Vorwort. Rainer Ullmann Vorsitzender der Qualitätssicherungskommission Substitution

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2 Vorwort Die Substitutionsbehandlung Heroinabhängiger wurde nach jahrelanger Diskussion vom damaligen Bundesausschuss als Behandlung der Heroinabhängigkeit akzeptiert, allerdings mit ungewöhnlich großem bürokratischen Kontrollaufwand befrachtet. Die Substitutionsbehandlung ist in Hamburg seit langem etabliert. Seit mehr als 15 Jahren gibt es einen Arbeitskreis der substituierenden Ärzte, in dem Probleme offen diskutiert werden. Viele Ärzte substituieren seit Jahren und meist nicht nur einzelne Patienten, so dass sich ein großer Erfahrungsschatz angesammelt hat. Das ist sicher der Grund, dass die Kommission nicht grobe Behandlungsfehler rügen musste. Manchmal war eine Hilfestellung bei schwierigen Verläufen notwendig. Häufig waren Probleme beim Ausfüllen der Fragebögen. Aber auch das wurde von Jahr zu Jahr besser gemeistert. In Hamburg sind die Vertreter der Krankenkassen genau wie die Vertreter der Ärzte seit Jahren der Auffassung, dass die Substitutionsbehandlung eine geeignete Behandlungsform ist. Auf dieser Basis haben die Mitglieder der Qualitätssicherungskommission sehr gut zusammengearbeitet. Frau Mindermann und Frau Schwarzloh haben die Sitzungen sorgfältig vorbereitet und protokolliert. Dafür möchte ich mich bedanken. Ich freue mich, dass sich trotz des bürokratischen Aufwandes genügend Kolleginnen und Kollegen finden, so dass allen Heroinabhängigen, die danach fragen, eine Behandlung angeboten werden kann. Rainer Ullmann Vorsitzender der Qualitätssicherungskommission Substitution 1

3 1. Gesetzliche Grundlage zur Behandlung Opiatabhängiger Die Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (BUB-Richtlinien, Anlage A Nr. 2) sind von 1991 bis 2002 mehrfach geändert worden. Die letzte umfassende Überarbeitung der Richtlinie, wurde im Bundesanzeiger Nr. 242 vom veröffentlicht und ist zum in Kraft getreten. In den Richtlinien ist geregelt, dass die Kv en fachkundige Kommissionen einrichten. 2. Zusammensetzung und Aufgaben der Qualitätssicherungskommission Die Richtlinien besagen, dass die Kommissionen aus sechs Mitgliedern bestehen sollen. Drei in Fragen der Opiatabhängigkeit fachkundige Mitglieder werden von der Kassenärztlichen Vereinigung benannt, (darunter sollen zwei Ärzte mit besonderer Erfahrung in der Behandlung von Suchtkranken sein). Zwei in Drogenproblemen fachkundige Mitglieder werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und ein in Drogenproblemen fachkundiges Mitglied von den Verbänden der Ersatzkassen benannt. Die Krankenkassen können sich in den Kommissionen auch durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vertreten lassen. Durch die neuen Richtlinien ergaben sich Änderungen dahingehend, dass das bislang durchgeführte Antrags- und Genehmigungsverfahren der Patienten- Genehmigungen durch die Substitutionskommission der Kassenärztlichen Vereinigungen entfällt und durch ein Meldeverfahren ersetzt wurde. Die Aufgaben der Qualitätssicherungskommissionen umfasst jetzt die Überprüfung der fachlichen Voraussetzungen der Ärzte, die in der vertragsärztlichen Versorgung die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger durchführen möchten und die Überprüfung der Indikation der Substitutions-Behandlung durch Stichproben im Einzelfall. Die Qualitätssicherungskommission kann von Vertragsärzten zu allen Problemen der qualifizierten substitutionsgestützten Behandlung mit der Bitte um Beratung angerufen werden. Die Kommission berät die KVH in allen die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger betreffenden Fragen und erstattet alle 2 Jahre der KVH und den Landesverbänden der Krankenkassen einen zusammenfassenden Bericht über die Ergebnisse ihrer Arbeit und die bisherigen Erfahrungen mit der Substitutionsbehandlung in ihrem Zuständigkeitsbereich. 2

