Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Evangelisches Krankenhaus Herne Wiescherstraße Herne Berichtsjahr 2011

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 6 A-6.1 Fachabteilungen... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-13.1 Ambulante Zählweise A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin" B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Innere Medizin" B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Innere Medizin"22 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].11.2 Pflegepersonal... 29

3 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Zusatzqualifikation B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[2] Palliativmedizin B-[2].1 Name B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2].6 Diagnosen B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[2] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].11.2 Pflegepersonal B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" Zusatzqualifikation B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[3] Pneumologie B-[3].1 Name B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Pneumologie" B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Pneumologie" B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Pneumologie" 38 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Pneumologie" B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Pneumologie" B-[3].6 Diagnosen B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[3] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie"... 42

4 B-[3] Zusatzweiterbildung B-[3].11.2 Pflegepersonal B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie" Zusatzqualifikation B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[4] Allgemein- u. Viszeralchirurgie B-[4].1 Name B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" 47 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" B-[4].6 Diagnosen B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[4] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" B-[4] Zusatzweiterbildung B-[4].11.2 Pflegepersonal B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Zusatzqualifikation B-[4].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[5] Unfallchirurgie u. Orthopädie B-[5].1 Name B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[5].1.2 Art der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" B-[5].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" B-[5].6 Diagnosen B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 61

5 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[5] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" 62 B-[5] Zusatzweiterbildung B-[5].11.2 Pflegepersonal B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Zusatzqualifikation B-[5].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[6] Gefäßchirurgie B-[6].1 Name B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[6].1.2 Art der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Gefäßchirurgie"67 B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" B-[6].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" B-[6].6 Diagnosen B-[6].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[6] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" B-[6] Zusatzweiterbildung B-[6].11.2 Pflegepersonal B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Zusatzqualifikation B-[6].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[7] Thoraxchirurgie B-[7].1 Name B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[7].1.2 Art der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7].6 Diagnosen B-[7].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig... 79

6 B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[7].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[7] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" B-[7] Zusatzweiterbildung B-[7].11.2 Pflegepersonal B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Zusatzqualifikation B-[7].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[8] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[8].1 Name B-[8].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[8].1.2 Art der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8].6 Diagnosen B-[8].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[8].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[8].7 Prozeduren nach OPS B-[8].7.1 OPS, 4stellig B-[8].7.2 Kompetenzprozeduren B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[8].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[8] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" B-[8] Zusatzweiterbildung B-[8].11.2 Pflegepersonal B-[8] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[8] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Zusatzqualifikation B-[8].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[9] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[9].1 Name B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[9].1.2 Art der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" 95 B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde"... 96

7 B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" B-[9].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" B-[9].6 Diagnosen B-[9].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[9].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[9].7 Prozeduren nach OPS B-[9].7.1 OPS, 4stellig B-[9].7.2 Kompetenzprozeduren B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[9].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[9] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" B-[9] Zusatzweiterbildung B-[9].11.2 Pflegepersonal B-[9] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[9] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Zusatzqualifikation B-[9].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[10] Neurologie B-[10].1 Name B-[10].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[10].1.2 Art der Fachabteilung "Neurologie" B-[10].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Neurologie" B-[10].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Neurologie". 103 B-[10].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Neurologie" B-[10].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Neurologie" B-[10].6 Diagnosen B-[10].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[10].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[10].7 Prozeduren nach OPS B-[10].7.1 OPS, 4stellig B-[10].7.2 Kompetenzprozeduren B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Personelle Ausstattung B-[10].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[10] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" B-[10] Zusatzweiterbildung B-[10].11.2 Pflegepersonal B-[10] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[10] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" Zusatzqualifikation B-[10].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[11] Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin B-[11].1 Name B-[11].1.1 Fachabteilungsschlüssel

8 B-[11].1.2 Art der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" B-[11].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" B-[11].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" B-[11].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" B-[11].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" B-[11].6 Diagnosen B-[11].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[11].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[11].7 Prozeduren nach OPS B-[11].7.1 OPS, 4stellig B-[11].7.2 Kompetenzprozeduren B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[11].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[11] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensivund Notfallmedizin" B-[11] Zusatzweiterbildung B-[11].11.2 Pflegepersonal B-[11] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[11] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Zusatzqualifikation B-[11].11.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[12] Radiologie B-[12].1 Name B-[12].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[12].1.2 Art der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].6 Diagnosen B-[12].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[12].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[12].7 Prozeduren nach OPS B-[12].7.1 OPS, 4stellig B-[12].7.2 Kompetenzprozeduren B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[12].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[12] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" B-[12] Zusatzweiterbildung B-[12].11.2 Pflegepersonal B-[12] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse

9 B-[12] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" Zusatzqualifikation B-[12].11.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V. 123 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden C-1.2.B Vom G-BA eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung. 123 C-1.2.C Vom G-BA nicht zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 125 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung D Verantwortung und Führung D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D Wirtschaftlichkeit D Prozessorientierung D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

10 Vorwort Seit dem Berichtsjahr 2004 hat der Gesetzgeber alle Krankenhäuser verpflichtet, einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Ziel war dabei, Informationen und Entscheidungshilfen für Patienten im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung zu geben, niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen eine Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung zu bieten und den Kliniken selbst die Möglichkeit einzuräumen, ihre Leistungsfähigkeit darzustellen. Der Gesetzgeber fordert alle zwei Jahre einen aktuellen Qualitätsbericht. Die Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh als Träger des EvK Castrop-Rauxel und des EvK Herne an den Standorten Castrop-Rauxel, Herne-Mitte und Herne-Eickel weist der Qualität der Versorgung unserer Patientinnen und Patienten eine überragende Bedeutung zu. Wir sehen in dem Qualitätsbericht die Möglichkeit, Sie über die von uns erbrachten Leistungen zu informieren und ein objektives Instrument zu ihrer Beurteilung an die Hand zu geben. Wir haben uns zum Ziel gesetzt, die hohe Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung mit einem jährlichen Qualitätsbericht für alle transparent zu machen. Der hier vorliegende Qualitätsbericht des Jahres 2011 macht deutlich, dass Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in unseren Einrichtungen eine große Rolle spielen. Bereits im Jahr 2005 sind das EvK Castrop-Rauxel und das EvK Herne durch unabhängige Gremien in ihrem Qualitätsstandard untersucht worden: seit Oktober 2005 sind sie nach den Qualitätsstandards KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), 2011 erfolgte die erfolgreiche Rezertifizierung. Dieses bescheinigt uns nicht nur nur ein hohes fachliches Niveau, das den strengen Normen von Krankenkassen, Bundesärztekammer, Deutschem Pflegerat und der Deutschen Krankenhausgesellschaft standhält, sondern auch eine ausgeprägte menschliche Kompetenz im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern. Wir werden diese Entwicklung konsequent fortsetzen und uns in den nächsten Jahren erneut der Zertifizierung stellen. Unsere Krankenhäuser sind dabei sich neu auszurichten. Statt in strikt abgegrenzten Abteilungen werden unsere Patientinnen und Patienten zukünftig in Zentren behandelt, zu denen sich die unterschiedlichen Abteilungen zusammengefunden haben. Damit verkürzen wir Wege, vermeiden Doppeluntersuchungen und sind in der Lage, unsere Qualität weiter zu verbessern. In dem vorliegenden Qualitätsbericht werden Sie erkennen, dass unser Qualitätsmanagement ein wichtiger Bestandteil der Unternehmenspolitik ist. Auch zukünftig werden wir unsere Leistungen transparent darstellen, sie überprüfen und weiterentwickeln. Dies ist fester Bestandteil unserer Leitlinien und damit ein wichtiges Ziel, auf das Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Berufsgruppen hinarbeiten. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 1 von 155

11 Einleitung Die Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh Unter dem Dach der Evangelischen Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh sind zwei Kliniken in Herne und Castrop-Rauxel zusammengeschlossen mit insgesamt 827 Betten, 20 Fachabteilungen, zwei Tageskliniken und 3 Kurzzeitbehandlungszentren. Als einer der größten evangelischen Arbeitgeber im Ruhrgebiet beschäftigt die Ev. Krankenhausgemeinschaft Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Ev. Krankenhausgemeinschaft wird durch den Geschäftsführer Dipl.-Oec. Heinz-Werner Bitter vertreten. Daneben gehört die Prokuristin Dipl.-Kauffrau Brunhild Schmalz zur Geschäftsführung. Den Vorsitz im Aufsichtsrat hat der Superintendent des Ev. Kirchenkreises, Reiner Rimkus, inne. Heinz-Werner Bitter Geschäftsführer Brunhild Schmalz Prokuristin Die zwei Kliniken der Ev. Krankenhausgemeinschaft sind dem Diakonischen Werk der Evangelischen Kirche von Westfalen als Spitzenverband angeschlossen. Weitere Mitgliedschaften bestehen im Zweckverband der Krankenhäuser des Ruhrbezirks, bei der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen sowie in zahlreichen Organisationen und Vereinen. Am 1. Juli 2011 wurde die Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne in die Trägerschaft des Evangelischen Verbunds Ruhr ggmbh ( überführt, ein Zusammenschluss aus den beiden Partnern Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh und Diakonie Ruhr ggmbh. Darüber hinaus bestehen eine Kooperation mit der Evangelischen Stiftung Augusta sowie Gemeinschaftsprojekte mit stationären und ambulanten Einrichtungen und mit niedergelassenen Ärzten. Die Ev. Krankenhausgemeinschaft hat zum die gewerblichen Aktivitäten in 5 eigene Tochterunternehmen überführt. Die Tochterunternehmen versorgen die Krankenhäuser standortübergreifend mit ihren Dienstleistungen und tragen zu einer optimalen Versorgung bei. In enger Gemeinschaft betreiben wir Evangelische Krankenhäuser mit ihren angegliederten Einrichtungen in Herne, Eickel und Castrop-Rauxel. Unser Auftrag gründet in einem christlichen Menschen- und Weltbild, das allem Leben Würde und Wert beimisst. Ziel ist es, Krankheiten vorzubeugen, zu behandeln und Menschen auf ihrem Lebensweg zu begleiten. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 2 von 155

12 Für alle Mitarbeitenden verbindlich haben wir diesen Auftrag in einem Leitbild formuliert. Dieses stellt fest, dass die Patienten im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen. Gemeinsam tragen alle Beschäftigten dazu bei, Krankheiten zu heilen, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen. Wir wollen, dass unsere Patienten sich im Krankenhaus geborgen fühlen und die beste medizinische Versorgung erhalten. Jeder einzelne Kranke soll sich als individuelle Persönlichkeit behandelt wissen. Im Sinne unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter berücksichtigen wir diesen Auftrag bei der zukunftsorientierten Ausrichtung der Ev. Krankenhausgemeinschaft. Konsequente Anwendung höchster Qualitätsstandards und das Bemühen um kontinuierliche Verbesserung bilden die Grundlage unseres Handelns. Kompetente Ärzte bieten Spitzenmedizin, fachlich geschultes Pflegepersonal eine optimale Versorgung, Therapeuten helfen bei der Regeneration, Sozialberatung und Seelsorger kümmern sich um psychische und soziale Belange. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 3 von 155

13 Unsere Standorte Die Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh betreibt das EvK Herne, mit den Betriebsstellen in Herne und Eickel sowie das EvK Castrop-Rauxel. Verantwortungsbereich Name / Funktion Telefon Geschäftsführer Heinz-Werner Bitter h-w.bitter@evkhg-herne.de Prokuristin Brunhild Schmalz b.schmalz@evkhg-herne.de Betriebsleitung Betriebsleitung Betriebsleitung Qualitätsbericht (verantwortlich) Qualitätsmanagement (verantwortlich) Pressestelle der Ev. Krankenhausgemeinschaft Werner Karnik (Verwaltungsdirektor) Ulrike Kulot (Pflegedirektion) Prof. Dr. med. Ulrich Eickhoff (Ärztlicher Direktor) w.karnik@evk-herne.de u.kulot@evkhg-herne.de u.eickhoff@evk-herne.de Andreas Jacoby a.jacoby@evkhg-herne.de Dr. med. Harald Rau h.rau@evkhg-herne.de Andrea Wocher Susanne Jacoby a.wocher@evkhg-herne.de s.jacoby@evkhg-herne.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Andreas Jacoby, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 4 von 155

14 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Herne Straße: Wiescherstraße Hausnummer: 24 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 4980 Fax-Vorwahl: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Ja Universität Essen-Duisburg Seit Mai 2009 sind das EvK Herne und das EvK Castrop-Rauxel Akademische Lehrkrankenhäuser der Universität Duisburg-Essen. Pro Jahr haben 15 Studierende der Universität Duisburg-Essen die Chance, ihr praktisches Jahr (PJ) in den beiden evangelischen Krankenhäusern zu absolvieren. Angehende Medizinerinnen und Mediziner erhalten auf der Basis detaillierter Ausbildungsrichtlinien umfassende Möglichkeiten, ihre bislang nur theoretisch erworbenen Kenntnisse in der Praxis anzuwenden. Wichtiger Ausbildungsaspekt neben der fachlichen Unterweisung ist der Umgang mit den Patienten. Die Studierenden erwartet eine persönliche Betreuung, die die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen berücksichtigt. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 5 von 155

15 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-6.1 Fachabteilungen Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Hauptabteilung 0100 Innere Medizin 2 Hauptabteilung 3752 Palliativmedizin 3 Hauptabteilung 0800 Pneumologie 4 Hauptabteilung 1500 Allgemein- u. Viszeralchirurgie 5 Hauptabteilung 1600 Unfallchirurgie u. Orthopädie 6 Hauptabteilung 1800 Gefäßchirurgie 7 Hauptabteilung 2000 Thoraxchirurgie 8 Hauptabteilung 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 9 Hauptabteilung 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 10 Hauptabteilung 2800 Neurologie 11 Nicht-Bettenführend 3700 Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin 12 Nicht-Bettenführend 3751 Radiologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 6 von 155

16 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen Erläuterungen 1 Bauchzentrum Allgemein- u. Viszeralchirurgie 2 Kurzzeitbehandlungszentrum Innere Medizin Allgemein- u. Viszeralchirurgie Unfallchirurgie u. Orthopädie Gefäßchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3 Zentrum für Gefäßmedizin - Zertifiziertes Gefäßzentrum (DGG) 4 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ Gefäßchirurgie Innere Medizin Gefäßchirurgie Zertifiziertes Gefäßzentrum (DGG) in Kooperation mit der Abteilung für Innere Medizin (Diabetologie) am EvK Herne, der Abteilung für Innere Medizin (Angiologie) am EvK Castrop-Rauxel, der Radiologischen Gemeinschaftspraxis am EvK Herne, Dialysezentrum Herne (Drs. Reinhardt, Schumann, Hahn) 5 Brustzentrum Frauenheilkunde und Geburtshilfe 6 Schlaganfallzentrum Innere Medizin Neurologie u.a. Teilnahme am Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs (krankenhausübergreifend) 7 Schilddrüsenzentrum Innere Medizin Allgemein- u. Viszeralchirurgie 8 Adipositaszentrum Allgemein- u. Viszeralchirurgie 9 Ambulantes OP-Zentrum Allgemein- u. Viszeralchirurgie Unfallchirurgie u. Orthopädie Gefäßchirurgie 10 Diabeteszentrum Innere Medizin Gefäßchirurgie 11 Beckenbodenzentrum Frauenheilkunde und Geburtshilfe 12 Fußzentrum Unfallchirurgie u. Orthopädie Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 In Zusammenarbeit mit der Frauenklinik der Augusta- Krankenanstalt Bochum Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 7 von 155

17 13 Inkontinenzzentrum/ Kontinenzzentrum Allgemein- u. Viszeralchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe 14 Interdisziplinäre Intensivmedizin Innere Medizin Allgemein- u. Viszeralchirurgie Unfallchirurgie u. Orthopädie Gefäßchirurgie Thoraxchirurgie Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin 15 Interdisziplinäre Tumornachsorge Innere Medizin Pneumologie Allgemein- u. Viszeralchirurgie Thoraxchirurgie Palliativmedizin 16 Lungenzentrum Pneumologie Thoraxchirurgie 17 Operative Intensivmedizin Allgemein- u. Viszeralchirurgie Unfallchirurgie u. Orthopädie Gefäßchirurgie Thoraxchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin 18 Palliativzentrum Innere Medizin 19 Pneumologisch-Thoraxchirurgisches Zentrum Pneumologie Thoraxchirurgie 20 Abdominalzentrum (Magen-Darm- Zentrum) Allgemein- u. Viszeralchirurgie 21 Pankreaszentrum Allgemein- u. Viszeralchirurgie 22 Polytraumaversorgung Unfallchirurgie u. Orthopädie 23 Schlafmedizinisches Zentrum Pneumologie 24 Thoraxzentrum Pneumologie Thoraxchirurgie 25 Traumazentrum Unfallchirurgie u. Orthopädie 26 Tumorzentrum Innere Medizin Pneumologie Allgemein- u. Viszeralchirurgie Thoraxchirurgie 27 Disease Management Programm (DMP) Koronare Herzerkrankung Innere Medizin Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 8 von 155

18 28 Zentrum für Minimal invasive Chirurgie 29 Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Allgemein- u. Viszeralchirurgie Unfallchirurgie u. Orthopädie Unfallchirurgie u. Orthopädie Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 9 von 155

