Modellprojekt des Landesverbandes Sozialpsychiatrie M-V e. V

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1 Modellprojekt des Landesverbandes Sozialpsychiatrie M-V e. V Psychiatrie am Fall : Personenzentrierte Fallsteuerung zur Überwindung der Schnittstellen in der Psychiatrie Hinführung Eine leistungsrechtlich zersplitterte Versorgungsstruktur sowie die Ausdifferenzierung der Angebote und ihrer Träger prägen auch in Mecklenburg-Vorpommern die Hilfen für Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen. Daraus können aber wie etwa auch der Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg-Vorpommern (Landesregierung Mecklenburg-Vorpommern 2011) herausgestrichen hat - Steuerungsprobleme resultieren, die die Behandlungs- und Betreuungsqualität im Einzelfall stark beeinträchtigen: Die Betroffenen können ihre notwendige Unterstützung oftmals kaum selbständig gebündelt bekommen. Denn oftmals sind die Adressaten der Leistungen Menschen, deren psychiatrische Erkrankungen chronifiziert sind und die dadurch eine hohe Rehospitalisierungsquote im medizinisch-psychiatrischen Sektor aufweisen sowie im Leistungsbezug nach SGB XII stehen. Ihre Unterstützungsleistungen sind komplex angelegt und umfassen i.d.r. Leistungen aus mehreren Sozialgesetzbüchern und mitunter unterschiedlichen Leistungserbringern. Um diesen Steuerungsproblemen entgegenzuwirken, wird auf der Ebene des regionalen Versorgungssystems zunehmend mit Impulsen zur vertieften Vernetzung aller Akteure reagiert (etwa im Rahmen sog. Gemeindepsychiatrische Verbünde). Gleichwohl müssen auch diese Vernetzungen auf Systemebene mit einer systematischen Steuerung auch des Einzelfalls komplettiert werden, so dass die leistungsrechtlichen Schnittstellen innerhalb der psychiatrischen Versorgung, aber auch nach außen hin in andere Systeme (mit Blick etwa auf die Jugendhilfe oder auf die Suchthilfe) die tatsächliche Versorgungsqualität nicht aushöhlen. Der Landesverband Sozialpsychiatrie M-V e.v. hat im Rahmen seines Modellprojektes Kostendämpfung in der Eingliederungshilfe mit verschiedenen Städten und Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 1

2 Landkreises in M-V u.a. an der Implementierung systematischer Hilfeplankonferenzen gearbeitet, um passgenaue Hilfen in den jeweiligen Regionen zu gewährleisten. Insbesondere im Zuge der Kreisgebietsreform sind aber in den neugegründeten Landkreisen bestehende Ansätze sofern sie bereits tatsächlich bestanden - nicht zusammengeführt worden. Anlässlich der Fachtagung: Schnittstellen in der Psychiatrie, die der Landesverband Sozialpsychiatrie MV e.v. im Auftrag des Sozialministeriums im Mai 2014 in Wismar veranstaltet hatte, wurde das Ergebnis einer Befragung vorgestellt, die aus Perspektive der Leistungserbringer die Situation der Hilfeplankonferenzen in den Regionen abbildete. Demnach zeigt sich für Mecklenburg-Vorpommern ein sehr heterogenes Bild. Während in den urbanen Zentren Hilfeplankonferenzen entsprechend der im o. g. Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg-Vorpommern vorgegebenen Qualitätsstandards weitgehend verankert sind, variieren die Ansätze und Qualitäten innerhalb der Großkreise zum Teil beträchtlich: So werden etwa innerhalb mancher Gebietskörperschaften verschiedene Hilfeplaninstrumente genutzt. Auch unterscheiden sich hier Organisationsprinzipien, Verwaltungsverfahren, Frequenzen und Besetzungen der Hilfeplanungen von Altkreis zu Altkreis deutlich. Auf der Grundlage eines solchen despektierlich formuliert - Flickenteppichs kann es aber kaum gelingen, dem inhärenten Steuerungsanspruchs einer kommunalen Hilfeplanung zu genügen und - einzelfallbezogen - die Schnittstellen psychiatrischer Hilfen zu überbrücken. Überdies zeigte die Befragung besonders deutlich, dass in keiner Gebietskörperschaft Mecklenburg- Vorpommerns die aggregierten Erfahrungen der Hilfeplankonferenzen genutzt werden, um als Teil der regionalen Gesundheits- und Sozialberichterstattung Perspektiven der Weiterentwicklung der psychiatrischen Hilfe zu generieren. Auch wurde sichtbar, dass bestehende Ansätze der Hilfeplankonferenzen nicht systematisch evaluiert und optimiert werden. Wenn man bedenkt, dass Hilfeplankonferenzen eine Art Lernende Organisationen darstellen sollen, dann werden so Lernchancen auf regionaler Ebene verschenkt. Anders als in den urbanen Zentren wie Schwerin und Rostock stehen die eher dünnbesiedelten Großkreise ohnehin in ihrer medizinisch-psychiatrischen Versorgung bekanntermaßen vor großen strukturellen Herausforderungen. Die langen Fahrtwege, die die (frühe) Inanspruchnahme der Hilfen stark beeinträchtigen (vgl. Freyberger ), die schwierige ambulant fachärztliche Versorgung sowie die eher weit verstreut liegenden Einrichtungen der Sozialpsychiatrie und der akut-psychiatrischen Hilfen erschweren hier zusätzlich die passgenaue Verzahnung und Vernetzung der Angebote. Durch den konsequenten dezentralen Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 2

