Vereinbarung. zur Durchführung und Finanzierung des Funktionstrainings. vom 27. April zwischen

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1 Vereinbarung zur Durchführung und Finanzierung des Funktionstrainings vom 27. April 2004 zwischen 1. der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 2. dem BKK Landesverband Hessen für die Betriebskrankenkassen 3. der IKK Hessen 4. der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland handelnd als Landesverband zugleich für die Krankenkasse für den Gartenbau 5. der Bundesknappschaft, Geschäftsstelle Kassel 6. dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Landesvertretung Hessen 7. dem AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., Landesvertretung Hessen (nachfolgend Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen genannt) und der Rheuma-Liga Hessen e. V. Geschäftsstelle Elektronstrasse 12 a, Frankfurt am Main wird folgende Vereinbarung geschlossen: 1

2 Präambel Funktionstraining wirkt mit den Mitteln der Krankengymnastik und/oder der Ergotherapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke usw.) der behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen, die über die notwendige Mobilität sowie physische und psychische Belastbarkeit für bewegungstherapeutische Übungen in der Gruppe verfügen, ein. Ziel des Funktionstrainings ist der Erhalt und die Verbesserung von Funktionen sowie das Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile, die Schmerzlinderung und die Beweglichkeitsverbesserung. Für die betroffenen Versicherten stellt das Funktionstraining außerdem eine wirksame Hilfe zur Selbsthilfe - insbesondere zur Stärkung der Eigenverantwortlichkeit für ihre Gesundheit - dar. Sie sollen auch zum langfristigen, selbstständigen und eigenverantwortlichen Bewegungstraining motiviert werden. Im vorstehenden Sinne schließen die Rheuma-Liga Hessen e. V. und die Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen folgende Vereinbarung: 1 Geltungsbereich, Gegenstand und Ziel der Vereinbarung (1) Die Vereinbarung regelt die Durchführung und Finanzierung des Funktionstrainings im Bundesland Hessen auf der Grundlage des 43 Satz 1 SGB V in Verbindung mit 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX. Hinsichtlich der Voraussetzungen, der Durchführung und der Finanzierung des Funktionstrainings gelten die Bestimmungen der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003" (siehe Anlage 1, im Folgenden Rahmenvereinbarung genannt). (2) Durch das Funktionstraining wird das Ziel verfolgt, behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen möglichst auf Dauer in die Gesellschaft und das Arbeitsleben einzugliedern. (3) Die Vereinbarung gilt für die Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen bzw. ihre Mitgliedskassen und die der Rheuma-Liga Hessen e. V. angehörenden Funktionstrainingsgruppen. Die von der Rheuma-Liga Hessen e. V. anerkannten Funktionstrainingsgruppen sind in der Anlage 2 dieses Vertrages aufgeführt. Veränderungen teilt die Rheuma-Liga Hessen e. V. den Landesverbänden der Krankenkassen/Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen regelmäßig mit. (4) Die Vereinbarung gilt auch für Funktionstrainingsgruppen, die nicht selbst der Rheuma-Liga Hessen e. V. angehören, soweit sie sich verpflichten, die Bedingungen dieser Vereinbarung für sich verbindlich anzuerkennen. 2

3 2 Aufgaben der Vereinbarungspartner (1) Die Rheuma-Liga Hessen e. V. gewährleistet, dass die Funktionstrainingsgruppen das Funktionstraining nach den Grundsätzen der Rahmenvereinbarung (vgl. 1 Abs. 1) ordnungsgemäß durchführen. Sie wirken darauf hin, dass bedarfsgerecht qualifizierte Angebote vorgehalten werden. (2) Die Krankenkassen in Hessen vergüten die Teilnahme ihrer Versicherten am Funktionstraining in anerkannten Funktionstrainingsgruppen als ergänzende Leistung zur Rehabilitation gemäß 43 Satz 1 SGB V in Verbindung mit 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX. (3) Die Krankenkassen in Hessen und die Rheuma-Liga Hessen e. V. haben das gemeinsame Interesse, dass die Versicherten nach Ende der Leistungen der Krankenkassen an weiterführenden Sport-/Bewegungsprogrammen eigen-verantwortlich teilnehmen. Die Rheuma-Liga Hessen e. V. wird deshalb im Rahmen ihrer Möglichkeiten darauf hinwirken, dass ihre örtlichen Funktionstrainingsgruppen den Versicherten der Krankenkassen entsprechende Sport-/Bewegungsprogramme anbieten. (4) Die Vereinbarungspartner streben eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit an. Sie erklären die Absicht, Meinungsverschiedenheiten, die sich aus dieser Vereinbarung ergeben, zu erörtern und beizulegen. 3 Anerkennung und Überprüfung der Funktionstrainingsgruppen (1) Die Rheuma-Liga Hessen e. V. verpflichtet sich, die ihrem Verband angeschlossenen Funktionstrainingsgruppen zu prüfen und bei Vorliegen der Voraussetzungen die Anerkennungen auszusprechen. (2) Die Anerkennung erfolgt nach einheitlichen Kriterien. Grundlage dafür sind die Bestimmungen der Rahmenvereinbarung vom 1. Oktober 2003 einschließlich Anlagen. (3) Die fortlaufende Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung des Funktionstrainings erfolgt durch die Rheuma-Liga Hessen e. V. in ihrem Zuständigkeitsbereich nach Absatz 1. Ziffer 19.1 der Rahmenvereinbarung ist zu beachten. Das Verfahren der Überprüfung kann in einer Zusatzvereinbarung gesondert geregelt werden. (4) Die Rheuma-Liga Hessen e. V. stellt den Landesverbänden der Krankenkassen/Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen in regelmäßigen Abständen, mindestens einmal jährlich, ein Verzeichnis der anerkannten Funktionstrainingsgruppen in Hessen zur Verfügung. Neu anerkannte Gruppen bzw. Aberkennungen werden unverzüglich mitgeteilt. 3

