LVR-Klinik Düren. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Berichtsjahr 2016

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V LVR-Klinik Düren Berichtsjahr 216

2 Inhalt Einleitung... 6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 1 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: A Weitere Informationen zur Hygiene: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 2 von 78

3 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:... 3 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name Allgemeine Psychiatrie B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie 33 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[1].11.2 Pflegepersonal B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... 4 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken B-[2].1 Name Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote / Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken.. 44 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[2].5 Fallzahlen B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 3 von 78

4 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[2].11.2 Pflegepersonal B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... 5 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung B-[3].1 Name Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung B-[3].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[3].11.2 Pflegepersonal B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... 6 B-[4] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/ SP Gerontopsychiatrie B-[4].1 Name Allgemeine Psychiatrie/ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie/ SP Gerontopsychiatrie Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 4 von 78

5 B-[4].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen B-[4].11.2 Pflegepersonal B-[4].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 77 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 5 von 78

6 Einleitung Die LVR-Klinik Düren ist eine moderne Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Sie ist für die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit zahlreichen Krankheitsbildern im Kreis Düren sowie in Teilen des Rhein-Erft-Kreises und der Städteregion Aachen verantwortlich. Im Berichtsjahr 216 wurden mehr als 67 Patientinnen und Patienten stationär behan-delt. In den angegliederten psychiatrischen Fachambulanzen werden zudem über 15.5 Patientinnen und Patienten versorgt. Einige Tageskliniken der LVR-Klinik Düren befinden sich dezentral im Einzugsgebiet in Alsdorf, Stolberg, Düren Stadt und in Bedburg- Erft. Im Frühjahr 217 wurde ein neues Therapiezentrum in Bergheim eingerichtet, in dem die Patientinnen und Patienten eine ambulante, tagesklinische und stationäre Behandlung erfahren können. Durch diesen Bericht möchten wir Sie mit unserem Haus vertraut machen. In den letzten Jahren ist im Alltag immer häufiger von psychischen Störungen die Rede (wie Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline), Abhängigkeitserkrankungen, Demenzen oder Schizophrenien). Mittlerweile stehen sie sogar an erster Stelle der Gründe für eine Krankenhauseinweisung in Deutschland. Es ist nur verständlich, wenn die Bezeichnung psychisch krank bei den Betroffenen und Angehörigen zunächst Besorgnis, Erschrecken und Scham auslöst. Mit der Notwendigkeit einer Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus sind meist viele Fragen verbunden. Daher wollen wir zu mehr Verständnis bzw. sachlicher Information beitragen und helfen Ängste abzubauen. Die LVR-Klinik Düren ist Teil des LVR-Klinikverbundes des Landschaftsverbands Rheinland, in dem sich neun psychiatrische Fachkliniken unter dem Motto Qualität für Menschen gemeinsam und eng vernetzt für eine bestmögliche Behandlung von Menschen einsetzen, die an verschiedenen psychischen und psychosomatische Erkrankungen leiden. Hinweis: Die Daten des vorliegenden Berichts beziehen sich auf das Jahr 216. Bei den Angaben zu den Chefärztinnen und Chefärzte der Abteilungen sind die aktuellen Stelleninhaber angegeben, damit Sie sich ggf. bei einer Kontaktaufnahme an die derzeit zuständigen Personen wenden können. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 6 von 78

7 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Vorname: Name: Position: Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin Telefon: / doerte.lemmer@lvr.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Vorname: Name: Position: Michael van Brederode Kaufmännischer Direktor, Vorsitzender des Klinikvorstands Telefon: / Kaufmaennischer_Direktor_RK_DN@lvr.de URL zur Homepage: Weitere Links: URL: Beschreibung: Internetseite des LVR-Klinikverbunds Internetseite des Landschaftsverbands Rheinland Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 7 von 78

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: LVR-Klinik Düren Meckerstraße Düren Internet: Postanschrift: Meckerstraße Düren Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel Vorname: Name: Dr. Dipl.-Psych. Ulrike Beginn-Göbel Position: Telefon: Ärztliche Direktorin, Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie II 2421 / Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 8 von 78