3 Ausbau etwa der psychiatrischen Tageskliniken und der psychiatrischen Institutsambulanzen konnte in den letzten Jahren die Versorgung in der Fläche Mecklenburg-Vorpommerns zweifellos verbessert werden. Gleichwohl zeigt sich aber, dass eine regionale Versorgungsqualität sich insgesamt nicht nur in den Standards und der Qualität einzelner Versorgungsmodule abbildet, sondern auch und gerade an den Übergängen und in der einrichtungsübergreifenden Abstimmung individueller Patientenpfade sowie an der koordinierten Weiterentwicklung der gesamten Hilfestruktur in der Region. Besonders deutlich wird dies bei einer bestimmte Subgruppe von Menschen mit psychiatrischer Erkrankung: den sogenannten Systemsprengern. In einer Studie des Landesverbandes Sozialpsychiatrie zu Geschlossenen Wohnformen in M-V konnte nachgezeichnet werden, wie sehr die z. T. mangelnde Koordination der institutionellen Übergänge (Akutpsychiatrie und Sozialpsychiatrie) die Behandlungs- und Betreuungsverläufe negativ prägt. Die im o.g. Psychiatrieplan des Landes formulierten Mindeststandards gerade für diese Menschen werden so auf Kosten der Patienten und des Betreuungserfolges massiv unterlaufen. 1. Teilprojekt A: Landkreis Rostock/ Landkreis Mecklenburgische Seenplatte 1.1 Projektregion Landkreis Rostock Der neu gegründete Landkreis Rostock setzt sich aus den Altkreisen Güstrow und Bad Doberan zusammen. Im Altkreis Bad Doberan gab es weder eine etablierte Hilfekonferenz noch eine institutionalisierte Vernetzungen der Akteure in der psychiatrischen Versorgung. Im ehemaligen Landkreis Güstrow wurden Hilfeplanungen allenfalls im Einzelfall durchgeführt, ohne dass dabei allerdings eine Systematisierung erfolgt wäre oder auf Qualitätsstandards Bezug genommen wurde. Hingegen existierte hier eine psychosoziale Arbeitsgemeinschaft (PSAG), in der die Leistungserbringer und Leistungsträger regelmäßig zusammenkamen. Auf Initiative des Sozialdezernenten wurde im Sommer 2014 die Psychiatriekoordination beauftragt, einen Gemeindepsychiatrischen Verbund für den Landkreis Rostock zu gründen und gleichzeitig ein Konzept für eine Hilfeplanung im Landkreis zu erarbeiten. Im Oktober 2014 wurde unter Moderation des Landesverbandes Sozialpsychiatrie M-V e.v. ein Fachteam etabliert, das sich aus Vertretern des Landkreises, des kommunalen Sozialverbandes sowie der Leistungserbringer zusammensetzt. Dieses Fachteam erarbeitet Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 3

