Krankheitsbild Symptom? Ist Tinnitus. eine ORL spezifische Erkrankung eine psychosomatisch - psychiatrische Erkrankung

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1 Krankheitsbild Symptom? Ist - in der Begutachtung - ein psychisches oder HNO ärztliches Leiden? Antje Welge-Lüssen HNO Klinik, Universitätsspital Basel eine ORL spezifische Erkrankung eine psychosomatisch - psychiatrische Erkrankung aus Sicht des Bundesgerichtes 8C_498/2011 vom 3. Mai 2012 Bei einem, der sich keiner organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge zuordnen lässt, kann der adäquate Kausalzusammenhang zum Unfall, wie bei anderen organisch nicht ausgewiesenen Beschwerdebildern, nicht ohne besondere Prüfung bejaht werden (Bereinigung der Rechtsprechung; E. 5). Gemäss bisheriger Rechtsprechung. Beim handle es sich um ein körperliches Leiden, dessen eigentliche Ursache in einem kleineren oder grösseren Innenohrschaden zu suchen sei. Bei organischen Unfallfolgen decke sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität... aus Sicht des Bundesgerichtes 8C_498/2011 vom 3. Mai Zusammenfassend ergibt sich, dass keine medizinisch gesicherte Grundlage besteht, um einen als körperliches Leiden zu betrachten oder ihn (zwingend) einer organischen Ursache zuzuordnen. Auch lässt sich nicht vom Schweregrad eines auf eine organische Unfallfolge als Ursache schliessen. Das schliesst zwar nicht aus, dass ein in einer organischen Unfallfolge begründet sein kann. Es besteht aber keine Rechtfertigung, bei einem, welcher im Einzelfall nicht nachgewiesenermassen auf eine solche Unfallfolge zurückzuführen ist, auf das Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung zu verzichten. Anders zu verfahren, würde kausalrechtlich einer sachlich und rechtlich nicht begründbaren Bevorteilung des gegenüber anderen organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerdebildern entsprechen. In diesem Sinne ist die Rechtsprechung zu bereinigen. Damit soll nicht etwa in Frage gestellt werden, dass ein die betroffene Person ausserordentlich stark belasten kann normal? Pathophysiologie Untersuchungsmethoden Beurteilung Komorbiditäten Therapie Rechtliche Konsequenzen von 100 Personen: nach 20 Minuten Fähigkeit, ein Ohrgeräusch wahrzunehmen, grundsätzlich im Menschen vorhanden! 1

2 Definition Dysfunktion im Bereich der auditiven Perzeption bzw. der zentralnervösen Wahrnehmung (Tonempfindung, die nicht durch ein simultanes mechano-akustisches oder elektrisches Signal hervorgerufen ist) Subjektiver vs. objektiver : pulssynchron (AV-Missbildungen, vaskuläre Tumoren, Stenosen) muskulär (Myoklonus) spontan (spontane OAEs) für den Arzt: per definitionem: subjektiv Ursache: «egal» für den Rechtsanwender: aus Sicht des Bundesgerichtes 8C_241/2014 Bei einem, der sich keiner organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge zuordnen lässt, kann der adäquate Kausalzusammenhang zum leistungsauslösenden Ereignis, wie bei anderen organisch nicht ausgewiesenen Beschwerdebildern, nicht ohne besondere Prüfung bejaht werden (BGE 138 V 248). In diesen Fällen kommt demnach - abhängig von den festgestellten Beschwerden - die Schleudertraumapraxis (BGE 134 V 109), welche auch bei Schädelhirntraumata anwendbar ist (BGE 117 V 369), oder die sogenannte Psychopraxis (BGE 115 V 133) zur Anwendung (Urteil 8C_1040/2012 vom 15. März 2013 E. 2 und E ) Für den diagnostizierten des Versicherten sind keine organisch objektivierbaren Ursachen ausgewiesen (vgl. zu den Anforderungen an die Objektivierbarkeit von organischen Leiden in BGE 135 V 465 nicht, aber in SVR 2010 UV Nr. 6 S. 25 publizierte E. 2 des Urteils 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009), so dass ein subjektiver gegeben ist und eine spezielle Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs zu erfolgen hat. aus Sicht des Bundesgerichtes Nachdem das Ereignis vom 30. Juli 1980 weder ein Schleudertrauma noch ein Schädelhirntrauma verursachte, ist die Beurteilung der Adäquanz nach der Psychopraxis vorzunehmen. Die dabei massgeblichen Kriterien (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140) sind mit der Vorinstanz allesamt zu verneinen, da bei deren Prüfung alleine die physischen Folgen zu berücksichtigen sind, nicht aber die psychischen. Entgegen der Ansicht des Versicherten vermag auch die geltend gemachte Blutung im Ohr nicht als organisch objektivierbare Unfallfolge zu gelten; abgesehen davon, dass diese in keinem der Berichte des Dr. med. B. festgehalten wird, zählt dieser Umstand auch nicht zu den objektivierenden Merkmalen eines (vgl. dazu BGE 138 V 248 E. 5.7 S. 253 mit Hinweisen auf die medizinische Literatur). Dem Antrag des Beschwerdeführers auf Beizug seiner von Dr. med. B. geführten Krankenakte ist in Anwendung der grundsätzlich zulässigen antizipierten Beweiswürdigung (BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 124 V 90 E. 4b S. 94) nicht zu folgen; Rechtliche Grundlagen Adäquanz im Sozialversicherungsrecht: Bei organisch hinreichend («Befunde können mit apparativen / bildgebenden Abklärungen bestätigt werden») nachgewiesenem Beschwerdebild (Bejahung der natürlichen Kausalität) ist auch die Adäquanz gegeben Psychischen Unfallfolgen (Psycho-Praxis) Militärunfälle Psychische Problematik nach HWS-Verletzungen oder SHT (HWS-Praxis) Unfall Adäquanz - leicht i.d.r. verneint - mittelschwer? - schwer i.d.r bejaht 2

