4. Ärztliche Berufsausübung

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1 Ärztliche Berufsausübung. Ärztliche Berufsausübung.1 Arztbild der Zukunft 10 Thesen zur ärztlichen Professionsentwicklung 1. Die Schlüsselrolle des Arztberufs für das Gesundheitswesen ergibt sich aus dessen Alleinstellungsmerkmalen. 2. Der Arzt übt einen freien Beruf aus und ist kein beliebig austauschbarer Gesundheitsdienstleister. 3. Für den Patienten ist der Arzt Experte und Vertrauensperson in einem.. Die Patient-Arzt-Beziehung muss vor einer Erosion durch Kontrollbürokratie und Instrumentalisierung des Arztberufs für Rationalisierungszwecke geschützt werden. 5. Eine patientenorientierte Medizin und ein leistungsfähiges Gesundheitswesen brauchen die ganze Ärztin und den ganzen Arzt. 6. Die Rolle des Arztberufs ist keine omnipotente, sondern die des besten Anwalts des Patienten. 7. Die zukünftigen Schwerpunkte der ärztlichen Tätigkeit bestehen darin, die Fähigkeit des Einzelnen oder auch ganzer Bevölkerungsgruppen zu fördern, durch Eigeninitiative ihre Gesundheit zu verbessern, sowie in der Behandlung und Betreuung chronisch Kranker und pflegebedürftiger Patienten. Um den Zukunftsaufgaben gerecht zu werden, bedarf es einer stärkeren Vermittlung psychosozialen Wissens und der Schulung der kommunikativen und sozialen Kompetenz der Ärzteschaft bereits im Medizinstudium. 8. In Anbetracht der Komplexität der modernen Medizin und der soziodemographischen Entwicklung muss die medizinische Versorgung als Teamaufgabe begriffen werden. 9. Eine Orientierung am Primat des Patientenwohls gehört zum professionellen Selbstverständnis der Ärzteschaft. Sie ist konstitutiv für eine patientenorientierte Medizin und ein leistungsfähiges Gesundheitswesen. 10. Aufgrund ihres Expertenwissens und ihrer berufsimmanenten Verantwortlichkeit für die Patienten stellt die Ärzteschaft einen unverzichtbaren Partner für den Strukturwandel des Gesundheitswesens dar. 155

2 Die tiefgreifenden Veränderungen im Gesundheitswesen beeinflussen das Bild, das sich die Gesellschaft von der ärztlichen Tätigkeit bzw. vom Arztberuf macht, sowie das ärztliche Selbstverständnis von der eigenen Berufsrolle gleichermaßen. Prof. Dr. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Ärztekammer, setzte sich beim 111. Deutschen Ärztetag 2008 in Ulm mit den Auswirkungen der Versorgungsengpässe auf das Arztbild und die Konsequenzen eines veränderten Arztbildes auf die Qualität der Patientenversorgung auseinander. Gegen die Trivialisierung und Kommerzialisierung des Arztberufes stellte er das Selbstverständnis eines hochqualifizierten, freien Berufes. Die 10 Thesen zum Arztbild der Zukunft und zur Rolle der deutschen Ärzteschaft für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens wurden vom 111. Deutschen Ärztetag mit großer Mehrheit verabschiedet. Das Referat von Prof. Dr. Schulze und der vollständige Beschlusstext sind unter abrufbar..2 Medizinethik Grundsatz- und Verfahrensfragen.2.1 Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen Der Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen hat sich im Berichtszeitraum neu konstituiert und viermal getagt. Dabei stand zunächst die Themendiskussion bzw. -findung im Vordergrund. Sodann wurde die Bearbeitung folgender Themen in Angriff genommen: a) Erarbeitung einer Grundsatzposition zum Themenkreis Stammzellgesetz, insbesondere zur Forschung mit embryonalen Stammzellen In die Diskussion wurde durch Vorträge von Prof. Dr. Oliver Brüstle und Prof. Dr. Christoph Peters eingeführt. Die intensive Debatte mündete in differenzierte Positionierungen der Ausschussmitglieder zu den in den Bundestag eingebrachten Änderungsanträgen zum Stammzellgesetz. Eine weitere Befassung mit dieser Thematik wird erfolgen, wenn neue Entwicklungen in der Stammzellforschung dies gebieten. b) Strukturelle Entwicklungen im Gesundheitswesen und Auswirkungen auf den Arztberuf/das Arztbild Die Diskussion wurde über drei Ausschusssitzungen geführt, sie schloss u. a. die Befassung mit dem Ulmer Papier ein. Es ist beabsichtigt, aus den Vorträgen und den geführten Diskussionen Thesen zu erarbeiten. Darin sollen insbesondere die Diskussionsergebnisse zu dem Thema Der Arztberuf als freier Beruf einfließen. Im nächsten Jahr werden die Beratungen zur ärztlichen Sterbebegleitung und zur Auseinandersetzung mit dem ärztlich assistierten Suizid fortgesetzt. 156

3 Ärztliche Berufsausübung.2.2 Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer Der enorme Wissenszuwachs in den letzten Jahrzehnten und die technologische Entwicklung in der Biomedizin ebenso wie Verteilungsprobleme bei relativer Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen hatten den Vorstand der Bundesärztekammer 199 veranlasst, zusätzlich zu den bestehenden medizinischen Ethikkommissionen der Ärztekammern und der medizinischen Fakultäten eine Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zu errichten. Die bisherigen öffentlichen Stellungnahmen der Zentralen Ethikkommission sowie das Statut und die Namen der Mitglieder finden sich auf der Homepage unter 5. Amtsperiode Das besondere Profil der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) liegt in ihrer Herkunft und ihrer Zuständigkeit: Sie ist eine Kommission der verfassten Ärzteschaft. Diesem Selbstverständnis entsprechend widmet sich die Kommission vorwiegend Themen, die eine besondere Nähe zur ärztlichen Praxis aufweisen. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer hat sich am 11. Januar 2008 zu ihrer fünften Amtsperiode konstituiert. Zum Vorsitzenden wurde Prof. Dr. Dr. phil. Urban Wiesing, Tübingen, gewählt, zum stellvertretenden Vorsitzenden Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz, Mannheim. Dem Vorstand gehören außerdem Dr. Gisela Bockenheimer-Lucius, Frankfurt a. M., Prof. Dr. theol. Peter Dabrock, Marburg, und Dr. rer. nat. Sigrid Graumann, Berlin, an. Eine namentliche Übersicht der Mitglieder der 5. Amtsperiode kann auf der Homepage der ZEKO eingesehen werden (vgl. kommission.de). Die Zentrale Ethikkommission hat sich darauf verständigt, sich in dieser Amtsperiode schwerpunktmäßig mit den Themenfeldern Doping und ärztliche Ethik, Ärztliches Berufsbild, Werbung und neue Kommunikationsformen, Medizinische Entscheidungsfindung und Willensermittlung bei schwerer zerebraler Schädigung sowie Stellungnahme zur UN-Behindertenrechtskonvention zu befassen. Innerhalb des Berichtszeitraums hat die Kommission unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Dr. Wiesing viermal getagt und zugleich folgende Themen in den nachfolgend genannten Arbeitskreisen beraten. Arbeitskreis Doping und ärztliche Ethik Dem Thema Doping, das den Sport seit längerem begleitet, ist im ärztlichen Bereich bisher begrenzt Aufmerksamkeit geschenkt worden. Im Mittelpunkt der Beratungen des Arbeitskreises unter Federführung von Prof. Dr. phil. Dieter Birnbacher, Düsseldorf, steht die Erarbeitung einer Stellungnahme zu Doping und ärztliche Ethik. Sie will Orientierung vermitteln, wie sich Ärzte, die von Dopingpraktiken im Zuge ihrer Berufsausübung Kenntnis erlangen, im Einklang mit dem ärztlichen Berufsethos verhalten können. Zur Erarbeitung der Stellungnahme wurden Sachverständige aus dem Bereich 157

4 der Sportmedizin angehört. Die vom Arbeitskreis erstellte Stellungnahme war im Oktober 2008 von der Kommission abschließend beraten worden. Die endgültige Verabschiedung erfolgte in einem schriftlichen Abstimmungsverfahren. Eine Veröffentlichung ist im Bekanntmachungsteil des Deutschen Ärzteblatts für das Frühjahr 2009 vorgesehen. Arbeitskreis Ärztliches Berufsbild, Werbung und neue Kommunikationsformen Unter Federführung von Prof. Dr. Wolfram Henn, Homburg/Saar, und Prof. Dr. Friedhelm Hufen, Mainz, wurde ein Arbeitskreis Ärztliches Berufsbild, Werbung und neue Kommunikationsformen eingerichtet. Der Arbeitskreis befasst sich u. a. damit, Möglichkeiten, aber auch Grenzen von Werbung und neuen Kommunikationsformen zwischen Arzt und Patienten aufzuzeigen und Eckpunkte einer Good Medical Communication Practice zu erarbeiten. Arbeitskreis Medizinische Entscheidungsfindung und Willensermittlung bei schwerer zerebraler Schädigung Der unter Federführung von Prof. Dr. Christof Müller-Busch, Berlin, eingerichtete Arbeitskreis will sich mit Fragen des Umgangs mit schwerst zerebral geschädigten Menschen befassen. Im Vordergrund steht die Erarbeitung praktischer Hilfen für das ärztliche Handeln und die Entscheidungsfindung in Bezug auf kognitiv beeinträchtigte Patienten. Arbeitskreis UN-Behindertenrechtskonvention Die UN-Konvention für die Rechte behinderter Menschen (vgl. socdev/enable/rights/convtexte.htm#convtext) wurde im Dezember 2006 von der Generalversammlung der Vereinten Nationen verabschiedet und im März 2007 von der Bundesregierung gezeichnet. Nachdem mittlerweile genügend Staaten die Konvention ebenfalls ratifiziert haben, ist sie im Mai dieses Jahres in Kraft getreten. Auch die Bundesregierung will das Ratifikationsverfahren vorantreiben. Die Konvention stellt u. a. umfangreiche Anforderungen an ärztliches Handeln und impliziert u. a. auch strukturelle Maßnahmen im Gesundheitswesen. Vor diesem Hintergrund wurde unter Federführung von Frau Dr. Graumann, Berlin, ein Arbeitskreis eingerichtet, der sich mit den in das Aufgabenfeld der Ärzteschaft fallenden Regelungen der Behindertenrechtskonvention auseinandersetzt und Empfehlungen für die medizinische Praxis erarbeiten will. 158

