Perforationsdeckung und Wurzelkanalbehandlung eines Unterkiefermolaren

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1 Perforationsdeckung und Wurzelkanalbehandlung eines Unterkiefermolaren Allgemeinmedizinische Anamnese Allergien: Penicillin Medikamente: z.zt. Clindamycin seit 5 Tagen Spezielle Anamnese Der Patient wurde von seinem Hauszahnarzt mit der Bitte um Weiterbehandlung des Zahnes 36 überwiesen. Es bestanden persistierende Beschwerden nach Trepanation und medikamentöser Wurzelkanaleinlage. Klinischer Befund Klinisch zeigte sich suffiziente Kronenversorgung der Zähnen 35, 36 und 37. Die Sondierungstiefen waren vestibulär des Zahnes 36 erhöht (5 mm) und der BOP war positiv. Die Furkation war von vestibulär sondierbar (Grad I). Es zeigte sich eine Stilmann-Spalte im Bereich der leicht geschwollenen vestibulären Gingiva (Abb.3). Die Perkussionsprobe war positiv. Zahn 37 reagierte sensibel auf Kältereize, die Zähne 35 und 36 reagierten nicht. Abb.1: OPG

2 Abb.2: Ausgangsröntgenbild Abb.3: Klinische Ausgangssituation

3 Röntgenologischer Befund Röntgenologisch zeigt sich ein generalisierter horizontaler Knochenverlust. Zahn 36 weist eine interradikuläre sowie eine apikale Osteolyse der mesialen Wurzel auf (Abb.1 und 2). Der Pulpakammerboden ist im Bereich der Furkation nicht durchgängig darstellbar (Abb.2). Zahn 35 ist mit einer suffizienten Wurzelkanalfüllung und einem Stiftaufbau versorgt. Der Periapikale Bereich des Zahnes 35 stellt sich unauffällig dar. Diagnose Parodontitis apicalis Zahn 36. Zustand nach begonnener Wurzelkanalbehandlung alio loco mit Verdacht auf Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens. Differentialdiagnose: Fraktur Therapieplan Aufklärung über das Vorgehen und die Risiken einer Wurzelkanalbehandlung, sowie den Verdacht der Perforation. Therapie 1. Sitzung: - Anlegen von Kofferdam - Entfernung der provisorischen Füllung - Desinfektion der Pulpakammer mit Natriumhypochlorit (3%) - Darstellung der Perforation (Abb.4) - Perforationsdeckung mit MTA (Abb.5) - Provisorische bakteriendichter Verschluss mit Coltosol und Komposit

4 Abb.4: Klinische Situation. Dastellung der vestibulär gelegenen Perforation des Pulpakammerbodens Abb.5: Perforationsdeckung mit MTA

5 2.Sitzung (20 Tage später): Besserung der Schmerzsymptomatik. Guter Heilungsverlauf der vestibulären Gingiva - Anlegen von Kofferdam - Elektrometrische Arbeitslängenbestimmung - Maschinelle Aufbereitung der Wurzelkanäle - Masterpointaufnahme (Abb.6) - Spülung der Wurzelkanäle mit EDTA (17%), Natriumhypochlorit (3%) und CHX (2%) - Trocknung der Wurzelkanäle mit Papierspitzen - Wurzelfüllung mittels vertikaler Kompaktion von Guttapercha und AHPlus - Abschlussröntgenbild (Abb.7) - Vorbehandlung der Krone mit Cojet und Silan - Kompositfüllung Abb.6: Masterpointaufnahme

6 Abb.7: Röntgenologische Kontrolle der Wurzelfüllung Technische Daten der Wurzelkanalbehandlung Kanal Länge MAF mb 19 mm.06/30 ml 19 mm.06/30 d 18 mm.06/35 3.Sitzung (15 Monate später): - Klinische und Röntgenologische Nachkontrolle (Abb.8+9)

7 Abb.8: Röntgenologische Nachkontrolle (nach 15 Monaten) Abb.9: Klinische Situation bei der Nachkontrolle (nach 15 Monaten)

