Antrag auf Zahnzusatzversicherung

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1 Antrag auf Zahnzusatzversicherung BeratungsNr./ Kundenerklärung VermittlerNr. Neuantrag Änderungs Antrag P KundenNr. V / VertragsNr. Versicherungsnehmer (VN) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Telefon privat* Nationalität* Versicherungsbeginn: TarifauskunftNr. 0 Uhr frühestens am Ersten des kommenden Monats nach Antragseingang beim Versicherer Versicherungsdauer: Versicherungsdauer bis des folgenden Kalenderjahres, Uhr, mit der Maßgabe, dass sich das Versicherungsverhältnis mit dem Ablauf der Vertragszeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend verlängert, wenn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf dem Versicherer eine Kündigung in Textform (Brief, Fax oder ) zugegangen ist. Telefon geschäftlich* Beruf * * Angaben freiwillig Arbeitgeber Lastschrifteinzug: Zahlweise: monatlich KontoNr. / IBAN Bankleitzahl / BIC Bank / Sparkasse / Ort des Geldinstituts Sofern Sie Lastschrifteinzug wünschen, füllen Sie bitte das beiliegende SEPALastschriftmandat aus und senden Sie dieses zusammen mit dem Antrag zurück. Tarifvarianten (bitte auswählen) OPTIMALTarif BASISTarif Zu versichernde Person Vorname Nachname Geburtsdatum weiblich männlich Antrag_uni_ZZ WGV Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort

2 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Fortsetzung Zahnzusatzversicherung Seite 2 Seite 2 zu TarifauskunftNr. Angaben zu anderen Krankenversicherungen Besteht eine ungekündigte Zahnzusatzversicherung? ja nein Wenn ja, geben Sie bitte den Namen der Gesellschaft und die Art der Versicherung an. Name der Gesellschaft Art der Versicherung gekündigt zum Besteht Versicherungsschutz über eine deutsche gesetzliche Krankenkasse? ja nein Angaben über den Gesundheitszustand 1. Wurden Zähne durch Voll oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt? ja nein 2. Fehlen Zähne, die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden? ja nein (Vollständiger Lückenschluss, Weisheitszähne und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne.) Wenn ja, geben Sie bitte die Anzahl der fehlenden Zähne an. 3. Wurde eine Zahnersatzmaßnahme (z.b. Krone, Brücke, Inlay/Onlay, Implantat) angeraten oder begonnen bzw. besteht eine provisorische Versorgung? ja nein Wenn ja, bitte Heil und Kostenplan beifügen. 4. Wurde innerhalb des letzten Jahres eine Zahnbetterkrankung (z.b. Parodontose/Parodontitis) behandelt oder zahnärztlich festgestellt? ja nein Wenn ja, bitte aktuelle Unterlagen (z.b. ParodontalStatus) beifügen. 5. Werden derzeit Zahnbehandlungen (z.b. Austausch von Füllungen, Wurzelbehandlung, Eingliederung von Aufbissschienen) durchgeführt oder sind solche notwendig, vorgesehen, angeraten oder beabsichtigt? ja nein Zahnprophylaxe oder Vorsorgeuntersuchungen zählen nicht dazu. Wenn ja, welche? Bitte nur angeben, wenn der OPTIMALTarif beantragt wird und die zu versichernde Person das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat: 6. Besteht eine zahnärztlich festgestellte Zahnfehlstellung, eine Kieferanomalie oder wird eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt oder wurde eine solche angeraten oder ist eine solche beabsichtigt? ja nein 7. Bitte nennen Sie uns den Namen und die Anschrift Ihres Zahnarztes, der über Ihren aktuellen Gebisszustand informiert ist. Vorname Nachname Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort

3 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Fortsetzung Zahnzusatzversicherung Seite 3 Seite 3 zu TarifauskunftNr. Bitte unterschreiben Sie den Antrag an den drei mit bezeichneten Stellen Widerrufsrecht Ich beantrage den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung auf Grundlage der Vertragsbestimmungen (Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarifbeschreibungen und Vereinbarungen), die Vertragsbestandteil werden. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen sowie arglistiges Verschweigen von Gefahrenumständen können den Versicherer berechtigen Versicherungsschutz zu versagen. Die Rechtsfolgen ergeben sich aus der beigefügten Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Als Hauptfälligkeit ist der eines Kalenderjahres vereinbart. Ich bin über mein Widerrufsrecht belehrt worden und bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Ort Datum Unterschrift des Antragstellers, bei Minderjährigen der gesetzl. Vertreter Erklärung der versicherten Person (Nur auszufüllen, wenn versicherte Person und Versicherungsnehmer nicht identisch sind.) Die Angaben über den Gesundheitszustand entsprechen der Wahrheit. Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person, bei Minderjährigen auch der gesetzl. Vertreter Empfangsbestätigung Ich bestätige hiermit, dass mir rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung folgende Unterlagen ausgehändigt wurden: Produktinformationsblatt nach 4 der VVGInformationspflichtenverordnung Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit 1 Abs. 1 der VVGInformationspflichtenverordnung Mitteilung über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht nach 19 Abs. 5 VVG Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/Kranken 2012) sowie die Tarifbeschreibungen zur Zahnzusatzversicherung Merkblatt zur Datenverarbeitung Ort Datum Unterschrift des Antragstellers, bei Minderjährigen der gesetzl. Vertreter Wichtig, nicht vergessen: Wir sind gesetzlich verpflichtet, Ihre Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsfragen und Schweigepflichtentbindungserklärung einzuholen. Wählen Sie bitte auf Seite 4 bzw. Seite 5 Möglichkeit I oder II und unterschreiben Sie auf Seite 6. Wir nutzen Ihre personenbezogenen Daten auch zur Information über Produkte und Services. Sie können der Nutzung Ihrer Daten für diese Zwecke jederzeit bei uns widersprechen.

4 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Fortsetzung Zahnzusatzversicherung Seite 4 Seite 4 zu TarifauskunftNr. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die WGVVersicherung AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. an die Württembergische GemeindeVersicherung a.g., Stuttgart, HewlettPackard GmbH, Böblingen, als externes Rechenzentrum weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in unserem Unternehmen unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die WGVVersicherung AG selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der WGVVersicherung AG (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die WGVVersicherung AG Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z.b. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die WGVVersicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die WGVVersicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die WGVVersicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. *Der Text der Einwilligungs/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.

5 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Fortsetzung Zahnzusatzversicherung Seite 5 Seite 5 zu TarifauskunftNr. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die WGVVersicherung AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die WGVVersicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die WGVVersicherung AG einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die WGVVersicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der WGVVersicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die WGVVersicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die WGVVersicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung oder die Leistungsfallbearbeitung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der WGVGruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei WGVVersicherung AG, Abteilung KrankenVertrag, Tübinger Straße 55, Stuttgart, Telefon: , krankenvertrag@wgv.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die WGVVersicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der WGVUnternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.

6 Tübinger Straße 55, Stuttgart Telefon: ,Telefax: Internet: Fortsetzung Zahnzusatzversicherung Seite 6 Seite 6 zu TarifauskunftNr. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die WGVVersicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die WGVVersicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Ort Datum Unterschrift der zu versichernden Person (sofern diese mindestens 16 Jahre alt ist) Wenn die zu versichernde Person gesetzlich vertreten wird (z. B. Minderjährige): Ort Datum Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter (bei Minderjährigen, auch wenn diese mindestens 16 Jahre alt sind, und beschränkt Geschäftsfähigen) Wenn die zu versichernde Person und der Antragsteller (Versicherungsnehmer) nicht identisch sind, zusätzlich: Ort Datum Unterschrift des Antragstellers, ggf. des/der gesetzlichen Vertreter

7 Liste der Stellen und Kategorien von Stellen, die Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen Stellen Württembergische GemeindeVersicherung a.g. Tübinger Str. 55, Stuttgart Übertragene Aufgaben Erledigung aller Verwaltungsaufgaben, insbesondere Vertragsverwaltung, Beitragseinzug und Leistungsfallbearbeitung HewlettPackard GmbH Herrenberger Str. 140, Böblingen Betrieb des Rechenzentrums Ricoh Document Center (Ricoh Deutschland GmbH) GeorgKohlStr. 42, Brackenheim Druckdienstleister GM Consult IT GmbH Gesellschaft für Informationstechnologie und Marketing Hofener Str. 122, Stuttgart Druckdienstleister infoscore Forderungsmanagement GmbH Rheinstr. 99, BadenBaden Forderungseinzug gemäß Inkassovertrag Kategorien Gutachter und Sachverständige (Ärzte, Psychologen, Psychiater) Übertragene Aufgaben Gutachten, Beratungsleistungen, Rehabilitationsmaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten Dienstleister zur Klärung der Leistungsvoraussetzungen Sachverhaltsermittlung und bewertung, Außenregulierung, Mediation