4 derzeit eine Geschäftsordnung für die zukünftigen Hilfeplanungen. Gleichzeitig ist geplant, dass dieses Fachteam den Etablierungsprozess begleiten und steuern wird. Ferner findet ebenfalls unter Moderation des Landesverbandes Sozialpsychiatrie M-V e.v. am 17. November 2014 in Bad Doberan eine Auftaktveranstaltung zur Gründung und Entwicklung eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes statt. 1.2 Landkreis Mecklenburgische Seenplatte Der neu gegründete Landkreis Mecklenburgische Seenplatte steht vor ähnlichen Herausforderungen wie der Landkreis Rostock. Nur ist die Situation bezogen auf Hilfeplankonferenzen noch komplexer, weil hier nicht nur zwei Altkreise eingebunden worden sind (LK ROSTOCK), sondern sich der nach der Neukreisbildung mittlerweile flächenmäßig größte Kreis Deutschlands über drei Altkreise (bzw. Teile von Altkreisen), die zuvor kreisfreie Stadt Neubrandenburg sowie verschiedene Städte und Ämter erstreckt. Insofern ist hier die Situation von vornherein unübersichtlicher gewesen. Tatsache ist aber, dass es hier keine einheitliche bzw. übergreifende Geschäftsordnung für Hilfeplanungen gibt, sondern unterschiedliche Verfahrensansätze in Neubrandenburg, Demmin, Waren und Neustrelitz. Durch die Gründung eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes im Frühsommer 2014 sind hier aber erste Strukturen einer Vernetzung auf der Systemebene geschaffen worden, in die eine zukünftige Hilfeplanungskonzeption gut integrierbar ist. 1.3 Ziele des Teilprojektes A In Abstimmung mit den kommunalen Entscheidungsträgern ist das zentrale Ziel des Modellprojektes die Stärkung des regionalen Entwicklungsprozesses im Landkreis Rostock bzw. im Landkreis Mecklenburgische Seenplatte mit Blick auf qualitativ hochwertige und systematisch angelegte Hilfeplankonferenzen sowie in Bezug auf die Etablierung eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes analog der Richtlinien im Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg Vorpommern der Landesregierung. 1.4 Geplante Maßnahmen im Rahmen des Teilprojektes A Folgende Maßnahmen sind in Abstimmung mit den kommunalen Entscheidungsträgern in diesem Teilprojekt vorgesehen: Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 4

5 Beratung der Verwaltung bei der Konzeptentwicklung (Hilfeplanungen/Gemeindepsychiatrischer Verbund) Veranstaltungsmoderation und Prozessbegleitung Entwicklung, Koordination und Umsetzung eines Fortbildungscurriculums für Akteure der Hilfeplankonferenz insbesondere der Verwaltung Evaluation der Hilfeplanungen nach ihrer Etablierung unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Perspektiven (Patienten, Leistungsträger, Leistungserbringer) mit quantitativer und qualitativer Methodik (Befragungen, Videogestützte Beobachtung.) Auswertung der empirischen Ergebnisse, dokumentarische Aufbereitung und Rückkopplung der Ergebnisse in das Fachteam und Verwaltung des Landkreises 2. Teilprojekt B: Adoleszentenpsychiatrie Der Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg-Vorpommern (August 2011) fordert u. a. im Interesse von Kindern und Jugendlichen mit komplexen fachbereichsübergreifenden Hilfebedarfen die Kooperation von Kinder- und Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Kooperation wird im Leitfaden zur Zusammenarbeit: Kinder- und Jugendhilfe mit Kinderund Jugendpsychiatrie in Mecklenburg-Vorpommern (Juli 2011) weiter konkretisiert. Im Weiteren misst der Psychiatrieplan wie oben bereits beschrieben, den Schnittstellen also dem Übergang zwischen zwei verschiedenen Hilfesystemen - in der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung besondere Bedeutung und hier vor allem dem Übergang von dem kinder- und jugendpsychiatrischen in den allgemeinpsychiatrischen Bereich zu (vgl. Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg-Vorpommern, 2011, S. 31). Im Landkreis Mecklenburgische Seenplatte besteht seit dem Jahr 2013 unter der Federführung der Chefärztin der kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik in Röbel Frau Dr. Ilg eine Arbeitsgruppe, die sich mit der Entwicklung und Umsetzung von Konzepten zur Kooperation der o. g. Fachbereiche im Sinne der Optimierung von Hilfen für die Zielgruppe der erwachsen werdenden Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen mit Chronifizierungstendenz auseinandersetzt. Gemeinsam wird eine Konzeption Netzwerk Adoleszentenpsychiatrie in regelmäßigen Treffen beschrieben und fortentwickelt. Frau Dr. Ilg ist es gelungen, Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 5