9 Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel Vorname: Name: Sarina C. Schreiber Position: Telefon: Pflegedirektorin 2421 / Pflegedirektorin_RK_DN@lvr. de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel Vorname: Name: Michael van Brederode Position: Telefon: Kaufmännischer Direktor, Vorsitzender des Klinikvorstands 2421 / Kaufmaennischer_Direktor_R K_DN@lvr.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Rheinland Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 9 von 78

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP1 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Akupressur Kommentar / MP2 Akupunktur nach dem NADA-Protokoll MP3 MP4 MP6 MP9 MP11 MP13 MP14 Angehörigenbetreuung/- beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik haben Grundsätze für die Begleitung von Sterbenden und deren vertrauten Personen in einem Leitfaden festgelegt, um ein würdevolles Abschiednehmen zu ermöglichen. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik-Seelsorge. MP15 Entlassmanagement/Brückenpfleg e/überleitungspflege Patientinnen und Patienten wird ein systematisches Entlassmanagement angeboten. Belastungserprobungen können am Wochenende durchgeführt werden. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie untergliedert sich in die Bereiche Beschäftigungs- und Arbeitstherapie. Zahlreiche Angebote werden vorgehalten. MP23 MP24 MP25 MP27 MP28 MP29 MP3 MP31 Kreativtherapie/Kunsttherapie/ Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie Naturheilverfahren/Homöopathie/ Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/ Manualtherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Aromapflege wird als ergänzendes Angebot auf vielen Stationen angeboten. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 1 von 78

11 Nr. MP32 MP34 MP35 MP37 MP39 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Kommentar / Im Rahmen der Stationsangebote erhalten die Patientinnen und Patienten vielfache Informationen zum Umgang mit Ihrer Erkrankung. Auch Angehörige werden persönlich beraten. Familienberatung gibt es als Einzelwie auch Gruppenangebot. Adherence- Therapie und das Soteria-Konzept kommen zum Einsatz. MP4 Spezielle Entspannungstherapie In den LVR-Klinik Düren kommen Entspannungsverfahren wie das autogene Training, die progressive Spannung und Entspannung nach Jacobson und Qigong zum Einsatz. MP42 MP48 MP51 MP52 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen z. B. Genussgruppe, Wanderangebot Regelmäßige Vorstellungen von Selbsthilfegruppen in der Klinik; Zusammenarbeit mit Angehörigengruppe, Klinikbeschäftigte nehmen auf Wunsch als Referenten an den Gruppen teil. MP53 Aromapflege/-therapie In der Aroma-Pflege kommen ätherische Öle zum Einsatz, um die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Patientinnen und Patienten positiv zu unterstützen. MP56 MP59 Belastungstraining/- therapie/arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstr aining/kognitives Training/Konzentrationstraining Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 11 von 78

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / MP62 Snoezelen Der Begriff "Snoezelen" kommt aus dem Holländischen und steht für die Wörter "snuffelen" (schnüffeln, schnuppern) und "doezelen" (dösen, entspannen). Spezielle Snoezelen-Räume sind eingerichtet. MP63 MP64 MP65 MP66 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Regelmäßige Vorträge und Ausstellungen zu psychiatrischen Themen werden angeboten. Extern wird eine betriebliche Suchtberatung durchgeführt. Familienberatung gibt es als Einzel- und Gruppenangebote. Elternsprechstunden werden angeboten. Im Trampolin-Projekt wird mit Kindern vom psychisch und/oder abhängigkeitserkrankten Eltern gearbeitet. Angebote zur familiären Pflege gibt es in der Gerontopsychiatrie. MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/ Tagespflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / NM1 NM2 NM3 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer Spezielles Angebot auf einzelnen Stationen in der Allgemeinen Psychiatrie und in der Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 12 von 78