8 Makro_21254_Beginn SEPALastschriftmandat Zahlungsempfänger Württembergische GemeindeVersicherung a.g. Tübinger Straße Stuttgart GläubigerIdentifikationsnummer: DE76WGV Mandatsreferenznummer: Wird von der wgv vergeben Mitglieds/KundenNr.: P Kontoinhaber Vorname Name / Firma Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort Kontoverbindung IBAN oder KontoNr. Bankleitzahl Bank / Sparkasse / Ort des Geldinstituts Ich ermächtige die Württembergische GemeindeVersicherung a.g., Zahlungen auch wiederkehrende von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Antrag_SEPA_Man WGV Diese Ermächtigung gilt für alle bestehenden und zukünftigen Verträge mit Versicherungsunternehmen der WGV Versicherungsgruppe, bei denen ich Lastschrifteinzug vom oben genannten Konto wünsche. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Württembergische GemeindeVersicherung a.g. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort Datum Unterschrift des Kontoinhabers Makro_21254_Ende

9 Produktinformationsblatt für die Zahnzusatzversicherung Wichtiger Hinweis: Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ihnen angebotene Versicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem von Ihnen für Ihren individuellen Bedarf verwendeten Antrag und dem gewünschten Versicherungsschutz, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. 1. Welche Art der Versicherung bieten wir Ihnen an? Wir bieten Ihnen eine Krankenzusatzversicherung als Ergänzung zur deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an. Grundlage sind die beigefügten Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/Kranken 2012) sowie die beigefügte Tarifbeschreibung der von Ihnen gewählten Versicherungsart. 2. Welche Risiken sind versichert, welche sind nicht versichert? Ihr konkreter Versicherungsschutz ergibt sich aus der jeweiligen Tarifbeschreibung der gewählten Versicherungsart. a) OPTIMALTarif Wir ersetzen medizinisch notwendige Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Material und Laborkosten zu 100 %, sofern Sie die Regelversorgung in Anspruch nehmen und 90 % bei einer höherwertigeren Versorgung. Bei Inlays übernehmen wir max. 500 Euro/Jahr; Zahnbehandlung zu 100 %, sofern die GKV hierfür insgesamt keine Leistung vorsieht und zahnmedizinische Individualprophylaxe zu 100 %, max. 100 Euro/Jahr; kieferorthopädische Leistungen einschließlich der Material und Laborkosten zu 80 %, max Euro, sofern die GKV hierfür keine Leistungen vorsieht und mit der Behandlung noch vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wurde. Die Erstattung erfolgt unter den in der Tarifbeschreibung zur Zahnzusatzversicherung (OPTIMALTarif) genannten Voraussetzungen und im Rahmen der tariflichen Höchstgrenzen. Nicht erstattungsfähig sind Leistungen, die nicht medizinisch notwendig sind (z.b. kosmetische Maßnahmen) sowie Aufwendungen, soweit sie einen vereinbarten Höchstbetrag (z.b. für Inlays) überschreiten. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 4 AVB/Kranken 2012 sowie der Tarifbeschreibung zum OPTIMALTarif. b) BASISTarif Bei medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen ersetzen wir Ihre Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Material und Laborkosten zu 100 %, sofern Sie die Regelversorgung in Anspruch nehmen und 70 % bei einer höherwertigeren Versorgung unter den in der Tarifbeschreibung zur Zahnzusatzversicherung (BASISTarif) genannten Voraussetzungen und im Rahmen der tariflichen Höchstgrenzen. Bei Inlays übernehmen wir max. 500 Euro/Jahr. Nicht erstattungsfähig sind Leistungen, die nicht medizinisch notwendig sind (z.b. rein ästhetische Zahnersatzmaßnahmen), Zahnbehandlungen, zahnmedizinische Individualprophylaxe und kieferorthopädische Leistungen sowie Aufwendungen, soweit sie einen vereinbarten Höchstbetrag (z.b. für Inlays) überschreiten. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 4 AVB/Kranken 2012 sowie der Tarifbeschreibung zum BASISTarif. Im OPTIMAL und BASISTarif besteht Anspruch auf Versicherungsleistung, wenn nicht anderweitig vereinbart, erst nach Ablauf der Wartezeit. Dies gilt nicht für Leistungen infolge von Unfällen. Einzelheiten finden Sie in 3 der beigefügten AVB/Kranken In den ersten vier Jahren ist der erstattungsfähige Rechnungsbetrag begrenzt. Einzelheiten finden Sie in Ziffer 4 der Tarifbeschreibung zur Zahnzusatzversicherung (OPTIMALTarif bzw. BASISTarif). 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was passiert, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Die Höhe Ihres Beitrags ist abhängig vom konkret gewählten Versicherungsschutz und Alter der zu versichernden Person. Der Beitrag ist nach Altersgruppen gestaffelt und erhöht sich automatisch bei Erreichen einer neuen Altersgruppe. Einzelheiten hierzu finden Sie in Ihrem Antrag bzw. der Tarifauskunft sowie in Ziffer 6 der beiliegenden Tarifbeschreibung zur Zahnzusatzversicherung. Ergibt die Gesundheitsprüfung, dass die Annahme der Versicherung nur mit einem Risikozuschlag möglich ist, erhöht sich die Prämie um den vereinbarten Risikozuschlag. Vereinbarte Risikozuschläge sind im Versicherungsschein aufgeführt.

