Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen

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1 Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen Name: Vorname: männlich weiblich Geb.-datum: Str./Nr.: PLZ: Telefon: Hiermit beantrage ich die Einzelmitgliedschaft Ort: Hiermit beantrage ich die Familienmitgliedschaft Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden/ nicht einverstanden, dass fotografische Aufnahmen des oben genannten Antragstellers auf der Homepage des Vereines oder zur Veröffentlichung in den Medien verwendet werden können. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Zusammenhang mit der Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen. elektronisch erfasst und gespeichert und zu vereinseigenen Zwecken verwendet werden. Des Weiteren bestätige ich hiermit, dass ich das Informationsblatt Hinweise zur Teilnahme am Training als Anlage zum Antrag erhalten habe. Datum: Unterschrift: Bei Minderjährigen ist die Unterschrift der Erziehungsberechtigten nötig Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich die Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft, Ortsgruppe Freisen die jeweils fälligen Mitgliedsbeiträge für mich und/oder meine Familienangehörigen von dem nachstehenden Konto einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Diese Ermächtigung kann ich jederzeit widerrufen. Konto-Nr.: oder IBAN:. BLZ:. BIC:. Geldinstitut:. Kontoinhaber: Datum: Unterschrift: Zur Information: unsere Mitgliedbeiträge sind Jahresbeiträge! Kinder und Jugendliche 25,00 Erwachsene ab 20 Jahre 29,00 Familienbeitrag 58,00 Die Kündigung der Mitgliedschaft ist nur schriftlich zum 30. November eines jeden Jahres zum Jahresende möglich.

2 Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft Ortsgruppe Freisen Selbsterklärung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Ausbildungen/Tätigkeiten in der DLRG *: Anfängerschwimmkurs Deutsches Schwimmabzeichen (DSA) Deutsches Rettungsschwimmabzeichen (DRSA) Schwimmausbildung Teilnahme am Wasserrettungsdienst Teilnahme an Rettungssportwettkämpfen Vor- und Zuname Geb.-Dat.... Anschrift Ich bin bereit, im o.g. Tätigkeitsbereich der DLRG mitzuarbeiten. Mir ist bekannt, dass diese Tätigkeit mit Risiken verbunden ist. Ich bin mir bewusst, dass diese Risiken erhöht werden, wenn bei mir gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen. Nach Rücksprache mit meinem Arzt erkläre ich, dass ich ohne gesundheitliche Einschränkungen im o.g. Tätigkeitsbereich mitarbeiten kann * ich nur mit folgenden ärztlichen Einschränkungen mitarbeiten kann: * Ich bin mir bewusst, dass ich schon im eigenen Interesse bei zukünftigen Erkrankungen gehalten bin, mich mit dem jeweils behandelnden Arzt zu besprechen, inwieweit die o.g. Tätigkeit zeitweise oder dauerhaft eingeschränkt werden sollte. Ich verpflichte mich, jede so bekannt gewordenen Minderung der Einsatzfähigkeit dem jeweiligen Verantwortlichen (Ausbilder, Einsatzführer, Trainer ) unverzüglich unter Angabe des Umfangs der Beeinträchtigung mitzuteilen. Dieser übernimmt mit der Entgegennahme der Information die Verpflichtung, die erhaltene Information ausschließlich zu dienstlichen Zwecken zu verwenden und die Information in diesem Rahmen auch vertraulich zu behandeln. Bitte beachten Sie auch die Hinweise auf der Rückseite.... Ort, Datum Unterschrift (ggf. d. Erziehungsberechtigten) Die Angaben sind durch die aufnehmende Gliederung vertraulich zu behandeln. Diese Erklärung hat eine Gültigkeit von max. 2 Jahren und ist nach Ablauf dieser Zeit erneut abzugeben. *Zutreffendes bitte ankreuzen

