Ich möchte mich/mein Kind Name : Vorname: Geburtsdatum: Alter: Straße: PLZ/Wohnort: Telefonnummer: -Adresse: Handynummer: Schuhgröße:

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1 ANMELDUNG ZU EINEM SCHWIMMKURS BEI DER DLRG DOSSENHEIM Ich möchte mich/mein Kind Name : Vorname: Geburtsdatum: Alter: Straße: PLZ/Wohnort: Telefonnummer: -Adresse: Handynummer: Schuhgröße: zu folgendem Schwimmkurs bei der DLRG- anmelden Zutreffendes bitte ankreuzen Montag O Kinderschwimmen: Anfänger (Wassergewöhnung & Wasserbewältigung) O Kinderschwimmen: Fortgeschrittene Anfänger (Wasserbewältigung & erste Technik) O Kinder-und Jugendtraining Seepferdchen bestanden am O JSA Bronze Bronze bestanden am O JSA Silber Silber bestanden am O JSA Gold Gold bestanden am O Junior Retter Junior-Retter bestanden am O Erwachsene: Nichtschwimmerausbildung O Rettungschwimmkurs O RSA Bronze O RSA Bronze Wdh. bestanden am O RSA Silber O RSA Silber Wdh. bestanden am O RSA Gold O RSA Gold Wdh. bestanden am Mittwoch O Kinderschwimmen: Silber- & Bronze-Kurs O Kinderschwimmen: Bronze-Kurs & Fort-Fortgeschrittene Anfänger O Kinderschwimmen: Technik- & DJSA-Kurs Seite 1 von 6

2 Selbsterklärung zum Gesundheitszustand Für nachfolgende Ausbildungen / Tätigkeiten in der DLRG* (*= Zutreffendes bitte ankreuzen) o Schwimmausbildung allgemein o Deutsches Rettungsschwimmabzeichen o.... Vor- und Zunahme Geb.Datum Anschrift Ich/mein Kind bin/ist bereit, im o.g. Tätigkeitsbereich der DLRG mitzuarbeiten. Mir ist bekannt, dass diese Tätigkeit mit Risiken verbunden ist. Mir ist bewusst, dass diese Risiken erhöht werden, wenn bei mir/meinem Kind gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen. Nach Rücksprache mit meinem Arzt erkläre ich, dass ich/mein Kind o Ohne gesundheitliche Einschränkungen im o.g. Tätigkeitsbereich mitarbeiten kann* o Ich/mein Kind mit folgenden ärztlichen Einschränkungen mitarbeiten kann:*.. Ich bin mir bewusst, dass ich schon im eigenen Interesse bei zukünftigen Erkrankungen gehalten, mich/mein Kind mit dem jeweils behandelnden Arzt zu besprechen, inwieweit die o.g. Tätigkeit zeitweise oder dauerhaft eingeschränkt werden sollte. Ich verpflichte mich, jede so bekannt gewordene Minderung der Einsatzfähigkeit dem jeweiligen Verantwortlichen (Ausbilder, Einsatzführer, Trainer) unverzüglich unter Angabe des Umfangs der Beeinträchtigung mitzuteilen. Dieser übernimmt mit der Entgegennahme der Information die Verpflichtung, die erhaltene Information ausschließlich für dienstliche Zwecke zu verwenden und die Information in diesem Rahmen auch vertraulich zu behandeln.... Ort, Datum Unterschrift (ggf. eines Erziehungsberechtigten) Seite 2 von 6

3 Hinweise zu den Schwimmkursen und dem Kinder- und Jugendtraining 3x/Jahr werden neue Kinderschwimmkurse angeboten. Kinder aus dem aktuellen Kurs haben immer für eine bestimmte Zeit Vorrang vor möglichen Neueinsteigern. Die Zahl der Aufnahme für das Kinderund Jugendtraining richtet sich nach der Badkapazität und der zur Verfügung stehenden Betreuer. Die DLRG Dossenheim kann bei bestimmten Kursen aus Kapazitätsgründen nur einen Teil der Anmeldungen berücksichtigen. Sie behält sich vor, nach bestimmten Kriterien Ranglisten für die Auswahl der Schwimmkursteilnehmer aufzustellen. Sowohl Mitglieder als auch Nichtmitglieder können die Kinderschwimmkurse besuchen. Mitglieder der DLRG erhalten keine Ermäßigung bei den Kinderschwimmkursen, werden jedoch bei der Vergabe der Plätze bei den Kinderschwimmkursen bevorzugt behandelt. Für die Schwimmkurse besteht eine Gruppenunfallversicherung, Mitglieder sind automatisch durch die Mitgliedschaft