19 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Atemgymnastik/-therapie 2 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden 3 Bewegungstherapie 4 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) 5 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 6 Diät- und Ernährungsberatung 7 Ergotherapie/Arbeitstherapie 8 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege 9 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung 10 Manuelle Lymphdrainage 11 Massage 12 Medizinische Fußpflege 13 Physikalische Therapie/Bädertherapie 14 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie 15 Rückenschule/Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik 16 Schmerztherapie/-management 17 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie 18 Stomatherapie/-beratung 19 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik 20 Wärme- und Kälteanwendungen 21 Wundmanagement 22 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 23 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege 24 Kinästhetik 25 Sozialdienst 26 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen 27 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Erläuterungen Palliativstation Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 10 von 155

20 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot 1 Abschiedsraum 2 Aufenthaltsräume 3 Balkon/Terrasse 4 Beschwerdemanagement 5 Besuchsdienst/ Grüne Damen 6 Bibliothek 7 Cafeteria 8 Diät-/Ernährungsangebot 9 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 10 Elektrisch verstellbare Betten 11 Faxempfang für Patienten und Patientinnen 12 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen 13 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 14 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen 15 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 16 Frühstücks-/Abendbuffet 17 Getränkeautomat 18 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 19 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten 20 Kirchlich-religiöse Einrichtungen 21 Internetzugang 22 Kostenlose Getränkebereitstellung 23 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 24 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer 25 Parkanlage 26 Patientenfürsprache 27 Nachmittagstee/-kaffee 28 Rauchfreies Krankenhaus 29 Rollstuhlgerechte Nasszellen 30 Seelsorge 31 Tageszeitungsangebot Erläuterungen 32 Telefon Flatrate f. deutsches Festnetz und deutsche Mobilfunknetze 33 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 34 Unterbringung Begleitperson 35 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 36 Zwei-Bett-Zimmer 37 Ein-Bett-Zimmer 38 Rundfunkempfang am Bett 39 Kühlschrank Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 11 von 155

21 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten 1 Dozenturen/ Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten 2 Studentenausbildung (Famulatur/ Praktisches Jahr) 3 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten 4 Doktorandenbetreuung Kommentar/Erläuterung A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildungen in anderen Heilberufen 1 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Kommentar/Erläuterung Ausbildung im Ausbildungsverbund mit der Augusta- Krankenanstalt Bochum A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 451 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: A-13.1 Ambulante Zählweise Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 12 von 155

22 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art Anzahl Kommentar/Erläuterung 1 Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 112,16 2 davon Fachärztinnen/ -ärzte 68,84 3 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 4 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 0 A-14.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 309,01 Vollkräfte 3 Jahre Jahre Jahre 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 6,2 1 Jahr 6 10,22 ab 200 Std. Basiskurs 7 Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Jahre 9 Pflegesekretärin 5,74 Vollkräfte 10 Arzthelfer 15,95 Vollkräfte 11 Stationsassistent 7,03 Vollkräfte Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 13 von 155

23 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Diätassistent und Diätassistentin 1 2 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement 2,75 3 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,76 4 Psychologe und Psychologin 1 5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 6 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 7 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 12 8 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/ Medizinische Bademeisterin 9 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 2,64 1,26 1,02 9,7 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 14 von 155

24 A-15 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung 1 AICD-Implantation/Kontrolle/ Programmiersystem Umgangssprachliche Bezeichnung Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator 2 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 3 Gerät zur Argon-Plasma-Koagulation Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma 24h verfügbar Ja Ja Kommentar/ Erläuterung 24stündige Verfügbarkeit 4 Arthroskop Gelenksspiegelung 24stündige Verfügbarkeit 5 Audiometrie-Labor Hörtestlabor 24stündige Verfügbarkeit 6 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck 7 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung 8 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem 9 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Ja 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 10 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsger 24stündige Verfügbarkeit 11 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 12 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebens-bedrohlichen Herzrhythmusstörungen Ja 24stündige Verfügbarkeit 13 Echokardiographiegerät Echokardiographiegerät 24stündige Verfügbarkeit 14 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja 15 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 16 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 17 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm- Spiegelung 18 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren 19 Endoskopisch-retrograder Cholangio- Pankreaticograph (ERCP) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüsengäng mittels Röntgenkontrastmittel Ja 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 15 von 155

25 20 Geräte für Nierenersatzverfahren Geräte für Nierenersatzverfahren 21 Gerät zur Kardiotokographie Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) 22 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung 23 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen Ja Ja Ja 24stündige Verfügbarkeit 24 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsg 24stündige Verfügbarkeit 25 Laser Laser 24stündige Verfügbarkeit 26 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 27 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse 28 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie Ja 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 29 Operationsmikroskop Operationsmikroskop 24stündige Verfügbarkeit 30 OP-Navigationsgerät OP-Navigationsgerät 24stündige Verfügbarkeit 31 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik 32 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Röntgengerät/ Durchleuchtungs-gerät Ja 24stündige Verfügbarkeit 33 Schlaflabor Schlaflabor 24stündige Verfügbarkeit 34 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät 35 Positronenemissionstomograph (PET)/ PET-CT Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/ farbkodierter Ultraschall Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich 36 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 37 Uroflow/Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 38 24h-Blutdruck-Messung 24h-Blutdruck-Messung 24stündige Verfügbarkeit Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 16 von 155

26 39 24h-EKG-Messung 24h-EKG-Messung 24stündige Verfügbarkeit 40 24h-pH-Metrie ph-wertmessung des Magens 24stündige Verfügbarkeit 41 3-D/4-D-Ultraschallgerät 3-D/4-D-Ultraschallgerät 24stündige Verfügbarkeit Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 17 von 155

27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Innere Medizin Prof. Dr. med. Friedrich Jockenhövel, Dr. med. Markus Freistühler Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Dr. med. Markus Freistühler Tel / Fax / m.freistuehler@evk-herne.de Chefarzt Prof. Dr. med. Friedrich Jockenhövel Tel / Fax / f.jockenhoevel@evk-herne.de Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 18 von 155

28 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 19 von 155

29 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Innere Medizin" Versorgungsschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 3 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 4 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 7 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 8 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Erläuterungen Behandlung d. akuten Herzinfarktes und von Herzrhythmusstörungen, Schrittmacherimplantation, Nachsorge u. Überprüfung; Defibrillatorimplantation; sämtliche Ultraschallverfahren; große u. kleine Herzkatheter; Diagnostik u. Therapie der Herzschwäche (Herzinsuffizienz) Einstellung eines hohen Blutdrucks u. Diagnostik der möglichen Ursachen Diagnostik von vermehrten oder verminderten Blutkörperchen; Diagnostik von Lympherkrankungen DDG-anerkanntes und zertifiziertes Diabetesbehandlungszentrum,sämtliche Therapieverfahren mit Medikamenten und verschiedenen Insulinsorten, spezielle Gefäßdiagnostik, Kooperation mit Nephrologen, Gefäßchirurgen und Neurologen; DVO-anerkanntes Osteologiezentrum, fachübergreifendes (Chirurgie) Schilddrüsenzentrum, "Hormonsprechstunde" mit fachübergreifendem (Chirurgie) Bauchzentrum; sämtliche endoskopische Verfahren: Coloskopie, Ösophagogastroduodenoskopie, ERCP, Stent- Einlage, PTCD, Anlage von Ernährungssonden (PEG oder PEJ); Organpunktionen, Mukosektomien, Polypabtragungen, Clipmarkierungen, Gummibandligaturen, Therapie der gastrointestinalen Blutung (Clip, Unterspritzung, Fibrinklebung, Argonbeamer), Ballondilatation und Bougierung des Ösophagus, Funktionsdiagnostik, ph-metrie, H-2-Atemtest, Proktologische Sonographie, interventionelle sonographische Abszessdrainage Überprüfung der Notwendigkeit, Beratung und Koordination mit Transplantationszentren; Nachsorge Umfasst den gesamten Bereich der Inneren Medizin mit der Endokrinologie (KV-Ambulanz zur Diagnostik und Therapie sämtlicher endokrinologischer und Stoffwechselerkrankungen, Osteoporosediagnostik und -therapie, sämtliche Basal- und Funktionsteste bei Hypophysenund Nebennierenerkrankungen und anderen Hormonstörungen) Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 20 von 155

30 Gastroenterologie: sämtliche endoskopische Verfahren: Coloskopie, Ösophagogastroduodenoskopie, ERCP, Stent-Einlage, PTCD, Anlage von Ernährungssonden (PEG oder PEJ), Organpunktionen, Mukosektomien, Polypabtragungen, Clipmarkierungen, Gummibandligaturen, Therapie der gastrointestinalen Blutung (Clip, Unterspritzung, Fibrinklebung, Argon-Beamer), Ballondilatation und Bougierung des Ösophagus, Manometrie, PH-Metrie, H-2-Atemtest, Proktologie, Sonographie, interventionelle sonographische Abszessdrainage, Kapselendoskopie Hepatologie: Leberfunktionsdiagnostik, Leberpunktionen, Hepatitisdiagnostik und therapie, internistische (Mini-)Laparoskopie Kardiologie: Herzinfarkt- und Herzinsuffizienzbehandlung, Belastungs- und Langzeit-EKG, Echokardiographie, transösophageale Echokardiographie, Coronarangiographie (großer Herzkatheter), Rechtsherzkatheteruntersuchung, Schrittmacherimplantation und -überwachung, sämtliche Ultraschallverfahren, Rhythmusdiagnostik, Defibrillatorimplantation, Implantation von biventrikulären Herzschrittmachern Diabetologie: DDG-anerkanntes, zertifiziertes Behandlungszentrum für Typ1- und Typ2-Diabetiker, sämtliche Therapieverfahren mit Medikamenten und allen Insulinsorten und -pumpen, spezielle Gefäßdiagnostik, enge Kooperation mit Nephrologen, Gefäßchirurgen, Neurologen und Augenärzten, Fußambulanz, Herner Gefäßzentrum Onkologie:Diagnostik und Therapie bösartiger Tumore speziell des Magen-Darm-Traktes, der Leber, der Weichteile und des lymphatischen Systems, Zytostatikatherapie, Portimplantation, interdisziplinäre Therapieplanung im Rahmen der Herner Tumorkonferenz Palliativmedizin: Behandlung von Patienten in der letzten Lebensphase, multimodale Schmerztherapie, multiprofessionelle Betreuung unter Einschluss von Seelsorge, Sozialarbeit, pflegerischem und ärztlichem Dienst, Teilnahme an der überregionalen Kerndokumentation, Mitglied im Onkologischen Schwerpunkt Internistische Intensivmedizin: Sämtliche internistische intensivmedizinische Verfahren einschließlich aller Beatmungstechniken, Dilatationtracheotomie, Bülaudrainage, Monitorüberwachungen, Dialyseverfahren Gefäßzentrum in Kooperation mit der Klinik für Gefäßchirurgie Bauchzentrum in Zusammenarbeit mit der Klinik für Allgemeinchirurgie Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 21 von 155

31 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" Im Evangelischen Krankenhaus Herne wird die Herner Palliativstation mit 6 Betten betrieben. Sie ist Teil der Abteilung für Innere Medizin unter der Leitung von Chefarzt Dr. med. Markus Freistühler, Arzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie. Nähere Einzelheiten finden Sie im Internet unter Weitere Details zum Medizinisch-pflegerischen Leistungsangebot sind übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 22 von 155

32 B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 2 I50 Herzschwäche F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 7 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 8 I11 Bluthochdruck mit Herzkrankheit K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps N17 Akutes Nierenversagen I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs K80 Gallensteinleiden K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 16 C16 Magenkrebs K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse C15 Speiseröhrenkrebs J20 Akute Bronchitis C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 23 von 155

33 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C83 Lymphknotenkrebs, der ungeordnet im ganzen Lymphknoten wächst - Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom 2 K25 Magengeschwür 58 3 I21 Akuter Herzinfarkt 49 4 E10 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 5 C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 24 von 155

34 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Patientenschulung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Strahlenbehandlung mit hochenergetischer Strahlung bei Krebskrankheit - Hochvoltstrahlentherapie Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Sonstige Operation am Darm Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Ultraschall des Magens mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Sonstige Operation an der Speiseröhre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 25 von 155

35 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 26 von 155

36 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 27 von 155

37 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 22,6 Vollkräfte 13 Vollkräfte Weiterbildungsermächtigung: Innere Medizin (72 Monate), Endokrinologie u. Diabetologie (24 Monate), Gastroenterologie u. Hepatologie (24 Monate) 0 Personen B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Innere Medizin und SP Angiologie 2 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie 3 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 4 Innere Medizin und SP Kardiologie 5 Anästhesiologie 6 Innere Medizin Erläuterungen B-[1] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Andrologie 2 Intensivmedizin 3 Labordiagnostik 4 Medikamentöse Tumortherapie 5 Palliativmedizin 6 Spezielle Schmerztherapie Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 28 von 155

38 B-[1].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 73,75 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Pflegesekretärin 2,54 Vollkräfte 10 Arzthelfer 4,44 Vollkräfte 11 Stationsassistenz 2,21 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 2,87 1 Jahr 3,72 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Onkologische Pflege / Palliative Care 4 Operationsdienst 5 Endoskopie 6 IMC 7 Algesiologische Fachassistenz 8 Onkologische Fachpflege Kommentar/Erläuterung B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Wundmanagement 3 Praxisanleitung 4 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 29 von 155

39 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement 3,75 2 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,83 3 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 4 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 1,94 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 30 von 155

40 B-[2] Palliativmedizin B-[2].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Palliativmedizin Chefarzt Dr. med. Markus Freistühler Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 4980 Fax-Vorwahl: Fax: B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (3752) Palliativmedizin B-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Palliativmedizin" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Palliativmedizin" Versorgungsschwerpunkte 1 Palliativmedizin Erläuterungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Palliativmedizin" Im Evangelischen Krankenhaus Herne wird die Herner Palliativstation mit 6 Betten betrieben. Sie ist Teil der Abteilung für Innere Medizin unter der Leitung von Chefarzt Dr. med. Markus Freistühler, Arzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie. Nähere Einzelheiten finden Sie im Internet unter Weitere Details zum Medizinisch-pflegerischen Leistungsangebot sind übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 31 von 155

41 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Palliativmedizin" Das Nicht-medizinische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Palliativmedizin" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 27 2 C16 Magenkrebs 15 3 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 11 4 C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs 8 5 C50 Brustkrebs 8 6 C71 Gehirnkrebs 7 7 C61 Prostatakrebs 7 8 C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 6 9 C22 Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge 6 10 C78 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 11 C56 Eierstockkrebs 5 12 C64 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 5 13 C15 Speiseröhrenkrebs 5 14 C24 Krebs sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege 5 15 C53 Gebärmutterhalskrebs 5 6 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 32 von 155

42 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Fachübergreifende Sterbebegleitung Strahlenbehandlung mit hochenergetischer Strahlung bei Krebskrankheit - Hochvoltstrahlentherapie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Überprüfen der Einstellungen vor dem Beginn einer Strahlenbehandlung Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Planung der Strahlenbehandlung für die Bestrahlung durch die Haut bzw. die örtliche Bestrahlung Herstellen bzw. Anpassen von Hilfsmitteln zur Strahlenbehandlung Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V - B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 33 von 155

43 B-[2].11 Personelle Ausstattung Die Personaldaten sind in den Angaben der Klinik für Innere Medizin enthalten und werden hier nicht gesondert ausgewiesen. B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Personen B-[2] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 6,75 Vollkräfte 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Arzthelferin 0,26 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 34 von 155

44 B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Palliativmedizin" Zusatzqualifikation B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 35 von 155

45 B-[3] Pneumologie B-[3].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 7-9 Ort: Pneumologie Prof. Dr. med. Santiago Ewig Hordeler Straße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Prof. Dr. med. Santiago Ewig Arzt für Innere Medizin, Pneumologie, Tumortherapie, internistische Intensivmedizin und Infektiologie, Umweltmedizin, Allergologie, Schlafmedizin Fellow of the American College of Chest Physicans (FCCP) Tel Fax B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Pneumologie" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 36 von 155

46 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Pneumologie" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Schlaf- und Beatmungsmedizin Schlaf- und Beatmungsmedizin 2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Lungengerüsts 4 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 5 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten In der Klinik wird das gesamte Spektrum der Pneumologie angeboten. Dies betrifft die Diagnostik und Therapie von Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen, interstitiellen Lungenerkrankungen, Thoraxtumoren, Pleuraerkrankungen, Krankheiten der Atemregulation, schlafbezogene Atmungsstörungen sowie die akute und chronisch respiratorische Insuffizienz. Zur Versorgung der Patienten steht das gesamte Spektrum der etablierten pneumologischen Diagnostik zur Verfügung, dies umfasst Lungenfunktion einschließlich Spirometrie und Bodyplethysmographie, Blutgasanalyse, Diffusionskapazität, Atemantriebs- und Atemmuskulaturstärkemessung, Compliancemessung, Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest, Bronchoskopie einschließlich Endosonographie, starre Bronchoskopie, Interventionstechniken wie Neodymlaser YAG, Argon-Beamer, Kryotherapie, Thoraxsonographie, CT-Diagnostik (64-Zeiler), PET-CT, MRT-Diagnostik, Szintigraphie. Im Rahmen der pneumologischen Versorgung bestehen eine Intermediate-Care-Station zur Beatmungstherapie bei akuter und chronischer respiratorischer Insuffizienz sowie intensivstationäre Betten zur Versorgung von invasiv-beatmungspflichtigen Patienten und schweren vital bedrohlichen Komplikationen. Die infektiologische Versorgung bezieht sich schwerpunktmäßig auf Patienten mit akuten und chronischen Infektionen der Bronchien und der Lunge sowie die Tuberkulose, umfasst darüber hinaus aber auch alle wesentlichen akuten und chronischen Infektionserkrankungen der Inneren Medizin. Pneumologie: Akute und chronisch obstruktive Ventilationsstörungen (Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Interstitielle Lungenerkrankungen (Sarkoidose, idiopathische Lungenfibrosen u.a.) Thoraxtumor (kleinzellige und nichtkleinzellige Tumore, Mesotheliome) Schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlafapnoesyndrom, Obesitas-Hypoventilationssyndrom) Behandlungen der akuten und chronischen respiratorischen Insuffizienz (akute intensivstationäre Versorgung, Weaning, Einstellung auf Heimbeatmung) Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 37 von 155