5 Ärztliche Berufsausübung.2.3 Ständige Konferenz der Geschäftsführungen und der Vorsitzenden der Ethik-Kommissionen der Landesärztekammern Das Gremium hat im Berichtsjahr unter dem Vorsitz des Präsidenten der Ärztekammer Sachsen-Anhalt, Dr. Henning Friebel, einmal im Plenum getagt, drei Arbeitsgruppensitzungen abgehalten und verschiedene Themen im schriftlichen Verfahren bearbeitet. Im Vordergrund der Arbeit standen weiterhin die Auswirkungen der AMG-Neuregelungen auf die Ärztekammern und ihre Ethik-Kommissionen. Die Ständige Konferenz widmete sich insbesondere dem Erfahrungsaustausch über folgende Themen: Bewertung der Qualifikation von Prüfärzten und der Eignung von Prüfzentren, Novellierung der deutschen GCP-Verordnung, Bedarf der Beratung der Durchführung von Anwendungsbeobachtungen und nichtinterventionellen Studien durch eine Ethik-Kommission, Novellierung des Medizinproduktegesetzes, Bericht der Bundesregierung an den Deutschen Bundestag zur Erprobung von Arzneimitteln an Minderjährigen nach Inkrafttreten der 12. AMG-Novelle. Die Arbeitsgruppe Bewertungskriterien für die Qualifikation von Prüfärzten und die Geeignetheit von Prüfzentren unter der Federführung von Frau Dr. Beate Henrikus, Bayerische Landesärztekammer, hat einen Diskussionsvorschlag zu etwaigen Bewertungskriterien für die Qualifikation von Prüfärzten und die Geeignetheit von Prüfzentren entwickelt. Ein konsolidierter Entwurf der Empfehlungen zur Bewertung der Qualifikation von Prüfern und Geeignetheit von Prüfzentren durch Ethik-Kommissionen wurde in der Plenarversammlung vom Oktober 2008 konsentiert. Dieser Entwurf wurde dem Arbeitskreis medizinischer Ethikkommissionen zur Diskussion im Rahmen seiner Tagung vom 1./ zugeleitet. Unter Bezug auf die für das Jahr 2008 von Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit angekündigte Novellierung der deutschen GCP-Verordnung waren die Landesärztekammern gebeten worden, Vorschläge zum Änderungsbedarf zu liefern. Diese Vorschläge sind im Frühjahr 2008 dem Ausschuss Berufsordnung für die deutschen Ärzte zur Mitberatung zugeleitet worden. Auf Vorschlag ihres Ausschusses Berufsordnung für die deutschen Ärzte sollte die Bundesärztekammer eine Position entwickeln zu der Frage, inwieweit die Durchführung von Anwendungsbeobachtungen und nicht-interventionellen Studien (AWB/NIS) der Beratung durch eine Ethik-Kommission bedarf. Entsprechend wurden die Landesärztekammern um ihre Meinung und Vorschläge gebeten. Das Meinungsbild ist im Frühjahr 2008 in die Beratungen des Ausschusses eingebracht worden. Dem Vorschlag des Rats der Europäischen Gemeinschaften zur Harmonisierung der Richtlinien über Medizinprodukte und den daraus resultierenden Änderungen der Richtlinien 90/385/EWG, 93/2/EWG und 98/8/EG hatte das Europäische Parlament im März 2007 zugestimmt. Die entsprechende Richtlinie 2007/7/EG trat am in Kraft. Entsprechend muss das deutsche Medizinproduktegesetz (MPG) bis zum angepasst werden. Dazu wurden die Landesärztekammern um ihre Einschätzung gebeten. Gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit wurde die 159

6 Auffassung dargelegt, dass das bisherige Beratungsverfahren für die klinische Prüfung von Medizinprodukten im Zuge der MPG-Novellierung kritisch geprüft und nach Möglichkeit an die Verfahrensweise bei der Arzneimittelprüfung nach AMG angepasst werden sollte. Mit dem Zwölften Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes (12. AMG-Novelle) im Jahr 200 waren neue Regelungen zur Durchführung klinischer Prüfungen an Minderjährigen eingeführt worden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Bundesärztekammer um Beiträge und Bewertungen für den Bericht der Bundesregierung an den Deutschen Bundestag zur Erprobung von Arzneimitteln an Minderjährigen nach Inkrafttreten der 12. AMG-Novelle ersucht. Demgemäß wurden die Landesärztekammern um ihre Bewertungen gebeten. Das Meinungsbild soll im Februar 2009 dem Bundesministerium für Gesundheit zugeleitet werden. Zwei im Oktober 2008 neu eingerichtete Arbeitsgruppen sollen sich mit Fragen der Beratung epidemiologischer Forschung und der Beratung von Anwendungsbeobachtungen als nicht-interventionelle Prüfungen gem. Abs. 23 Satz 2 AMG befassen..3 Ärztliche Berufsordnung.3.1 Berufsordnungsgremien Die Berufsordnungsgremien haben im Jahr 2008 die im Vorjahr begonnene Überprüfung der Vorschriften der (Muster-)Berufsordnung auf einen bestehenden Novellierungsbedarf fortgeführt und abgeschlossen. Das Ergebnis der Sichtung novellierungsbedürftiger Bestimmungen wurde dem Vorstand der Bundesärztekammer vorgelegt und von diesem mit dem Auftrag an die Berufsordnungsgremien bestätigt, konkrete Vorschläge zur Novellierung der (Muster-)Berufsordnung zu erarbeiten. Danach werden sich die weiteren Arbeiten der Berufsordnungsgremien an einer Novellierung der (Muster-)Berufsordnung insbesondere richten auf eine zeitgemäße Formulierung der Präambel unter Berücksichtigung der Charta zur ärztlichen Berufsethik, neue Regelungen über den Anwendungsbereich der Berufsordnung, über Begriffsbestimmungen und über den Zweck der Bestimmungen der Berufsordnung, einen Vorbehalt für bestimmte Eingriffe zugunsten von Ärzten, die über eine entsprechende weiterbildungsrechtliche Qualifikation verfügen, eine eventuelle Aktualisierung der Regelungen über ärztliche Pflichten gegenüber Patientinnen und Patienten in den 7 ff., eine Regelung der Anwendungsbeobachtungen in 15, eine Aktualisierung der Vorschrift über den Beistand für Sterbende in 16, eine Definition der Niederlassung in 17 Abs. 1, eine Definition der Berufsausübungsgemeinschaft in 18 und eine eventuelle Neuregelung ihres Verhältnisses zu medizinischen Kooperationsgemeinschaften gemäß 23, 160

7 Ärztliche Berufsausübung eine Überprüfung der Bindung an einen gemeinschaftlich durchzuführenden Behandlungsauftrag bei der fachgebietsfremden Anstellung von Ärzten in 19 Abs. 2, eine Überprüfung der Vorschriften über Informationen und Werbung in den 27 und 28 und eine Überprüfung der 30 ff. auf eine Neustrukturierung der Einzelbestimmungen und ihres Verhältnisses zueinander. Gleichzeitig hat sich der Berufsordnungsausschuss mit Problemen befasst, die aus der Nichtanwendbarkeit des Berufsrechts auf medizinische Versorgungszentren in der Rechtsform einer juristischen Person und insbesondere auf Heilkundegesellschaften resultieren. Auch insoweit hat der Vorstand der Bundesärztekammer den Auftrag erteilt, diese Problematik eingehender zu untersuchen und Lösungsvorschläge zu erarbeiten, die auch eine eventuelle Kammermitgliedschaft juristischer Personen berücksichtigen sollen. Im Übrigen haben Mitglieder der Berufsordnungsgremien an der Neufassung einer Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aus dem Jahr 1988 über die persönliche Leistungserbringung mitgewirkt. Die Stellungnahme ist unter dem Titel Persönliche Leistungserbringung Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen im Oktober 2008 im Deutschen Ärzteblatt bekannt gemacht worden. Sie enthält keine Neubestimmung der bisher zu diesem Thema vertretenen Positionen im Sinne einer grundlegenden Änderung. Vielmehr wurden vor dem Hintergrund der fortdauernden Diskussion über die Zusammenarbeit mit anderen Fachberufen im Gesundheitswesen, insbesondere über Möglichkeiten der Delegation und der Substitution ärztlicher Leistungen, die grundlegenden Ausführungen der Stellungnahme aus dem Jahr 1988 in Bezug auf Fragen des Arztvorbehaltes, der Notwendigkeit höchstpersönlicher Leistungserbringung und der Delegation vertieft und um eine breitere Behandlung von einzelnen Fragen ergänzt, die sich in der Praxis in Bezug auf das Thema der Delegation ärztlicher Leistungen stellen..3.2 AG Kammermitgliedschaft Die Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern hatten sich in ihrer Sitzung am 17./18. November 2005 u. a. mit der Doppelmitgliedschaft in Ärztekammern befasst. In der Folge wurden die Rechtsberater gebeten, einen praktikablen Vorschlag für die Kammern auszuarbeiten. In der Rechtsberatertagung wurde eine Arbeitsgruppe gebildet, die in der Folgezeit verschiedene Arbeitspapiere vorgelegt hat. Das erste Arbeitspapier befasst sich ausführlich mit der Mono- und der Mehrfachmitgliedschaft. Dabei wird unter Monomitgliedschaft die ordentliche Mitgliedschaft eines Arztes oder einer Ärztin in nur einer Kammer verstanden. Soweit die freiwillige Mitgliedschaft geregelt ist, soll auch diese dem Prinzip der Monomitgliedschaft folgen. Kollisionsfälle bei einer ärztlichen Tätigkeit an mehreren Orten bedürfen einer Regelung. Bei der Mehrfachmitgliedschaft wird davon ausgegangen, dass der Arzt oder die Ärztin in jeder Kammer Mitglied wird, in deren Bereich er/sie den ärztlichen Beruf ausübt. 161