6 regionale Vertreter verschiedener Fachbereiche des Jugendamtes, Sozialamtes, des Sozialpsychiatrischen Dienstes, des Schulamts, der Arbeitsagentur einschließlich Rehabereich, des Rentenversicherungsträger und der Krankenkassen für eine Zusammenarbeit zu gewinnen. Darüber hinaus besteht eine sehr gute Zusammenarbeit mit der ebenfalls am Standort Röbel ansässigen Allgemeinpsychiatrischen Klinik und den jeweiligen Institutsambulanzen. So ist der Chefarzt Herr Dr. Kresin ebenfalls Partner des Netzwerkes Adoleszentenpsychiatrie. Strukturell bieten sich hier gute Vorraussetzungen, die räumliche Nähe und die gemeinsame Trägerschaft beider Kliniken für kooperative nachhaltige Arbeitsbeziehungen. Neben einer differenzierten Problemanalyse, der Zielgruppenbestimmung und einem Entwurf für ein medizinisches Behandlungskonzept Adoleszentenpsychiatrie mit spezifischen ambulanten, teilstationären und vollstationären Angeboten, enthält die Konzeption (Stand September 2014) erste konzeptionelle Überlegungen für ein komplementäres stationäres Angebot für die Zielgruppe und zeigt mögliche Partner für den wichtigen Baustein einer schulischen und beruflichen (Wieder-) Eingliederung auf. Ein wesentlicher Bestandteil der vorliegenden Konzeption ist die Entwicklung von Vernetzung und einer Kooperationskultur. Hierzu heißt es: Gemeinsames Ziel aller an der Konzeptionsentwicklung beteiligten Fachgruppen ist es, die Schnittstellen zwischen den Systemen zu Nahtstellen zu machen, die dafür sorgen, dass die Behandlungs- und Hilfemaßnahmen für Jugendliche und junge Erwachsene so effektiv, schonend und entwicklungsfördernd wie möglich ineinandergreifen können. Daher ist es mit Erstellung des Konzeptes notwendig, dass sich alle Beteiligten auf gemeinsame Ziele, gemeinsame professionelle Haltungen und gut definierte Verantwortungsbereiche sowie eine nützliche Kommunikationskultur und -struktur verständigen.( ) Grundlage des gemeinsamen Handelns ist die unbedingte Patientenorientierung und die gegenseitige fachliche Akzeptanz. Ziel der Zusammenarbeit ist es, gelingende Übergänge durch abgestimmte Prozessabläufe zwischen allen an der Behandlung und Unterstützung Beteiligten zu gestalten. In Abstimmung mit Frau Dr. Ilg sind folgende Maßnahmen im Teilprojekt B vorgesehen, die im Projektverlauf weiter konkretisiert werden: Fachliche Begleitung der Weiterentwicklung des Konzeptes Netzwerk Adoleszentenpsychiatrie. Förderung und Unterstützung der Weitentwicklung von Vernetzung und einer Kooperationskultur entsprechend der Leitprinzipien des Psychiatrieplans M-V 2011 Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 6

