Teilnahmeerklärung. Zusatzvereinbarung Risikoprävention bei Kinderwunsch

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr München Fax 0 89 / Teilnahmeerklärung Zusatzvereinbarung Risikoprävention bei Kinderwunsch 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: Ich bin für das MVZ vertretungsberechtigt (Name des MVZ) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte -Adresse Telefonnummer Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft seit/ab: Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 1 von 6

2 Die Genehmigung wird für folgende Betriebsstätte/n beantragt: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als vier Betriebsstätten) 1. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 2. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 3. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 4. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 2. Beantragung Beantragt wird die Genehmigung für folgende Leistungen: Abrechnung der GOP Fachliche Voraussetzungen Für die Teilnahme an der Zusatzvereinbarung Risikoprävention bei Kinderwunsch erbringe ich die nachfolgend genannten Nachweise. Fortbildung zum Thema Impfen: Nachweis der Teilnahme an einer Präsenzveranstaltung im Rahmen einer Fortbildung zum Thema Impfen nach Kategorie A oder C der Richtlinie zum freiwilligen Fortbildungszertifikat der Bayerischen Landesärztekammer, die mindestens vier Zeitstunden umfasst (äquivalent: mind. 5 CME-Punkte) oder maximal zwei Fortbildungsnachweise zum Thema Impfen, die zusammen mindestens fünf CME-Punkte umfassen. Die Teilnahme an der/den Veranstaltungen muss innerhalb der letzten 5 Jahre (1.800 Kalendertage) ab Einreichungsdatum der Teilnahmeerklärung stattgefunden haben. Von der Anerkennung ausgeschlossen sind Pharmagesponserte Produktschulungen. Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 2 von 6

3 Ich (Antragsteller und der ggf. beim Antragsteller tätige Arzt) bestätige, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieser Teilnahmeerklärung. Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen der Genehmigungsbescheid zugegangen ist. Bitte denken Sie daran, alle mit gekennzeichneten Nachweise in Kopie dem Antrag beizulegen. Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / MVZ-Vertretungsberechtiger Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift beim Antragsteller tätiger Arzt Stempel Antragsteller Arztstempel Checkliste Liegt der KVB bereits vor Sind dem Antrag beigefügt 1) Nachweis über Fortbildung Impfen Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 3 von 6

4 Genehmigungsantrag Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Sofern die genehmigungspflichtigen Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ-Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. 1. Teilnahmeverpflichtungen Für den Fortbestand meiner Teilnahmeberechtigung verpflichte ich mich folgende Nachweise und Leistungen zu erbringen: Beratung und elektronische Dokumentation: Die Patientinnen mit Kinderwunsch müssen leitfadengestützt beraten werden. Ab ist jedes abgerechnete Beratungsgespräch über das von der KVB bereitgestellte Onlineportal für ambulante Leistungserbringung (OPAL) elektronisch zu dokumentieren. Das Onlineportal ist ausschließlich über eine sichere Anbindung an die KVB (KV-SafeNet oder KV-Ident) erreichbar. Fortbildung zum Thema Impfen: Nachweis von Impffortbildungen entsprechend der Teilnahmevoraussetzungen unter Punkt 3 im 5-Jahres-Rhythmus. Die fünfjährliche Nachweisfrist beginnt jeweils mit dem Ausstellungsdatum der nach diesen Vorschriften zuletzt gültigen Impffortbildung/en. 2. Einverständniserklärung Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass eine Begehung der von mir genutzten Praxisräume im Zusammenhang mit dieser Zusatzvereinbarung durchgeführt werden kann. die KVB den an der Zusatzvereinbarung teilnehmenden Kassen regelmäßig über die Durchführung und Ergebnisse der Zusatzvereinbarung unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Belange berichtet. 3. Allgemeine Regelungen und Pflichten Sie nehmen an einer Zusatzvereinbarung teil, bei der für folgende Leistungen eine Pflicht zur elektronischen Dokumentation besteht: Leitfadengestützte Beratung GOP Gilt ab : Wenn Sie die oben genannten Leistungen abrechnen, sind Sie verpflichtet für jede dieser Leistungen eine elektronische Dokumentation im Onlineportal für ambulante Leistungen (OPAL) einzureichen. Leistungen, die von Ihnen abgerechnet, aber nicht im Rahmen von OPAL dokumentiert wurden, können bei der Zusatzvergütung nicht berücksichtigt werden. Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 4 von 6