8 Das Arbeitspapier diente als berufspolitische Entscheidung für die Ständige Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern und den Vorstand der Bundesärztekammer. Beide Gremien haben sich für die Monomitgliedschaft ausgesprochen. Die AG Kammermitgliedschaft hat sich unter Beachtung dieser berufspolitischen Entscheidung weiter mit der Thematik befasst und insbesondere die einzelnen Regelungskomplexe identifiziert und Regelungsvorschläge erarbeitet. Sowohl die Ständige Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern als auch der Vorstand der Bundesärztekammer haben den in der Folgezeit vorgelegten Arbeitspapieren zur Monomitgliedschaft sowie den Regelungsvorschlägen für eine Änderung der Heilberufe- und Kammergesetze der Länder zugestimmt. Zudem wurde eine AG der Geschäftsführer gegründet, die die Umsetzung dieser Vorschläge in die Praxis unterstützen soll. Die AG Kammermitgliedschaft wurde wiederum beauftragt, sich mit weiteren Teilaspekten der Monomitgliedschaft und ihrer Auswirkungen zu befassen. Im Ergebnis wurden dem Vorstand in seiner Sitzung am 29. August 2008 umfangreiche Arbeitspapiere zur Kammermitgliedschaft vorgelegt. In einer Kurzusammenfassung sind die wesentlichen Aussagen zur Monomitgliedschaft festgehalten und die durch die AG erarbeiteten Umsetzungsempfehlungen, einschließlich der Regelungsvorschläge, zusammengefasst. Die weiteren Ausarbeitungen betreffen folgende Themen: Monomitgliedschaft und freiwillige Mitgliedschaft; Monomitgliedschaft und Weiterbildung; Monomitgliedschaft und Wahlen; Monomitgliedschaft und Beitragsrecht sowie Monomitgliedschaft und weitere Regelungsgegenstände. Die Arbeitspapiere wurden im Vorstand der Bundesärztekammer beraten und in der Sitzung am 29. August 2008 einstimmig angenommen. In der Folge wurden vielfache Anstrengungen zur Umsetzung der Beschlüsse zur Monomitgliedschaft unternommen und die Thematik mehrfach in der Sitzung der Ständigen Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern erörtert..3.3 AG Heilberufe- und Kammergesetze Die AG Heilberufe- und Kammergesetze hat sich auf Beschluss der Ständigen Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern im Jahre 2008 konstituiert. Die Arbeitsgruppe versteht sich als Informationsplattform für die Landesärztekammern. Ziel ist es, den Informationsaustausch über die Heilberufe- und Kammergesetze, insbesondere über neue Entwicklungen und Regelungen, zu intensivieren. Dies setzt voraus, folgende Aufgaben in Angriff zu nehmen: 1. Analyse der Aufgaben einer Kammer nach den Heilberufe- und Kammergesetzen Diesbezüglich wurden u. a. Übersichten zu den Pflichtaufgaben der Landesärztekammern auf der Grundlage der Heilberufe- und Kammergesetze, zur staatlichen Aufgabenübertragung durch Rechtsverordnung mit und ohne Einwilligung der Kammern 162

9 Ärztliche Berufsausübung sowie zur Regelung zur Berufshaftpflicht in den Heilberufe- und Kammergesetzen erstellt und diskutiert. 2. Besprechung von Einzelthemen Mit Blick auf die oben genannten Themen ist vorgesehen, die Analyse der Pflichtaufgaben zu vertiefen, die Regelungen zur Fortbildung näher zu untersuchen und eine Analyse der Regelungen zur Berufshaftpflicht in den Heilberufe- und Kammergesetzen vorzunehmen. Die weiteren Beratungen werden in der Sitzung am 26. Januar 2009 fortgesetzt. Daneben wurden in der AG wesentliche, die Ärztekammern betreffende aktuelle Entwicklungen und Probleme erörtert; dies betraf u. a. den Umgang mit dem Normenscreening (vgl..3.)..3. AG Normenscreening Die Dienstleistungsrichtlinie 2006/123/EG sieht ein sog. Normenscreening vor, wonach die Mitgliedstaaten verpflichtet sind, ihr nationales Recht auf unverhältnismäßige Hindernisse für ausländische Dienstleister (sowohl für vorübergehende Dienstleistungen als auch dauerhafte Niederlassungen) zu überprüfen und bis Ende 2009 einen entsprechenden Bericht an die EU-Kommission und die anderen Mitgliedstaaten zu erstellen. In Deutschland wird dieser Prozess über die Wirtschaftsministerien des Bundes und der Länder koordiniert. Es wurde vereinbart, dass die normsetzende Körperschaft die Prüfung der von ihr erlassenen Normen eigenverantwortlich durchführen soll. Als Zeithorizont für den Abschluss dieser Prüfung wurde Ende 2008 festgesetzt. Zur Vereinfachung der Prüfung hat eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe ein internetbasiertes Prüfraster erarbeitet, das die zu prüfenden Aspekte der einzelnen Normen abarbeitet und die Ergebnisse gleichzeitig zur Erstellung des späteren Berichts nutzbar machen soll. Das Prüfraster sowie sämtliche Informationen über das Normenscreening hält das Bundeswirtschaftsministerium unter seinem Internetauftritt bereit. Die Bundesärztekammer vertritt die Auffassung, dass die weite Bereichsausnahme für Gesundheitsdienstleistungen in der Richtlinie die Einbeziehung von Ärztekammern in das Normenscreening unnötig erscheinen lässt. Dennoch neigen das Bundeswirtschaftsministerium und einige Landesministerien zu der Haltung, die Heilberufekammern trotz der Ausnahme der Gesundheitsdienstleistungen in den Prüfprozess einzubeziehen. Im Rahmen zweier Arbeitstreffen zwischen einzelnen Rechtsberatern der Landesärztekammern unter der Geschäftsführung der Rechtsabteilung und der Beteiligung von Vertretern der Zahnärzte- und Apothekerschaft wurde diese Auffassung konsentiert. Daran anschließend wurde anhand des Normenbestandes der Bayerischen Landesärztekammer und des Prüfrasters exemplarisch eine überschlägige Normenprüfung unter dem Gesichtspunkt der Dienstleistungsrelevanz durchgeführt. Die Ergebnisse der überschlägigen Prüfung hat die Rechtsabteilung den Landesärztekammern zur Verfügung gestellt. Im Rahmen eines zweiten Arbeitstreffens wurde exemplarisch die Dienstleistungsrelevanz der (Muster-)Berufsordnung und der (Muster-)Fortbildungssatzung untersucht. Die Rechtsabteilung hat das entsprechend ausgefüllte Prüf-raster den Landesärztekammern zur Verfügung gestellt. 163

10 . Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen Die Ständige Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen hat am 16./17. Juni 2008 in Dierhagen getagt. Als ständiger Berichtspunkt ist die Bundeseinheitliche Statistik über die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen (Bundesärztekammerstatistik) 2007, die nachfolgend dargestellt ist, erörtert worden. Auch in diesem Jahr hat die Pressekonferenz, auf der die Bundesärztekammerstatistik 2007 der Öffentlichkeit vorgestellt wurde, ein großes Interesse der Medien hervorgerufen. Mit ähnlichem Erfolg führen einige Landesärztekammern im Anschluss an die bundesweite Pressekonferenz regionale Pressekonferenzen in ihren Kammerbereichen durch. Nach dem Tagesordnungspunkt Bundesärztekammerstatistik haben die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen aus ihren eigenen Gremien berichtet. Angesichts vielfältiger Entwicklungen, auch im europäischen Bereich, sind die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen aufgerufen, sich als kompetente Ansprechpartner der Patientinnen und Patienten im Bereich Streitschlichtung darzustellen. Die Mitteilung über Änderungen im Verfahren oder Besonderheiten in der Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen dient dazu, die notwendige Transparenz zu gewährleisten. So berichtet z. B. die Norddeutsche Schlichtungsstelle von der erfolgreich durchgeführten Zertifizierung der Schlichtungsstelle, die zu einer internen Überprüfung von Abläufen geführt hat und der Verbesserung des Verfahrens dient. In vielen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen finden mit dem Datenmaterial der Gremien Fortbildungsveranstaltungen (z. B. zum Thema Patientensicherheit in der Ärztekammer Westfalen-Lippe) statt. Während das Fehlererfassungssystem der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen MERS die Ergebnisse der Schlichtungsverfahren, die in den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen durchgeführt werden, enthält, ist es Aufgabe von CIRS (Critical Incident Reporting System) kritische Ergebnisse in der Medizin zu erfassen. Hierzu berichtet ausführlich der Geschäftsführer im ÄZQ, Dr. Christian Thomeczek. CIRS dient wie auch MERS der Patientensicherheit und der Fortbildung der Ärzte. Im Anschluss werden die Themen vorstellt, die in den Arbeitsgruppen Juristen und Konsensuskonferenz beraten und bearbeitet wurden. Auf der AG Juristen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen war in diesem Jahr Prof. Dr. jur. Christian Katzenmeier, Institut für Medizinrecht an der Universität zu Köln, Gast. Herr Prof. Katzenmeier hat über die Ergebnisse und Erfahrungen aus der von ihm begleiteten Dissertation über die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen referiert, die mittlerweile in Buchform ( Außergerichtliche Streitbeilegung in Arzthaftungssachen unter besonderer Berücksichtigung der Arbeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Ärztekammern ) vorliegen. Aus der AG Konsensuskonferenz werden die aktuellen Konsensuspapiere vorgestellt. So hat die AG Konsensuskonferenz jeweils ein Prüfschema für die medikamentöse VT-Prophylaxe und zum Schlaganfall erarbeitet, welche medizinischen Gutachtern Hilfestellung bei der Prüfung eines Behandlungsfehlervorwurfs geben sollen. 16

11 Ärztliche Berufsausübung Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2007 Tabelle 1: Anträge und Entscheidungen Veränderung 1.1 Anzahl der gestellten Anträge ,8 % 1.2 Anzahl der erledigten Anträge ,31 % 1.3 Anzahl aller Sachentscheidungen (z. B. gutachterliche Bescheide) ,11 % 1. Anteil der Sachentscheidungen an Erledigungen 70,2 % 70,1 % - 0,01 % Erläuterung: 1.1 Zahl der bei den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen im Berichtsjahr eingegangenen Begutachtungsanträge. Erfasst wird die Zahl der Begutachtungsfälle, d. h. der unter einem Aktenzeichen geprüften Fälle, unabhängig davon, ob sich das Begutachtungsverfahren gegen einen oder mehrere Ärzte richtet. 1.2 Zahl der im Berichtsjahr insgesamt abgeschlossenen Begutachtungsverfahren (Gesamterledigungen). Die Gesamterledigungen gliedern sich in: Formale Erledigungen (z. B. bei örtlicher oder sachlicher Unzuständigkeit der angerufenen Stelle, sonstiger Verfahrenshindernisse wie z. B. Verstreichung der Antragsfrist, Klageerhebung, Strafanzeige, Antragsrücknahme) und Sachentscheidungen mit Bestätigung oder Ausschluss eines ärztlichen Fehlers und/oder eines darauf zurückzuführenden Gesundheitsschadens nach medizinischer Überprüfung des Sachverhalts (Erledigungen nach medizinischer Beurteilung). 1.3 Zahl der Sachentscheidungen (Nr. 1.3), die in der Zahl der Gesamterledigungen (Nr. 1.2) enthalten sind. 1. Prozentualer Anteil der Sachentscheidungen an den Gesamterledigungen In den Spalten Vorjahr/Veränderungen sind zum Vergleich die Vorjahreszahlen und die Entwicklung (Zunahme oder Abnahme) im Vergleich zum Vorjahr angegeben. 165

