Fragebogen zur TCM-Kurz-Analyse

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Maya Giese
vor 6 Jahren
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1 Name: Vorname: Adresse: Telefon: Mail: Beruf: Berufliche Aktivität: O Vollzeit O Teilzeit O Schichtarbeit Wie empfinden Sie Ihre 1. Vitalität Gibt Auskunft über die Qualität von Qi und Yang im Körper 2. Konzentration Gibt Auskunft über das Qi und Yin im Körper 3. Appetit / können Sie morgens aufstehen und essen? Haben Sie Süßgelüste oder Heißhunger-Attacken? Gibt Auskunft über den Zustand der Mitte 4. Energetisches Befinden O erholungsbedürftig O fit & vital O müde ohne Power O innere Unruhe O rastlos, ausgelaugt O überaktiv O Bewegungsdrang O Anlaufschwierigkeiten morgens Geburtstag: Familienstand: O verheiratet / Partnerschaft ohne Kinder O Familie mit Kinder O alleinlebend / Single O noch zuhause wohnend bei den Eltern O Alleinerziehend / Single mit Kind/er Haben Sie Kinder? Wenn ja... wie viele und bitte Alter angeben O Raucher Sportliche Aktivitäten: O Nichtraucher Wie ist Ihr Schlaf? Wie viele Schlafstunden? O Einschlaf-Schwierigkeiten O Durchschlaf-Schwierigkeiten O nach dem Aufwachen nicht erholt O Nächtliches Wasserlassen? Wie oft? Wie ist Ihr Wärme-Kälte-Empfinden? Ist Ihnen oft warm oder kalt, Schwitzen Sie tagsüber oder nachts, häufige Aufenthalte im Kalten oder oft Saunabesuche, sind bestimmte Körperstellen warm oder kalt? O kalte Hände O kalte Füße

2 Informationen zum Essen und Trinken O Ich koche gerne und bereite mir warme Mahlzeiten zu O Ich werde bekocht O Habe wenig Zeit und Lust zum Kochen und benötige schnelle und alltagstaugliche Tipps für die Umsetzung Vorlieben von Nahrungsmitteln Wie viel und was Trinken Sie pro Tag? Stilles Wasser, Mineralwasser mit Kohlensäure, Tee, Kaffee, Softgetränke wie z.b. Cola, Fanta etc., Alkohol, Energie- Drinks, Fruchtsäfte, Smoothies etc. Wie ist Ihre Urin-Farbe? O normal hellgelb O konzentriert eher dunkel (Hitze) O trübe (Milz) O klar (Kälte) O brennt beim Wasserlassen (Feuchte Hitze) Abneigungen was ich gar nicht mag Besondere Ernährungsform? z.b. vegetarisch vegan etc. Ich verwende hauptsächlich folgende Gewürze Ich leide unter Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien Wie ist ihr Verdauung? O regelmäßig, 1 x am Tag Stuhlgang O unregelmäßig O öfters am Tag O nicht jeden Tag Wie ist die Stuhlbeschaffenheit? O geformt O ungeformt, breiig O Durchfall O Verstopfung O Wechsel von Durchfall und Verstopfung O Speisereste im Stuhl sichtbar

3 Bitte führen Sie für eine Woche ein Ernährungstagebuch... schreiben Sie die Speisen und Getränke auf Tag 1 / Datum: Tag 2 / Datum:

4 Tag 3 / Datum: Tag 4 / Datum:

5 Tag 5 / Datum: Tag 6 / Datum:

6 Tag 7 / Datum: Was soll sich durch eine Ernährungsumstellung verbessern? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Bei großen Disharmonien ist eine individuelle TCM-Ernährungsberatung mit ausführlicher Befundaufnahme ratsam!!! Dieser anschließende Elemente-Kurz-Check dient zur Reflektion Ihrer aktuellen Befindlichkeit und zur Einschätzung der energetischen Balance: HOLZ-Element / Leber-Galle O Fettverträglichkeit O Themen mit Leber-Gallenblase od. Augen O Muskelverspannungen O Kopfschmerzen / Migräne O Bluthochdruck O Bewegungsstörungen O Tinnitus hoher Pfeiffton O ständig Druck und Stress O Menstruationsprobleme / PMS

7 FEUER-Element / Herz-Dünndarm O Probleme mit dem Kreislauf oder Herz O Sprachstörungen O Schreckhaftigkeit O Konzentrationsprobleme / Denkstörungen O schwaches Gedächtnis / Vergesslichkeit O Energie-Mangel O wenig Lebensfreude O mangelnde Lust zu kommunizieren O innere Unruhe / Zeitdruck O aufgedreht und nicht zur Ruhe kommend O Schockerlebnisse O oberflächlicher Schlaf METALL-Element / Lunge-Dickdarm O Hauterkrankungen O Akne O Lungenentzündung O Bronchitis und Atemwegserkrankungen O Asthma O Erkältungsanfälligkeiten O Allergien mit Hauterscheinungen O Kontakt- und Kommunikationsprobleme O bedrückte Stimmung / November-Blues O viel Traurigkeit im Leben O Trockenheitsanfälligkeit O Darm-Probleme ERD-Element / Milz-Magen-Pankreas O Wasseransammlungen O Erschöpfungszustände / Müdigkeit O weicher Stuhlgang / breiig und ungeformt O trüber Urin O Bindegewebsschwäche O Sodbrennen / saures Aufstoßen O Völlegefühl O schwere Glieder O Schilddrüsenstörungen O Krampfadern / Besenreisser O Bandscheibenvorfälle O Hämorrhoiden O Magenschleimhautentzündungen O Magen- oder Darmgeschwüre O ständige Sorgen / Grübeln WASSER-Element / Niere-Blase O Rückenschmerzen O Knochenschmerzen O Osteoporose O Probleme mit Niere oder Blase O häufiges und nächtliches Wasserlassen O Prostata-Beschwerden O Ohrprobleme O Tinnitus / tiefer Brummton O Mittelohrentzündung O Zahnprobleme O Unfruchtbarkeit / Potenzprobleme O Antriebslosigkeit O sind Ängste im Leben ein Thema O Situationen die einem an die Nieren gehen O ständige Überforderung / keine Erholung

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