7 (Gemeinsame Verantwortung, Anerkennung der fachlichen Autonomie und kollegialer Dialog, Verbindliche Kooperation, Verständigung und Abstimmung, Mitwirkung von Eltern, Kinder und Jugendlichen). Einbindung der Zielgruppe adoleszenter Patienten in die zukünftig geplante Struktur der Hilfeplankonferenz Denkbar wäre im Weiteren anhand realer Fälle, die die Kooperationspartner einbringen, zu evaluieren, inwieweit die Optimierung der Hilfeverläufe tatsächlich gelingt und diese Fälle zu dokumentieren. 2.1 Gremienarbeit: Regelmäßiger Austausch mit der Psychiatriekoordinatorin des Landkreises Teilnahme an der PSAG Kooperation Kinder- und Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie inkl. psychisch krank in Familie 2.2 Maßnahmen: September/ Oktober 2014 Kennenlernen der Partner und Abstimmung des Begleitungsbedarfs November Januar 2014 Teilnahme an Arbeitsgruppensitzung, weiteres Kennenlernen der Partner, Vorbereitung Kick OFF : gemeinsamer Start der Arbeit - Kick OFF Verständigung über Leitprinzipien der Kooperation Schärfung des Thema, möglicherweise Untergliederung in Teilthemen - Schwerpunkte identifizieren Abstimmung der Ziele und Teilziele Abstimmung erster Maßnahmen Evtl. Bildung von Unterarbeitsgruppen Terminierung Februar 2015-Dezember 2015 Arbeitsphase Evtl. Fachtagung und erste öffentliche Dokumentation der Arbeitsergebnisse Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 7

8 3. Teilprojekt C: Internetplattform Psychiatrie M-V Im Rahmen seines Modellprojektes Länger leben in MV hatte der Landesverband Sozialpsychiatrie M-V eine Internetplattform entwickelt, in der die gerontopsychiatrische Projektarbeit in den Projektregionen dokumentiert wurde. In Abstimmung mit dem Sozialministerium ist geplant, diese Internetplattform zu erweitern und als Forum zu etablieren, in der Informationen aus den Regionen gebündelt aufbereitet werden. Zentrale Zielgruppe sind dabei die Bürgerinnen und Bürger des Landes Mecklenburg-Vorpommern. Im Plan zur Weiterentwicklung eines integrativen Hilfesystems für psychisch kranke Menschen in Mecklenburg Vorpommern wurde die Bedeutung einer frühen Erreichbarkeit von Menschen mit psychischer Erkrankung herausgestrichen: Der Erstkontakt zum Hilfesystem (ist) von entscheidender Bedeutung für den Verlauf der Erkrankung und die damit verbundenen persönlichen Leiden und gesellschaftlichen Kosten (Behandlungstage) und indirekter Kosten (krankheitsbedingter Ausfalltage, früherer Eintritt in den Ruhestand, vorzeitiger Sterblichkeit und verringerter Arbeitsproduktivität wegen der psychischen Probleme). Der Kontakt zum Hilfesystem wird aber dadurch erschwert, dass neben der Scham und Stigmatisierungsfurcht - das Behandlungs- und Betreuungssystem eine Komplexität erreicht hat, die die Bürgerinnen und Bürger überfordert. Es fehlen auch in Mecklenburg Vorpommern u.a. leicht zugängliche, niedrigschwellige und gebündelte Informationen über Krankheitsbilder und Hilfeeinrichtungen in den Regionen. Die Weiterentwicklung dieser Internetplattform geschieht in enger Koordination mit den Psychiatriekoordinatoren in den Regionen. Dazu hat sich im Herbst 2014 eine Arbeitsgruppe gebildet. Eine enge Abstimmung mit dem medizinischen Sektor wird angestrebt. Da die Finanzmittel begrenzt sind, steht der Umfang der Arbeit unter Finanzierungsvorbehalt. Mittel etwa bei Aktion Mensch müssen akquiriert werden. 3.1 Ziele des Teilprojektes C: Entwicklung und Etablierung einer Internetplattform Psychiatrie für die landesweite Psychiatrie für Bürgerinnen und Bürger des Landes Mecklenburg Vorpommern. 3.2 Maßnahmen: Konzeptentwicklung Akquise von Finanzmitteln Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 8

9 Entwicklung einer öffentlichkeitswirksamen Kommunikationsstrategie und ihre Umsetzung Im Oktober 2014 Andreas Speck GF Landesverband Sozialpsychiatrie M-V e.v. Prof. Dr. Ingmar Steinhart Projektleiter Antrag LV Sozialpsychiatrie MV Psychiatrie am Fall 9