12 Tabelle 2: Patientenvorwürfe Sachentscheidungen gesamt Gesamtzahl der Vorwürfe (Bezug: 2.1; max. /Sachentscheidungen) Die häufigsten Vorwürfe (Bezug: 2.2) Therapie operativ, Durchführung Diagnostik, bildgebende Verfahren Therapie postoperative Maßnahmen Diagnostik, Anamnese/Untersuchung Aufklärung, Risiko Therapie, konservativ Therapie, Pharmaka Indikation Diagnostik, allgemein Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen Erläuterung: Begutachtungsanträge können einen oder mehrere Behandlungsfehlervorwürfe betreffen. Bei mehreren Vorwürfen werden maximal die wichtigsten statistisch erfasst. Deshalb ist die Zahl der unter 2.2 Angegebenen Gesamtzahl der Vorwürfe größer als die Bezugszahl 2.1 (Sachentscheidungen) 2.3 Zahlen der 10 häufigsten erhobenen Vorwürfe, gegliedert nach Teilbereichen ärztlicher Tätigkeit 166

13 Ärztliche Berufsausübung Tabelle 3: Behandlungsfehler bejaht/verneint Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel verneint Nur Risikoaufklärungsmangel bejaht Behandlungsfehler bejaht Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel bejaht und Kausalität verneint Behandlungsfehler/Risikoaufklärungsmangel und Kausalität bejaht Schäden, iatrogen fehlerbedingt (Bezug: 3.5) Schaden: passager leicht/mittel Dauerschaden leicht/mittel Schaden: passager schwer Dauerschaden schwer Bagatellschaden Tod 71 Erläuterung: 3.1 Zahl der Verfahren, in denen kein Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmangel festgestellt wurde. 3.2 Zahl der Verfahren, in denen zwar kein Behandlungsfehler, aber ein Mangel der Risikoaufklärung festgestellt wurde. (Anmerkung: Ein Mangel der Risikoaufklärung ist definitionsgemäß kein Behandlungsfehler. Bei Mängeln der Risikoaufklärung ist die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff unwirksam und der Eingriff rechtswidrig mit der Folge, dass der Arzt für alle Folgen des Eingriffs haftet.) 3.3 Zahl der Verfahren, in denen ein oder mehrere Behandlungsfehler (ggf. zusätzlich auch Mängel der Risikoaufklärung) festgestellt worden sind. 3. Zahl der Verfahren, in denen die festgestellten Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmängel nicht ursächlich für einen Gesundheitsschaden waren. 3.5 Zahl der Verfahren, in denen die festgestellten Behandlungsfehler oder Risikoaufklärungsmängel ursächlich für einen Gesundheitsschaden waren. 167

14 Tabelle : Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung führten Sachentscheidungen gesamt Die häufigsten Diagnosen / ICD10 (Bezug:.1).2.1 Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) Unterarmfraktur Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) Bandscheibenschäden, lumbal Deformität, Zehen/Finger Femurfraktur (Oberschenkelfraktur) Schuler- u. Oberarmfraktur Hand- und Handgelenkfraktur 97 Erläuterung: Angegeben sind in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit die 10 häufigsten Diagnosen. Für jedes Verfahren wird eine (korrekte) Diagnose (Betrachtungsweise ex post), wegen der die beanstandete Behandlung durchgeführt worden ist, berücksichtigt; bei mehreren Diagnosen nur die führende. Tabelle 5: Antragsgegner/Behandlungsorte Antragsgegner/Behandlungsorte 5.1 Gesamtzahl der Antragsgegner bei Sachentscheidungen Krankenhausbereich Praxis 2390 Erläuterung: 5.1 Zahl der Antragsgegner, maximal Antragsgegner pro Begutachtungsverfahren. Anmerkung: Bei Beteiligung mehrerer Ärzte einer Praxis/Krankenhausabteilung wird die Behandlungseinrichtung nur einmal als Antragsgegner gezählt. 5.2/5.3 Verteilung der Anträge auf die Versorgungsbereiche Krankenhaus und Praxis. 168

15 Ärztliche Berufsausübung Tabelle 6: Behandlungsfehler und Behandlungsort Praxis Krankenhaus Ort des Behandlungsgeschehens Antragsgegner/Fehler/Risikoaufklärungsmangel bejaht Antragsgegner/nur Risikoaufklärungsmangel bejaht Fachgebietsbeteilung der Antragsgegner 2007 Praxis Klinik 6..1 Orthopädie 13 Unfallchirurgie Hausärztlich tätiger Arzt 36 Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie 260 Orthopädie Medizin Frauenheilkunde 216 Innere Medizin Innere Medizin 197 Frauenheilkunde Unfallchirurgie 163 Anästhesiologie und 217 Intensivmedizin 6..7 Augenheilkunde 127 Neurochirurgie Radiologie 89 Urologie Haut- und Geschlechtskrankheiten 79 Geburtshilfe Urologie 73 HNO Heilkunde Die häufigsten Fehler 2007 (max. zwei Fehler pro Antragsgegner) Praxis Klinik Diagnostik, bildgebende Verfahren 199 Therapie operativ, 500 Durchrührung Diagnostik, Anamnese/Untersuchung 89 Diagnostik, bidgebende 265 Verfahren Therapie operativ, Durchführung 75 Therapie postoperative 188 Maßnahmen 6.5. Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen 6 Indikation Therapie, Pharmaka 60 Diagnostik, Anamnese/ 86 Untersuchung Indikation 7 Therapie, Pharmaka Therapie, konservativ 38 Diagnostik, Labor/ 76 Zusatzuntersuchungen Therapie postopertaive Maßnahmen 35 Therapie postoperativ, 70 Infektion Diagnostik, allgemein 3 Therapie operativ, 61 Verfahrenswahl Überweisung, FA, Konsil 30 Diagnostik, allgemein

16 Tabelle 6: Fortsetzung 6.6 Die häufigsten fehlbehandelten Krankheiten 2007 Praxis Klinik Mamma, Neubildung, bösartig 1 Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) 66 (Brustkrebs) Hand- u. Handgelenkfraktur 20 Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur Rückenschmerzen 19 Femurfraktur 8 (Oberschenkelfraktur) 6.6. Deformität, Zehen/ Finger 17 Schulter- u. Oberarmfraktur Fußfraktur (ausgenommen oberes 17 Unterarmfraktur 3 Sprunggelenk) Unterarmfraktur 1 Gonarthrose 35 (Kniegelenkarthrose) Thrombose (Venenverschluss), 11 Hand- u. Handgelenkfraktur 30 Phlebitis und Thrombphlebitis (Venenentzündung und Thrombose) Unterschenkel- und Sprunggelenkfraktur 10 Divertikulose des Darms 27 (Ausstülpungen des Darms) Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) 9 Cholelithiasis 26 (Gallensteinleiden) Appendizitis (Blinddarmentzündung) 9 Fußfraktur (ausgenommen oberes Sprunggelenk) 2 Erläuterung: 6.2 Zahl und Verteilung der festgestellten Behandlungsfehler und Riskoaufklärungsmängel auf die Versorgungsbereiche Praxis und Krankenhaus (1 Behandlungsfehler je Fachgebiet/Behandlungseinrichtung Bezug: Nr. 5.1). 6.3 Zahl und Verteilung der Verfahren, in denen ausschließlich Mängel der Risikoaufklärung (vgl. Nr. 3.2) festgestellt worden sind (1 Risikoaufklärungsfehler pro Verfahren Bezug: Nr. 5.1). Die hier erfassten Mängel der Risikoaufklärung sind in Nr. 6.2 nicht enthalten. 6. Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die 10 Fachgebiete, die am häufigsten von einem Begutachtungsantrag betroffen waren (Bezug: Tabelle 5, je Verfahren maximal Antragsgegner/Fachgebiete). Erfassungskriterium ist die ausgeübte Tätigkeit, nicht die Facharztkompetenz im Sinne der Musterweiterbildungsordnung. 6.5 Die häufigsten Fehlerarten Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die 10 häufigsten Behandlungsfehlerarten, unabhängig davon, ob der festgestellte Behandlungsfehler ursächlich für einen Gesundheitsschaden war oder nicht (maximal 2 Behandlungsfehler je Sachentscheidung). 6.6 Die häufigsten fehlbehandelten Krankheiten Angegeben sind unterteilt nach den Versorgungsbereichen Praxis und Krankenhaus die 10 Krankheitsbilder, bei denen am häufigsten Behandlungsfehler oder Mängel der Risikoaufklärung festgestellt worden sind, unabhängig davon, ob der festgestellte Behandlungsfehler ursächlich für einen Gesundheitsschaden war oder nicht. 170

17 Ärztliche Berufsausübung.5 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement.5.1 Arbeitsschwerpunkte berufsimmanenter Qualitätssicherung Ausschuss Qualitätssicherung Der Ausschuss Qualitätssicherung berät aktuelle Themen der Qualitätssicherung und unterstützt den Vorstand der Bundesärztekammer bei entsprechenden Beschlussfassungen. Durch inhaltliche Rückkopplungen mit der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung (siehe dazu separaten Abschnitt) können einzelne Themen selektiv einer breiteren Diskussion zugeführt werden oder umgekehrt die Ergebnisse solcher Diskussionen mit Vertretern der Landesebene in die Ausschussberatungen eingebunden werden. Der Ausschuss Qualitätssicherung hatte sich unter dem Vorsitz von Dr. Günther Jonitz am 18. und 19. September 2008 in eine Klausursitzung begeben, um aktuelle Entwicklungen in den Bereichen von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung ausführlich diskutieren zu können. Zentrale Begriffe des Gedankenaustauschs waren Qualitätswettbewerb und Qualitätsordnung, wobei die mögliche Rolle der Ärztekammern im Sinne einer Ordnungs- und Clearingfunktion besondere Berücksichtigung fand. Als externer Experte und Gastreferent hatte Prof. Hans Konrad Selbmann (Universität Tübingen) gewonnen werden können, um ein Impulsreferat zum Themenkomplex Wettbewerb um Qualität und Preise Zukunft der Zertifizierung sektorenübergreifendes QM zu halten. Die Beratungen des Themas machten deutlich, dass über die allgemeinen Forderungen nach einem Qualitätswettbewerb anstatt eines reinen Preiswettbewerbs bei allen Teilaspekten eines solchen Qualitätswettbewerbs ein deutlicher Entwicklungs- und/oder Clearingbedarf besteht. Dies betrifft etwa im Bereich der Qualitätsmessung die konsequente Weiterentwicklung der Methodik unter Beachtung von Datenvalidität, Datensparsamkeit (Nutzung sog. Routinedaten ) und Risikoadjustierung sowie eine bedarfsspezifische Weiterentwicklung von Indikatorensets für patientenorientierte Qualitätsdarstellungen und für Zwecke der Versorgungsplanung und -steuerung. Festzuhalten war ferner, dass Bundesärztekammer und Landesärztekammern hierzu fast überall auf Vorleistungen, Expertise oder Pilotprojekte verweisen können. Dabei legen zunehmende Intransparenz und Orientierungslosigkeit im Wettbewerb die Übernahme einer Ordnungsfunktion durch die Ärztekammern nahe, wobei aber eine Diskrepanz zwischen der dort vorhandenen fachlichen Reputation und einer inzwischen zurückgedrängten Rolle in der Politikberatung verzeichnet werden muss. Dieses Terrain wird stattdessen zunehmend durch Verbraucherschutzverbände, Qualitätsinstitute der Krankenkassen etc. besetzt. Für die Ärztekammern ergibt sich daher eine Reihe von Handlungsoptionen im Sinne einer Qualitätsordnung, das heißt, einer Ordnungs-, Clearing- und Servicefunktion für die Landesärztekammern und die Bundesärztekammer. 171

