade CRPS Neurolyse Durchblutungsstörungen (pavk( Stadium III und IV, Thrombangiitis obliterans,, CRPS, M. Raynaud) Kontraindikationen Proximale hochgradige Stenosen durch periphere Gefäßdilatation weitere Verschlechterung der Durchblutung

10 Lumbale Sympathikusbehandlung Komplikationen Selten Schild et al 1995: 0% bei n:280 Ejakulationsstörung und Blasenstörung Bei bilateraler Sympathikolyse auf Höhe von LWK 1 bzw. LWK 2 Ureterverletzung und Ureterstenose Nierensonographie zum Ausschluß einer Harnstauung

11 Plexus hypogastricus Blockade Indikation: Tumoren im Becken, z.b. os sacrum Metastase. Plexus hypogastricus superior sind die medianen Fortsätze des Plexus aorticus abdominalis. Zugang von ventral (23 G oder 24 G Nadel), die Nadelspitze sollte präsakral und caudal der Beckengefäße liegen.

12 Präsakrale oder präkokzygeale Sympathikusbehandlung Technik: Punktion von lateral Nadelposition: präsakral oder präkokzygeal Mehrfachtherapie: 5-8ml 5 96%igem Alkohol und 10-20ml Scandicain 1% Monotherapie: zuerst Blockade oder zunächst mit Kontrastmittel die Verteilung der zu applizierenden Medikamente überprüfen Gute Schmerzreduktion in 75%

13 Zoeliakus-Blockade Indikation: Chronisches Schmerzsyndrom infolge Tumorinfiltration des plexus coeliacus Pankreaskarzinom Karzinome des Magens, der Leber, der Gallenblase oder Nebennieren Chronische Pankreatitis Zugang von dorsal oder ventral (transhepatisch( transhepatisch, transgastral, transcolisch), Nadelposition: neben dem Truncus coeliacus Vor Injektion des neurolytischen Ethanolgemisches Kontrolle mit Kontrastnittel,, das bds,, des Truncus coeliacus nachweisbar sein muß,, um eine Schmerzfreiheit zu erreichen Erfolgsrate: 33-94% Nicht selten Schmerzrezidiv durch Tumorprogression nach 6 Monaten Alternative: intraoperative oder endosonographische Neurolyse

14 Thorakale Sympathikolyse Technik: Punktion von dorsolateral auf Höhe des 3./2. BWK Indikationen: Durchblutungsstörungen der Arme bzw. der Hände Hyperhidrose Algodystrophie Neurolyse: : 3-5ml 3 des o.g.. Gemisches aus Ethanol, Lokalanästhetikum und Kontrastmittel (Ausbreitung!) Komplikationen Pneumothorax Horner-Syndrom

15 Stellatumblockade - Indikation Mehrere Blockaden in täglichen Abständen möglich CRPS Typ I (SRD) Herpes zoster CRPS Typ II (Kausalgie( Kausalgie) Durchgblutungsstörungen Hyperhidrosis Erfrierungen

16 Stellatumblockade - Nebenwirkungen Innerhalb von 5 Minuten Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enopththalmus) Heiserkeit (Nach barschaft zum N. laryngeus recurrens), Fremdkörpergefühl Konjunktivale Injektion Hautrötung (Gesicht, obere Extremität) Phrenicusparese Erschwerte Nasenatmung

17 Stellatumblockade - Komplikationen 0,17% bei nicht CT-gesteuerten Stellstumblockaden (Wulf und Maier, 1992) Zentralnervöse Reaktionen, z.b. bei intraarterieller Applikation Krampfanfall Pneumothorax Atemlähmung durch hohe Spinalanästhesie Periduralanästhesie Allergische Reaktion

18 Periradikuläre Therapie -Indikationen Multisegmentale Bandscheibenprotrusionen und/oder zentrale Stenosen Laterale Spinalkanalstensoe Radikuläre Schmerzen Zur Diagnostik. bei unklarer Wurzelbeteiligung Zur Therapie Postnukleotomie-Syndrom Herpes Zoster/Gürtelrose der BWS PRT auf 4-5x 4 beschränken, ggf. unter Zugabe von Cortison

19 Periradikuläre Therapie - Komplikationen Selten Infektionen Intrathekale Injektion Nervenwurzelirritation

20 Periradikuläre Therapie - Ergebnisse Schmerzfreiheit / signifikante Linderung in 50-80% innerhalb von 3 Monaten, so daß eine Operation vermieden werden kann Proske et al. 1984, Seibel et al. 1989, Riew et al Diagnostische Hilfe bei unklaren neurologischen Befunden Hoher prädiktiver Wert der PRT vor geplanter operativer Dekompression (87-100%) Spinalkanalstenosen mit schlechteren Ergebnisse als bei radikulären lumbalen Schmerzsyndromen bzw. Diskusprotrusionen

21 Epidurale Infiltration - Indikation Multisegmentale Nervenkompressionssyndrome Unklare Fälle mit wahrscheinlich radikulären Beinschmerzen Zentrale Spinalkanalstenosen Problematisch Arbeitslose, Raucher, nicht radikuläre Schmerzen, lange bestehenden Schmerzen (>1Jahr, da keine Entzündung sondern Narbengewebe), neurogener Claudicatio (ischämische Neuropathie), ausgedehnte Wirbelsäulenoperationen (Adhäsionen verhindern die Verteilung des Medikamentes im Periduralraum)

22 Facettengelenksblockade - Voraussetzung Intervall von ca. 4Wochen ( Zeit der Spontanheilung bei Kreuzschmerzen ) abwarten Schmerzen trotz Physiotherapie und Analgetika Ausschluß anderer Schmerzursachen, z.b. Bandscheibenvorfall mit raduikulärer Schmerzsymptomatik