4 3. Fachliche Qualifikation der substituierenden Ärzte Die Substitutionsbehandlung in der vertragsärztlichen Versorgung kann grundsätzlich nur von Ärzten durchgeführt werden, die eine suchtmedizinische Mindestqualifikation, die durch die Ärztekammer nach dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft festgelegt wird, nachgewiesen haben ( 5 Abs. 2 Nr. 6 BtmVV) und denen die Kv en eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger erteilt hat. Die Ärztekammer Hamburg hat die in der BtmVV geforderte suchttherapeutische Mindestqualifikation zwingend an den Erwerb der Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung gekoppelt. Im Jahr 2003 waren im KV Bereich Hamburg 121 Vertragsärzte, im Berichtsjahr Vertragsärzte und im Berichtsjahr Vertragsärzte zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger zugelassen. Die zur Substitution berechtigen Ärzte entscheiden über den Beginn und die Fortsetzung einer Substitutionsbehandlung. Jeder Arzt darf mit der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger bis zu 50 Patienten gleichzeitig substituieren. Die KV kann in geeigneten Fällen zur Sicherstellung der Versorgung den Genehmigungsumfang erweitern. Der Arzt muss einen formlosen Antrag auf Erhöhung der Patientenzahlen stellen. Im Berichtsjahr 2003 wurden 3671 Patienten, im Jahr Patienten und im Jahr Patienten bei der KV Hamburg zur Substitutionsgestützten Behandlung gemeldet. Im Ausnahmefall können Ärzte, die nicht über die Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung verfügen, für höchstens 3 Patienten ein Substitutionsmittel verschreiben, wenn zu Beginn der Behandlung dies mit einem Konsiliararzt, der eine Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung besitzt, abgestimmt wurde. Hierbei ist zu beachten, dass der Patient mindestens einmal im Quartal dem Konsiliarius vorgestellt werden muss; hierüber ist eine Dokumentation zu erstellen. 4. Dokumentationspflicht und -überprüfung Bei der Einleitung der Substitutionsbehandlung hat der substituierende Arzt die festgestellte Indikation zur Substitution zu begründen und ein umfassendes individuelles Therapiekonzept zu erstellen und zu dokumentieren. Die Aufnahmedokumentation ist unverzüglich nach Erhebung aller relevanten Befunde zu erstellen. Sie soll binnen 4 Wochen nach der Behandlungsaufnahme vollständig sein. 3

5 Im Verlauf der Behandlung ist regelmäßig abzuwägen, ob für den Patienten eine drogenfreie oder eine substitutionsgestützte Behandlung weiterhin angezeigt ist. Die Verlaufsdokumentation ist erstmalig 6 Monate nach Behandlungsbeginn zu erstellen. Danach ist eine Verlaufsdokumentation alle 12 Monate obligatorisch. Eine Überprüfung der Indikation und des Therapiekonzeptes erfolgt durch die Qualitätssicherungskommission im Rahmen von Stichprobenprüfungen von mind. 2 % der insgesamt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechneten Behandlungsfällen pro Quartal. Der substituierende Arzt wird von der KV Hamburg mit einem Schreiben aufgefordert, für die mit dem Zufallsprinzip ausgewählten Patienten, die erforderlichen Dokumentationen (Aufnahmedokumentation, Verlaufsdokumentation, Einverständniserklärungen, Bescheinigung der psychosozialen Beratungsstelle) bis zu einem vorgegebenen Zeitraum vorzulegen. Die Patientendaten werden dem Arzt auf einer beigefügten Liste mitgeteilt. Die eingereichten Unterlagen werden zur Vorprüfung an die an der Sitzung teilnehmenden Ärzte versandt. Die Sitzung der Kommission findet anschließend im Hause der KV Hamburg statt. Hier werden noch einmal alle Patientendokumentationen überprüft und beraten. Das abschließende Ergebnis wird protokolliert und den Ärzten in einem Bescheid mitgeteilt. Abweichend von den Stichproben-Überprüfungen sind die Dokumentationen über die Substitutionsbehandlungen für Jugendliche, bei Abhängigkeit weniger als zwei Jahre oder bei einer Codein / DHC-Substitution, unmittelbar mit Beginn der Therapie der Kommission vorzulegen. Bei allen Substitutionsbehandlungen ist nach Ablauf von jeweils fünf Behandlungsjahren gemäß 9 Abs. 5 der BUB Richtlinien eine zusätzliche Überprüfung durchzuführen. Der Arzt wird von der KV schriftlich aufgefordert die patientenbezogenen Dokumentationen mit dem jeweiligen Therapiekonzept und den Behandlungsdokumentationen vorzulegen. Diese Unterlagen werden zur Vorprüfung an die Kommission übermittelt und in einer separaten Sitzung überprüft. Das Ergebnis wird dem Arzt in einem Bescheid mitgeteilt. 5. Psychosoziale Betreuung (PSB) Die Richtlinien geben vor, dass der Hilfebedarf eines Patienten im Rahmen der psychosozialen Betreuung durch eine psychosoziale Betreuungsstelle zu ermitteln und im Therapiekonzept zu berücksichtigen ist. Eine entsprechende Bescheinigung ist zur Dokumentation zu nehmen. In Hamburg bestand bis jetzt ein ausreichendes Angebot an freien Behandlungsplätzen in den psychosozialen Beratungsstellen. Seit 2005 wird in diesem Bereich erheblich gekürzt. Die Folgen sind für die Heroinabhängigen, die die PSB besonders benötigen, noch nicht abzuschätzen. 4