versichert. Rettungsschwimmkurse, Erste-Hilfe-Kurse und andere Weiterbildungen sind ebenfalls mit der Entrichtung des Teilnehmerbeitrags unfallversichert. Bei Rettungsschwimmkursen beginnend mit dem Junior Retter werden höhere Leistungen abverlangt. Gesundheitliche Beeinträchtigungen sollte man bei dieser Ausbildung nicht haben. Bei Unsicherheit wird zu einem Gespräch mit dem Hausarzt geraten. Die Rettungsschwimmkurse enden entgegen der normalen Schwimmbadnutzung erst um Uhr, das Hallenbad muss jedoch bis spätestens Uhr geräumt sein. Der / Die Erziehungsberechtigte/n erklärt / erklären sich bereit, bei Wohnsitzwechsel oder vorzeitiger Beendigung, bzw. Unterbrechung des Kurses, dieses unverzüglich der DLRG Gruppe Dossenheim e.v. mitzuteilen. Bei Kursabbruch bzw. Kursunterbrechung entfällt der Anspruch auf Rückzahlung der Kursgebühren. Keine Teilnahme am Schwimmunterricht bei Krankheit (Grippe, Ausschlag etc.) oder Verletzungen (Zerrungen etc.) und offenen Wunden. Anhaltende Krankheiten oder Beschwerden (Augen, Nase, Ohren, Blase etc.), die die Ausbildung Ihres Kindes beeinträchtigen könnten, sind den zuständigen Ausbildern mitzuteilen. Falls man unter Warzenbefall leidet, müssen diese vollständig abgeklebt sein. Das Hallenbad sowie die Neubergschule steht der DLRG Dossenheim montags nur in der regulären Schulzeit zur Verfügung, also nicht in den Ferien oder an Feiertagen. Dies betrifft also die Mo-Kinderschwimmkurse, das Kinder- und Jugendtraining, die Nichtschwimmerausbildung für Erwachsene sowie das Mitgliederschwimmen. In den Schwimmbädern & -gebäuden gilt ein allgemeines Rauchverbot. Zum Verschließen des Spindes im Hallenbad wird eine 1 Euro-Münze benötigt bitte keinen Einkaufschip verwenden! Die DLRG Gruppe Dossenheim übernimmt keine Haftung für entwendete oder verlorene Sach- oder Wertgegenstände. Prägen Sie Ihrem Kind folgende Merksätze ein: Keine Wertsachen mitnehmen! Nicht mit leerem, aber auch nicht mit zu vollem Magen ins Wasser gehen! Vor dem Schwimmunterricht nochmals zur Toilette gehen! Während des Schwimmunterrichts sind Süßigkeiten verboten! Keinen Schmuck tragen (Verletzungsgefahr)! Im gesamten Hallenbadbereich nicht rennen (Unfallgefahr)! Vor und nach dem Schwimmunterricht gründlich abduschen! Nach dem Schwimmunterricht gut abtrocknen und Haare föhnen! Seite 3 von 6

4 Um regelmäßige Teilnahme am Schwimmunterricht wird gebeten. Bei längerer Verhinderung bitten wir um Benachrichtigung. Für die Kinderschwimmkurse: Bitte benachrichtigen Sie uns möglichst rechtzeitig, wenn Ihr Kind nicht zum Schwimmunterricht kommen kann. Sie geben uns dadurch eine wichtige Unterstützung für die Organisation und Planung der Übungseinheiten. Die Ausbilder der DLRG Dossenheim üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus. Die Ausbilder der DLRG Gruppe Dossenheim behalten sich das Recht vor, Kinder, welche sich nicht dem Unterricht anpassen können, bzw. permanent stören, aus dem Wasser zu weisen, bzw. ganz vom Unterricht fernzuhalten und bei längerer unentschuldigter Abwesenheit bzw. unregelmäßigem Besuch des Kurses den Platz an andere weiterzugeben. Schwimmkurskinder müssen aus versicherungstechnischen Gründen immer den Eintritt zahlen. Davon ausgenommen ist die Neubergschule. Das Kinder- und Jugendtraining ist außerdem ausschließlich für die Kinder und Jugendliche. Wenn eine Begleitperson ohne Eintritt zu den Umkleiden will, so muss diese beim Bademeister klingeln um durch die Seitentür gehen zu können; aber: bitte sorgen Sie dafür, dass sie als Gruppen ca Minuten vor Beginn des Schwimmkurses durchgehen und nicht jeder einzeln (unnötige Belastung für den Bademeister durch zu