3 typische Charakteristika Prävalenz trivial - invalidisierend einfacher Ton komplexes Geräusch ein- oder beidseitig, Ohr oder Kopf konstant oder intermittierend langsamer oder plötzlicher Beginn Beeinflussbarkeit (Kopfdrehung, Kiefergelenk) Personen befragt 10% 5 Min oder mehr 5 % leichtgradig beeinträchtigt 0.5 1% ausgeprägten Effekt auf das Leben Davis, 2000 In etwa 5-10% Beeinträchtigung der Lebensqualität (ATA, 2004) Prävalenz Pathophysiologie Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu! 12 % zwischen 65 und 74 Jahren oft assoziiert mit Hörminderung Hypothese: - primär pathophysiologischer Prozess im Ohr - auditorische Rückkopplungsmechanismen - zentralnervöse Verarbeitung Lockwood et al, NEJM, 2002 Aufbau des Ohres Mittelohr 3

4 Innenohr Hörzellen dangerousdecibels.org Hörzelle Anatomie der Hörbahn Äussere Haarzellen verstärken mechanisch die im Ohr «ankommenden» Vibrationen Stereozilien wandeln mechanische elektrische Energie um Veränderungen der Länge, die die mechanische Vibration verstärken Ncl. centralis des colliculus inferior aberrante neuronale Reintegration Folge eines peripheren Schadens Veränderungen von existierenden Synapsen Adjamian et al, Neurosci Behav Rev, 2014 Minen et al,

5 Vermehrte Aktivität im Ncl. colliculus inferior Vermehrte Aktivität im Ncl. colliculus inferior (Tiermodell) Tiermodell Eggermont, J: Hear Res 2013 Salviati et al, Neural Plasticity, 2014 ALE-Metaanalyse PET Studien Song et al, J Nuc Med, 2012 Salviati et al, Neural Plasticity, 2014 Untersuchung Schalldruckpegel Anamnese Inspektion (incl. Epipharynx, Oro-,Hypopharynx und Larynx) / Palpation sowie Auskultation Hals (Kiefergelnk, Mastoid) (orientierende) Hörprüfung, Reintonaudiogramm, ggf. Bildgebung (MRI) 5

6 Reintonaudiogramm Audiologische Untersuchung RTA mit bestimmung weitgehend konstant ~ 5-20 db über Hörschwelle Otologische Ursachen Otologische Ursachen Haare Erguss Otitis media Glomus tympanicum Vestibularisschwannom Unfallbedingte - otologische Ursachen Lärmtrauma Lärm Besuch eines Hochzeitsfestes: Hörminderung und nach Lärmexposition Hörminderung audiologisch dokumentiert Knalltrauma 6

7 Laterobasisfrakturen Ursachen Weitere mögliche Ursachen: Commotio / contusio labyrinthi Hörminderung Schleudertrauma Kiefergelenkerkrankungen Ncl. centralis des colliculus inferior Craniocervikale Modulation zentrale neurale Bahnen von medullären somatosensorischen Nuclei zum ipsilateralen dorsalen Nucleus cochlearis / Ncl. colliculus inferior Craniocervikale Manipulationen können modulieren (Levine 1999).aber auch Gesunde können danach hören (Levine, 2000) Minen et al, 2014 Mögliche Ursachen Pathophysiologie Bluthochdruck Medikamente Hypothese: - primär pathophysiologischer Prozess im Ohr - auditorische Rückkopplungsmechanismen - zentralnervöse Verarbeitung Stress Depression 7