6 6. Auswertung der Qualitätsprüfung für das Jahr 2003 Behandlungsjahr 2003 Substitutionspatienten gesamt 3671 Davon geprüft: Gesamt ohne Beanstandungen leichte Beanstandungen Die leichten Beanstandungen bei der Überprüfung der Patientendokumentationen bezogen sich im überwiegenden Teil auf unvollständige Angaben zu den abgenommenen Laborparametern. In einigen Fällen waren die Angaben zu den Urinkontrollen unvollständig oder die Dokumentation unleserlich ausgefüllt. Anzahl der Ärzte mit einer Genehmigung zur Substitutionsbehandlung: Vertragsärzte 121 Vertragsärzte ohne Fachkunde, mit Konsiliarius 13 5

7 7. Auswertung der Qualitätsprüfung für das Jahr 2004 Behandlungsjahr 2004 Substitutionspatienten gesamt 3793 Davon geprüft: Gesamt ohne Beanstandungen leichte Beanstandungen Bei den leichten Beanstandungen handelte es sich überwiegend um unvollständige Angaben zu den Urinkontrollen oder Hinweise zur Dosisreduktion oder Beikonsum. In wenigen Fällen wurde die Bescheinigung der psychosozialen Beratungsstelle nicht mit vorgelegt. In diesen Fällen wurden die Ärzte aufgefordert, die Bescheinigung nachzureichen. Anzahl der Ärzte mit einer Genehmigung zur Substitutionsbehandlung: Vertragsärzte 126 Vertragsärzte ohne Fachkunde, mit Konsiliarius 12 6

8 8. Auswertung der Qualitätsprüfung für das Jahr 2005 Behandlungsjahr 2005 Substitutionspatienten gesamt 3908 Davon geprüft: Gesamt ohne Beanstandungen leichte Beanstandungen Bei den leichten Beanstandungen handelte es sich überwiegend um unvollständige Angaben zu den Urinkontrollen, Hinweise zur Dosisreduktion oder -erhöhung oder Maßnahmen zur Verminderung des Beikonsum. In einigen Fällen wies die Kommission auf die Möglichkeit einer Impfungen bzgl. der Hepatitis A und/oder B hin, da sich der Verlauf der bei Heroinabhängigen häufigen chronischen Hepatitis C durch eine zusätzliche Hepatitisinfektion verschlechtern kann. Anzahl der Ärzte mit einer Genehmigung zur Substitutionsbehandlung: Vertragsärzte 120 Vertragsärzte ohne Fachkunde, mit Konsiliarius 13 7

9 Die Sitzungen der Qualitätssicherungskommission Substitution der KV Hamburg fanden zweimal pro Quartal statt. Im Schnitt wurden im Jahr Fälle pro Sitzung besprochen, im Jahre Fälle und im Jahr Fälle. Dabei wurden im Jahre 2003 insgesamt 49 der substituierenden Ärzte, der substituierenden Ärzte und der substituierenden Ärzte den stichprobenartigen Überprüfungen unterzogen. 9. Durchführungsbestimmungen Um die Arbeit der Qualitätssicherungskommission Substitution zu erleichtern und einheitliche Rahmenbedingungen für alle substituierenden Ärzte zu schaffen hat der Vorstand der KV Hamburg zum Durchführungsbestimmungen gem. 136 SGB V zur Qualitätsprüfung von Substitutionsbehandlungen Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen erlassen. In den Durchführungsbestimmungen ist unter anderem geregelt, dass ausschließlich die von der KV Hamburg entwickelten Formulare für die Anzeige der Behandlungsaufnahme, Einverständniserklärungen der Patienten und die standardisierte Aufnahme- und Verlaufsdokumentation zu verwenden sind. 9.1 Durchführungsbestimmungen Qualitätsprüfung von Substitutionsbehandlungen Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen 1 Inhalt der Durchführungsbestimmungen Diese Durchführungsbestimmungen konkretisieren die Anforderungen an die Durchführung von Qualitätsprüfungen in der Substitutionsbehandlung nach der Anlage A Nr. 2 BUB Richtlinien in der jeweils gültigen Fassung für den Versorgungsbereich Hamburg. Dabei legen diese Bestimmungen das Verfahren der Qualitätsprüfungen für den Regelfall fest. Weitergehende Verpflichtungen der substituierenden Ärzte aufgrund der Richtlinien werden durch diese Bestimmungen nicht berührt. 8