47 Infektiologie: Akute Exazerbationen der COPD Ambulant erworbene Pneumonien Nosokomial erworbene Pneumonien Pneumonien unter schwergradiger Immunsuppression Tuberkulose und atypische Mykobakterien Seltene Infektionserkrankungen B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Pneumologie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Pneumologie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Pneumologie" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 38 von 155

48 B-[3].6 Diagnosen B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs G47 Schlafstörung J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 4 R06 Atemstörung J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 82 6 D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 7 J96 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 52 8 J84 Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge 29 9 E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht I26 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie 11 J20 Akute Bronchitis J15 Lungenentzündung durch Bakterien C80 Krebs ohne Angabe der Körperregion D86 Krankheit des Bindegewebes mit Knötchenbildung - Sarkoidose J85 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) der Lunge bzw. des Mittelfells (Mediastinum) B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl 1 A15 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis der Krankheitserreger 2 A16 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweis der Krankheitserreger 7 5 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 39 von 155

49 B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben wird Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Strahlenbehandlung mit hochenergetischer Strahlung bei Krebskrankheit - Hochvoltstrahlentherapie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Einrichtung und Anpassung einer häuslichen künstlichen Beatmung Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden f Ultraschall der Lunge mit Zugang über die Atemwege Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Lymphdrüsen, Milz bzw. Thymusdrüse durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Lymphdrüsen, Milz bzw. Thymusdrüse mit einer Nadel durch die Haut Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeitsoder Gewebeentnahme mit einer Nadel B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 40 von 155

50 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V In der Abteilung werden keine Ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbracht. B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 41 von 155

51 B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 7,93 Vollkräfte 4,7 Vollkräfte 0 Personen B-[3] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Innere Medizin und SP Pneumologie 2 Innere Medizin Erläuterungen B-[3] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Umweltmedizin 2 Allergologie 3 Intensivmedizin 4 Palliativmedizin 5 Teilgebiet Lungen- und Bronchialheilkunde Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 42 von 155

52 B-[3].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 34,47 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Stationsassistenz 1,02 Vollkräfte 10 Arzthelferin 1,97 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 ab 200 Std. Basiskurs 0,69 1 Jahr 0,99 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 43 von 155

53 B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Intensivpflege und Anästhesie 2 Hygienefachkraft 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 IMC 5 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Pneumologie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Praxisanleitung 3 Wundmanagement 4 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 44 von 155

54 B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,41 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 3 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 1,94 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 45 von 155

55 B-[4] Allgemein- u. Viszeralchirurgie B-[4].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Allgemein- u. Viszeralchirurgie Prof. Dr. med. Matthias Kemen Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Prof. Dr. med. Matthias Kemen Tel / Fax / m.kemen@evk-herne.de Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 46 von 155

56 B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (3757) Visceralchirurgie B-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Versorgungsschwerpunkte 1 Spezialsprechstunden (zu allen unten genannten Bereichen) 2 Adipositaschirurgie 3 Nebennierenchirurgie 4 Endokrine Chirurgie 5 Magen-Darm-Chirurgie 6 Tumorchirurgie 7 Minimalinvasive laparoskopische Operationen 8 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 9 GIST-Sprechstunde Erläuterungen Prästationäre Sprechstunde; "Hotline" Chefarzt oder Oberarzt Tumorchirurgie: Tumoren der Speiseröhre, des Magens, der Bauchspeicheldrüse, der Leber, der Gallenblase sowie des Dünn- u. Dickdarmes Minimalinvasive Chirurgie: Gallenblasenchirurgie, Operation bei Schluckstörung (Achalasie), Antirefluxchirurgie (Fundoplikatio), Hernienchirurgie, Nebenschilddrüsenchirurgie, Adipositaschirurgie (gastric banding); Lösen von Verwachsungen, Dünn- und Dickdarmeingriffe, Polypentfenung an Magen und Darm Endokrine Chirurgie: Eingriffe an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Nebenniere incl. Eingriffe bei Schilddrüsen- und Nebennierentumoren Koloproktologie: Dick- und Dünndarmtumore, Sigmadivertikulitis, entzündliche Darmerkrankungen, mikrochirurgische Eingriffe am Enddarm über den After (TEM), Hämorrhoiden, Fisteln, Fissuren, Abszesse, Enddarmvorfall Adipositas-Chirurgie (Magenband- und Magen-Bypassverfahren) Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 47 von 155

57 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 48 von 155

58 B-[4].6 Diagnosen B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch (Hernie) E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 3 K80 Gallensteinleiden K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 5 K43 Bauchwandbruch (Hernie) C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 86 7 I84 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 8 C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 78 9 K42 Nabelbruch (Hernie) K60 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 11 E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht K35 Akute Blinddarmentzündung E05 Schilddrüsenüberfunktion K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch K61 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 16 K21 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft K44 Zwerchfellbruch (Hernie) L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 19 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 20 C16 Magenkrebs C73 Schilddrüsenkrebs D12 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen K81 Gallenblasenentzündung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 49 von 155

59 B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs 17 2 R15 Unvermögen, den Stuhl zu halten (Stuhlinkontinenz) 16 3 C15 Speiseröhrenkrebs 11 4 E21 Überfunktion bzw. sonstige Krankheit der Nebenschilddrüsen 11 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 50 von 155

60 B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung der Gallenblase Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operative Entfernung der Schilddrüse Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung des Blinddarms Operativer Verschluss eines Zwerchfellbruchs (Hernie) Sonstige wiederherstellende Operation am Magen Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operative Verbindung zwischen Magen und Dünndarm unter Umgehung des Zwölffingerdarms, ohne Entfernung des Magens Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels Rückverlagerung eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges in den Bauchraum und Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Darmes Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren Besondere Schwerpunkte liegen in den Bereichen: Schilddrüsen-Chirurgie bei gut- und bösartigen Erkrankungen Alle Bauchraum- und Leistenbruch-Operationen Darmkrebs-Operationen Oberbauchtumor-Chirurgie Minimalinvasive 3-D-Chirurgie Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 51 von 155

61 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. der Ambulanz Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz 1 AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) Ermächtigungsambula Leistung Leistungsbezeichnung Kommentar B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 52 von 155

62 B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 12,4 Vollkräfte 8,39 Vollkräfte 0 Personen B-[4] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Allgemeine Chirurgie 2 Viszeralchirurgie Erläuterungen B-[4] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Common Trunk 24 Monate 2 Proktologie Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 53 von 155

63 B-[4].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 40,72 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Stationsassistenz 0,44 10 Pflegesekretärin 0,68 11 Arzthelferin 2, Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,27 1 Jahr 1,16 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,59 3 Jahre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 54 von 155

64 B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemein- u. Viszeralchirurgie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Wundmanagement 2 Praxisanleitung 3 Kinästhetik 4 Dekubitusmanagement 5 Stomapflege 6 Onkologie Kommentar/Erläuterung B-[4].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,45 2 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 3 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 4 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 0,5 1,09 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 55 von 155

65 B-[5] Unfallchirurgie u. Orthopädie B-[5].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Unfallchirurgie u. Orthopädie Prof. Dr. med. Ulrich Eickhoff Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Prof. Dr. med. Ulrich Eickhoff Tel / Fax / u.eickhoff@evk-herne.de B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[5].1.2 Art der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 56 von 155

66 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Versorgungsschwerpunkte 1 Bandrekonstruktionen/Plastiken 2 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik 3 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 5 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses 6 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 7 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 8 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 9 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 10 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 11 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 12 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 13 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Erläuterungen Arthroskopie: diagnostisch u. therapeutisch aller großen Gelenke; künstlicher Ersatz großer Gelenke (Knie-, Hüft-, Schultergelenk) mit arthroskopischer vorderer Kreuzbandplastik (Semitendinosus und Ligamentum Patellae). Arthroskopisch unterstützte Knorpelersatzplastiken (Mosaikplastiken, Knorpelabrasionen).Arhtroskopische Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenrupturen sowie arthroskopische Beseitigung von Schultergelenkengen. Osteosynthese: mit allen modernen operativen, vor allem auch minimalinvasiven Verfahren (operative Eingriffe ohne größere Schnitte) für sämtliche Brüche der Gliedmaßen einschließlich des Beckens. Sämtliche geschlossene orthograde und retrograde intramedulläre Stabilisierungssysteme Arthroskopisch gestützte geschlossene Verschraubung von Gelenkfrakturen Minimalinvasive Stabilisierung von Extremitätenfrakturen Diagnostik und Therapie von Sportverletzungen (Arthroskopie von Knie-, Schulter-, Sprunggelenk, arthroskopische Kreuzbandersatzoperationen, arthrokopische Meniskusoperationen, Knorpel-/Knochentransplantationen; Ersatz zerstörter oder schwer abgenutzter Gelenke durch Kunstgelenke (Endoprothesen) von Hüfte, Knie und Schulter Eingriffe zur Achsenkorrektur bei in Fehlstellung verheilten Frakturen Prothetik: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 57 von 155

67 Hüftgelenk: Implantation von Kappenprothesen, Kurzschaftprothesen sowie Standardprothesen des Hüftgelenekes in minimal invasiver Technik. Kniegelenk: Implantation von Schlittenprothesen, Oberflächenersatzprothesen (gekoppelt und ungekoppelt) unter Anwendung eines Navigationssystems. Prothesenwechsel unter Anwendung moderner Modularsysteme. Schultergelenk: Implantation von Schulterkappenprothesen, Standardprothesen und Inverse-Delta-Prothesen. Handchirurgie: Versorgung sämtlicher Frakturen, Rekonstruktion von Sehnen, Nerven und Gefäßen. Operative Versorgung peripherer Nervenengpasssyndrome (Karpaltunnelsyndrom) endoskopisch. Operative Korrektur erworbener und angeborener Handdeformitäten (Dupuytren, schnellender Finger, Arthrosen etc.) Fußchirurgie: Versorgung sämtlicher Frakturen und Luxationen im Bereich des Fußskelettes, operative Korrektur erworbener Fußdeformitäten (Hallux valgus, Hallux rigidus, Clavusbildung, Metatarsalgie) Wirbelsäulenchirurgie: Versorgung osteoporotisch und traumatologisch bedingter Wirbelfrakturen unter Einsatz der Vertebro- und Kyphoplastie (nach Klassifikation der Frakturen). Behandlung von bandscheibenbedingten Wirbelsäulenerkrankungen mittels Nukleoplastie, Injektionstherapien und minimal invasiven Bandscheibenoperationen (mikroskopisch), Implantation von Bandscheibenprothesen, Dekompression von Wirbelkanalengen, Versteifungsoperationen an der Wirbelsäule. Kurzzeitbehandlungszentrum Die Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie ist fachlich und medizintechnisch auf dem neuesten Stand der Wissenschaft. Sie besitzt sämtliche modernen Einrichtungen, die eine optimale medizinische Versorgung von Schwerstverletzten gewährleisten. Eine enge Kooperation mit den anderen Abteilungen des Hauses schafft darüber hinaus beste Bedingungen für eine umfassende Behandlung der Patienten. B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 58 von 155

68 B-[5].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-[5].6 Diagnosen B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes S72 Knochenbruch des Oberschenkels S52 Knochenbruch des Unterarmes M51 Sonstiger Bandscheibenschaden S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 97 7 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 89 8 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 87 9 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M75 Schulterverletzung S06 Verletzung des Schädelinneren M54 Rückenschmerzen M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 15 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens M42 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule S83 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder S43 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 19 S86 Verletzung von Muskeln bzw. Sehnen in Höhe des Unterschenkels S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 59 von 155

69 B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Sonstige Operation an der Wirbelsäule Operation an den Fußknochen Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Offener operativer Eingriff an einem Gelenk Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 60 von 155

70 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Teilermächtigung: nach Überweisung von Orthopäden und Chirurgen 3 x postoperativ innerhalb eines Jahres nach Osteosynthese und Prothesenimplantationen (alle niedergelassene Ärzte) B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja 6 - Zulassung für Schwerverletzte Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 61 von 155

71 B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 10,31 Vollkräfte 6,3 Vollkräfte 0 Personen B-[5] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Unfallchirurgie 2 Orthopädie 3 Orthopädie und Unfallchirurgie 4 Allgemeine Chirurgie Erläuterungen B-[5] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Erläuterungen 1 Handchirurgie 2 Spezielle Unfallchirurgie 24 Monate 3 Notfallmedizin 4 Sportmedizin 5 Chirotherapie Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 62 von 155

72 B-[5].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 31,57 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Arzthelfer/innen 1,94 Vollkräfte 10 Pflegesekretärin 0,39 Vollkräfte 11 Stationsassistenz 0,52 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 0,25 1 Jahr 1,08 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,47 3 Jahre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 63 von 155

73 B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Unfallchirurgie u. Orthopädie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Praxisanleitung 3 Wundmanagement 4 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung B-[5].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,41 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,5 3 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/ Medizinische Bademeisterin 4 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 0,5 1,09 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 64 von 155

74 B-[6] Gefäßchirurgie B-[6].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Gefäßchirurgie Dr. med. Shoaeddin Damirchi Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Dr. med. Shoaeddin Damirchi Tel / Fax / s.damirchi@evk-herne.de B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[6].1.2 Art der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 65 von 155

75 B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Mit der offiziellen Zertifizierung durch die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) besitzt das Evangelische Krankenhaus ein anerkanntes Gefäßzentrum. Gemeinsam mit den Kliniken für Innere Medizin der EvKs in Herne und Castrop-Rauxel sowie der Radiologie Herne und dem Praxisklinik-Dialysezentrum Herne hat die Klinik für Gefäßchirurgie des EvK ein Konzept entwickelt, das Patienten mit entsprechenden Erkrankungen eine ganzheitliche Diagnose und Therapie bietet. Das Zertifizierte Gefäßzentrum (DGG) wird in Kooperation mit der Klinik für Innere Medizin (Diabetologie) am EvK Herne, der Klinik für Innere Medizin (Angiologie) am EvK Castrop-Rauxel, der Radiologischen Gemeinschaftspraxis am EvK Herne, Dialysezentrum Herne (Drs. Reinhardt, Schumann, Hahn) betrieben und steht unter der Leitung von Chefarzt Dr. Damirchi. Versorgungsschwerpunkte 1 Gefäßchirurgische Ambulanz und Notfallambulanz 2 Crurale und pedale Bypassanlagen 3 Offen chirurgische und endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmen 4 Karotis-Chirurgie Erläuterungen Operative und interventionelle Therapie arterieller Erkrankungen: Revaskularisation der supraaortalen Äste, Revaskularisation der oberen und unteren Extremitätenarterien, Thorakoabdominelle Aortenchirurgie, Visceral- und Nierenarterienrevaskularisation Venenchirurgie: konventionelle u. endovaskuläre (RFITT) Varizenchirurgie, venöse Thrombektomien Dialyseshuntchirurgie Versorgung von Gefäßverletzungen, Versorgung von Gefäßmissbildungen Mikrochirurgische crurale und pedale Bypassoperationen Venenklappenrekonstruktionen/ -transplantationen Extraanatomische venöse Bypassanlagen Mikrochirurgische Revaskularisationen der Handarterien Anlage von Neurostimulation (SCS): für operativ, interventionell und konservativ ausbehandelte Patienten mit kritischen Extremitätsischämien intraluminale Angioplastie der Unterschenkelarterien Ambulante, prä- und poststationäre apparative Gefäßdiagnostik Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 66 von 155

76 B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[6].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 67 von 155

77 B-[6].6 Diagnosen B-[6].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I70 Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose T82 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Blutgefäßen 3 I80 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 4 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 I83 Krampfadern der Beine 77 6 I65 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 7 N18 Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 46 8 I71 Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten der Hauptschlagader 9 I72 Sonstige Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten eines Blutgefäßes oder einer Herzkammer 10 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt L97 Geschwür am Unterschenkel A46 Wundrose - Erysipel I74 Verschluss einer Schlagader durch ein Blutgerinnsel 9 14 I82 Sonstiger Verschluss bzw. Bildung von Blutgerinnseln in den Venen 5 15 L03 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 68 von 155

78 B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Erneute Operation nach einer Gefäßoperation Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Erneute Operation Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss einer Lücke in der Gefäßwand mit einem Haut- oder Kunststofflappen Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Sonstige operative Entfernung von Blutgefäßen wegen Krankheit der Gefäße bzw. zur Gefäßverpflanzung Spezielle Verbandstechnik Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des gesamten Beins f Offene Operation zur Erweiterung oder Wiedereröffnung von verengten oder verschlossenen Blutgefäßen mit einem Ballon Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 69 von 155

79 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 70 von 155

80 B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 10,5 Vollkräfte 4 Vollkräfte 0 Personen B-[6] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Gefäßchirurgie 2 Allgemeine Chirurgie Erläuterungen B-[6] Zusatzweiterbildung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 71 von 155