10 2 Beitragsfälligkeit monatlich, jeweils am Ersten eines jeden Monats Erstmals zum Versicherungsbeginn beantragten Zeitpunkt Vertragslaufzeit 1 Jahr; Der Vertrag hat eine Laufzeit bis zum des folgenden Kalenderjahres, Uhr. Der erste oder einmalige Beitrag wird unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheines fällig, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt. Alle weiteren Beiträge sind jeweils zu dem oben angegebenen Termin zu zahlen. Die Prämien werden wir von dem angegebenen Konto mittels Lastschrift einziehen. Sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto. Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen, können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht zahlen. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt Ihr Versicherungsschutz. Auch können wir den Vertrag kündigen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ihrem Antrag und 8 der beigefügten AVB/Kranken Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Wir können nicht alle denkbaren Fälle versichernn sonst müssten wir einen erheblich höheren Beitrag verlangen. Deshalb sind einige Leistungen vom Versicherungsschutz ausgenommen. Nicht versichert sind insbesondere Versicherungsfälle, die vorsätzlich herbeigeführt wurden. Nicht erstattungsfähig sind z. B. auch Behandlungen durch Zahnärzte, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen haben sowie die Behandlung durch Ehegatten, Eltern und Kinder. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 5 der beiliegenden AVB/Kranken 2012 sowie der jeweiligen Tarifbeschreibung der gewählten Versicherungsart. Gegebenenfalls können sich Leistungs und Risikoausschlüsse im Rahmen der Gesundheitsprüfung ergeben. Diese entnehmen Sie bitte Ihrem Versicherungsschein. 5. Welche Verpflichtungen haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im Antragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Soll eine andere Person versichert werden, ist auch diese neben Ihnen für die wahrheitsgemäße und vollständige Beantwortung der Fragen verantwortlich. Ihre Nichtbeachtung kann schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Art der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren. Unter Umständen können wir den Versicherungsschutz rückwirkend abändern oder uns auch vorzeitig vom Vertrag lösen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 19 Abs. 5 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). 6. Welche Verpflichtungen haben Sie während der Laufzeit des Vertrages und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Während der Vertragslaufzeit sind von Ihnen gewisse Obliegenheiten zu beachten. Sie sind beispielsweise verpflichtet, den Abschluss einer weiteren Zahnzusatzversicherung bei einem anderen Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 9 AVB/Kranken 2012 sowie der jeweiligen Tarifbeschreibung der gewählten Versicherungsart. Verletzen Sie schuldhaft eine Obliegenheit, sind wir unter Umständen ganz oder teilweise von der Leistungspflicht befreit oder können den Vertrag fristlos kündigen. Die Einzelheiten finden Sie in 10 AVB/Kranken Welche Verpflichtungen haben Sie, wenn ein Schaden eingetreten ist und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Sie und die versicherte Person sind dazu verpflichtet, für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 9 AVB/Kranken 2012 sowie der jeweiligen Tarifbeschreibung der gewählten Versicherungsart. Kommen Sie Ihren Verpflichtungen nicht nach, können Sie Ihren Versicherungsschutz in Abhängigkeit von der Schwere Ihres Verschuldens ganz oder teilweise verlieren. Des Weiteren können wir uns vorzeitig von Ihrem Vertrag lösen. Diese Angaben sind nicht abschließend. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem 10 der beigefügten AVB/Kranken 2012.

11 3 8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zum im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf vereinbarter Wartezeiten, wenn die Zahlung des Beitrags rechtzeitig erfolgt. Den bei Erstellung dieses Blattes zugrunde gelegten Zeitpunkt entnehmen Sie bitte Ziffer 3 dieses Blattes. Dort finden Sie auch Hinweise auf Vertragslaufzeit und ende. Ihr Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von mindestens einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie, in Kenntnis der versicherten Person, nicht spätestens drei Monate vor Ende der Vertragslaufzeit kündigen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 13 der beigefügten AVB/Kranken Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Neben der unter Ziffer 8 dieses Blattes beschriebenen Kündigungsmöglichkeiten zum Ablauf des Vertrages bestehen weitere Kündigungsrechte, beispielsweise bei Beitragsanpassungen. Weitere Beendigungsgründe sind z.b. der Tod oder der Wegfall der Versicherungsfähigkeit, insbesondere die Beendigung der Versicherung bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 15 der beigefügten AVB/Kranken 2012 sowie der jeweiligen Tarifbeschreibung der gewählten Versicherungsart.