3 Ergänzende Informationen zur Selbsterklärung zum Gesundheitszustand Grundsätzlich wird bei der erstmaligen Ausbildung oder Teilnahme eine ärztliche Grunduntersuchung empfohlen. Nach ärztlicher Feststellung eines guten Gesundheitszustandes kann auf Basis dessen eine Selbsterklärung erfolgen. Zwischenzeitliche schwerere Erkrankungen, insbesondere der u.g. Art bedürfen einer erneuten ärztlichen Untersuchung. Erläuterung zu möglichen Gefährdungen Herz-, Kreislauferkrankungen können beim Schwimmen zur Bewusstlosigkeit und nachfolgendem Ertrinken führen Erkrankungen der Atemwege oder des Ohres können zu Schäden bei Tauchversuchen führen. Prüfen Sie bitte die Belüftung Ihres Mittelohres durch Druckausgleich (Nase verschließen und leicht pressen. Es muss in beiden Ohren knacken). Asthmatiker und starke Allergiker sollten sich grundsätzlich vorher untersuchen lassen. Anfallsleiden (Epilepsie o.ä.) schließen eine der o.g. Tätigkeiten grundsätzlich aus! Die nachfolgenden Fragen sollen Ihnen helfen herauszufinden, ob eine ärztliche Untersuchung vor der Teilnahme angezeigt ist. Eine mit JA beantwortete Frage muss Sie nicht unbedingt von der Tätigkeit ausschließen. Sie gibt aber Aufschluss über einen Zustand, der Ihre Sicherheit bei der Ausübung der Tätigkeit beeinträchtigen kann. Sie sollten sich dann ärztlich untersuchen lassen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen für sich selbst betreffend Ihres momentanen bzw. vergangenen Gesundheitszustandes mit JA oder NEIN. Wenn Sie unsicher sind, antworten Sie mit JA. Falls eine Frage mit JA beantwortet wird, ist es erforderlich, dass Sie sich von einem Arzt untersuchen und beraten lassen, bevor Sie an der Ausbildung bzw. der Tätigkeit teilnehmen. Hatten Sie in der Vergangenheit eine der nachfolgend genannten Krankheiten oder leiden Sie momentan z.b. an.. Asthma, Atembeschwerden bei körperlicher Anstrengung? häufigen oder ernsten Anfällen von Heuschnupfen bzw. Allergien? häufigen Erkältungen, Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis? einer Lungenerkrankung? Pneumothorax (Lungenriss)? chirurgischen Eingriffen im Bereich des Brustkorbes? Platzangst oder Angst in geschlossenen Räumen? Gesundheitsproblemen bei speziellen Verhaltensweisen /Stimmungen (Depressionen)? Epilepsie, Anfällen, Krämpfen oder nehmen Sie Medikamente zu deren Vermeidung? wiederholten migräneartigen Kopfschmerzen/ nehmen Sie Medikamente zur Vermeidung? Gedächtnisstörungen oder Ohnmacht bzw. Bewusstlosigkeit? häufiger Übelkeit durch Fahren auf dem Boot oder im Auto? Tauchunfall oder Dekompessionskrankheit? immer wieder auftretenden Rückenbeschwerden? chirurgischen Eingriffen im Rückenbereich, Verletzungen/Frakturen an Rücken, Armen oder Beinen? Diabetes? Unfähigkeit, mäßige Körperübungen zu erfüllen (z.b. 1,5km in 10 Min. gehen)? hohem Blutdruck oder nehmen Sie Medikamente zur Kontrolle des Blutdruckes? Herzkrankheiten? chirurgische Eingriffe an Ohren oder Nebenhöhlen? Ohrenkrankheiten, Gehörschwäche oder Gleichgewichtsstörungen? Schwierigkeiten beim Druckausgleich bei Fahrten in die Berge bzw. im Flugzeug? Blutungen bzw. Blutgerinnungsstörungen? Weichteilbrüchen (Leisten, Nabel, Lenden, Zwerchfell)? Geschwüren, operativ entfernten Geschwüren? Magen- Darm- Problemen? übermäßigem Konsum von Medikamenten oder Alkohol? Einnahme von Betäubungsmitteln? eine hier nicht aufgeführte Erkrankung?