81 B-[6].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 25,01 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Pflegesekretärin 0,76 Vollkräfte 10 Stationsassistenz 0,5 Vollkräfte 11 Arzthelfer 0,63 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,13 1 Jahr 0,76 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,35 3 Jahre B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 72 von 155

82 B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Gefäßchirurgie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Praxisanleitung 3 Wundmanagement 4 Dekubitusmanagement 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[6].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 2 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 1,09 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 73 von 155

83 B-[7] Thoraxchirurgie B-[7].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 7-9 Ort: Thoraxchirurgie Dr. med. Dipl.-Oec. Erich Hecker Hordeler Straße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Dr. med. Dipl.-Oec. Erich Hecker Tel / Fax / thoraxchirurgie@evk-herne.de B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[7].1.2 Art der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 74 von 155

84 B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Versorgungsschwerpunkte 1 Lungenchirurgie 2 Thorakoskopische Eingriffe 3 Mediastinoskopie 4 Diagnostik und Therapie bei Lungenkrebs, Infektionen des Brustkorbs, Tochtergeschwülste Erläuterungen Behandlungsspektrum Das diagnostische und therapeutische Spektrum umfasst alle Erkrankungen der Organe des Brustkorbes. Sämtliche Untersuchungen und Behandlungen erfolgen mit Geräten der neuesten Technologie. Diagnostik (ambulant und stationär) Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) (Spiegelung des Brustkorbes) Video-Mediastinoskopie (Spiegelung des Mittelfellraumes) Video-Bronchoskopie (Spielgelung der Bronchien) diese Untersuchungen werden kombiniert mit Endobronchialem Ultraschall (EBUS) Endoösophagealem Ultraschall (EUS) Intrathorakalem Ultraschall (ITUS) Intramediastinalem Ultraschall (IMUS) Thorakale Sonographie transösophageaele Echocardiographie Therapie Sämtliche Eingriffe an den Atemwegen, der Lunge, dem Mittelfellraum und der Brustwand werden durchgeführt. Video-Bronchoskopie (starr und flexibel) Tumorverkleinerung mit Laser mit Argon-Plasma-Beamer mit endobronchialer Bestrahlung (Brachytherapie) Stentimplantation (Luftröhre und Bronchien) Ventilimplantation bei Lungenemphysem (vergrößerte Lungenbläschen) Minimal-invasive Operationen mittels Videoassistierter Thoraxchirurgie (VATS) Videoassistierte mediastinale Lymknotenentfernung (VAMLA) Tumorentfernung im Mediastinum (Mittelellraum) Thymusentfernung bei Myasthenia gravis (Thymektomie) Entfernung von Neurinomen (Nervenscheidentumoren) Entfernung von bronchogenen Zysten Entfernung von Pericardzysten Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 75 von 155

85 Anlage eines Pericardfenster Atypische Lungenresektion zur Diagnostik von Lungengerüsterkrankungen und kleinen Lungentumoren Anatomische Lungenlappenresektion beim Bronchialkarzinom Teilweise und vollständige Rippenfellentfernung (Pleurektomie) Rippenfellergüsse Thorakale Sympathektomie bei Hyperhidrosis (vermehrtes Schwitzen) Volumenreduktion beim Lungenemphysem Pneumothoraxbehandlung Empyemdebridement und Dekortikation (Entschwartung) bei Rippenfellvereiterung Thoraxchirurgie des Kindes Thoraxtrauma / Hämokoagulothorax (traumatische Verletzungen des Brustkorbs und der Lunge) Trichterbrustkorrektur nach Nuss Lungenmetastasen Klassische, offen-chirurgische Thorax-Operationen komplette Trachea (Luftröhre) Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) mit Erweiterungen: bronchoplastische Rekonstruktion (Bronchusmanschette) angioplastische Rekonstruktion (Gefäßmanschette/Bypass-Ersatz) Pericard Herzvorhof Brustwand Pleuramesotheliom (Rippenfellkrebs) Brustwandtumoren Plastisch-rekonstruktive Thoraxwandchirurgie Trichter- und Kielbrustkorrektur Ösophaguskarzinom (Speiseröhrenkrebs) Zwerchfellerkrankungen Thoraxchirurgie des Kindes Lungenmetastasen ergänzend mit intrathorakalem Ultraschall ergänzend mit LASER LASER-Thoraxchirurgie Zur gewebeschonenden Operation von Metastasen (Tochterschwülsten) der Lunge verfügen wir über einen speziellen Laser. Hierdurch ist es uns möglich, das benachbarte gesunde Lungengewebe zu schonen. Das gezielte laserchirurgische Entfernen einzelner oder mehrerer Tochtergeschwülste der Lunge führt zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebenschancen der Patienten. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 76 von 155

86 B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[7].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Vollstationäre Fallzahl: 960 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 77 von 155

87 B-[7].6 Diagnosen B-[7].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs C78 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 3 D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 4 J93 Luftansammlung zwischen Lunge und Rippen - Pneumothorax 69 5 J86 Eiteransammlung im Brustkorb 69 6 J90 Erguss zwischen Lunge und Rippen 41 7 C45 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oder Herzbeutel (Perikard) - Mesotheliom 8 J94 Sonstige Krankheit des Brustfells (Pleura) 23 9 C38 Krebs des Herzens, des Mittelfells (Mediastinum) bzw. des Brustfells (Pleura) S27 Verletzung sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe im Brustkorb B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 78 von 155

88 B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Untersuchung des Brustkorbes bzw. des Mittelfells (Mediastinum) durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Brustwand bzw. das Brustfell (Pleura) Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operative Entfernung des Brustfells (Pleura) Lösung von Verklebungen zwischen Lunge und Brustwand - Adhäsiolyse Operative Entfernung von Lungengewebe, ohne Beachtung der Grenzen innerhalb der Lunge Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Komplette, operative Entfernung aller Lymphknoten als selbstständige Operation Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Verödung des Spaltes zwischen Lunge und Rippen - Pleurodese Operative Entfernung von ein oder zwei Lungenlappen Operative Entfernung eines oder zweier Lungenlappen und Teile des angrenzenden Gewebes B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren Besondere Leistungsschwerpunkte der Klinik für Thoraxchirurgie: Anatomische Lungenresektionen: Segmentresektionen (5-323) 36 Lob-/Bilobektomie einfach (5-324) 86 Lob-/Bilobektomie erweitert (5-325) 82 Pneumonektomie einfach (5-327) 1 Pneumonektomie erweitert (5-328) 30 Bronchoplastische Operationen 51 Endoskopische Operationen: Videothorakoskopien ( ) 392 Mediastinoskopien (VAMLA) ( ) 204 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 79 von 155

89 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe liegt vor. Beratung vor und/oder zu thoraxchirurgischer Behandlung, Untersuchung, Bronchoskopie, Mediastinoskopie B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V PORT-Implantation B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 80 von 155

90 B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[7].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 10 Vollkräfte 7 Vollkräfte 0 Personen B-[7] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Thoraxchirurgie 2 Viszeralchirurgie 3 Allgemeine Chirurgie Erläuterungen B-[7] Zusatzweiterbildung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 81 von 155

91 B-[7].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 39,05 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Arzthelfer 0,32 10 Stationsassistenz 1,28 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 1,08 1 Jahr 0,74 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,35 3 Jahre B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Thoraxchirurgie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Praxisanleitung 3 Wundmanagement 4 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 82 von 155

92 B-[7].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,83 2 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 3 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,5 4 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 0,5 1,09 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 83 von 155

93 B-[8] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[8].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Frauenheilkunde und Geburtshilfe Priv.-Doz. Dr. med. Gabriele Bonatz, Luljeta Korca Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefärztin Priv.-Doz. Dr. med. Gabriele Bonatz Tel / Fax / g.bonatz@evk-herne.de Chefärztin Luljeta Korca Tel / Fax / l.korca@evk-herne.de B-[8].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2425) Frauenheilkunde 2 (2500) Geburtshilfe Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 84 von 155

94 B-[8].1.2 Art der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Abteilungsart: Hauptabteilung B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Versorgungsschwerpunkte 1 Descensuschirurgie 2 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse 4 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie 5 Gynäkologische Chirurgie 6 Inkontinenzchirurgie 7 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren 8 Pränataldiagnostik und -therapie 9 Betreuung von Risikoschwangerschaften 10 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 11 Geburtshilfliche Operationen 12 Urogynäkologie Erläuterungen Als Kooperationspartner des Brustzentrums Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 85 von 155

95 Das Behandlungsspektrum Urogynäkologie im Beckenbodenzentrum Ruhrgebiet Diagnostik gynäkologischer und neurologischer Status Beckenbodenbeurteilung: Oxford-Screening, Sonografie, EMG, Manometrie, MRT Urogenitalsonografie Urodynamik: Zystotonometrie, Urethradruckprofil, Urethrawiederstandsmessung, Uroflowmetrie Urethrozystoskopie Therapie Deszensusschirurgie in der Primär und Rezidivsituation: vaginale Rekonstruktionen einschließlich Vaginaefixatio nach Amreich-Richter abdominale Rekonstruktionen von Lateraldefekten Level II/III vaginale und abdominale Polypropylenmesheinlagen in der Rezidivsituation Laparoskopische Hysteropexien Inkontinenzchirurgie in der Primär- und Rezidivsituation spannungsfreie Polypropylenbänder (retropubisch und transobturatorisch) abdominale Kolposuspension nach De Lancey urethrale Unterspritzung Minimalinvasive gynäkologische Chirurgie Beckenbodenprotektive Uteruschirurgie hysterokopische Endometriumablation, Myomresektion, Septumresektion laparoskopische Myomenukleation suprazervikale und totale pelviskopische Hysterektomie Operationen bei gutartigen Erkrankungen im kleinen Becken Diagnostik und Therapie der Tubensterilität operative Therapie der Endometriose Tubensterilisation Therapie der Extrauteringravidität operative Therapie von Ovarialzysten Operative Behandlung der malignen gynäkologischen Erkrankungen (multiviszeral in Zusammenarbeit mit der Klinik für Chirurgie am EvK und der Klinik für Urologie an der Augusta-Kranken-Anstalt) Elektive Schnittentbindung Physiotherapie Einzeltherapie Biofeedback, Elektrostimulation Beckenbodenschulung und Wahrnehmung Rüttelplattentherapie Osteopathie klassische Massagen (Bindegewebsmassage, Kolonmassage etc.) Gruppentherapie Details finden Sie auf unserer Webseite unter Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 86 von 155

96 B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[8].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Vollstationäre Fallzahl: 720 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 87 von 155

97 B-[8].6 Diagnosen B-[8].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 74 2 D25 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 67 3 N83 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 4 N92 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 54 5 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 35 6 D27 Gutartiger Eierstocktumor 32 7 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 27 8 N80 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 24 9 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft N70 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung N87 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses N84 Gutartige Schleimhautwucherung (Polyp) im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane 13 N35 Verengung der Harnröhre N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 15 N95 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren B-[8].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 88 von 155

98 B-[8].7 Prozeduren nach OPS B-[8].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Sonstige Operation am Darm Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Untersuchung von Harntransport und Harnentleerung Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas B-[8].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 89 von 155

99 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 90 von 155

100 B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[8].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 5,9 Vollkräfte 3,65 Vollkräfte 0 Personen B-[8] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2 Spezielle operative Gynäkologie Erläuterungen B-[8] Zusatzweiterbildung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 91 von 155

101 B-[8].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 7,15 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Pflegesekretärin 0,19 Vollkrfäte 10 Arzthelferin 0,7 Vollkräfte 11 Stationsassistenz 0,08 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,06 Vollkräfte 1 Jahr 0,17 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,24 3 Jahre B-[8] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 92 von 155

102 B-[8] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Kinästhetik 2 Praxisanleitung 3 Wundmanagement 4 Dekubitusmanagement Kommentar/Erläuterung B-[8].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 0,49 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 93 von 155

103 B-[9] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[9].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 4980 Fax-Vorwahl: Fax: Belegärzte: Dr. med. Hanno Schäfers Ender Öztürk Dr. Carin Scherer-Kohsik (Vertretungsärztin) Hauptstraße Herne Telefon 02325/3911 Fax 02325/3943 Gemeinschaftspraxis Wolfgang und Ute Theimert An der Kreuzkirche Herne Telefon 02323/ Michael Holsträter Schaeferstr Herne Telefon 02323/ Fax 02323/ B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[9].1.2 Art der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 94 von 155

104 B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Versorgungsschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Erläuterungen Mikrochirurgische Operationen Diverse operative Maßnahmen der Mundhöhle, auch zur Beseitigung von Schnarchgeräuschen Mikrochirurgische Operationen im Kehlkopfbereich Stationäre Behandlung von Hörsturz- und Tinnituserkrankungen, sowie Krankheiten des Gleichgewichtssystems Panendoskopien z.b. zum Ausschluss von bösartigen Neubildungen des Nasenrachenraumes, des Rachens, des Speiseröhreneinganges und des Kehlkopfes sowie der Trachea (Luftröhre) Tonsillektomien (Entfernung der Gaumenmandeln) Kehlkopfeingriffe, z.b. Zysten- und Polypentfernungen (mit Intubation oder Jetbeatmung) auch mikrochirurgisch unter dem OP-Mikroskop Operationen des Septums (Nasenscheidewand) und der Nasenebenhöhlen, auch mikrochirurgisch unter dem OP-Mikroskop Tympanoplastiken (Trommelfellaufbau) mit körpereigenem Ersatzmaterial (z.b. aus Ohrknorpel), mikrochirurgisch unter dem OP-Mikroskop Abklärung einer Rhonchopathie (Schnarcherkrankung) z.b. im Rahmen eines OSAS (obstruktives Schlafapnoesyndrom) mittels Aufsuchen des/der Schnarchgenerators/en sowie Durchführung aller damit in Verbindung stehenden operativen Maßnahmen, z.b. zur Reduzierung des Beatmungsdruckes bei ncpap-therapie (Maskenbeatmung bei Patienten mit Schlafapnoe) und Reduzierung bzw. Beseitigung der Schnarchprobleme Nasenbeinrepositionen nach Nasenbeinbrüchen mit resultierenden Schiefständen der Nase und auch Nasenkorrekturen Weichteileingriffe im Kopf- Hals-Bereich, Entfernungen von Gewebsneubildungen und auch konservative sowie operative Behandlungen von Speicheldrüsenerkrankungen Anpassung von teil-implantierten Hörgeräten, so z.b. Einsetzung einer Titanhülse von retroaurikilär (hinter dem Ohr) bis in den Gehörgang reichend, um ein kleines, kaum sichtbares Hörgerät hinter dem Ohr aufzustecken Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 95 von 155

105 B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[9].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Vollstationäre Fallzahl: 79 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 96 von 155

106 B-[9].6 Diagnosen B-[9].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 48 2 J34 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 13 3 J32 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 11 4 D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 5 H93 Sonstige Krankheit des Ohres 5 6 J38 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 5 5 B-[9].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[9].7 Prozeduren nach OPS B-[9].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Untersuchung des Rachens durch eine Spiegelung Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operation an der Kieferhöhle Sonstige Spiegelung durch Einstich, operative Eröffnung bzw. während einer Operation Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operation an mehreren Nasennebenhöhlen B-[9].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 97 von 155

107 B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die HNO-Abteilung wird von Belegärzten geführt. B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 98 von 155

108 B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[9].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: B-[9] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Erläuterungen B-[9] Zusatzweiterbildung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 99 von 155

109 B-[9].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[9] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[9] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Zusatzqualifikation B-[9].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 100 von 155

110 B-[10] Neurologie B-[10].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Neurologie Dr. med. Joachim Klieser, Dr. med. Silke Düllberg-Boden, PD Dr. med. Jürgen Andrich Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Dr. med. Joachim Klieser Tel / Fax / j.klieser@evk-herne.de Chefärztin Dr. med. Silke Düllberg-Boden Tel / Fax / s.duellberg-boden@evk-herne.de PD Dr. med. Jürgen Andrich Tel / Fax / j.andrich@evk-herne.de B-[10].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[10].1.2 Art der Fachabteilung "Neurologie" Abteilungsart: Hauptabteilung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 101 von 155

111 B-[10].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Neurologie" Versorgungsschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen 2 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen 3 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS- Erkrankungen 4 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen 5 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Erläuterungen Therapie sämtlicher neurologischer Erkrankungen: Erkrankungen des Gehirns (Schlaganfälle, Gehirntumoren, Gehirnblutungen, Epilepsien, multiple Sklerose, M.Parkinson, neuro-degenerative Erkrankungen, Meningitiden und Enzephalitiden, Kopfschmerz, Migräneerkrankungen) Erkrankungen des Rückenmarks (Myelitiden, spinale Ischämien und Tumore, Bandscheibenbedingte Nervenschädigungen) Erkrankungen der Muskulatur und der peripheren Nerven (Affektion des Nervus trigeminus, Polyneuropathien und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrome und Myopathien, Myositiden, Restless-legs-Syndrom, unklare Myalgiesyndrome) Neurologische Komplexbehandlung des Schlaganfalls Neurologische Komplexbehandlung bei Parkinson-Erkrankungen Spezialtherapien bei Multipler Sklerose Gesamtes Spektrum der akut-neurologischen Diagnostik: EEG EMG evozierte Potentiale gebietsbezogene Ultraschalldiagnostik incl. Duplexsonographie und transcranieller Dopplersonographie CT MRT Liquordiagnostik angeschlossene Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie Stroke-Unit, (Erstzertifzierung Mai 2003 zertifiziert durch die Deutsche Schlaganfallhilfe, Rezertifizierung in 2011) mit interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Inneren Medizin und der Gefäßchirurgie Interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung (neurologisch und pulmonologisch) bei Patienten mit Schlafstörungen im Aufbau Teilnahme am Qualitätszirkel Schlaganfall der Ärztekammer Westfalen-Lippe und am neurologischen Netzwerk Ruhr der Neuroradiologen und Neurochirurgen des Ruhrgebiets ausgedehnter auswärtiger Konsiliardienst Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 102 von 155