18 Als mögliche Ordnungsfunktion wurden ermittelt: Die Definitionshoheit über die ärztliche Qualifikation verteidigen (prioritärer Handlungsbedarf). Die Ausweitung der Durchführung von QS-/QM-Maßnahmen. Die Beteiligung an der derzeit im Aufbau befindlichen sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach 137a SGB V. Die Beteiligung an der Krankenhaus-Bedarfsplanung auf Landesebene. Diese Planung wäre weiterzuentwickeln bzw. zu ergänzen in Richtung eines Monitorings der regionalen/nationalen Versorgungsqualität, was wiederum die Entwicklung entsprechender Indikatoren voraussetzt. Unter einer Clearingfunktion sind insbesondere folgende Aufgaben denkbar: Clearing der Zertifizierung von Einrichtungen, vor allem bei den sogenannten Zentren, wo ein regelrechter Wildwuchs zu konstatieren ist. Clearing von Qualitätsdarstellungen (Qualitätsberichte, Krankenhaus-Lotsen, Patienteninformationen etc.). Clearing von Leitlinien, wozu sich eine Zusammenarbeit mit der AWMF und anderen Partnern anbieten würde. Im Bereich möglicher Servicefunktionen wurden festgehalten: Die Bereitstellung hochwertiger Leitlinien (siehe z. B. das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien). Die Entwicklung von Versorgungskonzepten und Vertragsmustern für eine populationsbezogene integrierte Versorgung. Im Ergebnis beschloss der Ausschuss Qualitätssicherung auf seiner Klausursitzung mehrere Arbeitsaufträge zur weiteren Vertiefung bzw. Umsetzung einer Qualitätsordnung: Eine systematische Darstellung bestehender Aktivitäten oder Pilotprojekte der Ärztekammern im Bereich der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Hierzu soll eine entsprechende Abfrage der Landesebene erfolgen. Auch soll die jeweilige Zusammensetzung der Lenkungsgremien, die derzeit für externe vergleichende Qualitätssicherung der Krankenhäuser zuständig sind und künftig eine sektorenübergreifende Ausrichtung erhalten könnten, eruiert werden. Zur Unterstützung der Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auf Landesebene wurden dazu Eckpunkte zwischen BÄK und KBV konsentiert. Im Bereich der sogenannten Routinedaten sollen eine Begriffsklärung erfolgen und eine Beurteilung, inwiefern eine Nutzung solcher Daten für Zwecke von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung möglich ist. Zugunsten eines Monitorings von regionaler Versorgungsqualität soll eine Arbeitsgruppe gegründet werden, um Indikatorensets zum Monitoring der sektorenübergreifenden Versorgungsqualität in einer Region zu entwickeln. Die Entwicklung von Indikatorensets würde eine Ergänzung des kleinräumigen Bedarfsplanungsinstruments darstellen, welches derzeit für den stationären Sektor auf Basis eines bestehenden Instruments für die vertragsärztliche Bedarfsplanung adaptiert wird. Für ein Clearing von (Zentrums-)Zertifizierungskonzepten soll eine eigene Arbeitsgruppe eingerichtet werden. 172

19 Ärztliche Berufsausübung Eine weitere Arbeitsgruppe soll zur Entwicklung von qualitätsgesicherten Versorgungskonzepten für eine populationsbezogene integrierte Versorgung gebildet werden. Das beim ÄZQ bereits bestehende Clearing von Patienteninformationen soll erweitert werden mit Anwendung auf Krankenhausführer, Arztsuchmaschinen und andere Qualitätsdarstellungen. Zusätzlich soll das Clearing von Leitlinien als bewährtes Verfahren beim ÄZQ wieder aufgenommen werden. Abbildung 1: Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer Ständige Konferenz Qualitätssicherung Zur Koordinierung der Aktivitäten der Landesärztekammern und zur Herstellung eines ständigen Informationsflusses zwischen der Landes- und der Bundesebene ist für den Themenkomplex Qualitätssicherung eine Ständige Konferenz bei der Bundesärztekammer eingerichtet. Die Ständige Konferenz Qualitätssicherung hat im Berichtszeitraum am und am 9./ getagt. 173

20 Beratungsthemen waren: sektorenübergreifende Qualitätssicherung Qualitätssicherung bei der ambulanten Behandlung im Krankenhaus gemäß 116b SGB V Curriculum Organspende Wiederaufbereitung von Medizinprodukten gemäß Medizinproduktebetreiberverordnung Mammographie-Screening Qualitätsprogramm der Ärzteschaft Kammerübergreifender Qualitätsbericht Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung Patientensicherheit Ferner wurde jeweils über die aktuellen Entwicklungen der externen vergleichenden Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V auf Bundes- und Landesebene berichtet. Hier kann das Jahr 2008 insoweit als spannendes Übergangsjahr bezeichnet werden, als einerseits das BQS-Verfahren mittlerweile etabliert ist und immer größere Anerkennung findet, andererseits aber noch nicht entschieden war, ob das bewährte Verfahren weitestgehend bruchlos in die neue Struktur eines Institutes gemäß 137 a SGB V überführt werden kann. Wichtig war es den Landesärztekammern, zu betonen, dass die auf Länderebene gepflegte intensive Kommunikation mit den Krankenhäusern durch die strukturellen Änderungen auf Bundesebene nicht beeinträchtigt werden sollen. Zu weiteren Details des BQS-Verfahrens sowie zu der damit in unmittelbarem Zusammenhang stehenden sektorenübergreifenden Qualitätssicherung siehe an anderer Stelle in diesem Abschnitt des Tätigkeitsberichtes (siehe.5.5, S. 207 f.). Die Beratungen an dem Qualitätsprogramm der Ärzteschaft wurden insoweit zu einem Abschluss gebracht, als eine Qualitätsagenda formuliert wurde, die Grundlage für öffentlichkeitswirksame Darstellungen der Ärzteschaft sein soll. Der Qualitätsbericht von Bundesärztekammer und Landesärztekammern (ausführlich siehe unten) soll dabei ein Baustein sein. Wichtig erscheint der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung eine bessere Präsenz bei Veranstaltungen und die spezifische Darstellung von Aktivitäten aus jeweils gegebenen Anlässen, z. B. durch Pressekonferenzen, aber auch durch Herausarbeitung der besonderen Rolle der Ärzteschaft bei den gemeinsamen Aktivitäten mit Krankenkassen und Krankenhausgesellschaft oder weiteren Dritten, wie dies z. B. bei KTQ und BQS deutlich wird (siehe unten). In der Qualitätsagenda 2010 wird ausgeführt, dass sich die Ärzteschaft aktiv ihrer gesundheitspolitischen Verantwortung stellt und sie seit Jahren auf dringenden Veränderungsbedarf des Gesundheitswesens als Teil einer gesamtgesellschaftlichen Entwicklung hinweist (vgl. Zweiter Kammerübergreifender Qualitätsbericht von Bundesärztekammer und Landesärztekammern, bei Redaktionsschluss noch nicht veröffentlicht). Einer der Schritte zur besseren Darstellung der Aktivitäten in der Öffentlichkeit wird die Beteiligung der Bundesärztekammer und der Landesärztekammern an einem international ausgerichteten Kongress im Frühjahr 2010 sein. Dazu fanden in der Dezembersitzung der Ständigern Konferenz erste vorbereitenden Beratungen statt. 17

21 Ärztliche Berufsausübung Patientensicherheit Das Thema Patientensicherheit hat sowohl in Deutschland als auch im internationalen Kontext in den vergangenen Jahren stark an Bedeutung gewonnen. International gesehen war der Auslöser der im Jahr 2000 erschienene Bericht To Err is Human des Institute of Medicine, der erstmalig Fragen zur Häufigkeit und zu den Ursachen von Fehlern in der Medizin in einer umfassenden Weise dargelegt hat. In Deutschland wurde die öffentliche Diskussion u. a. durch die gemeinsam mit der Bundesärztekammer am auf einer Pressekonferenz vorgestellten Broschüre Aus Fehlern lernen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. (APS) verstärkt. Damit wurde ein deutliches Zeichen für eine offene Thematisierung von Fehlern und Beinahe-Schäden in der Medizin gesetzt. Es soll das Bewusstsein gestärkt werden, dass Fehler auch in der Medizin nicht in jedem Fall vermeidbar sind und deshalb das Augenmerk auf der Ursachenanalyse und auf Maßnahmen zur prospektiven Fehlervermeidung liegen muss., sagte Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, auf der Pressekonferenz anlässlich der Vorstellung der Broschüre. Auf EU-Ebene zeigt sich, dass Patientensicherheit zunehmend als übergeordnetes Thema aller Mitgliedstaaten betrachtet wird. Zugrunde gelegt wird dabei der Anspruch, dass der Schutz der EU-Bevölkerung vor fehlerhafter medizinischer Versorgung in allen Ländern gleichermaßen gewährleistet sein müsse, unabhängig davon, dass die Zuständigkeit für die Gesundheitsversorgung bei den einzelnen Mitgliedstaaten selbst und nicht etwa bei der EU-Kommission liegt. Hintergrund bildet die Tatsache, dass sowohl Patienten in steigendem Maße Gesundheitsdienstleistungen in Nachbarländern in Anspruch nehmen, als auch Gesundheitsprofessionelle, also Ärzte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe, Ländergrenzen überschreitend bzw. nicht in ihren Herkunftsländern beruflich tätig sind. Dazu ist derzeitig ein entsprechender EU-Richtlinien-Entwurf zum Gemeinschaftsrahmen für die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der Diskussion. In diesem Kontext ist auch die Initiative der EU-Kommissarin für Gesundheit, Androulla Vassiliou, zu sehen, eine Mitteilung und einen Vorschlag für eine Empfehlung des Rates zur Patientensicherheit und zur Qualität von Gesundheitsdienstleistungen vorzulegen. Dabei geht es zum einen um allgemeine systembedingte Fragen der Patientensicherheit und zum anderen um konkrete Maßnahmen zur Vorbeugung und Kontrolle von Infektionen, die durch medizinische Behandlungen verursacht werden. In der die EU-Kommission beratende Patient Safety Working Group ist der Vorsitzende der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, Dr. Günter Jonitz, als offizieller Vertreter der Bundesregierung entsandt. Sein Bericht über die positiven Erfahrungen, die in Deutschland mit der Einführung einer Netzwerkorganisation gemacht wurden, hat internationale Anerkennung gefunden. Während im internationalen Kontext die Definition von Patient Safety eher weit gefasst ist und zum Beispiel auch Aspekte wie den Zugang zu medizinischer Leistung aufgreift, wird in Deutschland, insbesondere aus ärztlicher Sicht, Patientensicherheit in einem engeren Sinne als Teilbereich von Qualitätssicherung verstanden. Im Vordergrund steht dabei vor allem die Auseinandersetzung mit Ursachen von kritischen Ereignissen in der Medizin und deren Prävention. 175