4 Die Verzeichnisse dürfen von den Krankenkassen in Hessen nur zum Zweck der Ü- berprüfung der Anerkennung von Funktionstrainingsgruppen und zur Mitgliederbetreuung, z. B. Vermittlung von örtlichen Funktionstrainingsgruppen, verwendet werden. Für alle darüber hinaus gehenden Maßnahmen ist die Zustimmung der Rheuma-Liga Hessen e. V. einzuholen. (5) Die Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen bzw. ihre Mitgliedskassen sind berechtigt, die bei der Rheuma-Liga Hessen e. V. vorliegenden Unterlagen zur Anerkennung bzw. Überprüfung der Funktionstrainingsgruppen einzusehen. 4 Funktionstrainingsarten und Gruppengrößen (1) Funktionstrainingsarten sind insbesondere Trockengymnastik und Wassergymnastik. Trocken- und Wassergymnastik können sich ergänzen; sofern beide Formen medizinisch erforderlich sind, sollen sie an jeweils verschiedenen Wochentagen stattfinden. (2) Abweichungen von den maximalen Gruppengrößen (vgl und 11.2 der Rahmenvereinbarung) sind den betroffenen Krankenkassen von der Rheuma-Liga Hessen e. V. bzw. den anerkannten Funktionstrainingsgruppen unverzüglich mitzuteilen und zu begründen. Sie gelten als genehmigt, wenn die jeweilige Krankenkasse nicht innerhalb eines Monats widerspricht. Die Genehmigung gilt längstens für 12 Monate; sie kann auf Antrag verlängert werden. 5 Leistungsumfang (1) Der Leistungsumfang des Funktionstrainings beträgt 12 Monate. (2) Bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität durch chronisch bzw. chronisch progredient verlaufende entzündlich rheumatische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis), schwere Polyarthrosen, Kollagenosen, Fibromyalgie-Syndrome und Osteoporose beträgt der Leistungsumfang 24 Monate. (3) Funktionstraining im Sinne dieser Vereinbarung sind nicht Übungen ohne medizinische Notwendigkeit, die lediglich der Erzielung oder Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen dienen (z. B. freies Schwimmen an so genannten Warmbadetagen). (4) Eine längere Leistungsdauer beim Funktionstraining ist nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist und eine Bescheinigung nach Ziffer 15.2 der Rahmenvereinbarung vorliegt. Ein aus anderen Gründen resultierender Motivationsmangel zur eigenverantwortlichen Weiterführung von Funktionstraining schließt eine Verlängerung der Leistung zu Lasten der Krankenkassen in Hessen aus. 4

5 (5) Die vorrangige Leistungspflicht der Rentenversicherung ist von den Krankenkassen gemäß Ziffer 1.2 der Rahmenvereinbarung zu beachten, sofern eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten des Rentenversicherungsträgers im zeitlichen Zusammenhang mit Funktionstraining durchgeführt wurde. (6) Der Leistungsumfang im Einzelfall ergibt sich aus der jeweiligen Leistungszusage/Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. 6 Verordnung von Funktionstraining (1) Funktionstraining wird durch den behandelnden Vertragsarzt auf dem hierfür verbindlich vorgeschriebenen Verordnungsvordruck verordnet. Ziffer 15 der Rahmenvereinbarung ist zu beachten. (2) Funktionstraining kann wiederholt verordnet werden, wenn die Voraussetzungen des 5 Abs. 4 vorliegen. 7 Prüfung und Genehmigung der Verordnung (1) Die ärztliche Verordnung ist vor Beginn des Funktionstrainings der leistungspflichtigen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. (2) Die Leistungspflicht der Krankenkasse beginnt erst, wenn der Funktionstrainingsgruppe die Leistungszusage/Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorliegt. Die Funktionstrainingsgruppe ist nicht berechtigt, ärztliche Verordnungen anzunehmen oder auszuführen, die noch nicht von der Krankenkasse genehmigt sind. 8 Vergütung (1) Die Vergütung der vertraglichen Leistungen erfolgt nach der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung (Anlage 3). (2) Die für das Funktionstraining ggf. notwendigen Sportgeräte sind von der Funktionstrainingsgruppe zu stellen; die Kosten ihrer Anschaffung oder Benutzung sind durch die für die Übungsveranstaltung zu zahlende Vergütung abgegolten. Das Gleiche gilt für die erforderliche Notfallausrüstung. 5