112 B-[10].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Neurologie" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[10].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Neurologie" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[10].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Neurologie" Vollstationäre Fallzahl: 2074 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 103 von 155

113 B-[10].6 Diagnosen B-[10].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt G40 Anfallsleiden - Epilepsie G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen H81 Störung des Gleichgewichtsorgans 91 5 G35 Chronisch entzündliche Krankheit des Nervensystems - Multiple Sklerose 71 6 G20 Parkinson-Krankheit 46 7 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 42 8 R51 Kopfschmerz 40 9 R20 Störung der Berührungsempfindung der Haut G51 Krankheit des Gesichtsnervs R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps G43 Migräne S06 Verletzung des Schädelinneren F01 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 15 F06 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit B-[10].6.2 Kompetenzdiagnosen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 104 von 155

114 B-[10].7 Prozeduren nach OPS B-[10].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Messung der Gehirnströme - EEG Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten Schlaganfalls Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Untersuchung der Hirnwasserräume Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen B-[10].7.2 Kompetenzprozeduren Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 105 von 155

115 B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V In der Abteilung werden keine Ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbracht. B-[10].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 106 von 155

116 B-[10].11 Personelle Ausstattung B-[10].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 14 Vollkräfte 5 Vollkräfte 0 Personen B-[10] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Neurologie Erläuterungen B-[10] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Geriatrie 2 Physikalische Therapie und Balneotherapie Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 107 von 155

117 B-[10].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 34,5 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 9 Arzthelferin 3,56 10 Stationsassistenz 0,98 11 Pflegesekretärin 1,18 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0,85 1 Jahr 1,6 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 108 von 155

118 B-[10] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Stroke Unit 2 Hygienefachkraft 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 5 IMC 6 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[10] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Neurologie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Basale Stimulation 2 Bobath 3 Kinästhetik 4 Dekubitusmanagement 5 Praxisanleitung 6 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 109 von 155

119 B-[10].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar 1 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 2 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 3 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,5 4 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/ Medizinische Bademeisterin 5 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 2,64 1,26 0,52 0,97 6 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,83 Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 110 von 155

120 B-[11] Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin B-[11].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin Chefärztin Dr. med. Barbara Scharte-Günniker, Chefarzt Thomas Gräber, Chefarzt Rainer Möller, Chefarzt Dr. med. Uwe Freund, Chefarzt Prof. Dr. med. Eberhard Müller Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 111 von 155

121 Betriebsstelle Herne - Wiescherstraße 24: Tel Fax Chefärztin Dr. med. Barbara Scharte-Günniker b.scharte-guenniker@evk-herne.de Chefarzt Thomas Gräber t.graeber@evk-herne.de Chefarzt Rainer Möller r.moeller@evk-herne.de Chefarzt Dr. med. Uwe Freund u.freund@evk-herne.de Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 112 von 155

122 Betriebsstelle Eickel - Hordeler Straße 7-9: Chefarzt Prof. Dr. med. Eckhard Müller Tel / Fax / e.mueller@evk-herne.de Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 113 von 155

123 B-[11].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[11].1.2 Art der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Abteilungsart: Nicht-Bettenführend B-[11].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Alle modernen Anästhesieverfahren: Lachgasfreie Allgemeinanästhesie, Einsatz der Kehlkopfmaske; Total intravenöse Anästhesie (TIVA) Regionale Verfahren: rückenmarksnahe Anästhesien (peridural und spinal), Plexusblockaden und Blockaden einzelner Nerven, Kombination von Allgemeinanästhesie und regionalen Verfahren zur Stressreduzierung und postoperativen Schmerztherapie Fremdblutsparende Maßnahmen durch Autotransfusion Postoperative Betreuung im Aufwachraum in unmittelbarer Nähe zum Zentral-OP Postoperative Schmerztherapie Teilnahme am Reanimationsteam Notfallversorgung in der Betriebsstelle Eickel Intensivtherapie: Umfangreiches Monitoring von Herz-, Kreislauf- und Lungenfunktion, invasive Druckmessungen im arteriellen und venösen System, HZV-Messungen Infusionstherapie und begleitende frühzeitige enterale Ernährung invasive und nicht invasive Beatmungsmethoden Nierenersatzverfahren in Kooperation mit nephrologischer Praxis Infektionsüberwachung Prämedikationsambulanz B-[11].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Das Medizinisch-pflegerische Leistungsangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-9 dargestellt. B-[11].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Das Nicht-Medizinische Serviceangebot ist übergreifend unter dem Gliederungspunkt A-10 dargestellt. B-[11].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Vollstationäre Fallzahl: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 114 von 155

124 B-[11].6 Diagnosen B-[11].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[11].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[11].7 Prozeduren nach OPS B-[11].7.1 OPS, 4stellig B-[11].7.2 Kompetenzprozeduren B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 115 von 155

125 B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[11].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 18,52 Vollkräfte 16,8 Vollkräfte 0 Personen B-[11] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Anästhesiologie Erläuterungen B-[11] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Intensivmedizin 2 Notfallmedizin 3 Sportmedizin 4 Chirotherapie Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 116 von 155

126 B-[11].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 16,04 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[11] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Pain Nurse 2 Hygienefachkraft 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 IMC 5 Algesiologische Fachassistenz Kommentar/Erläuterung B-[11] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Praxisanleitung 2 Schmerzmanagement Kommentar/Erläuterung B-[11].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 117 von 155

127 B-[12] Radiologie B-[12].1 Name Die Klinik für Radiologie mit ihren beiden Standorten an der Wiescherstraße und der Hordeler Straße ist integriert in die Radiologische Praxis Dr. Wittkämper, Dr. Luther, Dr. Labisch, Dr. Magin, Dr. Becker und Dr. Paul. An ihren Standorten bietet die Klinik für Radiologie radiologische Diagnostik und Therapie auf höchstem medizinischen Niveau. Alle angebotenen Verfahren erfolgen digitalisiert und standortübergreifend. FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 24 Ort: Radiologie Dr. med. Wittkämper, Dr. med. Labisch, Dr. med. Magin, Dr. med. Luther, Dr. med. Becker, Dr. med. Paul Wiescherstraße Herne PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Chefarzt Dr. med. Christoph Labisch Tel Fax Chefarzt Dr. med. Thomas Magin Tel Fax Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 118 von 155

128 B-[12].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[12].1.2 Art der Fachabteilung "Radiologie" Abteilungsart: Nicht-Bettenführend B-[12].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Radiologie" Versorgungsschwerpunkte 1 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 2 Computertomographie (CT), nativ 3 Konventionelle Röntgenaufnahmen 4 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) 5 Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung 6 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren 7 Arteriographie 8 Computertomographie (CT), Spezialverfahren 9 Phlebographie 10 Szintigraphie 11 Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) 12 Positronenemissionstomographie (PET) mit Vollring- Scanner 13 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel 14 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ 15 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren 16 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung 17 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D- Auswertung 18 Quantitative Bestimmung von Parametern 19 Spezialsprechstunde 20 Interventionelle Radiologie 21 Neuroradiologie 22 Teleradiologie 23 Tumorembolisation Erläuterungen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 119 von 155

129 B-[12].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Radiologie" B-[12].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Radiologie" Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[12].6 Diagnosen B-[12].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[12].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[12].7 Prozeduren nach OPS B-[12].7.1 OPS, 4stellig B-[12].7.2 Kompetenzprozeduren B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[12].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: 0 Vollkräfte Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 120 von 155

130 davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 0 Vollkräfte 0 Personen B-[12] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" B-[12] Zusatzweiterbildung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 121 von 155

131 B-[12].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[12] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[12] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Radiologie" Zusatzqualifikation B-[12].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 122 von 155

132 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ''EvK Herne'' Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Dekubitusprophylaxe Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/ -Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und - komponentenwechsel Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und - komponentenwechsel 17 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Mammachirurgie Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden C-1.2.B Vom G-BA eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom G-BA nicht zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 123 von 155

133 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Disease Management Programm 1 Brustkrebs 2 Diabetes mellitus Typ 2 3 Koronare Herzkrankheit (KHK) Erläuterung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 124 von 155

134 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung In der Chirurgie und Inneren Medizin nehmen wir an einem ständigen Benchmarking des Westdeutschen Darmzentrums (WDC) in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit Darmkrebserkrankungen (Kolon- und Rektumkarzinome) teil. Innerhalb dieser Benchmarkings werden von den teilnehmenden Einrichtungen qualitätsrelevante Indikatoren dokumentiert und von zentraler Stelle ausgewertet. Durch die Datenaufbereitung kann das jeweilige Zentrum für Schlaganfälle (Stroke Unit) bzw. Darmzentrum seine erzielten Ergebnisse einer Vergleichsgruppe gegenüberstellen und eine Standortbestimmung durchführen. In der Neurologie nehmen wir an einem ständigen Benchmarking der Universität Münster (Qualitätssicherung Schlaganfall Nord-West-Deutschland) in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit Schlaganfall teil. Innerhalb des Benchmarkings werden von den teilnehmenden Einrichtungen qualitätsrelevante Indikatoren dokumentiert und von zentraler Stelle ausgewertet. Durch die Datenaufbereitung kann das jeweilige Zentrum für Schlaganfälle (Stroke Unit) seine erzielten Ergebnisse einer Vergleichsgruppe gegenüberstellen und eine Standortbestimmung durchführen. Beispielhaft sind einzelne Qualitätsindikatoren sowie deren Zielbereiche und Quellenangaben aufgeführt: Bezeichnung des Qualitätsindikators: Durchführung einer Bildgebung bei Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall Ergebnis in unserem Krankenhaus: 99,9% Messzeitraum 2011 Rechenregeln Zähler: Anteil der Patienten mit Bildgebung (CCT und /oder NMR) Nenner: Alle dokumentierten Patienten Zielbereich >= 95% Vergleichswert aller teilnehmenden Kliniken 99,7% Quellenangabe Bezeichnung des Qualitätsindikators: Krankenhaussterblichkeit nach akutem Schlaganfall Ergebnis in unserem Krankenhaus 5,1% Messzeitraum 2011 Rechenregeln Zähler: Anteil der Patienten die bis zum 7. Tag verstorben sind Nenner: Alle Patienten mit Hirninfarkt (frühe Verlegungen ausgenommen) Zielbereich nicht benannt Vergleichswert aller teilnehmenden Kliniken 4.2% Quellenangabe Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 125 von 155

135 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (2011) Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (2011) Kniegelenk Totalendoprothese (2011) Mindestmenge (im Berichtsjahr) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) Ausnahmetatbestand Kommentar/ Erläuterung C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Folgende Strukturqualitätsvereinbarung nach 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V wurde getroffen: 1 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen: Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen: Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA Regelungen erbracht haben**: * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Ziel der Qualitätspolitik ist es, unsere Leistungsangebote, Organisationsstrukturen und Arbeitsabläufe kontinuierlich zu überprüfen und weiter zu entwickeln. Konsequente Anwendung höchster Qualitätsstandards und das Bemühen um kontinuierliche Verbesserung bilden eine Grundlage unseres Handelns. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 126 von 155

136 In Übereinstimmung mit dem KTQ Manual beschreibt die Qualitätspolitik unsere grundsätzlichen Absichten und Zielsetzungen. Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Qualität unserer erbrachten Leistungen entspricht den Maßstäben einer zeitgemäßen Medizin und den behördlichen Vorgaben. Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Wirtschaftliche Belange finden ausreichend Beachtung, um die Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh solide führen und damit auch Arbeitsplätze sichern zu können. Insbesondere auch die ideellen Werte sind allen Mitarbeitern wichtig. Die Geschäftsführung sorgt dabei für eine realistische Zielsetzung in der Umsetzung der Qualitätspolitik. Sie enthält die ständige Forderung nach kontinuierlicher Verbesserung, aus ihr werden für die Mitarbeiter verständlichen Qualitätsziele abgeleitet. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Die Evangelische Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh ist ein konfessioneller Träger, dessen Gesellschafter der Kirchenkreis Herne ist. Unser Auftrag gründet sich in einem christlichen Menschen- und Weltbild. Wir gehen davon aus, dass Gott alles Leben geschaffen hat und ihm Würde und Wert beimisst. Die Kranken stehen im Mittelpunkt unserer Arbeit. Wir alle wollen dazu beitragen, ihre Krankheiten zu heilen, ihre Leiden zu lindern und den Sterbenden beizustehen. Um den Kranken den Aufenthalt in unserem Krankenhaus zu erleichtern, informieren wir sie und ihre Angehörigen umgehend, verständlich und ausführlich über ihre Krankheiten und unsere Vorstellung zur Behandlung. Wir wahren die Intimität der Kranken und pflegen einen freundschaftlichen Umgangsstil um der Persönlichkeit des Einzelnen und seinen krankheitsbedingten Veränderungen gerecht zu werden. Wirtschaftliche Belange finden ausreichende Beachtung. Aus Gründen des Umweltschutzes setzen wir nach Möglichkeit umweltgerechte, recyclingfähige und wieder verwendbare Geräte und Materialien ein. Wir verstehen uns als wachsendes, innovatives Unternehmen und haben den Anspruch unsere Qualität kontinuierlich zu verbessern. Regelmäßig stellen wir uns externen Überprüfungen. Auch das Pflegeleitbild wurde unter Einbeziehung der Mitarbeitenden entwickelt. Es orientiert sich am Leitbild der Ev. Krankenhausgemeinschaft und beschreibt, was professionelle und individuelle Pflege in der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh bedeutet. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Das Qualitätsmanagementsystem der Ev. Krankenhausgemeinschaft orientiert sich an den Kriterien von KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) und DIN ISO. Ziel ist es, durch ein umfassendes Qualitätsmanagementsystems eine nachhaltige Sicherung der Behandlungs- und Versorgungsqualität sowie der internen Prozesse zu gewährleisten. Verantwortlich für alle Belange des Qualitätsmanagement ist die Geschäftsführung der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 127 von 155

137 Die Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement wird durch die Geschäftsführung systematisch in Jahreszielvereinbarungsgesprächen überprüft. D Patientenorientierung Die kontinuierliche Überprüfung der Patientenzufriedenheit ist ein zentrales Aufgabengebiet des Qualitätsmanagements. Seit der Einführung des Beschwerdemanagements werden Rückmeldungen unserer Patienten und Angehörigen erfasst und für die Weiterentwicklung des Unternehmens genutzt. D Verantwortung und Führung Die Krankenhausführung der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh besteht aus einer Geschäftsführung (zwei Geschäftsführer und eine Prokuristin) und für die zwei Krankenhäuser jeweils aus einer Betriebsleitung (jeweils ein Ärztlicher Direktor, eine Pflegedirektorin und ein Verwaltungsdirektor). Die Aufgabenschwerpunkte der Geschäftsführung sind in einem Geschäftsverteilungsplan hinterlegt. Die Arbeit der Betriebsleitungen wird in einer Geschäftsordnung geregelt. Darüber hinaus ist in den Führungsgrundsätzen die Integration und Kooperation aller Mitarbeitenden verankert. Führungs- und Steuerungsinstrument - Balanced Scorecard Methode Um größtmögliche Verständlichkeit bei den Führungskräften und Mitarbeitenden erreichen zu können, wurden das Leitbild und die Unternehmensziele in ein Balanced Scorecard System als Führungs- und Steuerungsinstrument überführt. Damit werden aus den Unternehmenszielen Abteilungsziele abgeleitet. Struktur der Balanced Scorecard: Kernleistung Kunden und Partner Prozesse Potenziale Den o.g. Bereichen wurden die Leitstrukturen des Leitbildes zugeordnet, so dass diese Bestandteil der Balanced Scorecard sind. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Ziel ist es, über einen situativ angemessenen Führungsstil die qualifizierten Mitarbeitenden frühzeitig in die Weiterentwicklung des Krankenhauses einzubinden bzw. alle Mitarbeitenden über die geplanten Maßnahmen zu informieren. In der jährlichen Mitarbeiterversammlung werden die Mitarbeitenden über die strategische Jahresplanung durch die Geschäftsführung informiert. Wichtiger Bestandteil des Leitbildes ist die Förderung der persönlichen und fachlichen Entwicklung, um den Wissensstand der Mitarbeitenden stets auf bestmöglichem fachlichen Stand der gegenwärtigen Erkenntnisse zu halten. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 128 von 155

