HEILIGENFELD KLINIK WALDMÜNCHEN SELBSTDARSTELLUNGSBOGEN FÜR PATIENTENKINDER (3-13,11 Jahre)

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1 HEILIGENFELD KLINIK WALDMÜNCHEN SELBSTDARSTELLUNGSBOGEN FÜR PATIENTENKINDER (3-13,11 Jahre) Version: 161_CST Wie sind Sie auf unsere Klinik aufmerksam geworden? Freunde/ Bekannte Arzt/ Therapeut Beratungsstelle/ Jugendamt Internet sonstiges: Bitte lesen Sie sich alle Fragen genau durch! Die sorgfältige und vollständige Beantwortung aller Fragen ist die Grundvoraussetzung für die Weiterbearbeitung Ihrer Anfrage! Für welche Art der Behandlung reguläre Langzeittherapie möchten Sie Ihr Kind anmelden? zweiwöchige Kriseninterventionsgruppe (nur für regionale Patienten) Waren Sie bereits Gast an einem unserer Besuchertage? Ja wann? nein Datum des heutigen Tages: 1. Angaben zu Ihrem Kind: weiblich männlich Name, Vorname: Geburtsdatum: Alter: Jahre Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon: Wir würden uns hier über ein Foto Ihres Kindes freuen 2. Sorgerecht Name der Eltern: kommt als Patient hat das Sorgerecht hat das alleinige Sorgerecht Mutter: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Vater: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Pflegeeltern/ Amtsvormund: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Einverständnis zur Aufnahme/ Unterschrift Für die Aufnahme benötigen wir die Einverständniserklärung aller sorgeberechtigten Personen. Diese ist zwingend erforderlich! Ohne diese Unterschrift/en ist eine Aufnahme nicht möglich. 3. Jugendamt Ist das Jugendamt in die Betreuung/ Erziehung einbezogen? Ja Nein Name, Funktion, Telefonnummer des Betreuers: Falls das Jugendamt involviert ist, benötigen wir einen aktuellen Bericht oder einen aktuellen Hilfeplan!

2 4. Lebenssituation bei den Eltern lebend bei der Mutter lebend beim Vater lebend sonstiges: Kontakt zum getrennt lebenden Elternteil: kein selten regelmäßig neue/r Partner/in lebt mit in häuslicher Gemeinschaft: ja nein besucht Kita: ja nein besucht Schule: ja Klassenstufe: nein seit wann / weil: Schulart: Grundschule Hauptschule: Realschule Gymnasium Förderschule besteht Förderbedarf? ja nein aufgrund welcher Schwierigkeiten? 5. Geschwister Anzahl, Ge und Alter der Geschwister (bitte Halb- (=H) und Stiefgeschwister (=S) vermerken): Name: Ge: Alter: im Haushalt 1. w m ja nein 2. w m ja nein 3. w m ja nein 4. w m ja nein 5. w m ja nein 6. w m ja nein 6. Kostenträger Kostenträger/ Krankenkasse: gesetzlich privat private Zusatzversicherung: ja nein bei: Sollen folgende Leistungen für den Aufenthalt in Anspruch genommen werden? ja nein für: Wahlärztliche Leistungen Krankenhaustagegeld Falls ja, setzen Sie sich bitte mit uns ins Verbindung! Falls ja, setzen Sie sich bitte mit Ihrer privaten Zusatzversicherung in Verbindung! 7. Hiermit erkläre ich mich mit dem Versand der Unterlagen in die Zentrale der Heiligenfeld Kliniken nach Bad Kissingen einverstanden: Unterschrift Erziehungsberechtigter:

3 8. Bitte geben Sie den einweisenden Arzt und aktuellen Behandler Ihres Kindes an: einweisender Arzt: behandelnder Arzt oder Therapeut: Fachrichtung: Fachrichtung: Name, Vorname: Name, Vorname: Straße: Straße: PLZ, Ort: PLZ, Ort: Telefon, Fax: Telefon, Fax: 9. War Ihr Kind schon einmal in psychotherapeutischer/ psychiatrischer Behandlung? Ja Nein Wenn ja, wann, bei wem bzw. wo? Ambulanter psychologischer Psychotherapeut/in oder Psychiater/in Stationäre psychosomatische Klinik oder Psychiatrie 10. Bitte beschreiben Sie die wichtigsten Probleme Ihres Kindes kurz in Ihren eigenen Worten, aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl psychisch und körperlich als auch Selbst- oder Fremdverletzung oder Auffälligkeiten beim Essen): 11. Gibt es medizinische Vorerkrankungen, körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen? Ja Nein Wenn ja, welche und (seit) wann?

4 12. Bekommt Ihr Kind eine regelmäßige Medikation (Tabletten, Spritzen o. ä.)? Ja Nein Geben Sie bitte Namen, Mengen, Einnahmezeiten an, sowie seit wann die Einnahme erfolgt: 13. Bitte geben Sie Körpergröße (cm) und Gewicht (kg) Ihres Kindes an: 14. Worin sehen Sie die Ursache der Probleme Ihres Kindes? (Gerne auch in Stichworten) 15. Spielt Religion/ Spiritualität in Ihrer Familie eine große Rolle? Ja Nein Wenn ja, welche? 16. Was erwarten Sie sich von einer Psychotherapie in unserer Klinik? Was soll sich verändern und wodurch? Bitte geben Sie 3 möglichst konkrete Ziele an:

5 für:... geb.:... (Name des Kindes) bearbeitet von:... (Name und Beziehung zum Kind, z.b. Vater, Pflegemutter,... ) Datum:... Sehr geehrte Mutter, geehrter Vater, geehrte/r Erziehungsberechtigte/r, bitte beurteilen Sie Ihr / das Kind, so wie es sich in den letzten Monaten gezeigt hat anhand folgender Aussagen, indem Sie in dem am ehesten zutreffenden Feld ein Kreuz machen. Am Ende des Selbstdarstellungsbogens haben Sie selbst die Möglichkeit, weitere Auffälligkeiten, Stärken und Schwächen des Kindes anzuführen. manch mal / 1 ist altersgemäß selbstsicher; kann für sich eintreten teilsteils 2 zeigt Angst vor Prüfungen; zeigt Angst zu versagen 3 äußert Schuldgefühle 4 hat Ängste vor ganz bestimmten Situationen, Tieren o.ä. 5 erscheint niedergeschlagen, bedrückt 6 wacht nachts wegen Angstträumen auf 7 zeigt Angst / Abneigung / Verweigerung, die Schule zu besuchen 8 hat viele Ideen und ist an Vielem interessiert 9 äußert Gedanken, nicht mehr leben zu wollen 10 zeigt Angst, dass Schlimmes passieren könnte (Unfall, Krankheit, Tod von Angehörigen,...) 11 kann Kritik an sich ertragen muss bestimmte Dinge immer wieder tun, um 12 beruhigt zu sein kann sich altersgemäß von den Eltern trennen, ohne 13 unangemessen Angst zu haben; kann alleine sein wird von anderen gehänselt, schikaniert; fühlt sich 14 abgelehnt 15 gerät mit Gleichaltrigen in Streit 16 kann sich an Regeln halten