6 9 Verwendung des Institutionskennzeichens (1) Die Rheuma-Liga Hessen e. V. verfügt gemäß 293 SGB V über ein Institutionskennzeichen (IK), das sie bei der Abrechnung mit den Krankenkassen verwendet. (2) Das IK ist bei der Sammel- und Verteilungsstelle IK der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstraße 111, St. Augustin, zu beantragen. Änderungen der unter dem IK gespeicherten Daten sind ausschließlich der SVI unverzüglich mitzuteilen. Abrechnungen mit den Krankenkassen erfolgen ausschließlich unter diesem IK, das in jeder Abrechnung und im Schriftwechsel mit den Krankenkassen anzugeben ist. Abrechnungen ohne IK oder mit fehlerhaftem IK werden von den Krankenkassen abgewiesen. Gleiches gilt für Abrechnungen mit einem der Krankenkasse unbekannten IK. Die bei der SVI gespeicherten Daten, einschließlich der Bankverbindung, sind verbindlich für die Abrechnung durch die Krankenkassen. 10 Abrechnungsregelung (1) Die Rheuma-Liga Hessen e. V. rechnet die Vergütungen für die bei ihr anerkannten Funktionstrainingsgruppen mit der Krankenkasse ab. Nach 302 SGB V in Verbindung mit 303 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, maschinenlesbar oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis in der Abrechnung zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 6 SGB V anzugeben. Für die Abrechnung gelten die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit den Sonstigen Leistungserbringern nach 302 SGB V in der jeweils geltenden Fassung. Die Abrechnung hat folgende Bestandteile: Rechnungs-/Belegnummer, IK Abrechnungsdaten mit Angabe der Positionsnummer/n (vgl. Anlage 3) ärztliche Verordnung Leistungszusage/Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse Teilnahmebestätigung des Versicherten (Muster - vgl. Anlage 4) Gesamtaufstellung der Abrechnung (Gesamtrechnung, ggf. Sammelrechnung). Bei maschineller Abrechnung ist den rechnungsbegründenden Unterlagen ein Begleitzettel beizufügen. 6

7 (2) Eine Sammelabrechnung ist möglich. Sie soll neben dem IK zusätzlich folgende Angaben enthalten: Bezeichnung der Krankenkasse und der zuständigen Geschäftsstelle, die Namen der Versicherten, Angabe der jeweiligen Versicherten-Nummer und des Status (z. B. 1, 3 oder 5), Daten der Tage, an denen die/der Versicherte am Funktionstraining teilgenommen hat, Teilnahmebestätigungen der Versicherten. (3) Bei Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen der Abrechnung kann die Krankenkasse der Rheuma-Liga Hessen e. V. die eingereichten Unterlagen unbezahlt zur Prüfung bzw. Korrektur zurückgeben. (4) Sofern bei den Krankenkassen unterschiedliche Stellen für die Antragsbearbeitung und Abrechnung zuständig sind, informieren diese die Rheuma-Liga Hessen e. V. über die Anschriften ihrer Abrechnungsstellen. (5) Überträgt die Rheuma-Liga Hessen e. V. die Abrechnung einer Abrechnungsstelle, so hat die Rheuma-Liga Hessen e. V. die Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen bzw. die zuständige Krankenkasse unverzüglich schriftlich hierüber zu informieren. Dabei ist der Beginn und das Ende des Auftragsverhältnisses, der Name der beauftragten Abrechnungsstelle und das IK, unter dem die Abrechnungsstelle die Rechnungslegung vornimmt, mitzuteilen. Die Abrechnungsstelle ist verpflichtet, sich zum maschinellen Datenaustausch anzumelden. Die Abrechnungsstellen liefern die Abrechnung ausschließlich auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Die Rheuma-Liga Hessen e. V ist für die Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen durch die Abrechnungsstelle verantwortlich. Hat die Rheuma-Liga Hessen e. V. der Abrechnungsstelle eine Inkasso-Vollmacht erteilt, erfolgt die Zahlung an die Abrechnungsstelle mit schuldbefreiender Wirkung für die Krankenkassen. Wird der Abrechnungsstelle die Inkasso-Vollmacht entzogen, muss die Rheuma-Liga Hessen e. V. dies den Landesverbänden der Krankenkassen/Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen bzw. der zuständigen Krankenkasse unverzüglich mitteilen. (6) Die Abrechnung erfolgt grundsätzlich nach Erfüllung des jeweiligen Leistungsumfangs ( 5). Die Rheuma-Liga Hessen e. V. kann verlangen, dass jeweils zum und eine Zwischenabrechnung durchgeführt wird. Der ersten Zwischenabrechnung sind die Verordnung, die Leistungszusage/Kostenübernahmeerklärung und die Teilnahmebestätigung beizufügen, bei weiteren Zwischenabrechnungen Fotokopien dieser rechnungsbegründenden Unterlagen. (7) Als Zahlungsziel werden 4 Wochen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen bei den von den Krankenkassen benannten Stellen vereinbart. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wurde. 7