13 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / NM9 NM1 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM18 Telefon am Bett EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen Es gibt Stationstelefone, die mit Telefonkarten benutzt werden können. Die Karten haben einen Wert von 5,- Euro. NM19 NM3 NM4 NM42 NM49 NM6 NM66 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) EUR pro Stunde EUR pro Tag Kulturbedingte Ernährungsgewohnheiten werden bei der Aufnahme erfasst und durch die Küche umgesetzt. NM67 Andachtsraum Es gibt eine Klinik-Kirche, die täglich geöffnet ist. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 13 von 78

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / BF2 BF4 BF5 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF12 BF13 BF15 BF16 BF21 BF24 BF25 BF26 BF28 BF29 BF32 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden Anforderung nach Bedarf Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 14 von 78

15 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. HB1 Nr. HB6 Ausbildung in anderen Heilberufen: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Ausbildung in anderen Heilberufen: Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kommentar / Die LVR-Klinik Düren hat eine Gesundheitsund Krankenpflege-Schule, in der Gesundheitsund Krankenpfleger ausgebildet werden. Die praktischen Ausbildungsanteile finden in unserer Klinik und in anderen kooperierenden Einrichtungen statt. Kommentar / Die LVR-Klinik Düren unterhält eine staatlich anerkannte Schule für Ergotherapie, die seit 1995 die Weltanerkennung hat und vom Deutschen Verband der Ergotherapeuten zertifiziert ist. Sie ist Preisträger des Innovationspreis des Verband Deutscher Ergotherapieschulen e.v.. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 488 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 6754 Teilstationäre Fallzahl: 519 Ambulante Fallzahl: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 15 von 78

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): 6,92 6,92 7,5 53,42 davon Fachärzte und Fachärztinnen: 34,76 34,76 7,42 27,34 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 16 von 78

17 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 17 von 78

18 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: 275,56 275,56 3,11 272,45 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: 5,25 5,25 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 18 von 78

19 5,25 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: 14,71 14,71 14,71 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 19 von 78

20 Medizinische Fachangestellte: 2,16 2,16 2,16 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 2 von 78

21 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: 1,57 1,57 1,43 9,14 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit:,96,96,96 Ergotherapeuten: 2,36 2,36 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 21 von 78

22 ,5 2,31 Physiotherapeuten: 1,38 1,38 1,38 Sozialpädagogen: 4,48 4,48 1,39 3,9 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 22 von 78

23 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Beschäftigungsverhält nis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhält nis : Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin,75,75,75 1,39 1,39 1,39 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin),64,64,64 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 14,43 14,43,5 13,93 Hinweis: Der Vollkräfte- Anteil bezieht sich auf den stationären und teilstationären Bereich. 6,65 6,65,9 5,75 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 23 von 78

24 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Vorname: Name: Position: Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin Telefon: / doerte.lemmer@lvr.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungs- Funktionsbereiche: Beteiligte Abteilungen / gremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Klinikvorstand mit Stellvertretern und Assistenten, QM-Team andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 24 von 78

25 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Ärztliche und Pflegedirektion, halbjährlich Chefarzt Forensik. Pflegedienstleitungen Allgemeine Psychiatrie und Forensik, Arzt Allgemeine Psychiatrie, Deeskalationstrainer, Sturzmanager, Qualitätsmanagerin A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 RM3 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement in der LVR-Klinik Düren Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Qualitätskonzept Notfall RM5 Schmerzmanagement Risikomanagement in der LVR-Klinik Düren RM6 Sturzprophylaxe Sturzmanagement in der LVR-Klinik Düren RM7 RM8 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Pflegeablaufstandards: Dekubitusprävention durch, Beobachtung, Hautpflege, Ernährung LVR-Rundverfügung Nr RM9 RM1 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Umgang mit Medizinprodukten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen / -konferenzen Qualitätszirkel Andere: z. B. Reanimationsbesprechungen Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 25 von 78