8 Epikrise Bei persistierenden Beschwerden nach begonnener Wurzelkanalbehandlung und mehrfachen Medikamentenwechseln stellt die Fokussuche eine besondere Herausforderung dar. In diesem Fall war klinisch eine Stillmann-Spalte vestibulär des betroffenen Zahnes sichtbar. Diese Veränderung, die bedingt durch eine Irritation der Gingiva entstehen kann, wird häufig als Vorstufe einer Rezession beschrieben (Baker & Seymour 1976). Die Gingiva war gerötet und die Sondierungstiefe war erhöht. Vestibulär lag ein Furkationsgrad I vor. Rezessionen an benachbarten Zähnen bestanden nicht. Aufgrund der klinischen Befunde wurde als Differntialdiagnose eine Fraktur des Zahnes in Betracht gezogen (Tamse et al. 1999). Die Veränderung trat jedoch nach Aussage des Patienten zeitlich korreliert mit der begonnen Wurzelkanalbehadlung auf. Erstmalig beobachtetet er die Veränderung am Zahnfleisch einige Tage nach der ersten Behandlungssitzung. Im Ausgangsröntgenbild zeigte sich jedoch eine zentral im Pulpakammerboden gelegene Aufhellung, die distal der mesialen Wurzelkanaleingänge lag. Als Folge von Perforationen kann es zu einer Entzündung des umliegenden Parodonts und dadurch, wie in diesem Fall, zu hohen Sondierungstiefen kommen (Lantz & Persson 1967). Nach Entfernung des provisorischen Verschlusses konnte der Verdacht einer Perforation bestätigt werden. Perforationen im Bereich der Furkation treten zumeist beim Anlegen der endodontischen Zugangskavität oder bei der Suche nach verlegten Wurzelkanaleingängen auf. Insbesondere bei starken Kalzifizierungen der Pulpakammer, wie sie beispielsweise nach einem Trauma oder nach Dentikelbildung zu beobachten sind, gestaltet sich die Darstellung des gesamten Pulpakavums oft schwierig (Krasner & Rankow 2004). Die Prognose von perforierten Zähnen ist unter anderem abhängig von der Größe der Perforation und dem Zeitraum bis zur Versorgung (Bogaerts 1997). Generell lässt sich sagen, dass die Prognose von endodontischen Primärbehandlungen bei Vorliegen einer Perforation um ca. 15% reduziert ist (de Chevigny et al. 2008). Bei nicht zeitnaher und adequater Behandlung kann es jedoch auch zum Verlutst des jeweiligen Zahnes kommen (Meister et al. 1979). Die Verwendung von MTA zur Deckung von Perforationen zeigt klinisch im Allgemeinen gute Ergebnisse (Main et al. 2004, Pace et al. 2008). Die Behandlung von Perforationen im Furkationsbereich stellt jedoch eine besondere Herausforderungen dar. Noetzel et al. (2006) haben zum Beispiel in einer histologischen Studie nach 12 Wochen in der Mehrzahl der Fälle Entzündungen im Bereich des applizierten MTA nachgewiesen. Die Versorgung von weiter apikal gelegenen