8 11 Datenschutz Die Funktionstrainingsgruppen sind verpflichtet, den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen und unterliegen hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten/Behinderungen der Schweigepflicht. Sie dürfen personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Aufgaben verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Ausgenommen von der Schweigepflicht sind Angaben gegenüber dem/der verordnenden Arzt/Ärztin, der Krankenkasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Die Funktionstrainingsgruppen verpflichten ihre MitarbeiterInnen zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen. Die 35, 37 SGB I, 284 SGB V sowie die 67 bis 85 SGB X sind zu beachten. 12 Haftungsfragen Schadenersatzansprüche der Teilnehmer aus Unfällen im Zusammenhang mit der Durchführung des Funktionstrainings werden im Rahmen einer Haftpflichtversicherung abgedeckt. Eine Haftung der Krankenkassen für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die aus der Durchführung von Funktionstraining nach dieser Vereinbarung entstehen, wird ausgeschlossen. Die Träger der Funktionstrainingsgruppen verpflichten sich, eine ausreichende Unfallversicherung für die TeilnehmerInnen an den Übungsveranstaltungen abzuschließen. 13 Qualitätssicherung (1) Die Funktionstrainingsgruppen verpflichten sich zu einer kontinuierlichen Qualitätssicherung und Optimierung des Funktionstrainings. Hierzu dienen sowohl externe Maßnahmen der Krankenkassen und der Rheuma-Liga e. V. als auch interne Maßnahmen der Funktionstrainingsgruppen. Die Funktionstrainingsgruppen setzen standardisierte Dokumentationen für alle Qualitätsdimensionen ein. (2) Interne Qualitätssicherung dient der Sicherung einer kontinuierlichen hohen Qualität der Erbringung des Funktionstrainings mit dem Ziel der Steigerung der Ergebnisqualität. Damit sind die kontinuierliche Problemerkennung und Verbesserung des Funktionstrainings ebenso verbunden wie die Weiterentwicklung von Strukturen und Prozessen mit dem Ziel der Steigerung der Ergebnisqualität. 8

9 14 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung nichtig sein oder durch gesetzliche Neuregelungen oder höchstrichterliche Rechtsprechung ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieser Vereinbarung im übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine sinngemäß wirksame Bestimmung zu ersetzen, die der angestrebten Regelung am nächsten kommt. 15 In-Kraft-Treten und Kündigung (1) Die Vereinbarung tritt rückwirkend zum 1. Oktober 2003 in Kraft und kann unter Einhaltung einer Frist von 6 Monaten zum Schluss eines Kalenderjahres - frühestens zum 31. Dezember schriftlich gekündigt werden. Die bisher bestehende vertragliche Vereinbarung zur Durchführung und Förderung des Funktionstrainings in Übungsgruppen vom 8. Dezember 1994 wird hierdurch ersetzt. (2) Die Vergütungsvereinbarung (Anlage 3) kann nach den darin getroffenen Regelungen unabhängig von dieser Vereinbarung gekündigt werden. Frankfurt am Main, Bad Homburg, Kassel, Wiesbaden den 27. April 2004 Rheuma-Liga Hessen e. V AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

10 BKK Landesverband Hessen IKK Hessen Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, Bundesknappschaft, Geschäftsstelle Kassel Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) e. V., Der Leiter der Landesvertretung Hessen AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Der Leiter der Landesvertretung Hessen Anlagen Anlage 1 - Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003 Anlage 2 - Liste der anerkannten Funktionstrainingsgruppen Anlage 3 - Vergütungsvereinbarung Funktionstraining Anlage 4 - Teilnahmebestätigung des Versicherten (Muster) 10