22 Als Themenschwerpunkte im Bereich Patientensicherheit lassen sich sowohl auf Deutschland bezogen als auch im internationalen Kontext Fragen zur Datenerfassung (Häufigkeit von kritischen Ereignissen), Fehleranalyse (Ursachen, Fehlertypen), zum Umgang mit Fehlern (Sicherheitskultur, Lernen aus Fehlern) sowie zur Fehlerprävention (Patientensicherheitsindikatoren, konkrete Handlungsstrategien) identifizieren. Aus Sicht der Bundesärztekammer ist das Thema Patientensicherheit vor allen Dingen mit dem Anliegen, Fehler zu vermeiden bzw. diesen vorzubeugen, verbunden. In dieser Perspektive stellt Patientensicherheit gemäß dem Grundsatz Primum nil nocere (lat.: zuerst einmal nicht schaden) das Kernanliegen ärztlichen Handelns dar. Kernbestandteil einer verbesserten Sicherheitskultur ist der Umgang mit Fehlern, der nicht durch die Frage WER ist schuld? sondern WAS ist schuld? geprägt ist (Bundesärztekammer: Beschluss des 108. Deutschen Ärztetages 2005). Um Fortschritte im Bereich Patientensicherheit zu erreichen ist ein umfassender Ansatz notwendig. Sowohl die Identifikation von Problemschwerpunkten in der Patientenversorgung, die Ursachenanalyse von Sicherheitsproblemen, die Eliminierung von Fehlerursachen, die Gestaltung einer Sicherheitskultur als auch die Implementierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität sind dabei die zentralen Eckpfeiler. Initiativen 2008 der deutschen Ärzteschaft zur Patientensicherheit und Etablierung einer Sicherheits- und Fehlerkultur im Gesundheitswesen Basierend auf den Beschlüssen des 108. Deutschen Ärztetages 2005 in Berlin wurden zahlreiche Projekte gestartet und Maßnahmen ergriffen, um den Umgang mit Fehlern und Beinahe-Fehlern in der Patientenversorgung zu verbessern. KTQ-Krankenhaus-Katalog 2009 In den Katalog 2009 wurde speziell eine Subkategorie Patientensicherheit aufgenommen. Krankenhäuser, die das KTQ-Zertifikat anstreben, müssen ausführlich ihre Maßnahmen und Ergebnisse zur Erhöhung der Patientensicherheit darlegen. Dabei sind u. a. zu berücksichtigen: Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung (z. B. CIRS) Medizinisches Notfallmanagement Hygienemanagement Infektionsmanagement (z. B. Vermeidung nosokomialer Infektionen) Arzneimittel (z. B. Arzneimitteltherapiesicherheit, Meldung unerwünschter Arzneimittelwirkungen) Sicherer Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten sowie Medizinprodukten Erfassung von Behandlungsfehlervorwürfen Die bei den Landesärztekammern angesiedelten Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen befassen sich bereits seit 1975 umfassend mit der Klärung von Behandlungsfehlervorwürfen und Fragen des Schadensausgleichs. Beschwerden von Patientinnen und Patienten werden objektiv und profund aufgearbeitet. Der Patient kann durch 176

23 Ärztliche Berufsausübung ein außergerichtliches effizientes und gebührenfreies Verfahren überprüfen lassen, ob ein Behandlungsfehlervorwurf gerechtfertigt ist. In ca. 90 Prozent der Fälle werden die Entscheidungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen von beiden Parteien akzeptiert und die Arzthaftungsstreitigkeiten beigelegt. Seit 2006 werden die Daten mit Hilfe des Medical Error Reporting Systems (MERS) EDV-gestützt einheitlich erfasst und in einer Bundesstatistik einheitlich zusammengeführt (siehe. Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, S. 16 ff.). Erfassung von kritischen Ereignissen (CIRSmedical) Ein weiteres Feld ist die Analyse von kritischen Ereignissen im Rahmen von sogenannten Critical Incident Reporting Systems (CIRS). Unter dem Motto Berichten und Lernen können Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesens alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in der Medizin auftreten, berichten. Dies können Fehler, Beinahe-Schäden, kritische Ereignisse oder auch unerwünschte Ereignisse sein. Insbesondere die Analyse von Meldungen zu Beinahe-Schäden sind hier besonders wertvoll, da kritische Ereignisse, die (noch) nicht zu einem Schaden geführt haben, gleichsam als Frühwarnsysteme auf kritische Momente in der Patientenversorgung aufmerksam machen können. Die Bundesärztekammer bietet gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein bundesweit zur Verfügung stehendes internetbasiertes Fehlerberichts- und Lernsystem (CIRS) an, das anonymisierte freiwillige Meldungen zu Beinahe-Schäden erfasst und analysiert ( siehe auch.6 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, S. 23 f.). Beinahe-Behandlungsschaden = near miss Fehler war ursächlich beteiligt Ereignis/Vorkommnis = incident Kritisches Ereignis = critical incident (Cl) Unvermeidbares unerwünschtes Ereignis KeinFehler Unerwünschtes Ereignis (UE) = adverse event (AE) Fehler Vermeidbares unerwünschtes Ereignis = preventable adverse event Abbildung 2: Folgen eines (kritischen) Ereignisses 177

24 Im Rahmen der Neugestaltung des KTQ-Krankenhauskataloges 2009 ist in der Subkategorie Patientensicherheit explizit der Verweis auf CIRS aufgenommen worden. Fortbildung Lernen aus Fehlern bedeutet, wichtige Erkenntnisse der Fehlerforschung anzuwenden und Verbesserungsmaßnahmen einleiten zu können. Hierfür sind konkrete Trainingsund Fortbildungsangebote notwendig. Beispielhaft seien hier das Fortbildungskonzept Patientensicherheit des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) genannt, aber auch die zahlreichen Fortbildungsmaßnahmen, die von den Landesärztekammern angeboten werden und die sich auf unterschiedliche Themenschwerpunkte beziehen. Vernetzung mit anderen Akteuren Unter Beteiligung der Ärzteschaft hat sich im Jahr 2005 ein deutschlandweites Bündnis Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) etabliert ( das zwischenzeitlich über 250 Mitglieder aus den Bereichen ärztliche Selbstverwaltung, medizinische Fachgesellschaften, Gesundheitsfachberufe, Patientenvertreter und andere vereinigt. Die Bundesärztekammer wirkt beim APS zum einen über die persönliche Mitgliedschaft von Dr. Günther Jonitz, Vorsitzender der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, mit, der zugleich zum stellvertretenden Vorsitzenden des APS gewählt wurde, sowie durch die persönliche Mitgliedschaft von Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg- Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, und Dr. Regina Klakow-Franck, Leiterin der Dezernate 3 und und stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer. Darüber hinaus ist seit 2007 das ÄZQ als Institution Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. Ab 2009 sind Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung Premium Partner des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Ziel des APS ist es, sowohl den Austausch zwischen den Beteiligten im Gesundheitswesen zu fördern als auch konkrete Problemlösungsvorschläge zu erarbeiten. Das APS hat zu unterschiedlichen Themenschwerpunkten Arbeitsgruppen eingerichtet, die ihre Ergebnisse in Form von konkreten Handlungsempfehlungen veröffentlichen und allen Interessierten zur Verfügung stellen. Es werden unter punktueller Mitwirkung der Bundesärztekammer u. a. folgende Themen bearbeitet: Empfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie Patientenidentifikation Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Ausbildung und Training im Bereich Patientensicherheit Behandlungsfehlerregister Beraten Informieren Entscheiden 178

25 Ärztliche Berufsausübung Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit Im Rahmen des Aktionsplans 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland, initiiert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Herbst 2007, wurde bei der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft (AkdÄ) eine Koordinierungsgruppe eingerichtet, die die zahlreichen Maßnahmen umsetzt und fortschreibt. In einem zweimal jährlich stattfindenden Informationsgespräch initiiert durch die AkdÄ erhält die Bundesärztekammer Gelegenheit, zu den geplanten Initiativen Stellung zu nehmen. Zur Umsetzung der Maßnahme 1 Patientenbeteiligung des o. g. Aktionsplans fand am im BMG ein Workshop zum Thema Sensibilisierung der Patienten im Umgang mit Arzneimitteln statt, an dem sich die Bundesärztekammer durch Herrn Dr. Jonitz und Frau Ines Chop an der Erstellung eines entsprechenden Informationsangebotes für Patienten aus Sicht der Ärzteschaft beteiligte (siehe 6.9, S. 29). Aktion Saubere Hände Ziel dieser vom BMG finanzierten Initiative ist es, vermeidbare Krankenhausinfektionen durch verbesserte Händehygiene zu verbessern. Dazu sollen mehr Bewusstsein für die Handhygiene und konkrete Lösungen in den Krankenhäusern geschaffen werden. Die Federführung dieses Projektes liegt beim APS, dem Nationalen Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) als auch bei der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG). Die Bundesärztekammer unterstützt dieses Projekt. Zur Verbesserung der Versorgung der Patienten mit adäquaten Gesundheitsinformationen beteiligt sich die Bundesärztekammer über das Redaktionsgremium von aktiv an der Mitgestaltung dieses Internetportals. Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) nimmt sich prioritärer Versorgungsbereiche an, für die ein Konsens zwischen den zuständigen Fachgruppen über wissenschaftlich begründete und praktikable medizinische Maßnahmen notwendig erscheint. Nationale Versorgungsleitlinien sollen dabei systematische, evidenzbasierte Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen schnittstellenübergreifend und interdisziplinär zur Verfügung stellen. Auf diese Weise soll die Aktualisierung praktikabler Handlungsempfehlungen nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin gewährleistet werden. Anders als die gesetzlichen Behandlungsprogramme nach 137f SGB V (DMPs) verstehen sich die nationalen Versorgungsleitlinien als ein allein ärztlichem Sachverstand und wissenschaftlicher Evidenz geschuldetes Konzept unter ausdrücklicher Einbeziehung der Bereiche der Prävention und der Rehabilitation. Die Versorgungsleitlinien des NVL-Programms gehören 179