5 Der Zugriff auf die elektronische Dokumentation der Zusatzvereinbarung Risikoprävention bei Kinderwunsch in OPAL ist ab dem Zeitpunkt möglich, ab dem Ihnen seitens der KVB eine Teilnahmeberechtigung an der Zusatzvereinbarung erteilt wurde. Frühestens ist dies für Teilnehmer jedoch erst ab möglich. Die Erteilung der Teilnahmeberechtigung setzt stets die Einreichung einer Teilnahmeerklärung sowie aller darin geforderten Qualitätsnachweise voraus. Bei der elektronischen Dokumentation im Rahmen der Zusatzvereinbarung werden keine personenbezogenen bzw. Personen-Identifizierenden Daten Ihrer Patienten erhoben. Daher ist es nicht notwendig, dass Sie sich eine Einverständniserklärung Ihrer Patienten zur elektronischen Dokumentation einholen. Es unterliegt Ihrer Verantwortung zu überprüfen, ob die Anzahl der von Ihnen eingereichten Dokumentationen mit der Anzahl der von Ihnen abgerechneten Leistungen übereinstimmt. Es können nur tatsächlich eingereichte Dokumentationen anerkannt werden. Dokumentationen, die nur zwischengespeichert wurden, können nicht anerkannt werden. Einmal eingereichte Dokumentationen können nicht mehr im System gelöscht oder verändert werden. Dokumentationen des laufenden Quartals müssen von Ihnen spätestens bis zum 10. Kalender-tag des 1. Monats des Folgequartals eingereicht werden. Nach Ablauf dieser Frist können keine Dokumentationen mehr eingereicht werden. Eine Verlängerung der Dokumentationsfrist ist nicht möglich. Hinweis: Die Dokumentationsfrist endet jeweils: für das 1. Quartal am für das 2. Quartal am für das 3. Quartal am für das 4. Quartal am Die Dokumentation hat stets unter Ihrer eigenen Arztkennung zu erfolgen (v.a. in Gemeinschaftspraxen zu beachten). Unter einer falschen Arztkennung dokumentierte Leistungen gelten als nicht dokumentiert. Wenn in einem Quartal die oben genannten Leistungen nicht vollständig von Ihnen dokumentiert, jedoch abgerechnet wurden, erfolgt der Entzug Ihrer Teilnahmeberechtigung zum Datum der Feststellung der Pflichtverletzung. Diese Regel bleibt auch dann bestehen, wenn Sie in einem Folgequartal vollständig dokumentiert haben. Mit Entzug Ihrer Teilnahmeberechtigung entfällt die Zusatzvergütung. Die KVB behält sich vor, die Zusatzvergütung, die Sie für abgerechnete, aber nicht dokumentierte Leistungen bereits erhalten haben, zurückzufordern bzw. nicht auszubezahlen. Neutrale Quartale, also Quartale, in denen Sie die oben genannten Leistungen weder abgerechnet noch dokumentiert haben, bleiben unberücksichtigt und führen nicht zum Entzug der Teilnahmeberechtigung. Für Leistungen, die von Ihnen nur dokumentiert, aber nicht abgerechnet wurden, kann keine nachträgliche Zusatzvergütung erfolgen. 4. Spezifische Abrechnungsbestimmungen Um die Zusatzvergütung zu erhalten, ist es erforderlich, dass Sie aktiv die GOP in Ihrer Quartalsabrechnung zum Ansatz bringen. Die Zusatz-GOP wird nicht automatisch aus Ihrer e- lektronischen Dokumentation generiert! Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 5 von 6

6 Hierbei ist Folgendes zu beachten: die GOP kann nur 1 Mal im Krankheitsfall für AOK Bayern versicherte Patientinnen bis zum Alter von 40 Jahren angesetzt werden, bei denen ein Risikofaktor bekannt ist. 5. Spezifische Regelungen zum Entzug der Teilnahmeberechtigung Bei Nichterfüllung eines Qualitätsbausteins bzw. bei nicht fristgerechter Einreichung der Unterlagen entzieht die KVB Ihre Teilnahmeberechtigung. Die Teilnahmeberechtigung wird mit Datum der Feststellung der Pflichtverletzung entzogen. Sobald Sie wieder alle Teilnahmevoraussetzungen und -verpflichtungen der Zusatzvereinbarung gegenüber der KVB nachgewiesen haben, sind Sie zur erneuten Teilnahme berechtigt. Dies bedarf einer erneuten Einsendung der Teilnahmeerklärung sowie einer erneuten Erteilung der Teilnahmeberechtigung nach Prüfung der allgemeinen Voraussetzungen. Teilnahmeerklärung Risikoprävention bei Kinderwunsch Seite 6 von 6