23 Facettengelenksblockade klinische Indikation Fokale (Druck( Druck-)Schmerzen über den Facettengelenken Lumbale punktuelle muskuläre Überempfindlichkeit Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die Beine Rückenschmerzen beim aktiven Anheben der Beine Schmerz bei Extension Kein Schmerz beim Husten oder Niesen

24 Facettengelenksblockade - Indikation Spondylarthrose Facettengelenksfehlstellung Postnukleotomiesyndrom Instabilität Blande Facette Addition zur periradikulären Therapie

25 Facettengelenksblockade - Anatomie Mediale Äste des Ramus dorsalis spinalis geben sensible Äste zur Faszie, Periost, Wirbelgelenk und Ligament. Ramus meningeus Nicht segmentale Innervierung

26 Facettengelenksblockade Physiologie und Anatomie Nozizeptoren in der Kapsel Aktivierung von Nerven durch Zug und Druck Sensibilisierung der Nerven durch inflammatorische Substanzen, z.b. Phospholipase A2 Schmerzperzeption durch sensorische und autonome Nervenfasern in der Kapsel

27 Facettengelenksblockade - Komplikationen Bei korrekter Durchführung und sterilen Bedingungen keine Nebenwirkungen Bei intravasaler Applikation zentralnervöse (u.a( u.a. Atemdepression und Schwindel) und kardiale (u.a( u.a. Rhythmusstörungen, Asystolie) ) Nebenwirkungen Meningeale Reizung Nervenwurzelblockade Epiduraler Abszeß (Einzelfall, Pain,, 2003) Septische Arthritis (Einzelfall, J Spinal Disord Tech 2003) 1% Minor complications bei perkutaner RFA

28 Facettengelenksblockade - Ergebnisse Autoren Lippitt 43% Initiale Besserung Murtagh 49% 27% Dustouet 54% Raymond 16% Moran 13% Langzeitergebnisse Grönemeyer/Seibel 79% 65% nach 2 Jahren Schleifer 30-70% 70% Postnukleotomie/Spondyl arthrose

29 Infiltrationstherapie der Iliosakralgelenke Klinik: Schmerz medial der spina iliaca posterior superior,, in der Leiste, dorsaler Oberschenkel bis ins Knie ausstrahlend DD: discogener, radikulärer,, facettenbedingter oder artikulärer Schmerz Kein klinisch eindeutiger Provokationstest Radiologische Befunde nur wegweisend, falls eine ISG-Arthrose oder Sakroiliitis vorliegt

30 Perkutane Nukleotomie APLD: automated percutaneous lumbar discectomie Weigand (Wiesbaden) n: 1800, Beck (Konstanz) n: 1100; Kim (Korea) n: 3500 Indikation: subligamentäre BSV Technik: Vorgehen wie bei der Discographie Analgosedierung und Lokalanästhesie Erfolg: 80-90% bzw. 63% Komplikationen (Discitis( Discitis,, Abszess) gering (0,4% Kim, 0,04% Beck); Hospitation bei die

31 Nukleolyse beim Bandscheibenvorfall Technik: unter Röntgen/CT-Kontrolle Injektion von chondrolytischen oder Quelldruck mindernde Substanzen in den nucleus pulposus Dehydratation Volumenminderung der BS Dekompression der Nerven Chymopapain, Aprotinin,, Kollagenasen, Alkohol, Chondroitinase, salzhaltige Lösungen, Korticoide Zuletzt: Ozon-Sauerstoff Sauerstoff-Gemisch,, geringere Nebenwirkungen (Chymopapain:: Allergie, Prick-Test Test); Cave: : Instabilität größer als nach Diskotomie, Giuseppe(Italien) ) n:1243 Indikation: konservativ therapieresistente Ischialgie bei subligamentärem BSV bzw. subligamentärem Sequester Verbesserung der Ergebnisse durch zusätzliche perigangionlärer Kortikoid- und Lokalanästhetikum-Injektion Weinstein 1986,( Tregonning 1991): 10 Jahres Ergebnisse (prospektiv) Erfolg (10 Jahre): 86% Nukleolyse,, 80% OP Rezidiv: 12% Nukleolyse; ; 18% OP

32 Indikationen zur perkutanen Vertebroplastie/Kyphoplastie Konsensuspapier 11/2005 Schmerzhafte osteoporotische Sinterungsfraktur ohne adäqutes Trauma Schmerzhafte traumatische, stabile Fraktur bei Osteoporose Schmerzhafte Osteolysen bei disseminierten malignen Tumoren Palliation in Ergänzung zu etabliertem onkologischen Regime Adjuvante peri-/intraoperative intraoperative Vertebroplastie bzw. Kyphoplastie im Rahmen operativ stabilisierender Maßnahmen

33 Schlußfolgerungen CT-gesteuerte Nervenblockaden weisen eine geringe Komplikationsrate auf. Die kontrollierte Nadellage am gewünschten Zielpunkt reduziert die Medikamentenmenge. Profunde Kenntnisse über Indikation, Technik und Komplikationen und Auswirkungen sind Voraussetzung. Jeder Patient sollte vom behandelnden Arzt hinsichtlich der Wirkung untersucht werden.

34 Schlussfolgerung Gemeinsame interdisziplinäre Behandlung Multimodale Therapie Pharmakotherapie Psychiatrische Diagnostik über den bzw. beim Schmerztherapeuten Ob ein Patient von der Behandlung profitiert, ist in erster Linie abhängig von der Indikationsstellung!