10 2 Substitutionskommission Zuständig für die Durchführung der Qualitätsprüfungen nach der Anlage A Nr. 2 der BUB-Richtlinien ist die gemäß 9 Abs. 1 der Richtlinien errichtete Substitutionskommission der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg. Die Mitglieder der Kommission und ihre Stellvertreter werden entsprechend 9 Abs. 1 der Richtlinien jeweils für die Amtsdauer der Organe der KVH bestellt. Die Kommission berät die KHV in allen die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger betreffenden Fragen. Die Kommission tagt in nichtöffentlichen Sitzungen. Die Ergebnisse der Kommissionsverhandlungen sind zu protokollieren. 3 Beratung Zum Zwecke der Beratung kann die Kommission von Vertragsärzten zu allen Problemen der qualifizierten substitutionsgestützten Behandlung angerufen werden. Beratungsersuchen können schriftlich und in Fällen, in denen eine zeitnahe Beratung unverzichtbar ist, auch fernmündlich über die Geschäftsstelle Qualitätssicherung der KVH an die Kommission gerichtet werden. Fragen grundsätzlicher Bedeutung sollen von der Kommission anlässlich ihrer Sitzungen verhandelt werden. Telefonische Beratungen sind zu protokollieren. 4 Information der Ärzte Die Verhandlungsergebnisse der Kommission zu Fragen mit grundsätzlicher Bedeutung für die Substitutionsbehandlung sollen nach Freigabe durch die Kommission in Form von Rundschreiben den substituierenden Ärzten zugänglich gemacht werden. 5 Verfahren bei Qualitätsprüfungen (1) Die Stichprobenprüfung nach 9 Abs. 3 der Richtlinien wird anhand einer Zufallsauswahl der je Quartal im Versorgungsbereich abgerechneten Behandlungsfälle vorgenommen. Bereits geprüfte Fälle werden für die Dauer eines Jahres nach der Prüfung von der Auswahl ausgenommen. Bei Qualitätsmängeln, fraglicher Indikation oder bestehender Besorgnis von Ausschluss. bzw. Abbruchkriterien können von der Kommission im Einzelfall abweichende Fristen festgelegt werden. (2) Die Prüfung einzelner Ärzte auf Kommissionsbeschluss gemäß 9 Abs. 3 Satz 2 der Richtlinien soll anhand von Auffälligkeiten bzw. bei Verdacht auf Qualitätsmängel erfolgen, soweit diese hinweichend substantiiert sind. Dabei können auch Hinweise von Ärzten, Krankenkassen, Patienten oder Dritten berücksichtigt werden. Anonyme Hinweise finden keine Berücksichtigung. Über den Umfang der Prüfung entscheidet die Kommission anhand der Umstände des Einzelfalles. 9