26 zu den meistverbreiteten deutschsprachigen Leitlinien. Für die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) mit der operativen Durchführung und Koordination des Programms betraut (siehe.6.3, S. 215 ff. sowie im Internet unter bzw. www. versorgungsleitlinien.de). Derzeit sind Nationale Versorgungsleitlinien zu den Themen Asthma, Typ-2-Diabetes (Augenkomplikationen und Fußkomplikationen), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und koronare Herzkrankheit (KHK) verfügbar. Zu den Themen Depression, Herzinsuffizienz, Kreuzschmerz sowie diabetische Nephropathie, diabetische Neuropathie und Schulung bei Typ-2-Diabetes sind NVL in Arbeit. Nationale Versorgungsleitlinien bestehen in der Regel aus mehreren Komponenten, wobei die Leitlinien im engeren Sinne einerseits als Kurzfassung mit Darlegung der konsentierten Versorgungseckpunkte und -empfehlungen, der Empfehlungsgrade sowie der zugrunde liegenden Quellen und andererseits als Langfassung mit zusätzlichen Evidenzgraden sowie Querverweisen zu den Quellen vorliegen. Darüber hinaus gibt es Patientenversionen als laienverständliche Begleitinformationen, Praxishilfen in Form kurzer Informationen (Kitteltaschenversionen, Checklisten, Praxishilfen) für medizinisches Personal bzw. Ärzte und schließlich Methodenberichte mit Angaben zur Methodik der Erstellung der jeweiligen Leitlinie. Unabhängig von den einzelnen Versorgungsleitlinien informiert ein grundsätzlicher Methodenreport für das gesamte NVL-Programm über Hintergründe, Ziele und Verfahrensweisen. Im Methodenreport verankert ist auch eine systematische Vorgehensweise bei der Einbeziehung von Patienten in das Programm für NVL, nachdem Patienten erstmals bei der Erstellung der NVL Asthma erfolgreich einbezogen worden waren und damit seit 2005 am NVL-Programm regelmäßig beteiligt sind. Mit Blick auf die Verbreitung und anschließende Evaluation der Versorgungsleitlinien wurde im zuständigen Planungsgremium des ÄZQ verabredet, dazu geeignete Qualitätsindikatoren aus den Leitlinien abzuleiten. Mit Hilfe eines noch in Arbeit befindlichen Manuals soll die Erstellung und Beurteilung der Qualitätsindikatoren auf eine methodisch solide Basis gestellt werden. Hierzu konnte auch die Expertise der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) einbezogen werden, wo mit dem QUALIFY- Instrument bereits wertvolle Erfahrungen in der Methodik von Qualitätsindikatoren für den stationären Sektor gesammelt wurden. Kammerübergreifender Qualitätsbericht von Bundesärztekammer und Landesärztekammern Im Jahr 2007 wurde erstmals ein umfassender Bericht über die Aktivitäten von Bundesärztekammer und Landesärztekammern auf dem Gebiet von Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement vorgelegt. Die Basis dazu war zum einen der aktuelle Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer und zum anderen eine mit den Landesärztekammern abgestimmte Erhebung im Jahr Die Auswertung der Erhebung, ergänzt um Einzelberichte aus jeder Landesärztekammer, bildete den Kern der Darstellung des Teils der Landesärztekammern. 180

27 Ärztliche Berufsausübung Aus dem umfassenden Material, dem sogenannten internen kammerübergreifenden Qualitätsbericht, wurde eine Broschüre für die Öffentlichkeit erstellt. Beide Berichtsversionen wurden gut aufgenommen, so dass Anfang 2008 erneut eine Erhebung bei den Landesärztekammern durchgeführt wurde. Daraus ist eine erste Version der zweiten Auflage des internen kammerübergreifenden Qualitätsberichts erstellt und auf der Sitzung der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung am intensiv diskutiert worden. Die Landesärztekammern haben zu dem umfassenden Material wieder Ergänzungen eingebracht, insbesondere aktuelle Einzelbeiträge zu landesspezifischen Aktivitäten. Der kammerübergreifende Qualitätsbericht gliedert sich wie folgt auf: Vorwort Einführung Aus der Arbeit der Bundesärztekammer Aus der Arbeit der Landesärztekammern Darstellung der Ergebnisse der Umfrage zum Stand der Qualitätssicherung/des Qualitätsmanagements auf Landesebene Einzelbeiträge der Landesärztekammern zu Landesprojekten Ergebnisse der Umfrage zum Stand der Qualitätssicherung/des Qualitätsmanagements auf Landesebene Liste der Ansprechpartner zu Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement Zum Ende des Berichtszeitraums wurde die interne Version des kammerübergreifenden Qualitätsberichts dem Vorstand der Bundesärztekammer mit dem Vorschlag zugeleitet, daraus wieder eine an die Öffentlichkeit gerichtete Version zu erstellen, die voraussichtlich im 1. Quartal 2009 erscheinen wird. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Workshop der Bundesärztekammer Vor dem Hintergrund des gesetzlichen Auftrags einer bundesweiten Einführung sektorenübergreifender Qualitätssicherung veranstaltete die Bundesärztekammer am zu diesem Thema einen eintägigen Workshop. Teilnehmer waren u. a. die von der Bundesärztekammer benannten Experten der BQS-Fachgruppen, die Landesärztekammern, die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung sowie die Mitglieder des Ausschusses Qualitätssicherung der Bundesärztekammer. Zu den Referenten zählten Dr. Regina Klakow-Franck für die Geschäftsführung der Bundesärztekammer, Dr. Rainer Hess als Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (Siegburg), Prof. Dr. Max Geraedts (Universität Düsseldorf), Prof. Dr. Matthias Schrappe (Universität Frankfurt), Dr. Michael Schwarzenau (Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster), Dr. Christof Veit und Dr. Klaus Döbler von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (Düsseldorf) sowie Dr. Thomas Hering (Berlin) als stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Bundesverbands der Pneumologen. Aus Sicht der Bundesärztekammer wurden die wesentlichen Ziele einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung vorgestellt, die in der Überwindung sektoraler Abschottung, der Ermöglichung von Longitudinalbeobachtungen, der erweiterten Beurteilbarkeit von Ergebnisqualität sowie mehr Transparenz und Patientenorientierung liegen. Auch die Rolle als Baustein im Wettbewerb um Qualität und um Verträge und damit die eines Steu- 181

28 erungsinstruments für die Versorgung wurde als beachtenswert geschildert. Mit Blick auf die Frage der künftigen Strukturen auf Bundes- und Landesebene präsentierte die Bundesärztekammer einen Strukturentwurf, in dem als zentrales und neues Element die Landesarbeitsgemeinschaften verankert sind, die vierseitig besetzten Lenkungsgremien aus Ärztekammer, KV, Landeskrankenhausgesellschaft und Kassen entsprechen würden. Darin wird zwischen der Steuerungsebene, in welcher die Landesarbeitsgemeinschaft einzuordnen wäre, und der operativen Ebene, zu denen die bestehenden Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung für den stationären Sektor und die KVen für den vertragsärztlichen Sektor zu rechnen seien, differenziert. Die konkrete Umsetzung, Abbildung 3: Gemeinsame Eckpunkte von BÄK und KBV zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung 182

29 Ärztliche Berufsausübung etwa inwieweit es zu einer Verschmelzung der Ebenen und Einrichtungen kommt, sollte aus Sicht der Bundesärztekammer ausschließlich den Ländern überlassen werden. Im Nachgang des Workshops wurde der Strukturvorschlag der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung noch weiter überarbeitet und zu einem gemeinsamen Eckpunktepapier verdichtet, das dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Berücksichtigung bei der Erstellung der Richtlinie für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung empfohlen wurde..5.2 Qualitätssicherung nach SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Beteiligungsrecht der Bundesärztekammer nach 137 SGB V Die Möglichkeiten für die Bundesärztekammer, gestaltend in Richtlinienbeschlüsse des G-BA einzugreifen, sind reglementiert und basieren im wesentlichen auf zwei Wegen, die per SGB V angelegt und in der Verfahrens- sowie der Geschäftsordnung des G-BA konkretisiert sind. Eine dieser Möglichkeiten liegt in der unmittelbaren Beteiligung auf Ebene von Gremien des G-BA. Der zweite Weg liegt in der Abgabe schriftlicher Stellungnahmen zu Beschlussentwürfen kurz vor der jeweils abschließenden Beratung in den Entscheidungsgremien (bzw. seit Juli 2008: dem Entscheidungsgremium) des G-BA (siehe Abschnitt Stellungnahmerecht). Gemäß der bis Mitte 2008 gültig gewesenen Fassung des 137 SGB V Abs. 1 war die Bundesärztekammer an den Beschlüssen des G-BA zu allen Themen der Qualitätssicherung bei nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern zu beteiligen. Die Entsendung von Vertretern der Bundesärztekammer in die entsprechenden Unterausschüsse (Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung und Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung ) sowie Arbeitsgruppen des G-BA bedeutete eine unmittelbare und kontinuierliche Mitwirkungsmöglichkeit, wenn auch mit lediglich beratendem Charakter, da bei der späteren Abstimmung über einen resultierenden Beschlussentwurf die Bundesärztekammer nicht stimmberechtigt war. Im ersten Halbjahr 2008 nahm die Bundesärztekammer an insgesamt fünf Sitzungen der beiden Unterausschüsse teil. Dazu kamen Sitzungen für mehrere Arbeitsgruppen, die im Auftrag der Unterausschüsse einzelne Beratungsthemen gezielt vertieften, etwa die AG Qualitätsberichte der Krankenhäuser und die AG Früh- und Neugeborenenversorgung (jeweils fünf Sitzungen). Die Beratungsthemen des Unterausschusses Externe stationäre Qualitätssicherung waren auf die Aufgaben der BQS fokussiert. Zentrale Themen waren etwa die alljährliche Festlegung der dokumentationspflichtigen Leistungsbereiche, die Gestaltung des Verfahrens zur Datenvalidierung sowie Überlegungen zur Kommunikation der Ergebnisse für die fachlich-interne als auch für die öffentlich-externe Ebene. Hierbei spielten die innerhalb der BQS-Fachgruppen konsentierten Qualitätsindikatoren eine wichtige Rolle. 183