8 Ätiologie. Hypothese I verlauf Nicht a priori (immer) Zusammenhang: Schwerhörigkeit und bei völlig blandem audiologischen Befund HNO-Erkrankung (Lärmtrauma) mit Erkrankung behandelt bei fehlendem peripheren Input Hypothese: Zusammenhang: audiologische Erkrankung - Erkrankung geheilt verschwunden Erkrankung geheilt bleibt patienten Neurophysiologisches Modell Funktionale Konnektivität zwischen auditorischen / nicht auditorischen Regionen gesteigert Keine statischen, sondern veränderbare neuronale Netzwerke Aktivierung eines frontoparietalen Aufmerksamkeitszentrum (Aktivierung des ant. cingulum, der anterioren Insel und Amygdala («unspezifisches Distress-Netzwerk») Angst.von entscheidender Bedeutung «abnormale» Aktivität im peripheren auditorischen System, z.b. Nucleus dorsalis cochleae Neurophysiologisches Modell Neurophysiologisches Modell Information erreicht auditorischen Cortex, wahrgenommen und als «Hintergrundgeräusch» abgelegt «real life» Neues Signal, erhält Aufmerksamkeit, wird verglichen und evaluiert, idealerweise als neutral bewertet! 8

9 Neurophysiologisches Modell Komorbiditäten «konditionierte Reflexe» Bewertung als unangenehm, gefährlich..aktivierung des limbischen und autonomen Systems präexistent - induziert - Affektive Störungen - Angststörungen - Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen - Somatoforme Störungen Beeinträchtigungen - des kognitiv-emotionalen Reaktionssystem - des verhaltensbezogenen Reaktionssystem - des physiologischen Systems - des kommunikativen Systems Leitlinie chronischer 07/064, AWMF, 02/2015 Komorbiditäten Erfassung des Je ausgeprägter die Belastung desto wahrscheinlicher sind Komorbiditäten vorhanden Depression Schlafstörungen Angststörungen Depression: Risikofaktor, kann aber auch verstärken Zenner et al, 2005; Hébert et al, 2012 Anamnese audiologische Untersuchungen (Frequenz, Lautstärke) «Schweregrad»: nach Biesinger: klinisch praktische Einteilung, aber: nicht validiert! Biesinger et al, HNO, 1998 Validierter Fragebogen Beeinträchtigung im Alltag Belastung emotional kognitiv Penetranz auditorisch somatisch Schlaf Gesamtbelastung (TQ Goebel et Hiller, Hogrefe, 1998) kompensiert 0-30 leicht mittelgradig dekompensiert schwer sehr schwer zuviel Stille (cave: Ohrschutz!) Wahrnehmung zuviel Lärm: Verständnis wird Konzentration Akustisch anspruchsvolle Tätigkeiten: schwierig ((Orchester)musiker, Telefonate) 9

10 Remember. Therapie was nicht Fragebögen nicht a priori zur Begutachtung «gemacht» / validiert Von Pathophysiologie ausgehend: Therapie Akupunktur - keine Evidenz Liu et al, 2014 Melatonin - keine Evidenz Miroddi et al, 2015 Klangtherapie - keine Evidenz Hobson et al, Cochrane Review, 2012 Gingko - keine Evidenz Hilton et al, Cochrane Review, 2013 Soft Laser - keine Evidenz Folmer et al, 2014 transkranielle Magnetstimulation - keine Evidenz Evidenz für Erfolg der Verhaltenstherapie therapie 2015 Retraining Therapie (TRT) Kognitive Verhaltenstherapie 492 Patienten, zwei Gruppen, RCT - Aus zwei «Schritten» bestehende Therapie normale Behandlung (n=247) kognitive Verhaltenstherapie (n=245) HNO- ärztliche Beratung (ggf. Hörgerät) Rechtliche Konsequenzen 8C_498/2011 vom 3. Mai Zusammenfassend ergibt sich, dass keine medizinisch gesicherte Grundlage besteht, um einen als körperliches Leiden zu betrachten oder ihn (zwingend) einer organischen Ursache zuzuordnen. Auch lässt sich nicht vom Schweregrad eines auf eine organische Unfallfolge als Ursache schliessen. Das schliesst zwar nicht aus, dass ein in einer organischen Unfallfolge begründet sein kann. Es besteht aber keine Rechtfertigung, bei einem, welcher im Einzelfall nicht nachgewiesenermassen auf eine solche Unfallfolge zurückzuführen ist, auf das Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung zu verzichten. Anders zu verfahren, würde kausalrechtlich einer sachlich und rechtlich nicht begründbaren Bevorteilung des gegenüber anderen organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerdebildern entsprechen. In diesem Sinne ist die Rechtsprechung zu bereinigen. Damit soll nicht etwa in Frage gestellt werden, dass ein die betroffene Person ausserordentlich stark belasten kann Zitierte medizinische Literatur: fragl. Relevanz / Evidenz Organische Unfallfolge: - sorgfältige, umfassende Anamnese incl. audiologischer Dokumentation, insbesondere bei Lärmtraumen (Lärmtrauma : Minuten: von db vs. Explosionstrauma: (> 190 db, 3-5ms ) und Knalltrauma ( db, < 3ms) Rechtliche Konsequenzen Medizinische Evidenz für «zentrales remapping» Korrelation: «sichtbarem remapping» und subjektiven Beschwerden Einfluss Komorbiditäten Adäquate, aktuelle Literatur zitieren 10

11 ein HNO ärztliches Leiden (ggf. mit psychischen Begleiterscheinungen).ganzheitlichen Therapieansatz 11