häufiges Klingeln/Anfragen). Wir möchten Sie daran erinnern, dass es ein wichtiges Ziel ist die Kinder möglichst früh zur Selbstständigkeit zu erziehen. Deshalb: Die Kinder sollen sich spätestens ab der 3.Stunde alleine umziehen! Im Hallenbad gilt dies für die Schwimmkurse auch als eine Forderung von den Bademeistern. Bitte seien Sie rechtzeitig da: Planen Sie genug Zeit zum Umziehen etc. ein, so dass ihr Kind pünktlich zum Schwimmkursbeginn fertig ist mindestens 10 Minuten sollten Sie dafür vorsehen. In den Kinderschwimmkursen ist das Tragen von Badeschuhen Pflicht, in den Fortgeschrittenen- Kursen außerdem das einer Schwimmbrille. Es wird gebeten zu den Anfänger-Schwimmkursen jedes Mal einen Waschlappen dabei zu haben und diesen mit in die Schwimmhalle zu nehmen. Duschgel/Shampoo o.ä. sollte generell namentlich beschriftet sein. In der Neubergschule werden die Kinder in den Umkleiden von uns abgeholt. Bitte gehen Sie aus versicherungstechnischen Gründen nicht in die Duschen! Es ist auch ein wichtiger Bestandteil unserer Anfängerkurse. Das Tragen von Straßenkleidung in den Duschen und im Schwimmbad ist untersagt. Auch das Essen und Trinken ist nicht gestattet. Der Kursbeginn bzw. das -ende findet dementsprechend mit Übergabe von bzw. in die Umkleiden statt. Schwimmkurse im Hallenbad beginnen erst im Hallenbad auf der Bank, die jeweils erste Stunde treffen wir uns jedoch in den Umkleiden um den Kindern alles zu zeigen. Das Kinder- und Jugendtraining beginnt und endet ebenfalls im Hallenbad. Bitte beachten: Männer dürfen nicht in die Frauen- Umkleiden! Unsere Aufsichtspflicht richtet sich entsprechend der Kurszeiten. Der Schwimmunterricht findet generell ohne Eltern statt. Im Hallenbad besteht die Möglichkeit durch die Glasfronten zuzuschauen oder selbst schwimmen zu gehen (ausgenommen Kinder- und Jugendtraining). Wie bitten Sie in diesem Falle genügend Abstand zur Bahn zu halten. Die in Kursen entstandenen Lichtbilder dienen lediglich zur Veranschaulichung und zu Informationszwecken und dürfen auf Elternabenden, Homepage etc. ausschließlich für solche Zwecke genutzt werden. Das Einverständnis liegt vor, sofern nicht ausdrücklich und schriftlich vor Kursantritt widersprochen wird. Dabei erfolgt keine Weitergabe von Daten an Dritte. Das Seepferdchen gehört laut Prüfungsordnung nicht zu den Schwimmabzeichen, sondern ist lediglich eine Vorbereitung auf das (sichere) Schwimmen. Das heißt, [d]ie erfüllten Anforderungen des Seepferdchens bedeuten nicht, dass Ihr Kind schon ein sicherer Schwimmer ist! Wir empfehlen Ihnen einen weiterführenden Kurs zum Deutschen Jugendschwimmabzeichen-Bronze (Rückseite Zeugnis für Frühschwimmer - Seepferdchen -)! Für unser Kinder-und Jugendtraining ist das Seepferdchen als Teilnahme Voraussetzung sowie eine Mitgliedschaft erforderlich. Es besteht jedoch die Möglichkeit sich dieses einige Male anzuschauen. Alles, was die Kinder machen, geschieht auf freiwilliger Basis. Wir zwingen kein Kind zu irgendetwas. Wir machen lediglich Angebote die Kinder entscheiden selbst, wenn sie soweit sind. Seite 4 von 6

5 Ergänzende Informationen zur Selbsterklärung zum Gesundheitszustand Grundsätzlich wird bei der erstmaligen Ausbildung oder Teilnahme ein ärztliche Grunduntersuchung empfohlen. Nach ärztlicher Feststellung eines guten Gesundheitszustands kann auf Basis dessen eine Selbsterklärung erfolgen. Zwischenzeitliche schwerere Erkrankungen, insbesondere der u.g. Arten bedürfen einer erneuten ärztlichen Untersuchung. Erläuterungen zu möglichen Gefährdungen: Herz- Kreislauferkrankungen können beim Schwimmen zur Bewusstlosigkeit und nachfolgen-dem Ertrinken führen. Erkrankungen der Atemwege oder des Ohres können zu Schäden bei Tauchversuchen führen. Prüfen Sie bitte die Belüftung Ihres Mittelohres durch Druckausgleich (Nase verschließen und leicht pressen. Es muss in beiden Ohren knacken). Asthmatiker und starke Allergiker sollten sich grundsätzlich vorher ärztlich untersuchen lassen. Anfallsleiden (Epilepsie o.