26 Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Pflegeablaufstandard: Medikamente richten und verteilen RM18 Entlassungsmanagement Entlassung aus der Abteilung: AP I, AP II, AP III, Abhängigkeitserkrankungen, Gerontopsychiatrie (je Abteilung eine Anweisung), Pflegeablaufstandard Entlassung A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, Tagungs-frequenz: das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja halbjährlich... Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem bei Bedarf Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Ja Ja jährlich Nummer: EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 26 von 78

27 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Extern Beauftragter; mind. jährliche Teilnahme an Hygienekommission Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 2 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 5 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel Vorname: Name: Dr. Dipl.-Psych. Ulrike Beginn-Göbel Position: Telefon: Ärztliche Direktorin, Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie II 2421 / A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 27 von 78

28 Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 28 von 78

29 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 8 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM3 HM9 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen EU-Prevent Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 29 von 78

30 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Auf allen Stationen hängen blaue Briefkästen des Mitteilungsmanagements mit Formularen. Ein Ombudsmann ist wöchentlich in der Klinik. Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: nd_angehoerige/ihre_meinung/ihre_meinung _1.html Link zur Webseite: Ja Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 3 von 78

31 ueber_uns/qualitaetsmanagement/qualitaets management_1.html Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja ueber_uns/qualitaetsmanagement/qualitaets management_1.html Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Vorname: Name: Position: Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin Telefon: / doerte.lemmer@lvr.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Vorname: Name: Position: Heinrich Lieberenz Ombudsmann Telefon: / klinik-dueren@lvr.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 AA43 Elektroenzephalographie gerät (EEG) Hirnstrommessung Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Ja Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 31 von 78

32 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name Allgemeine Psychiatrie Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsange bote/allgemeine_psychiatrie/allgemeine_psychiatrie_1.html Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Beret Knittel Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie I 2421 / Birgit.Harperscheidt@lvr.de Dr. med. Dipl.- Psych. Ulrike Beginn-Göbel Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie II 2421 / Susanne.Geuenich@lvr.de Dr. med. Norbert Weißig Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie III 2271 / Birgit.Windelschmidt@lvr.de Dr. med. Johanna Hupp Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie III 2421 / Silvia.Mueller@lvr.de Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 32 von 78

33 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie] Nr. VP VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP9 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Allgemeine Psychotherapie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie Siehe Beschreibung A7 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 33 von 78

34 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 425 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F2 752 Schizophrenie F Depressive Episode F Rezidivierende depressive Störung F6 313 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 27 Schizoaffektive Störungen F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F1 13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F41 64 Andere Angststörungen F31 61 Bipolare affektive Störung F23 58 Akute vorübergehende psychotische Störungen F6 53 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F61 48 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F19 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F7 18 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F22 17 Anhaltende wahnhafte Störungen F15 12 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F5 11 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F11 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F45 9 Somatoforme Störungen Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 34 von 78

35 ICD-1- GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F92 9 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F13 8 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F71 7 Mittelgradige Intelligenzminderung F12 6 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F4 5 Phobische Störungen F7 5 Leichte Intelligenzminderung F3 4 Manische Episode F42 4 Zwangsstörung F53 4 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F1 < 4 Vaskuläre Demenz F21 < 4 Schizotype Störung F28 < 4 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F48 < 4 Andere neurotische Störungen F5 < 4 Essstörungen F62 < 4 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F78 < 4 Andere Intelligenzminderung F79 < 4 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen G3 < 4 Alzheimer-Krankheit G4 < 4 Epilepsie R41 < 4 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 35 von 78

36 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 36 von 78

37 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): 33,49 33,49 4,95 28,54 141,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen: 16,84 16,84 4,95 11,89 338,52 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 37 von 78

38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ6 AQ14 AQ23 AQ42 AQ51 AQ52 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / ZF28 ZF45 Notfallmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: 163,32 163,32,86 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 38 von 78

39 162,46 24,78 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: 6,14 6,14 6,14 655,54 Medizinische Fachangestellte: 1,18 1,18 1, ,2 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 39 von 78