9 Perforation, wie sie zum Beispiel bei Stiftpräparation entstehen, scheint in dieser Hinsicht eine bessere Prognose zu haben (Holland et al. 2001). Bei großen knöchernen Defekten im Bereich der Perforation, kann zur Vermeidung einer akzidentiellen Überpressung von MTA ein resorbierbares Kollagen als Matrix verwendet werden (Bargholz 2005). In diesem Fall war der knöcherne Defekt im Bereich der Perforation jedoch gering, so dass das MTA direkt appliziert wurde. Pace et al. (2008) haben 10 Fälle nachuntersucht, bei denen eine Perforation im Bereich der Furkation ohne Matrix mit MTA gedeckt wurde, und beobachteten in allen Fällen eine klinische Heilung des umliegenden Parodonts. In der darauffolgenden Behandlungssitzung berichtete der Patient bereits von einer Besserung der Symptomatik. Die vestibuläre Gingiva verheilte komplikationslos. Die Sondierungstiefen waren zum Zeitpunkt der Nachkontrolle nicht erhöht. Ein ähnlicher Fall wurde von Arens & Torabinejad (1996) behandelt. Auch hier kam es als Folge einer Perforation zu der Bildung einer parodontalen Tasche. Die Defektdeckung erfolgte wie hier beschrieben mit MTA. Auch sie beobachteten eine rasche Regenration des Parodonts und eine Reduktion der Taschentiefen. Die röntgenologische Kontrolle zeigt die Ausheilungstendenz der Läsion, jedoch ist der Parodontalspalt der mesialen Wurzel apikal noch erweitert. Der klinische Beobachtungszeitraum beträgt derzeit 2 Jahre. Die Ursache einer persisitierenden Radioluzenz lässt sich klinisch und röntgenologisch nur schwer diagnostizieren. Ørstavik (1996) hat festgestellt, dass nach einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr 89% der endodontisch behandelten Zähne mit apikaler Parodontitis röntgenologische Zeichen einer knöchernen Regeneration aufweisen. In den meisten Fällen war dieser Prozess zu diesem Zeitpunkt jedoch noch nicht abgeschlossen und eine komplette Heilung trat erst nach vier Jahren auf. Nair et al. (1999) resizierten die Wurzelspitzen von wurzelkanalbehandelten Zähnen deren periapikale Läsion röntgenologisch nicht komplett zurückging. Bei der histologischen Untersuchung stellten sie neben persistierenden Entzündungen und Zysten auch Narbengewebe fest. Röntgeneologisch lässt sich dies nicht differenzieren, weswegen alle primär als Mißerfolg bewertet wurden. Auch wenn die Anzahl der Zähne, in denen periapikal Narbengewebe festgestellt wurde gering ist, so verdeutlicht es doch die Schwierigkeit röntgenologischen Beurteilung des Behandlungserfolges (Bhaskar 1966). Die geplanten weiteren Verlaufskontrollen werden zeigen, ob sich der Defekt in diesem Fall komplett knöchern regeneriert.

10 Literatur Arens DE, Torabinejad M (1996) Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology 82, Baker DL, Seymour GJ (1976) The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. Journal of Clinical Periodontology 3, Bargholz C (2005) Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. International Endodontic Journal 38, Bhaskar SN (1966) Periapical lesion: types, incidence, and clinical features. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 21, Bogaerts P (1997) Treatment of root perforations with calcium hydroxide and SuperEBA cement: a clinical report. International Endodontic Journal 30, de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S (2008) Treatment outcome in endodontics: the Toronto study--phase 4: initial treatment. Journal of Endodontics 34, Holland R, Filho JA, de Souza V, Nery MJ, Bernabè PF, Junior ED (2001) Mineral trioxide aggregate repair of lateral root perforations. Journal of Endodontics 27, Krasner P, Rankow HJ (2004) Anatomy of the pulp-chamber floor. Journal of Endodontics 30, Lantz B, Persson PA (1967) Periodontal tissue reactions after root perforations in dogs' teeth: a histologic study. Odontolgisk Revy 75, Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M (2004) Repair of root perforations using mineral trioxide aggregate: a long-term study. Journal of Endodontics 30, 80-3.

11 Meister F, Lommel T, Gerstein H, Davies EE (1979) Endodontic perforations which resulted in alveolar bone loss. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 47, Nair PN, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G (1999) Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments, and periapical scars. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology 87, Noetzel J, Ozer K, Reisshauer BH, Anil A, Rössler R, Neumann K, Kielbassa AM (2006) Tissue responses to an experimental calcium phosphate cement and mineral trioxide aggregate as materials for furcation perforation repair: a histological study in dogs. Clinical Oral Investigations 10, Ørstavik D (1996) Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. International Endodontic Journal 29, Pace R, Giuliani V, Pagavino G (2008) Mineral trioxide aggregate as repair material for furcal perforation: case series. Journal of Endodontics 34, Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Kaplavi J (1999) An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. Journal of Endodontics 25,