ä.) schließen eine der o.g. Aktivitäten grundsätzlich aus! Die nachfolgenden Fragen sollen Ihnen helfen, herauszufinden, ob eine ärztliche Untersuchung vor der Teilnahme angezeigt ist. Eine mit "JA" beantwortete Frage muss Sie nicht unbedingt von der Tätigkeit ausschließen. Sie gibt aber Aufschluss über einen Zustand, der Ihre Sicherheit der Ausübung der Tätig-keit beeinträchtigen kann, und Sie sollten sich dann ärztlich untersuchen lassen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen für sich selbst betreffend Ihres momentanen bzw. vergan-genen Gesundheitszustands mit JA oder NEIN. Wenn Sie unsicher sind, antworten Sie mit JA. Falls eine Frage mit JA beantwortet wird, ist es erforderlich, dass Sie sich bei einem Arzt untersuchen und beraten lassen, bevor Sie an der Ausbildung bzw. der Tätigkeit teilnehmen. Hatten Sie in der Vergangenheit eine der nachfolgend genannten Krankheiten oder leiden Sie momentan z.b. an... Asthma, Atembeschwerden bei körperlicher Anstrengung? häufigen oder ernsten Anfällen von Heuschnupfen bzw. Allergien? häufigen Erkältungen, Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis? einer Lungenerkrankung? Pneumothorax (Lungenriss)? chirurgischen Eingriffen im Bereich des Brustkorbes? Platzangst oder Angst in geschlossenen Räumen? Gesundheitsproblemen bei speziellen Verhaltensweisen/Stimmungen (Depressionen)? Epilepsie, Anfällen, Krämpfen, oder nehmen Sie Medikamente zu deren Vermeidung? wiederholten migräneartigen Kopfschmerzen / nehmen Sie Medikamente zur Vermeidung? Gedächtnisstörungen oder Ohnmacht bzw. Bewusstlosigkeit? häufiger Übelkeit durch Fahren auf dem Boot oder im Auto? Tauchunfall oder Dekompressionskrankheit? immer wieder auftretenden Rückenbeschwerden? chirurgischen Eingriffen im Rückenbereich, Verletzungen bzw. Frakturen an Rücken, Armen oder Beinen? Diabetes? Unfähigkeit, mäßige Körperübungen zu erfüllen (z.b. 1,5 km in 10 Min. gehen)? hohem Blutdruck, oder nehmen Sie Medikamente zur Kontrolle des Blutdruckes? Herzkrankheiten? chirurgischen Eingriffen an Ohren oder Nebenhöhlen? Ohrenkrankheiten, Gehöhrschwäche oder Gleichgewichtsstörungen? Schwierigkeiten beim Druckausgleich bei Fahrten in die Berge bzw. im Flugzeug? Blutungen bzw. Blutgerinnungsstörungen? Weichteilbrüchen (Leisten, Nabel, Lenden, Zwerchfell)? Geschwüren, operativ entfernten Geschwüren? Magen-Darm-Problemen? übermäßigem Konsum von Medikamenten oder Alkohol? Einnahme von Betäubungsmitteln? Eine hier nicht aufgeführte Erkrankung? Seite 5 von 6

6 Eine Erklärung zum Gesundheitszustand meines Kindes O habe ich beigefügt Darüber hinaus soll mein Kind O Mitglied bei der DLRG werden (Die Anmeldung liegt bei) (die Anmeldung für die Mitgliedschaft und die Vollmacht für die Bankabbuchung des Mitgliedsbeitrages muss separat ausgefüllt und unterschrieben werden. Die notwendigen Dokumente könnten unter geladen werden. O nicht Mitglied bei der DLRG werden O ist bereits Mitglied Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Über die Auswahlkriterien bin ich informiert. Von den Empfehlungen und Informationen zur Ausbildung habe ich Kenntnis genommen und bin darüber aufgeklärt. Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich/mein Kind am Kurs teilnimmt. Ort, Datum Unterschrift Seite 6 von 6