40 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ1 PQ5 PQ1 PQ14 PQ2 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hygienebeauftragte in der Pflege Praxisanleitung Kommentar / Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / ZP1 ZP16 Basale Stimulation Wundmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: 5,22 5,22 1,12 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 4 von 78

41 4,1 981,71 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit:,36,36, ,56 Ergotherapeuten: 9,95 9,95,5 9,9 46,56565 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 41 von 78

42 Physiotherapeuten:,34,34, ,24 Sozialpädagogen: 1,1 1,1, , Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 42 von 78

43 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken B-[2].1 Name Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsangebo te/tageskliniken_2/tageskliniken.html Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Beret Knittel Dr. med. Dipl.- Psych. Ulrike Beginn-Göbel Chefärztin der Abteilung für 2421 / 4 - Allgemeine Psychiatrie I 158 Chefärztin der Abteilung für 2421 / 4 - Allgemeine Psychiatrie II 2244 Birgit.Harperscheidt@lvr.de Susanne.Geuenich@lvr.de Dr. med. Norbert Weißig Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie III 2271 / Birgit.Windelschmidt@lvr.de Dr. med. Martine Grümmer Dr. med. Johanna Hupp Chefärztin der Abteilung für 2421 / 4 - Gerontopsychiatrie 2673 Chefärztin der Abteilung für 2421 / 4 - Allgemeine Psychiatrie III 153 Renate.Schoenen@lvr.de Silvia.Mueller@lvr.de Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 43 von 78

44 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote / Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken Nr. VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP9 VP1 VP15 VP16 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allg. Psych./ SP Tagesklin. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken Siehe Beschreibung A7 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 44 von 78

45 B-[2].5 Fallzahlen Allgemeine Psychiatrie/ SP Tageskliniken Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 519 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F41 23 Andere Angststörungen F31 17 Bipolare affektive Störung F61 17 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F6 14 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F2 11 Schizophrenie F4 8 Phobische Störungen F45 7 Somatoforme Störungen F25 6 Schizoaffektive Störungen F43 6 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F42 4 Zwangsstörung F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F19 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F21 < 4 Schizotype Störung F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 45 von 78

46 F38 < 4 Andere affektive Störungen B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): 8,28 8,28 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 46 von 78

47 8,28 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. davon Fachärzte und Fachärztinnen: 6,53 6,53 6,53 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 47 von 78

48 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 AQ52 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / ZF27 ZF35 ZF45 Naturheilverfahren Psychoanalyse Suchtmedizinische Grundversorgung B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: 1,87 1,87 1,87 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 48 von 78

49 Medizinische Fachangestellte:,27,27,27 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ5 PQ1 PQ14 PQ2 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hygienebeauftragte in der Pflege Praxisanleitung Kommentar / Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 49 von 78

50 B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: 3,44 3,44 3,44 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit:,48,48 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 5 von 78

51 ,48 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Ergotherapeuten: 4,92 4,92 4,92 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Physiotherapeuten:,49,49 Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 51 von 78

52 ,49 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Sozialpädagogen: 1,34 1,34 1,34 Hinweis: Der Vollkräfte-Anteil bezieht sich lediglich auf den teilstationären Bereich. Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 52 von 78

53 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung B-[3].1 Name Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung Fachabteilungsschlüssel: 295 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsangebo te/abhaengigkeiten suchtbehandlung/abhaengigkeiten su chtbehandlung_1.html Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Antje Niedersteberg Chefärztin Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen und Psychotherapie 2424 / Tatjana.Lubaca@lvr.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 53 von 78

54 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung Nr. VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Kommentar / Erläuterung In der Abteilung erfolgt die qualifizierte Akutbehandlung für Alkohol- und Drogenabhängige des Landes Nordrhein-Westfalen. Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Sprechstundentermine nach Vereinbarung in der Suchtfachambulanz B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemeine Psychiatrie/ SP Suchtbehandlung Siehe Beschreibung A7 B-[3].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung] Vollstationäre Fallzahl: 1957 Teilstationäre Fallzahl: Strukturierter Qualitätsbericht 216 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 54 von 78