4 Ortsgruppe Freisen Stand Januar 2014 Franz-List-Str. 3, Oberkirchen Hinweise zur Teilnahme am Training Liebe Eltern, wir freuen uns sehr, dass Ihr Kind Interesse an unserem Training bzw. Schwimmkurs hat. Zu Ihrer Information möchten wir hier einige wichtige Hinweise bezüglich des Trainings aufführen: Unfallversicherung: Jedes Mitglied ist während der Teilnahme an einer DLRG-Veranstaltung über die gesetzliche Unfallversicherung unfallversichert. Jeder Unfall sollte, nötigenfalls auch nachträglich, an den Leiter der Veranstaltung, den Übungsleiter oder an ein Vorstandsmitglied gemeldet werden, damit bei den Versicherungen die Meldefristen (max. 3 Tage) eingehalten werden können. Aufsichtspflicht: Das Training im Weiselbergbad findet dienstags zu folgenden Zeit statt: 18:00 18:45 Uhr Schwimmen für Kinder bis 10 Jahren 18:50 19:35 Uhr Rettungsschwimmen für Jugendliche ab 10 bis 15 Jahren 19:35 20:45 Uhr Rettungs- / Erwachsenenschwimmen, Aquajogging, Schwimmkurse Während dieser Zeit sind andere Teile des Weiselbergbades nicht für die DLRG, sondern für die Allgemeinheit geöffnet ( Cafeteria, Kegeln, Massage etc. ) Daher gelten für uns folgende Festlegungen: Für Vorfälle im öffentlich zugänglichen Bereich sowie den Parkplatz (oder gar noch weiter) obliegt die Verantwortung bei den Erziehungsberechtigten. Klarer Regeln bedarf es im Bereich vom Drehkreuz bis zum Betreten der Halle (Umkleiden und Duschen). Durch die Vielzahl der Einzel- und Sammelkabinen, Trennung nach Geschlechtern und die Wahrung der Privatsphäre kann die DLRG OG Freisen hier keine umfassende Aufsicht sicherstellen. Daher sind die Erziehungsberechtigten hier in der Verantwortung dafür zu sorgen, dass die Jugendlichen ordnungsgemäß in die Schwimmhalle kommen. Sie können, für Hilfestellung beim Umkleiden des eigenen Kindes, den Umkleidebereich durch die Seitentür mit betreten und sie durch die Duschen in die Halle schicken. Die Aufsichtspflicht der DLRG OG Freisen über ihre jugendlichen Mitglieder (im Sinne der Aufsichtspflicht bei Minderjährigen) erstreckt sich grundsätzlich nur auf die Zeitdauer der offiziellen Übungsstunden. Sie beginnt mit dem Betreten und endet mit dem Verlassen der Schwimmhalle.

5 Trainingsmodalitäten: Die Mitgliedschaft berechtigt nur zur Teilnahme an der jeweiligen Ausbildungsstunde. Sie sollen daher darauf achten, dass Ihre Kinder nur zur vorgesehenen Übungsstunde ins Schwimmbad gebracht werden. Der Einlass beginnt jeweils 10 Minuten vor Beginn der jeweiligen Ausbildungseinheit. Weisen Sie Ihre Kinder darauf hin, dass sie nicht ins Wasser dürfen, bevor die Aufsichtperson sie dazu aufgefordert hat. Erkrankungen: Sollte Ihr Kind an einer Erkrankung leiden, die eventuell für das Trainings von Relevanz sein könnte (z. B. Herz- und Kreislaufprobleme, Asthma, Diabetes etc.), so informieren Sie uns bitte unbedingt rechtzeitig, damit die Übungsleiter über die Erkrankung Bescheid wissen und entsprechend reagieren können. Beachten Sie dazu auch bitte die Selbsterklärung zum Gesundheitszustand. Wertsachen, Glasflaschen, Schmuck: 1. Bitte achten Sie darauf, dass Ihr Kind keine Wertsachen (Geld, Handy, etc.) ins Training mitnimmt. 2. An dieser Stelle sei auch noch einmal darauf verwiesen, dass alle privaten Dinge während des Trainings in Schränken eingeschlossen werden sollten und so vor Beschädigung oder Diebstahl gesichert sind. Die Spinde lassen sich mit einem Schlüssel, der gegen 2 EURO Pfand zu entnehmen ist, verschließen. Nehmen Sie keine Wertgegenstände mit in die Halle. 3. Bedauerlicherweise werden immer wieder Glasflaschen mitgebracht, die dann im Schwimm-bad oder den Umkleideräumen zu Bruch gehen und eine erhebliche Verletzungsgefahr darstellen. 4. Wir möchten darauf hinweisen, dass während der Trainingsstunde kein Schmuck getragen werden darf. Insbesondere Halsketten und Ohrringe können bei Partnerübungen, Befreiungsgriffe, etc. zu erheblichen Verletzungen führen. Bei Missachtung der vorgenannten vier Punkte übernimmt die DLRG keinerlei Haftung. Hygiene: Aus Hygienegründen bitten wir die Eltern, ihre Kinder ausreichend mit Haarwaschmittel und Seife zu versorgen, damit vor und nach dem Schwimmen der Körper gründlich gereinigt werden kann. Fundsachen: Immer wieder gehen die verschiedensten Dinge im Training verloren. Bitte sprechen Sie den Bademeister vor Ort oder den Übungsleiter in der nächsten Trainingsstunde an. Wir würden uns freuen wenn Sie und Ihr Kind diese Hinweise respektieren und wir uns dadurch voll und ganz auf die schwimmerische Aus- und Fortbildung Ihres Kindes konzentrieren können. Für weitere Fragen stehen Ihnen die Übungsleiter selbstverständlich gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Ihre DLRG Freisen