6 manch mal / teilsteils 17 verträgt sich mit seinen Geschwistern 18 zeigt Respekt gegenüber Erwachsenen 19 ist gerne Anführer und Bestimmer 20 kann sich darüber mitteilen, wie es ihm geht und was es braucht 21 nimmt Rücksicht auf die Bedürfnisse anderer 22 hält angemessene Distanz zu fremden Personen 23 sagt die Wahrheit; zeigt sich ehrlich 24 kann zu Gleichaltrigen Kontakt aufnehmen; hat Freunde 25 nimmt Sachen an sich, die ihm nicht gehören 26 ist immer wieder beteiligt bei körperlichen Auseinandersetzungen 27 zieht sich zurück; meidet Kontakt 28 macht andere verantwortlich für eigene Fehler 29 hat sich wiederholende, unsinnige oder erschreckende Gedanken 30 meidet ganz bestimmte Situationen oder Personen 31 hat wiederkehrende Erinnerungen an ein schlimmes Ereignis 32 hat wenig Appetit; isst nur bestimmte Dinge 33 kann ein- und durchschlafen 34 klagt über körperliche Beschwerden (Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen,...) 35 isst/nascht übermäßig viel 36 kotet nachts oder tags ein 37 nässt nachts oder tags ein 38 ist körperlich gesund und widerstandsfähig 39 bewegt sich gerne und 40 ist geschickt bei handwerklichen Aufgaben 41 kann für alle verständlich sprechen 42 kann altersgemäß schön und zügig schreiben 43 kann auch kleine Sachen geschickt zusammenbauen 44 erkennt und berücksichtigt gefährliche Situationen 45 kann stillsitzen, wenn dies notwendig ist

7 manch mal / 46 reagiert impulsiv wütend teilsteils 47 zerstört und beschädigt Dinge 48 kann beim Spielen und bei Aufgaben ausreichend lange aufmerksam bei der Sache bleiben 49 ist ruhelos, unruhig, immer aktiv 50 macht Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten 51 kann geduldig sein; kann warten, bis es dran ist 52 kann Gefühle und Erregung altersgemäß steuern das Kind ist für mich (= Erziehungsperson ) schwer 53 erreichbar, es entzieht sich mir das Kind ist mir (= Erziehungsperson) gegenüber 54 widersprüchlich, mal nähebedürftig, mal abweisend 55 kann Lob annehmen 56 ist hilfsbereit; kümmert sich um andere ich (= Erziehungsperson) habe den Eindruck, keinen 57 ausreichenden Einfluss auf das Kind zu haben unterstützt mich / tröstet mich (= Erziehungsperson), 58 wenn es mir geht 59 weicht mir (= Erziehungsperson) aus 60 ich (= Erziehungsperson) fühle eine unzureichende Bindung zu dem Kind Hier können Sie weitere Verhaltensweisen und Merkmale anfügen, die bei Ihrem Kind ausgeprägt sind und die Sie uns mitteilen möchten: manch mal / teilsteils Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Wir möchten Sie um Ihre Unterschrift bitten, mit der Sie das eigenhändige Ausfüllen dieses Selbstdarstellungsbogens und die Richtigkeit Ihrer Angaben bestätigen. Datum, Unterschrift

8 Sehr geehrte Eltern, Sie haben Ihr Kind / Ihre Kinder zur stationären psychosomatischen Therapie in der Heiligenfeld- Klinik Waldmünchen angemeldet. Dies ist juristisch gesehen eine "Angelegenheit von erheblicher Bedeutung" für Ihr Kind und bedarf insofern der Zustimmung aller sorgeberechtigten Personen. Ohne diese Zustimmung aller Sorgeberechtigten kann keine Aufnahme ihres Kindes erfolgen. Die Einbeziehung des sorgeberechtigten, nicht zur Therapie angemeldeten Elternteils von Anfang an betrachten wir darüber hinaus auch aus therapeutischen Gründen als bedeutsam für die Therapie des Kindes. Wann und in welcher Form im Verlauf der Therapie diese Einbeziehung sinnvollerweise geschehen kann, wird mit Ihnen abgestimmt. Wir bitten Sie deshalb, die folgende Einverständniserklärung zu unterschreiben. Einverständnis-Erklärung Ich bin damit einverstanden, dass mein(e) Kind(er) (bitte tragen Sie hier den vollständigen Namen Ihres Kindes / Ihrer Kinder ein) eine stationäre Therapie in der Heiligenfeld Klinik Waldmünchen durchführen. Sorgeberechtigter Vater alleiniges Sorgerecht Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Unterschrift Sorgeberechtigte Mutter alleiniges Sorgerecht Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Unterschrift ggf. sorgeberechtigter Betreuer/ Vormund alleiniges Sorgerecht Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Unterschrift