11 (3) Bei Prüfungen nach Ablauf einer 5-jährigen Behandlungszeit gem. 9 Abs. 5 der Richtlinien werden die Dokumentationen durch die Geschäftsstelle Qualitätssicherung angefordert. Für Behandlungszeiträume vor dem werden die Dokumentationsmaßstäbe nach den Richtlinien nicht angelegt. 6 Ergebnis der Prüfungen Die Ergebnisse der Prüfungen werden den Ärzten durch die KVH schriftlich mitgeteilt. Werden Qualitätsmängel festgestellt, soll vorrangig durch Beratung des Arztes darauf hingewirkt werden, dass diese Mängel behoben werden. Honorarberichtigungen gem. 4 Abs. 6 des Honorarverteilungsmaßstabes der KVH sind bei Feststellung von Qualitätsmängeln möglich. 7 Formulare (1) Die Anzeige der Behandlungsaufnahme nach 7 Abs. 2 der Richtlinien ist ausschließlich unter Verwendung der Formulare nach Anlage 1 zu diesen Bestimmungen vorzunehmen. (2) Die Dokumentation der Behandlung ist anhand der standardisierten Aufnahme- und Verlaufsdokumentation nach Anlage 2 zu diesen Bestimmungen vorzunehmen. Die Qualitätsprüfung erfolgt auf Grundlage der standardisierten Dokumentation. Die Verpflichtung zur Vorlage sämtlicher Behandlungsunterlagen gem. 7 und 9 Abs. 3 Satz 3 der Richtlinien bleibt unberührt. Die standardisierte Dokumentation ist ausschließlich unter Verwendung der Formulare nach Anlage 2 zu diesen Bestimmungen vorzunehmen. (3) Die Einverständniserklärungen der Patienten für die Übermittlung der Dokumentationen sind ausschließlich unter Verwendung der Formulare nach Anlage 3 zu diesen Bestimmungen vorzunehmen. 8 Dokumentationsfristen (1) Die Aufnahmedokumentation ist unverzüglich nach Erhebung aller relevanten Befunde zu erstellen. Sie soll binnen 4 Wochen nach der Behandlungsaufnahme vollständig sein. Ist dies im Einzelfall nicht möglich, sind die Gründe dafür zu dokumentieren. Bei Arztwechseln, die im Einvernehmen der betreuenden Ärzte und 10

12 des Patienten ohne Unterbrechung der Behandlung vollzogen werden, ist bei Übernahme des Patienten keine Aufnahmedokumentation zu erstellen. (2) Die Verlaufsdokumentation ist erstmalig 6 Monate nach Behandlungsbeginn zu erstellen. Danach ist eine Verlaufsdokumentation alle 12 Monate obligatorisch. Bei einschneidenden, den Behandlungsverlauf und das Therapiekonzept nachhaltig beeinflussenden Ereignissen kann auch ohne Ausschöpfen der o. g. Zeiträume eine erneute Verlaufsdokumentation erstellt werden. Bei Arztwechseln, die im Einvernehmen der betreuenden Ärzte und des Patienten ohne Unterbrechung der Behandlung vollzogen werden, ist durch den weiter betreuenden Arzt bei Aufnahme des Patienten eine Verlaufsdokumentation zu erstellen. 9 Vorlage der Dokumentation Die Dokumentation der zu prüfenden Behandlungsfälle wird von der Geschäftsstelle Qualitätssicherung bei den Ärzten angefordert und der Kommission vorgelegt. Fälle, in denen die Dokumentation nicht vorgelegt wird, werden von der Abrechnung ausgenommen. Fälle, in denen die Dokumentation nicht vollständig vorgelegt wird, können von der Abrechnung ausgenommen werden. 10 Übergangsregelungen (1) Für Patienten, die am bereits in Substitutionsbehandlung nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen waren, ist anlässlich einer Qualitätsprüfung, spätestens aber bis zum eine Verlaufsdokumentation zu erstellen. Der Erstellung einer Aufnahmedokumentation und einer Anmeldung dieser Patienten bei der KVH bedarf es nicht. (2) Ärzte, die nicht die Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung erworben haben, müssen für jeden substituierten Patienten eine Bescheinigung des Konsiliararztes über die Durchführung des Konsils bei der KVH vorlegen. Die Vorlage dieser Bescheinigung ist Voraussetzung für die Abrechnung der Substitutionsleistungen. 11 Inkrafttreten Diese Durchführungsbestimmungen treten am in Kraft. 11

13 10. Treffen der Vorsitzender der Qualitätssicherungskommissionen in Frankfurt Mehrmals im Jahr treffen sich die Vorsitzenden der einzelnen Bundesländer zu einem Erfahrungsaustausch in Frankfurt. Themen waren z.b. der Umgang mit knappen PSB-Kapazitäten, der Umgang mit Beikonsum, das Drängen auf Abstinenz, die zusätzliche Verordnung von Benzodiazepinen, die Vereinheitlichung der Fragebögen, Abrechnungsfragen. Der Austausch mit den Kolleginnen und Kollegen ist sehr wichtig. Dabei zeigte sich immer wieder, dass es große regionale Unterschiede im Umgang mit den BUB- Richtlinien gibt. 12