138 Ziel des eingeführten betrieblichen Vorschlagswesen ist es, den Mitarbeitenden Raum für Mitgestaltung zu geben und sicherzustellen, dass die Vorschläge systematisch erfasst, bewertet, honoriert und ggf. umgesetzt werden. D Wirtschaftlichkeit Der mehrjährige Investitionsplan zeigt sowohl die in Vorjahren geplanten und noch nicht völlig abgeschlossenen Investitionen, als auch die neu geplanten Investitionen. Verantwortlich für die Erstellung der Planung der Finanzen und Investitionen ist die Betriebsleitung. Für priorisierte Anschaffungen oder Reorganisationsentscheidungen werden Wirtschaftlichkeitsanalysen durch interne und externe Experten durchgeführt. D Prozessorientierung In Ableitung von Leitlinien der Fachgesellschaften wurden Behandlungsstandards in allen Kliniken entwickelt. Weiterhin wurden klinische Behandlungspfade erarbeitet, wobei berufsgruppenübergreifend alle Schritte der Behandlung von Aufnahme bis Entlassung nach dem Ansatz des kooperativen Prozessmanagements dokumentiert werden. Pflegestandards werden durch die Stabstelle Fachberatung Pflege erstellt und regelmäßig aktualisiert. D Zielorientierung und Flexibilität Die Entwicklung einer Zielplanung für das Krankenhaus erfolgt durch die Geschäftsführung in Abstimmung mit der Betriebsleitung. Diese wird jährlich unter Berücksichtigung des im Leitbild formulierten Unternehmensziels und der Unternehmensphilosophie der sich verändernden politischen Rahmenbedingungen und des Gesundheitswesens der Entwicklung der Wettbewerbsituation und der finanziellen Spielräume aktualisiert. Die Planungen zur Entwicklung des medizinischen Leistungsspektrums der Kliniken sind in den Feststellungsbescheiden hinterlegt. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Risiken der Patientenversorgung, technische Risiken, betriebswirtschaftliche und personelle Risiken zu erkennen, sie zu bewerten und geeignete Maßnahmen zu ihrer Vermeidung oder Reduzierung umzusetzen ist Ziel des klinischen Risiko-managements. Zur strukturierten Erfassung der Risikolandschaft wurden erstmalig 2006 Risikoanalysen in unterschiedlichen Bereichen durchgeführt. Die hierbei identifizierten Risiken wurden klassifiziert und eine Risikomatrix erstellt. Diese stellt den strukturierten Orientierungsrahmen zur Risikoerfassung dar wurde ein anonymes, Fehlermeldesystem (CIRS-Portal) für die Mitarbeiter/-innen der Ev. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 129 von 155

139 Krankenhausgemeinschaft etabliert, über das Beinahezwischenfälle anonym von jedem Mitarbeiter gemeldet werden können. Nach einer Analyse des Gesamtkonzepts erfolgte 2010 eine Umstellung des CIRS nach dem St.Galler Konzept mit Meldebearbeitung in Meldekreisen formierte sich aus dem ehemaligen Lenkungsausschuss Risikomanagement die Risikokommission. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess In übergreifenden Projekt- und Arbeitsgruppen wurden über das Jahr verteilt entsprechende Maßnahmenpläne entwickelt. Im Mittelpunkt standen die Kernbereiche Patientensicherheit, Behandlungspfade, Informationsweitergabe, Personalentwicklung sowie Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. Die Umsetzung der Maßnahmen wird nach Prüfung durch ein übergeordnetes Qualitätsgremium, die Qualitätskommission, von der Geschäftsführung entsprechend der strategischen und operativen Ziele des Unternehmens beauftragt. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Im Krankenhausbrief können sich die Patienten über die wirtschaftliche und medizinische Entwicklung der Krankenhausgemeinschaft informieren. Als weitere Informationsmedien dient das Intranet der Ev. Krankenhausgemeinschaft sowie die jährlich erstellten Geschäfts- und Qualitätsberichte. Sämtliche Kliniken und Abteilungen informieren die Patienten mittels Folder. Niedergelassene Ärzte werden zu den Fortbildungen der Kliniken eingeladen. Das Fortbildungsprogramm der IBF wird halbjährlich an die Kliniken/Bereiche verschickt und ist über Intranet allen Mitarbeitenden zugänglich. Die Pflegesymposien werden auch für externe Gäste ausgerichtet, insbesondere für Mitarbeiter von Kooperationspartner wie ambulante Pflegedienste und Krankenhäuser. Die Geschäftsführung führt einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch mit den Ärztevereinen und den Ärztenetzen in Herne. Weiterhin trifft sich die Geschäftsführung zu den Evangelischen Pflegekonferenzen mit den nachsorgenden Einrichtungen im Kirchenkreis Herne-Castrop-Rauxel. D-2 Qualitätsziele Erklärtes Ziel der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh ist es, den spezifischen Bedürfnissen von Patienten als auch Angehörigen gerecht zu werden. Zufriedene Patienten und Angehörige beeinflussen auf positive Weise die öffentliche Wahrnehmung der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh. Besondere Bedeutung haben einweisende niedergelassene Ärzte, die sich bewusst für ein Krankenhaus der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh entscheiden und damit die Patientenströme beeinflussen. Die Einbindung der Ärzteschaft erfolgt mittels Informationsveranstaltungen, Qualitätszirkeln und Kooperationsvereinbarungen in medizinischen Zentren. Die Qualitätsziele leiten sich zum einen von behördlichen Vorgaben ab und richten sich nach den Vorschriften des Gesetzgebers, der Ärztekammer, der Kostenträger und Standesorganisationen. Grundsatz und Ziel unserer Arbeit ist die kontinuierliche Verbesserung unserer Leistungen. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 130 von 155

140 Aus den Unternehmenszielen werden folgende Qualitätsziele abgeleitet: Stärkung der Marktposition Erhöhung der Patientenzufriedenheit unter Berücksichtigung ihrer Bedürfnisse und Wünsche vertrauensvolle und verlässliche Zusammenarbeit mit unseren Partnern Optimierung der Angebots- und Organisationsstrukturen Kontrolliertes Wachstum Leistungserbringung nach den Maßstäben einer zeitgemäßen Medizin unter Berücksichtigung der behördlichen Vorgaben und ökonomischen Ressourcen Durchführung eines standardisierten Finanz- und Investitionscontrollings Mitarbeiterorientierung Steigerung der Zufriedenheit und Förderung von Kompetenz und Kreativität unserer Mitarbeitenden Qualitätsmanagement Einbindung aller Krankenhausbereiche in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess Überprüfung durch interne und externe Audits Risikoidentifizierung, Risikoanalyse und Risikominimierung Auf Trägerebene werden jährlich die Rahmendaten (Stellen- und Wirtschaftsplan) festgelegt und die konkreten abteilungsspezifischen Qualitätsziele werden auf Basis standardisierter Vorlagen in den Jahreszielvereinbarungen mit den leitenden Mitarbeitenden vereinbart und ihre Erreichung im Folgegespräch überprüft. Die Ziele werden auf Basis einer Balanced Scorecard in vier Dimensionen gegliedert. Als gemeinsame Kategorien (Dimensionen) der Balanced Scorecard für die jeweiligen Kliniken, Abteilungen und zentralen Dienste sind definiert: Kernleistung - Zuverlässigkeit, Innovation, Verantwortung, Effizienz Kunden und Partner hohe Zufriedenheit der Patienten und Geschäftspartner Prozesse - Standardisierung, kontinuierliche Verbesserung Potenziale - Transparenz, strukturierte interne Weiterentwicklung Mit Hilfe der Balanced-Scorecard-Methode wurden für die zukunftsgerichteten Unternehmensziele strategische Kernbereiche im Berichtsjahr überarbeitet und Qualitätskennzahlen definiert. Geschäftsführung und Führungskräfte der Krankenhausgemeinschaft legen in den jährlichen Zielvereinbarungsgesprächen gemeinsam konkrete Ziele für die Abteilungen und Bereiche fest. Die Zielvorgaben in den Balanced Scorecards sind mit Aussagen des Leitbilds verknüpft. D-2.1 strategische/ operative Ziele Die Ziele für das Gesamtkrankenhaus sind die Basis für die Planung auf Klinik- und Abteilungsebene. Ziele werden jährlich in Zielvereinbarungsgesprächen mit Abteilungsleitungen formuliert. Zur Strukturierung wird eine Balanced Scorecard verwendet, die nach den o.g. Kategorien gestaffelt ist. Zu jeder Kategorie der Balanced Scorecard gibt es: berufsgruppenspezifische Zielformulierungen Kennwerte (Kennzahlen, Auditergebnisse und zu realisierende Ereignisse) Angabe zur Zielerreichung im Vorjahr zwecks Überprüfung der Entwicklung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 131 von 155

141 neuer Zielwert für das folgende Jahr Kommentare Als konkrete Ziele für das Qualitätsmanagement sind z.b. benannt: Planung, Vorbereitung und Begleitung der Zertifizierung nach KTQ sowie medizinischer Zentren und Tochterunternehmen Umsetzung von Behandlungspfaden und standards in das QM-Portal Strukturiertes Projektcontrolling Durchführung interner Audits nach Jahresplan zur Qualitätssicherung Regelmäßige Durchführung von Zufriedenheitsbefragungen Schulungs- und Informationsveranstaltungen D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Zur Erreichung der Qualitätsziele werden sowohl hausübergreifend, als auch in einzelnen Kliniken/Abteilungen/Bereichen Projekte und Maßnahmen durchgeführt. Die Koordination erfolgt in der Qualitätskommission, welche Empfehlungen für die Geschäftsführung formuliert. Die Betriebsleitung berichtet, über die Erreichung der Qualitätsziele in der Qualitätskommission, so dass diese zur Grundlage der weiteren Planung und Priorisierung von Projekten und Maßnahmen dienen kann. Der Projekterfolg wird im Rahmen des Projektmanagements durch QM systematisch überprüft. Nach Ende der Projekte wird der langfristige Projekterfolg im Rahmen von internen Audits oder durch regelmäßige Evaluationen überprüft. Die übergeordneten Qualitätsziele werden von der Geschäftsführung auf Basis der Rahmenbedingungen überprüft und mit dem Aufsichtsrat abgestimmt. Die Erreichung der mit den Klinik- und Abteilungsleitungen vereinbarten Ziele wird durch die Geschäftsführung in den jährlichen Zielvereinbarungsgesprächen überprüft. Diese werden auf dem Standardformular (Balanced Scorecard) dokumentiert und dienen als Grundlage der Zielvereinbarung für das Folgejahr. Alle prozessbezogenen Ziele werden durch geeignete Instrumente überprüft. Beispiele sind: Überprüfung der Dauer der Arztbrieferstellung durch die Verwaltungsdirektion Messung der Dauer der Bearbeitung von Beschwerden durch die Beauftragte für das Beschwerde-/ Meinungsmanagement Überprüfung der Übermittlung relevanter Information durch Management-Audits, die von der Abteilung QM durchgeführt werden. In der Abteilung Controlling werden regelmäßig Fehlbelegungsprüfungen simuliert und die Ergebnisse den Chefärzten mitgeteilt. Auch werden jährliche Disease-Staging-Analysen beauftragt und die Ergebnisse analysiert. Weiterhin wird eine klinikspezifische Statistik über MDK-Anfragen und das entsprechende Ergebnis geführt. Es ist ein monatliches Reporting über relevante Leistungszahlen etabliert. Die Reports werden von der Abteilung Controlling erstellt und den Chefärzten, DRG-Beauftragten, Verwaltungsdirektoren und der Geschäftsführung weitergeleitet. Kodierrelevante Kennzahlen werden in einem Benchmarking im Rahmen des Zweckverbands überprüft. Die quartalsweisen Ergebnisse werden in den DRG-Sitzungen besprochen. Weitere Kennzahlen werden anhand der Kostenträgerrechnungsdaten im Rahmen der im Jahre 2009 neu etablierten InEK-Besprechungen mit allen Kliniken besprochen und Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 132 von 155

142 Maßnahmen daraus abgeleitet. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Im jährlichen Geschäftsbericht und den Mitarbeitervollversammlungen informiert die Geschäftsführung alle Mitarbeitenden über grundsätzliche und zukünftige Unternehmensziele. Dabei informiert die Geschäftsführung über unternehmerische Ziele und von der Betriebsleitung wird deren operative Umsetzung vorgestellt. Strategietagungen und Sitzungen des Lenkungsauschusses klinisches Risikomanagement dienen als Informations- und Kommunikationsforum ärztlicher und pflegerischer Leitungskräfte, der Betriebsleitung sowie den Leitungen zentraler Dienste. Die mit den Abteilungsleitern vereinbarten Ziele werden von diesen an nachgeordnete Mitarbeitende kommuniziert und im Rahmen der Mitarbeitergespräche für die mittlere Führungsebene in konkrete individuelle Ziele umgesetzt. Daneben werden auch im Rahmen von Projekten und Maßnahmen des QM konkrete Qualitätsziele formuliert. Diese werden in den entsprechenden Verfahrensanweisungen und Konzepten formuliert und durch geeignete Checkinstrumente überprüft. Beispiele für diese Qualitätsziele sind: Übermittlung der vollständigen Arztbriefe bis 5 Tage nach Entlassung Zügige Bearbeitung eingehender Beschwerden mit der ersten Rückmeldung innerhalb von 5 Tagen Zeitnahe Übermittlung relevanter Informationen durch die Dienstvorgesetzten und Fachvorgesetzten der zentralen Dienste D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist als Zielkategorie fester Bestandteil der Unternehmensziele. Die zentrale Organisation des Qualitätsmanagements zielt auf eine systematische Informationspolitik und transparente Strukturen ab. Durch die Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems soll sowohl die langfristige Sicherung der Behandlungs- und Versorgungsqualität sowie der internen Prozesse erreicht, als auch der kontinuierliche Verbesserungsprozess nachhaltig aufrecht erhalten werden. Das Qualitätsmanagementkonzept gliedert sich in: Zweck und Ziel Qualitätspolitik, -ziele Organisation des QM Informations- und Kommunikationswesen über QM-Aktivitäten Instrumente des QM Interne/Externe Qualitätssicherung Von der obersten Leitung ist der theologische Direktor als Qualitätsbeauftragter benannt. Das Qualitätsmanagement ist eine Abteilung der zentralen Dienste (ZED), ein Unternehmen der Ev. Krankenhausgemeinschaft. Der Leiter der Abteilung Qualitätsmanagement (LQM) wird durch zwei Qualitätsbeauftrage (QB) in Vollzeitstellung und eine Beauftragte für Beschwerde-/ Meinungsmanagement und für Risikomanagement in Teilzeitstellung unterstützt. In vertrauensvoller und enger Kooperation werden grundsätzliche und zukünftige Qualitätsziele mit dem Leiter der Abteilung und der Geschäftsführung festgelegt. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 133 von 155

143 Die hausübergreifende Qualitätskommission ist das oberste beratende Gremium zu den Belangen des Qualitätsmanagements und koordiniert alle Maßnahmen. Regelmäßige Mitglieder sind: Betriebsleitungen Herne/ Castrop-Rauxel Ein Mitglied der GF Ein Mitarbeitervertreter Leiter der Abteilung Qualitätsmanagement Die Geschäftsführung der monatlich tagenden Qualitätskommission obliegt dem Qualitätsbeauftragten der obersten Leitung. Die Leitung Qualitätsmanagement ist mit dem Vorsitz und der Organisation beauftragt. Alle Regelungen sind in der Satzung der Qualitätskommission schriftlich dokumentiert. Die gefassten Beschlüsse der Qualitätskommission und die sich daraus ergebenden Maßnahmen sind nach Unterzeichnung der Geschäftsführung für alle Mitarbeitenden der Krankenhausgemeinschaft bindend. Für alle Kliniken, Abteilungen und Bereiche sind Qualitätsverantwortliche benannt. Diese stellen die Kommunikation zwischen der Abteilung QM und den Mitarbeitern der Bereiche sicher und stehen den Mitarbeitenden als Ansprechpartner zur Verfügung. Sie unterstützen die Steuerung und Umsetzung der QM-Aktivitäten in ihren Abteilungen und Bereichen. Sie werden in den viermal jährlich stattfindenden hausspezifischen Qualitätsausschüssen von der Abteilung QM über Neuerungen informiert und geben gleichzeitig Rückmeldung über die Umsetzung der Vorgaben in den Abteilungen. Mitglieder aller Leitungsebenen sind in die Weiterentwicklung und Umsetzung des QM eingebunden. Themenbezogen werden die Mitarbeitenden der Abteilung QM in weitere Gremien zur Informationsweiterleitung eingeladen. Dazu gehören z.b.: Chefarztkonferenz Plenumskonferenz (Sitzung der Stations-/ Funktionsleitungen der Pflege) VD-Sitzung Dienstvorgesetztenbesprechung des Verwaltungsdirektors Betriebsleitungssitzungen ASA-Sitzungen Des Weiteren sind Mitarbeitende unterschiedlicher Leitungsebenen auch in die Projektarbeit im Rahmen des Qualitätsmanagements eingebunden. Stellenprofile sind für alle Arbeitsplätze definiert und geben Auskunft über das erforderliche Qualifikationsniveau und die Einordnung in die Organisationsstruktur. Für Beauftragte (Arbeitssicherheit, Hygiene, Umwelt, etc.), die schriftlich von der Geschäftsführung benannt sind, wurden Aufgabenprofile erstellt. Ein Organigramm der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 134 von 155

144 Beauftragen ist im QM-Portal veröffentlicht. Wesentliche Abläufe werden mit Hilfe von Prozessbeschreibungen, Behandlungsstandards, klinischen Pfaden und Verfahrensanweisungen dargestellt. Ziel ist es, geeignete Strukturen für ein umfassendes Prozessmanagement im EvK zu schaffen. Das QM-Portal dient als Plattform für das Prozessmanagement. Hier sind die wesentlichen Haupt-, Unterstützungs- und Begleitprozesse abgebildet. Eine Darstellung der verschiedenen Prozesse und deren Schnittstellen erfolgt in der Prozesslandkarte des QM-Portals. Für die Darstellung werden Instrumente zur Prozessidentifikation, Prozessdokumentation und -gestaltung sowie Prozessanalyse und -optimierung eingesetzt. Zur Prozessidentifikation wurden verschiedene interne und externe Analysen durchgeführt. Hierbei wurden sowohl gesetzliche Vorgaben als auch die Grundlagen gängiger QM-(Zertifizierungs-)Verfahren beachtet. Des Weiteren wurden und werden zur Prozesseinführung und Prozessoptimierung Erfahrungen anderer Unternehmen (auch anderer Branchen) berücksichtigt. Für die Prozessdokumentation und -gestaltung sind Mustervorlagen entwickelt die bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden. Die Dokumentenlenkung erfolgt durch die QM-Abteilung. Zur Prozessanalyse und -optimierung auf Basis der Kundenanforderungen werden unterschiedliche Instrumente wie Befragungen, interne Audits und Kennzahlen genutzt. Zur Überprüfung der Erfüllung der Kundenanforderungen hat die Geschäftsführung Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 135 von 155

145 Qualitätsziele formuliert, deren Erreichung anhand von Maßnahmen und Messkriterien überprüft werden. Die Analyse dieser Ergebnisse ist Grundlage von Prozessoptimierungen. Die Verteilung der Aufgaben im Rahmen von Prozessoptimierungen in den Kliniken, Abteilungen und Bereichen sichert eine breite Mitwirkung der Mitarbeiter bei der Prozessfestlegung. Das Qualitätsmanagement unterstützt die Prozessoptimierungen durch: Mustervorlagen gemeinsame Erstellung von Prozessen (Dokumenten) Qualitätsausschüsse mit den Qualitätsverantwortlichen (inkl. Schulungen etc.) Qualitätskommission als Entscheidungsgremium Koordination der Phasen (Prozessanalyse, -dokumentation und -gestaltung) Des Weiteren finden Prozessoptimierungen auf Grundlage neuer gesetzlicher Vorgaben oder ähnlicher Richtlinien und Erfordernisse statt. Die Umsetzung der Maßnahmen zur Prozessoptimierung findet schwerpunktmäßig in den einzelnen Abteilungen und Bereichen statt. Die inhaltliche und fachliche Aktualisierung der Prozess- und Verfahrens-beschreibungen liegt in der Zuständigkeit der Leitungen der jeweiligen Kliniken, Bereiche und Abteilungen. Qualitätskonferenzen finden in regelmäßigen Abständen sowohl innerhalb der Abteilungen als auch abteilungsübergreifend statt. Neben den allgemein geforderten Qualitätskonferenzen wie Hygienekommission Arbeitsschutzkommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission finden sowohl klinische als auch strategische Qualitätskonferenzen mit interdisziplinären und interprofessionellen Fallbesprechungen in folgenden Bereichen statt: Gastroenterologisch-allgemeinchirurgische Konferenz: wöchentlich Tumorkonferenz: wöchentlich Thoraxkonferenz: wöchentlich urologisch-gynäkologische Konferenz: wöchentlich interdisziplinäre Konferenz der Gefäßchirurgie: wöchentlich Konferenz Stroke Unit: täglich klinisch-pathologische Konferenz: monatlich Zielsetzung des klinischen Risikomanagements ist es, Risiken der Patientenversorgung, technische Risiken, betriebswirtschaftliche und personelle Risiken zu erkennen, sie zu bewerten und geeignete Maßnahmen zu ihrer Vermeidung oder Reduzierung umzusetzen. Zur Erarbeitung der Risikolandschaft wurden bereits 2006 Risikoanalysen in den Bereichen Medizin, Medizintechnik, Personal, Technik, Wäscherei, EDV, Pflege, Finanzen, Verpflegung, Datenschutz, Hygiene, Apotheke und ZSVA durchgeführt. Hierbei wurden für die identifizierten Risiken deren Bedeutung, Auftretens- und Entdeckungswahrscheinlichkeit rechnerisch mit Hilfe einer Risikoprioritätenzahl ermittelt. Seit 2007 ist ein elektronisches Fehlermeldesystem (CIRS) etabliert. Das hausübergreifende CIRS der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh ist in Anlehnung an das St. Galler Konzept verfasst, das im Intranet hinterlegt ist. Die Besonderheit des St. Galler CIRS-Konzepts besteht in der überaus hohen Akzeptanz bei allen am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen. Das Vertrauen der Mitarbeiter in das System führt zu nachhaltigen Meldequoten und zur Entwicklung einer interdisziplinären Sicherheitskultur. Das CIRS ist ein anonymes elektronisches Meldesystem und steht als freiwilliges Berichtssystem allen Mitarbeitern im Intranet zur Verfügung. Hier werden nur Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 136 von 155

146 kritische Zwischenfälle im Sinne eines ungewollten Ereignisses erfasst, die Patienten und Mitarbeitende gefährden, aber nicht schädigen. Die CIRS-Beauftragte nimmt mit den betroffenen CIRS-Vertrauenspersonen der Meldekreise Kontakt auf, die Situation wird in Meldekreisbesprechungen erörtert und ein protokollierter Vorschlag erarbeitet, wie das Defizit abzustellen ist. Die seit 2011 bestehende hausübergreifende Risikokommission ist das oberste beratende Gremium zu den Belangen des klinischen Risikomanagements und koordiniert alle Maßnahmen. Regelmäßige Mitglieder sind: der Geschäftsführer die Verwaltungsdirektoren der Krankenhäuser die Pflegedirektorin eine chefärztlichen Vertretung der Krankenhäuser die Fachkraft für Arbeitssicherheit ein Mitglied der MAV der Leiter der Abteilung Qualitätsmanagement der Qualitätsbeauftragter der Ev. Krankenhausgemeinschaft ggmbh Wesentliche Aufgaben der Risikokommission sind: Konzeption und Vorschlag zur klinischen Patienten- und Mitarbeitersicherheitskultur Veranlassung und Bewertung von Risikoanalysen in Kernbereichen Umsetzungsempfehlung von Maßnahmen zur Risikobewältigung in Kernbereichen Konzeption und Vorschlag zur Schadensvermeidung Beratung und Bewertung von eingetretenen Patientenschäden unter der Behandlung Konzeption und Vorschlag zum CIRS-Meldesystem Auswahl bzw. Bestätigung von CIRS-Vertrauenspersonen und Meldekreisen Empfehlungen zur Umsetzung von Meldekreisergebnissen Integration von Arbeitsschutzaspekten in alle Bereiche Beratung von Projektergebnissen und -maßnahmen Empfehlungen zur Umsetzung von Projektergebnissen Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 137 von 155

147 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Ziel ist es, durch vielfältige Methoden der internen Qualitätssicherung (QS) die Qualität in allen Bereichen kontinuierlich zu verbessern. Es kommen folgende Instrumente und Methoden der internen QS zum Einsatz: Kennzahlen und Statistiken Es erfolgt ein monatliches Reporting über relevante Leistungszahlen. Codierrelevante Kennzahlen werden in einem Benchmarking überprüft und die quartalsweisen Ergebnisse werden in den DRG-Sitzungen besprochen. Seitens der Hygiene werden unterschiedliche Statistiken (nosokomiale Infektionen) erhoben und in der Hygienekommission besprochen. In den InEK-Besprechungen der Kliniken werden unter dem Gesichtspunkt der Kostentransparenz vergleichende Daten mit anderen Leistungserbringern vorgestellt. Abweichungen des InEK-Benchmarks werden diskutiert und Maßnahmen seitens der Kliniken initiiert. Diese werden protokolliert und sind Gegenstand der Folgebesprechung. Weiterhin werden in den Kliniken verschiedene Kennzahlen erfasst, die zur internen QS genutzt werden. Dazu gehören z.b. die Wiederaufnahmen bei gleicher DRG, Komplikationsraten nach Rektum- und Schilddrüsenoperationen. Auch werden sämtliche Ergebnisse der externen QS für die kontinuierliche Verbesserung verwendet. Audits/ Begehungen Zu den systematischen Audits gehören z.b.: Audits zur Umsetzung der Expertenstandards (Pflege) Interne Audits koordiniert durch die Abteilung QM nach Jahresauditplan Dokumentationsaudits der Pflege Hygienebegehungen und externe Auditüberprüfung Arbeits- und Brandschutzbegehungen Apothekenbegehungen Externe Audits zur Prüfung der Dokumentationsqualität mit DRG-Risikoanalyse Externe Audits und Risikoberatung in Funktionsbereichen der Kliniken Beschwerdemanagement Ziel ist es sicherzustellen, dass Beschwerden / Meinungen zeitnah weitergeleitet werden und im Sinne der Beschwerdeführenden bearbeitet werden. Es sollen konstruktive Lösungen für die Beschwerden / Meinungen gefunden werden und diese auch zur kontinuierlichen Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterorientierung genutzt werden. Neben der Erfassung von Beschwerden/ Kritik ist es uns ein besonderes Anliegen auch Anregungen und Lob systematisch zu erfassen. Patienten werden durch ein mehrsprachiges Anschreiben (deutsch, türkisch, englisch) in der Aufnahmemappe darauf hingewiesen, dass ihre Rückmeldung erwünscht ist und einen Beitrag zur weiteren Verbesserung der Qualität leistet. Alle Regelungen zum systematischen Umgang mit Beschwerden und Meinungen von Patienten, Angehörigen und sonstigen Kunden sind in der gleichnamigen Verfahrensanweisung und als Prozess im QM-Portal veröffentlicht. Die Beauftragte für das Beschwerde-/Meinungsmanagement überprüft die Einhaltung der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 138 von 155

148 zeitlichen Fristen für die Bearbeitung der Beschwerden und schließt jeden Fall durch eine inhaltliche Prüfung der Stellungnahme ab. Im Quartalsbericht wird der Betriebsleitung die statistische Auswertung präsentiert und anschließend im Intranet veröffentlicht. Bei festgestellten Vorgabenabweichungen werden Maßnahmen eingeleitet. Die Auswertung erfolgt differenziert nach: Anzahl Art des Eingangs (Lob, Anregung, Kritik) Eingangskanal (Meinungsbogen, Hotline, Intranet, Sonstige) Kategorie (Patientensicherheit, Mitarbeitende, Organisationsabläufe, Sonstiges) Fachdisziplin Station Meinungsthema (Freundlichkeit, Betreuung, Essen etc.) Weiterempfehlungstendenz Wichtige Ergebnisse der Auswertungen sind z.b.: das Ziel, dass 6% der behandelten Patienten pro Jahr ein Rückmeldung geben, wird kontinuierlich erreicht der Anteil des Lobs an den gesamten Rückmeldungen vergrößert sich ständig >70 % Rückmeldungen über die pflegerische Betreuung werden am häufigsten geäußert Im Jahre 2011 sind beim Beschwerde-/Meinungsmanagement insgesamt 2650 Meinungsäußerungen eingegangen. Davon waren 596 Kritik, 193 Anregungen und 186 Lob. Damit wurde das Ziel einer Rückmeldequote von 6% deutlich übertroffen und zeigt, dass das Beschwerde-/Meinungsmangementsystem der Ev. KHG von Patienten und Angehörigen akzeptiert wird. Der Umgang mit Beschwerden wird jährlich im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildung geschult. Fehler- und Risikomanagement Es ist ein System zur anonymen Meldung von Vorkommnissen und Beinahevorkommnissen etabliert. Dieses Critical Incident Report System (CIRS) bietet jedem Mitarbeitenden die Möglichkeit, Beinahezwischenfälle anonym zu melden. Die Daten werden von der Beauftragten für Risikomanagement anonymisiert und anschließend dem Steuerungsteam vorgelegt und in den monatlichen Sitzungen besprochen. Dieses bewertet eingehende Meldungen, veranlasst auf Metaebene einzuleitende Verbesserungen und legt die Verantwortlichkeiten für die Bearbeitung fest. Die Verbesserungsmaßnahmen und Ergebnisse werden im Internet publiziert. In 2009 erfolgte eine Evaluation des internen CIRS durch externe Fachleute. Die eingegangenen Meldungen in dieses interne Critical Incident Report System (CIRS) lagen im Vorjahr bei 118 Meldungen und im Folgejahr bei 115 Meldungen. Dies entsprach nicht den Nutzungserwartungen, so dass eine Umstrukturierung des Fehlermeldesystems nach dem St. Galler Konzept 2009 begonnen wurde, dessen Umsetzung im Jahr 2010 erfolgt ist. Damit steigerten sich die Meldeeingänge 2010 auf 224 und 291 im Berichtsjahr. Ein weiterer Schwerpunkt für eine höchstmögliche Patientensicherheit, liegt in der Vermeidung von Eigen- und Fremdgefährdungen. In den letzten Jahren wurden viele berufsgruppenübergreifende Empfehlungen, Leitlinien, Standards und Verfahrensanweisungen (VA) erarbeitet u.a.: Gewährleistung der Patientensicherheit von Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen Patienten mit Hin- und Weglauftendenz (inkl. VA zum Verhalten bei nicht-auffindbaren Patienten) Verhalten bei Patienten mit Suizidgefährdung Standard zur Dekubitusprophylaxe und Sturzprophylaxe Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 139 von 155

149 Verhalten bei Wunsch auf Selbstentlassung Empfehlungen zum Patiententestament Im Rahmen der Umsetzung der nationalen Expertenstandards Dekubitus werden alle auftretenden Komplikationen erfasst. Die Ergebnisse der Maßnahmen im Rahmen der Dekubituserfassung werden durch interne und externe Qualitäts-sicherungsmaßnahmen ausführlich ausgewertet. Sturzereignis- und Fixierungsprotokolle werden ebenfalls quartalsweise ausgewertet. Vergleichsauswertungen (Benchmark) im Rahmen des Zweckverbands und den Kliniken Westfalen/Lippe sind hierzu etabliert. Regelhaft werden Schulungen im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildung zum Thema Patientensicherheit (z.b. Umgang mit Demenz) angeboten. Weiterhin werden kontinuierlich die Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zu Eingriffsverwechslungen in den Klinikalltag integriert. Beispiel hierfür ist die Einführung eines sog. Team-Time-Out vor jeder Operation. Regelhaft finden unter den Aspekten der Patientensicherheit Hygienebegehungen und Begehungen des Sicherheitsbeauftragten statt. Alle Medizingeräte werden regelmäßig geprüft. Im Rahmen von halbjährlichen Stations- und Bereichsbegehungen durch die Zentralapotheke, erfolgt eine Überprüfung der Arzneimittelbestände und lagerung. Abweichungen von Vorgaben werden protokolliert und an die entsprechenden Stellen zur Maßnahmenumsetzung weitergeleitet. Wartezeitenanalysen werden in den Funktionsbereichen, Ambulanzen und medizinischen Zentren durchgeführt. Befragungen Um die Zufriedenheit der relevanten Zielgruppen zu erfassen, werden alle drei Jahre (im Wechsel) Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen durchgeführt. Viele Aspekte des Leitbilds werden auch in den Fragen der regelmäßigen Mitarbeitenden- und Patientenbefragungen berücksichtigt. Daneben werden unter Verantwortung der Geschäftsführung weitere Befragungen bestimmter Zielgruppen oder zu bestimmten Themen geplant und durchgeführt (Bsp.: Speisenversorgung) erfolgte eine umfassende Patientenbefragung in der Ev. Krankenhaus-gemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh. Hierzu wurde ein umfassender Fragenkatalog zu den nachfolgenden Themenkomplexen erarbeitet: 1. Aufnahme auf der Station 2. Ausstattung und Unterbringung auf der Station 3. Ärztliche Betreuung auf der Station 4. Visiten auf der Station 5. Pflegerische Betreuung auf der Station 6. Schmerztherapie auf der Station 7. Diagnostischer und therapeutischer Bereich 8. Information und Aufklärung 9. Seelsorge und Sozialberatung 10. Organisation auf der Station 11. Klima auf der Station 12. Zusätzliche Angebote 13. Entlassung von der Station 14. Abschließende Fragen (Gesamturteil) Die Ergebnisse der Patientenbefragung wurden nach Auswertung im Berichtsjahr 2011 in den einzelnen Gremien der Ev. Krankenhausgemeinschaft vorgestellt. In den Kliniken wurden diese anschließend analysiert und Maßnahmenkataloge zur Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 140 von 155

150 Verbesserung erarbeitet. Schwerpunkte waren: Optimierung des Entlassmanangements Optimierung des Visitenablaufes Planbarkeit für Patienten und Angehörige Optimierung der Einbindung von Patienten und Angehörigen 2012 wird die Abteilung QM die Wirksamkeit der umgesetzten Maßnahmen überprüfen und das Ergebnis in den entsprechenden Gremien kommunizieren. Weiterhin wurde im Jahre 2009 während des Krankenhausaufenthaltes eine Patientenbefragung zur Zufriedenheit mit der Ernährung in den Krankenhäusern durchgeführt. Die Speisenversorgung in der Ev. Krankenhausgemeinschaft wurde von den Patienten als gut bewertet. Besonders wichtig für die Gesamtbewertung waren der Geschmack der Speisen, die Auswahl und die Information über die Leistungen der Küche. In Bezug auf den Geschmack, herrschte im Vergleich zur vorhergehenden Speisenbefragung nach wie vor häufiger das Urteil vor, dass zu wenig gewürzt sei. Eine Verbesserung lies sich hier gegenüber 2007 jedoch beim Fleisch, aber insbesondere beim Gemüse ablesen. Aus der Befragung abgeleitete Maßnahmen für 2010 waren: die Patienten auf die Mappe Guten Appetit hinzuweisen nach Speisewünschen des Patienten hinsichtlich der jeweils aktuellen Speisepläne fragen Sicherstellen, dass die Speisen die richtige Temperatur beim Ausliefern haben -> Herstellerüberprüfung der Speisentransportwagen Zur Durchführung der Mitarbeiterbefragung 2010 wurde bereits 2009 ein Projektplan über 1,5 Jahre aufgestellt. Neben der Überarbeitung des Fragebogens und der Zieldefinitionen beinhaltete der Plan auch eine umfängliche Ergebnispräsentation. Hierfür wurden Schulungen für Führungskräfte und Qualitätsverantwortliche im Umgang mit Ergebnissen aus Befragungen durchgeführt. Der erweiterte Fragenkatalog umfasste u.a. folgende Themen: Führungsverhalten Kommunikationskultur - Schnittstellen Fort- und Weiterbildung Aufgaben und Belastung Organisation und Ressourcen Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden in den einzelnen Gremien der Ev. Krankenhausgemeinschaft vorgestellt. In den Kliniken wurden diese anschließend entsprechend der Schulungskonzepts Umgang mit Ergebnissen aus Befragungen analysiert und Maßnahmenkataloge nach SMART-Regeln zur Verbesserung erarbeitet. Die Umsetzung der Maßnahmen wurde 2011 evaluiert. Die Durchführung der alle drei Jahre stattfindenden Einweiserbefragung dient als Baustein eines strukturierten Einweisermanagements durch die Erhebung der Einweiserzufriedenheit zu folgenden Aspekten: Information und Kommunikation Beurteilung der Ärzte Entlassung Gesamteindruck Zukünftiges Einweiserverhalten Erreichbarkeit der Abteilungen Die Ergebnisse der Befragung wurden zusätzlich differenziert nach Klinikbereichen ausgewertet. Im Berichtsjahr 2011 erfolgte erstmalig eine Einweiserbefragung mittels Interviewverfahren der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 141 von 155

151 Ärzte in ihrer Praxis. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt Im Rahmen der Kooperationsvereinbarungen/ -verträge der zertifizierten Zentren wird die Zufriedenheit der Kooperationen mit der bilateralen Kommunikation evaluiert und in den jeweiligen Zentren ausgewertet. Patienteninformation und aufklärung Alle Patienten erhalten bei Aufnahme einen Stationsfolder, in welchem die Versorgungsabläufe beschrieben sind. Dazu gehören z.b. Visiten- und Essenszeiten. Auch in der Herzlich-Willkommen-Broschüre sind wichtige Informationen z.b. zu TV und Telefon dokumentiert und es liegt ein aktueller Speiseplan in den Zimmern aus. Bei operativen oder diagnostischen Eingriffen werden die Patienten vom behandelnden Arzt i.d.r. 24 vor dem Eingriff umfassend und auf Basis standardisierter Aufklärungsbögen aufgeklärt. Angehörige oder die Seelsorger werden auf Wunsch des Patienten in die Gespräche einbezogen. Außerdem steht den Patienten eine Patientenfürsprecherin als Ansprechpartnerin zur Verfügung und in kritischen Fällen kann ein Ethik-Konsil gestellt werden. Bei elektiven Eingriffen erfolgt eine wesentliche Information der Patienten schon im Vorfeld der stationären Aufnahme. Nach Ersteinschätzung auf fachärztlicher Basis erfolgt die gemeinsame Behandlungsplanung. Anschließend wird der Patient im Rahmen von Visiten und ggf. im individuellen Gespräch über die Befunde und das weitere Vorgehen informiert. Äußert ein Patient den Wunsch eine Zweitmeinung einzuholen, wird er dabei von den an der Behandlung Beteiligten unterstützt und alle notwendigen Unterlagen werden bereitgestellt. Die abschließende Information der Patienten findet im Entlassungsgespräch statt und ggf. werden Termine für eine poststationäre Sprechstunde vereinbart Für bestimmte Patientengruppen werden systematische Schulungen angeboten. Dazu zählen z.b. die Themen: Diabetes Marcumar Verhalten nach OP (durch die Physiotherapie) Stomatherapie Interferonbasisbehandlung bei MS Ernährungssonden Palliativ-Betreuung Wundversorgung Für Mitarbeitende werden im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildung Veranstaltungen zur Förderung der Patientenorientierung angeboten. Dazu gehören z.b. die Themen Gesprächsführung oder Konfliktmanagement. Auch werden verpflichtende Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt, z.b. zum Umgang mit Beschwerden. Des Weiteren werden Patienten über Aushänge über eine Vielzahl lokaler Selbsthilfegruppen informiert und in vielen Fällen wird der Erstkontakt durch die an der Behandlung Beteiligten vermittelt. Darüber hinaus werden einigen Gruppen Räume zur Verfügung gestellt, gemeinsame Info-Veranstaltungen durchgeführt und Mitarbeitende des Hauses halten Fachvorträge bei den Gruppentreffen. Hygienemanagement Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 142 von 155

152 Ziel unseres Hygienemanagements ist es, eine klare, für die Mitarbeitenden nachvollziehbare, hygienebezogene Struktur zu etablieren, die den einzelnen Berufsgruppen die verbindlichen Vorgaben aufzeigt und die gesetzlichen Anforderungen berücksichtigt. Für alle Abteilungen liegt ein elektronischer Hygieneordner vor, der unter anderem folgendes enthält: Hygiene- und Desinfektionspläne Verfahrensanweisungen, z.b. Badewannenaufbereitung Handschuh- und Hautschutzplan Abfallentsorgungsplan Schmutzwäscheentsorgungsplan Auszüge aus der Biostoffverordnung Hygienische Dokumente werden alle zwei bis drei Jahre auf Aktualität geprüft und bei Bedarf angepasst. Zudem werden sie anlassbezogen (z.b. bei neuen Vorgaben des RKI) aktualisiert. Die Hygienefachkräfte sind für die Aktualisierung zuständig. Die Inkraftsetzung erfolgt schließlich durch Beschluss des Hygieneausschusses bzw. der Hygienekommission und durch Abzeichnung des hygieneverantwortlichen Arztes, des Geschäftsführers und des Ärztlichen Direktors. Übergeordnet zuständig für die Belange der Hygiene in der Ev. Krankenhaus-gemeinschaft ist der Vorsitzende der Hygienekommission. Die Hygienekommission tagt entsprechend den Vorgaben des RKI mindestens zweimal jährlich und bei Bedarf. Die Landesvorgaben sind durch die RKI-Vorgaben ebenfalls erfüllt. Die Sitzungen verlaufen laut Geschäftsordnung, vorab werden Einladungen, denen die aktuellen Tagesordnungspunkte zu entnehmen sind, verschickt. Die Sitzungen der Hygienekommission werden von den Hygienefachkräften in Abstimmung mit dem Vorsitzenden protokolliert und allen Mitgliedern der Hygienekommission zur Verfügung gestellt. Dies gilt gleichermaßen für die ebenfalls eingerichteten Hygieneausschüsse. Verantwortlich für die Hygiene ist der Ärztliche Direktor in seiner Funktion als Hygieneverantwortlicher. Unterstützt werden sie durch die hygienebeauftragten Ärzte, die Hygienefachkräfte und den beratenden Krankenhaushygieniker. Die Hygienefachkräfte führen mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen (beispielsweise Händeabdruckuntersuchungen, halbjährliche Untersuchungen in Risikobereichen wie z.b. OP) durch. Im Rahmen des Risikomanagements werden folgende Kennzahlen erhoben: Verbesserung der Handabdruckuntersuchung um 5% Steigerung des Durchdringungsgrades bezüglich der Inhalte der Biostoffverordnung um 10% Weitere Kennzahlen sind: Anzahl der Meldungen der nosokomialen Infektionen Bearbeitungsstand der Meldungen Anzahl der MRSA-Patienten In allen Abteilungen liegen Checklisten zu Reinigung und Desinfektionsarbeiten vor, die die Inhalte der Hygienepläne wiedergeben. Diese Checklisten werden monatlich von den Hygienefachkräften kontrolliert. Ein identifizierter hygienischer Mangel wird umgehend einer Hygienefachkraft per Telefon, , Funk oder schriftlich gemeldet. Im Rahmen von vor Ortbegehungen wird ein Begehungsprotokoll erstellt, in dem auch die zu veranlassenden Maßnahmen, der Zielzeitraum, der Erledigungsstatus und der Verantwortliche benannt sind. Die jährlich überarbeiteten Hygienepläne regeln u.a. den Ablauf bei speziellen Erregern (zum Beispiel MRSA, pandemische Influenza). Die Betriebsanweisung zur Biostoffverordnung/ IfSG regelt das Vorgehen bei allen relevanten Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 143 von 155

153 Infektionserkrankungen. Hierin sind die verschiedenen Vorgehensweisen zu allen gängigen Erregern wie beispielsweise VRE, HIV, Hepatitis, TBC enthalten. Die Infektionsstatistiken erlauben zunächst eine Differenzierung der nosokomialen Infektionen nach betroffenen Organen und/ oder typischen Risikofaktoren (Katheter). Zusätzlich kann eine Zuordnung nach Kliniken, Abteilungen und zum Teil auch Verfahren vorgenommen werden. Statistische Auffälligkeiten lösen eine Rekonstruktion der Fälle (gegebenenfalls auch eine Überprüfung der Abläufe) sowie eine individuelle Bewertung durch die leitenden Ärzte und die Hygienefachkräfte aus. Die Ergebnisse der Statistiken werden in der Hygienekommission und den -ausschüssen thematisiert und protokolliert. Die anschließende Informationsweitergabe erfolgt in den jeweiligen Besprechungen der Kliniken, Stationskonferenzen, Plenums- und Teamsitzungen. Die verpflichtende Teilnahme der Mitarbeitenden an den Hygieneschulungen wird anhand der geführten Teilnahmelisten überprüft. Abgeleitete Maßnahmen aus den Überprüfungen: Teilnahme an der Aktion "Saubere Hände" des RKI und des Gesundheitsministeriums. Der Hygienetag für Pflegekräfte und Ärzte inhaltlich aufgewertet. Ein strukturiertes MRSA-Screening wurde an kritischen Versorgungsstellen eingeführt. Die nosokomialen Infektionen werden in allen Kliniken online erfasst. Folgende Infektionen werden berücksichtigt: Harnweginfektionen (mit und ohne Katheter) Sepsis (mit und ohne Katheter) Pneumonien (invasiv und nicht-invasiv) Wundinfektion bei Colon und Thoraxoperationen (oberflächliche und tiefe) eine Einweisung in die Krankenhaushygiene wird für neue Mitarbeitende verpflichtend durchgeführt. Systematische Datenanalysen In der Abteilung Controlling werden regelmäßig Fehlbelegungsprüfungen simuliert und die Ergebnisse den Chefärzten mitgeteilt. Auch werden jährliche Disease-Staging-Analysen beauftragt und die Ergebnisse analysiert. Weiterhin werden klinikspezifische Statistiken über MDK-Anfragen und deren Ergebnisse geführt. Weitere Kennzahlen werden anhand der Kostenträgerrechnung im Rahmen von etablierten InEK-Besprechungen mit allen Kliniken besprochen und Maßnahmen daraus abgeleitet. Anhand der vergleichenden Daten mit anderen Leistungserbringern werden Abweichungen des InEK-Benchmarks diskutiert. Ein Kennzahlenkompass für alle Kliniken befindet sich im Aufbau. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 144 von 155

154 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Das Projektmanagement in der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh ist im gleichnamigen Konzept Projektmanagement beschrieben. Hier sind unter anderem Regelungen zur Vorbereitung und Durchführung eines Projektes, zum Verlauf und zum Abschluss eines Projektes vorgegeben. Zudem sind die Prozessschritte im QM-Portal veröffentlicht. Offizielle Projekte werden grundsätzlich durch einen schriftlichen Projektauftrag seitens der Betriebsleitung oder Geschäftsführung frei gegeben. Die abschließende Prüfung obliegt dem Auftraggeber. Projektergebnisse werden in der Qualitätskommission beraten und nach Prüfung der Geschäftsführung zur Genehmigung und Umsetzung der Ergebnisse empfohlen. Verantwortlich für ein funktionierendes Projektmanagement ist die Abteilung Qualitätsmanagement, der auch das Projektcontrolling obliegt. Entsprechend des Konzepts begleitet und überwacht die Abteilung sowohl zentrale, als auch klinik- und abteilungsbezogene Projekte. Alle Projekte werden nach dem von Deming beschriebenen PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) geplant, organisiert und umgesetzt. PLAN Beschreibt die Planung der Prozesse sowie die geregelten Verantwortlichkeiten. DO Beschreibt den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse CHECK Beschreibt, wie die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der in DO dargestellten Prozesse erfolgt. ACT Beschreibt die Verbesserungsmaßnahmen, die sich aus den Ergebnissen aus CHECK ableiten lassen. 1. Projektmanagement 1.1 Definition Projekt und Projektmanagement Definition Projekt - allgemein: Ein Projekt ist ein Vorhaben, das im Wesentlichen durch die Einmaligkeit der Bedingungen in ihrer Gesamtheit gekennzeichnet ist, z.b. Zielvorgabe, zeitliche, finanzielle, personelle und andere Begrenzungen, Abgrenzungen gegenüber anderen Vorhaben, projektspezifische Organisation. Definition Projekt Ev. Krankenhausgemeinschaft: Ein Projekt ist in der Ev. KHG gekennzeichnet durch: einen formlosen Projektantrag und/oder einen erteilten Projektauftrag einen benannten Projektleiter eine Teilnehmerliste des Projektteams einen mit Meilensteinen und Terminen versehenen Phasenplan einen Zwischen- bzw. Abschlußbericht einen festgelegten Evaluationstermin drei Monate nach Freigabe zur Umsetzung der Ergebnisse Definition Projektmanagement: Projektmanagement ist die Gesamtheit von Führungsaufgaben, -organisation, techniken und mittel für die Abwicklung eines Projektes in einem festgelegten Zeitraum. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 145 von 155

155 1.2 Aufgaben des Projektmanagements: Projektplanung Projektdurchführung Projektsteuerung Interne und externe Integration Projektcontrolling Ergebnisimplementierung und -evaluation 1.3 Projektarten: Verbesserungsprojekte Investitionsprojekte Organisationsprojekte Forschungs- und Entwicklungsprojekte 1.4 Projektablauf Für alle Mitarbeitende besteht die Möglichkeit, nach Rücksprache mit dem jeweiligen Vorgesetzten und/oder dem QM, ein Projekt zu initiieren. Die Projektidee wird mittels Entscheidungsvorlage (Projektantrag) an die Betriebsleitung, entsprechende Gremien, die Geschäftsführung weitergeleitet. Gegenüber der Abteilung QM besteht Informationspflicht. Über eine Beauftragung entscheiden die Dienstvorgesetzten, Gremien, Betriebsleitung oder die Geschäftsführung. 1.5 Projektleitung Der Projektleitung wird für die Durchführung des Projektes Verantwortung und Autorität übertragen. Sie sollte folgende Befähigungen besitzen: - Menschenführungskompetenz, - im Projektmanagement erfahren oder geschult sein, - ausreichende Sachkenntnis aufweisen, - ein gutes Verhältnis zu den Mitarbeitenden des Teams aufbauen können - Unterstützung durch den Vorgesetzten erhalten 2. Planung - Verbesserungsprojekte 2.1 Antragstellung: Der Antrag eines Verbesserungsprojektes ist mit dem entsprechenden Formular (PM_1) einzureichen. 2.2 Auftragvergabe - Projektziele: Nach Prüfung des Antrages wird ein Auftrag formuliert, die Projektleitung benannt und konkrete Projektziele sowie zu erarbeitende Ergebnisse fixiert (Formular PM 2). Verbesserungsprojekte können jederzeit von Dienstvorgesetzten, Gremien, der Betriebsleitung oder der Geschäftsführung initiiert und beauftragt werden. Grundsätzlich ist jeder Auftrag verbindlich und entsprechend des Projektmanagementkonzepts durchzuführen. 2.3 Projektteam: Die Projektleitung stellt die Projektgruppe berufsgruppenübergreifend zusammen und legt die notwendigen Ressourcen fest. 2.4 Projektphasenplan: Im Phasenplan wird der inhaltliche Ablauf formuliert und in einen zeitlichen Rahmen gesetzt. Zu den Phasen werden Termine und Meilensteine (Ereignisse von besonderer Bedeutung) festgelegt. Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 146 von 155

156 Die jeweiligen Projektphasen sind bezüglich ihres Aufwandes und der zeitlichen Einbindung nachfolgend grafisch dargestellt. 2.5 Projekt-Marketing Akzeptanz für das Projekt schaffen, insbesondere bei Beteiligten und Betroffenen Übersichtliche und verständliche Projektdarstellung wählen 2.6 Projektdokumentation: Projektantrag (Formular PM 1) Projektauftrag (Formular PM 2) Projektphasenplan (Excelvorlage PM 3) Teilnehmerliste (Wordvorlage PM 4) Ggf. Teilprojektplan (Wordvorlage PM 5) Projektbericht /Abschluss-, Zwischenbericht / Projektergebnis (Formular PM 6) 2.7 Meilensteine (Zwischenberichte von Teilergebnissen) Überprüfung der Teilergebnisse durch die Projektleitung (bzw. beauftragte Fachleute) Zielüberprüfung bezüglich der Arbeitsqualität, Kosten und Termine Abstimmung mit dem Auftraggeber (weiteres Vorgehen) und ggf. Freigabe des Meilensteines (Zwischenabnahme) Zwischenberichte in der Qualitätskommission Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh - Seite 147 von 155