30 So kann in dem QUALIFY betitelten Verfahren die Eignung von Qualitätsindikatoren abhängig von ihrem Verwendungszweck (internes Benchmarking oder öffentliche Ergebnisdarstellung) einem systematischen Analyseverfahren unterzogen werden. Die BQS war vom Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung beauftragt worden, Indikatoren zu identifizieren, die zur Information von Patienten und Versicherten geeignet sind. Diese Analyse sollte dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Entscheidung ermöglichen, ob und in welcher Form Ergebnisse der externen stationären Qualitätssicherung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser nach 137 SGB V verpflichtend und einheitlich dargestellt werden können. Die Bundesärztekammer hatte die Weiterentwicklung einer öffentlichkeitstauglichen Qualitätsberichterstattung frühzeitig unterstützt und bereits im Mai 2006 ein eigenes Positionspapier dazu verabschiedet. Mittlerweile werden erste Erfahrungen mit den Qualitätsberichten der Krankenhäuser und den darin dargestellten Ergebnissen ausgewertet. Es ist davon auszugehen, dass das Bedürfnis nach dieser Form des Public Disclosure noch steigen wird und für fortlaufende Beratungen im G-BA sorgen wird. Die eigentliche Gestaltung der Qualitätsberichte der Krankenhäuser nach 137 Abs. 3 Nr. (neu) SGB V ist dabei Sache des Unterausschusses Sonstige stationäre Qualitätssicherung. Die Beratungsthemen dieses Ausschusses waren bis Mitte 2008 durch die Vorgaben in 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 bis 6 (alt) SGB V abgesteckt gewesen: Entwicklung von Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität einschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen. Erstellung eines Kataloges planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände. Entwicklung von Grundsätzen zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen. Vergütungsabschläge für zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten. Festlegung von Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung dargestellt wird. Mit der Neustrukturierung des G-BA am ist es zu einer Umverteilung von Aufgaben und Zuständigkeiten gekommen, aber auch zu einer Einschränkung der Beteiligungsfunktion der Bundesärztekammer. Die Beteiligung bezieht sich nunmehr lediglich auf Fragen der ärztlichen Fortbildung, Mindestmengen planbarer Leistungen, Zweitmeinungen vor Eingriffen und der Gestaltung der Qualitätsberichte der Krankenhäuser. Das übrige Leistungsgeschehen, insbesondere die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach 135a SGB V und die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement, ist im Zuge des GKV-WSG außerhalb des Beteiligungsrechts der Bundesärztekammer gerückt worden. Dies hat unter anderem zu der Situation geführt, dass Beschlüsse zur externen vergleichenden Qualitätssi- 18

31 Ärztliche Berufsausübung cherung in Krankenhäusern, die durch die BQS umzusetzen sind, nur noch per schriftlicher Stellungnahme kommentiert werden können, auch wenn die Bundesärztekammer zum Kreis der Gesellschafter der BQS gehört. Solche Beschlüsse werden in dem seit Mitte 2008 agierenden Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA gefasst, der die Themen der bisherigen, getrennten Krankenhaus-Unterausschüsse vereinigt und um den vertragsärztlichen, den vertragszahnärztlichen Sektor sowie den sektorenübergreifenden Ansatz erweitert worden ist. Neu ist ebenfalls die Abschaffung der bisher sektorbezogenen Plenen, indem nunmehr nur noch ein einziges Plenum aus allen Trägern des G-BA (DKG, KBV, KZBV, SpiBu) sowie den drei (jetzt ausnahmslos hauptamtlichen) Vorsitzenden die Beschlüsse trifft. Die Bundesärztekammer hatte in der zweiten Jahreshälfte 2008 Gelegenheit, an drei Sitzungen des neuen Unterausschusses Qualitätssicherung teilzunehmen. Die Teilnahme ist dabei beschränkt auf Abschnitte von Sitzungen, die unter die Beratungsthemen gemäß 137 Abs. 3 SGB V fallen. Laut Geschäftsordnung des G-BA ist diese Art der Beteiligung auch auf das Plenum anzuwenden, d. h., die Bundesärztekammer erhält in Abhängigkeit von den Beschlussthemen eine Einladung. Unverändert gilt, dass die Bundesärztekammer lediglich ein Votum abgeben darf, nicht aber stimmberechtigt bei den Entscheidungen ist. Dies gilt auch für die anderen laut Gesetz Beteiligten, wobei etwa die Patientenvertreter der Bundesärztekammer voraus haben, zu allen Beratungsthemen zugegen sein zu können sowie eigene Anträge zur Beratung stellen zu dürfen. Strukturvereinbarungen des G-BA Beispiel Früh- und Neugeborenenversorgung Ein wichtiges Versorgungsthema, das in der zweiten Jahreshälfte 2008 im G-BA beraten wurde, ist die Vereinbarung zur Früh- und Neugeborenen-Versorgung. Der G-BA hatte die Vereinbarung erstmals im September 2005 mit dem Ziel beschlossen, die Qualität der jeweils erforderlichen Behandlungen von früh- und neugeborenen Kindern in deutschen Krankenhäusern nach verbindlichen Kriterien und durch gezielte Zuweisungen in spezialisierte Krankenhäuser (vier Spezialisierungsebenen) zu gewährleisten. Die Qualitätsmerkmale beziehen sich auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und sollen eine nach dem Risikoprofil der Kinder entsprechende Zuweisung und damit verbesserte Behandlung sowie die Verringerung der Säuglingssterblichkeit erreichen. Ursprünglich war auch die Festlegung von Mindestmengen geplant gewesen, mangels Evidenz aber zunächst unterlassen worden. Auf Veranlassung der Krankenkassen und mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowie von Vertretern neonatologischer Fachgesellschaften wurden die Beratungen zu Mindestmengen beim G-BA jedoch erneut aufgenommen, da angeführt wurde, dass trotz der geschlossenen Vereinbarung eine Verschlechterung der Behandlungsqualität und einer zunehmenden Deregionalisierung der Versorgung zu verzeichnen sei. Der G-BA beauftragte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer Auswertung der wissenschaftlichen Literatur zum Zusammenhang zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität von Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht in Neonatalintensiveinheiten. Das IQWiG stellte einen Zusammenhang zwischen Mortalität und Risikoreduktion bei steigender Leistungsmenge fest, betonte aber, dass es sich hierbei lediglich um eine statistische Assoziation handele. Eine eindeutige kausale Beziehung zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität oder ein konkreter Schwellenwert als 185

32 Grundlage für eine Mindestmenge ließe sich nicht ableiten, eine evidenzbasierte Mindestmenge aufgrund der ausgewerteten Studien könne also nicht festgelegt werden. Im Zuge der wieder aufgenommenen Beratungen zur Änderung der bestehenden Vereinbarung soll jetzt anstelle einer explizit als solche bezeichneten Mindestmenge eine Frequenzregelung eingeführt werden, in der maximal zulässige Zeitintervalle zwischen den Aufnahmen dieser Frühgeborenen in einem definierten Zeitraum als Zulassungshürde für ein Versorgungslevel vorgeschrieben werden. De facto ergibt sich daraus eine Mindestmenge, da diese aber nicht 137 Abs. 3 Nr. 2 zuzuordnen ist, sieht sich der G-BA auch von dem gesetzlichen Nachweiszwang befreit, wonach die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig sein muss. Die Bundesärztekammer hat wiederholt darauf hingewiesen, dass eine bloße Orientierung an einem Fallzahlgrenzwert dazu führen kann, qualitativ gute, kleine Zentren trotz niedriger Mortalitätsraten von der Versorgung auszuschließen und qualitativ schlechte Zentren mit vergleichsweise hohen Mortalitätsraten in der Versorgung zu belassen. Bei einem Ausschluss von Krankenhäusern durch zentral festgelegte direkte oder indirekte Mindestmengen droht ferner die regionale Versorgungsrealität ignoriert zu werden, ohne dass vom G-BA eine entsprechende Folgenabschätzung veranlasst wird. In dünnbesiedelten, strukturschwachen Bundesländern könnte die Vereinbarung dazu führen, dass gar kein Zentrum mehr zur Versorgung von Neugeborenen mit besonderes kritischen Geburtsgewichten zur Verfügung steht. Das Argument einer zeitigen Verlegung in die Zentren anderer Bundesländer unter Verweis auf andere europäische Staaten wie etwa Finnland unterstellt eine optimale Versorgungskette, den elektiven Charakter dieser Fälle und setzt auf den intrauterinen Transport der Risikokinder. Ob diese Idealbedingungen zu gewährleisten sind, wird sich erweisen müssen. Mit Blick auf die Risikofaktoren der Mütter von Frühgeborenen, zu denen häufig auch ein schwächerer sozialer Status und damit typischerweise eine geringere Erreichbarkeit für medizinische Versorgungsangebote einhergeht, übernimmt der G-BA mit dieser Vereinbarung eine große Verantwortung. Wünschenswert aus Sicht der Bundesärztekammer wäre es daher auch gewesen, einen Teil der aufgewendeten Energie zur Definition von Strukturanforderungen der Krankenhäuser in Überlegungen zur Prävention umzulenken, um möglicherweise die Häufigkeit von extremen Frühgeburten senken zu können. Zur Sichtweise der Bundesärztekammer sei auch auf einen Beitrag im Deutschen Ärzteblatt, Klakow-Franck, Wetzel: Mindestfallzahlen bei Frühgeborenen: Keine Evidenz für konkreten Schwellenwert. Dtsch Arztebl 2008; 105()] hingewiesen. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Stellungnahmerecht der Bundesärztekammer nach 91 Abs. 5 SGB V Nach 91 Abs. 5 SGB V ist der Bundesärztekammer bei Beschlüssen des G-BA, deren Gegenstand die Berufsausübung der Ärzte berührt, Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Dies bedeutet, dass der G-BA der Bundesärztekammer den Entwurf einer Richtlinie übermittelt, die innerhalb der vorbereitenden Gremien des G-BA beraten worden ist und dort Beschlussreife erlangt hat. Da die Themenvielfalt der Regelungsinhalte groß, die Frist zu deren Bearbeitung mit in der Regel vier Wochen aber eher knapp ist, 186

33 Ärztliche Berufsausübung orientiert sich die Bundesärztekammer an einem themenunabhängigen Kriterienset, anhand dessen eine grundsätzliche Analyse des vorgelegten Materials vorgenommen werden kann: Prüfkriterien der Bundesärztekammer für Beschlussentwürfe des G-BA: Kompatibilität der G-BA-Richtlinien mit ärztlichem Behandlungsauftrag/Berufsrecht? Auswirkungen auf Versorgungsqualität und Patientensicherheit? Transparenz über Entscheidungsgrundlagen/-findung? Qualität der Gesamtbewertung im Versorgungskontext? Beitrag zur Entbürokratisierung? Datensparsamkeit Vermeidung von Doppelregelungen/Parallelstrukturen In 2007 war eine deutliche Zunahme von Stellungnahmeaufforderungen des G-BA zu verzeichnen gewesen. Gab die Bundesärztekammer in 2005 noch 11 und in 2006 noch 13 Stellungnahmen ab, belief sich die Zahl in 2007 schon auf 37 Stellungnahmen. In 2008 hielt sich dieses hohe Niveau mit erneut 37 Stellungnahmen (chronologische Reihenfolge). Stellungnahmen der Bundesärztekammer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss gem. 91 Abs. 8a (alt) und Abs. 5 (neu) SGB V in 2008: 1. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Protonentherapie des Prostatakarzinoms 2. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Konkretisierung onkologischer Erkrankungen 3. Richtlinie Krebsfrüherkennung Merkblatt Zervixkarzinom-Früherkennung. Kinder-Richtlinien Verdacht auf Kindesmisshandlung 5. Bedarfsplanungs-Richtlinie Festestellung zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs in nicht unterversorgten Planungsbereichen 6. Mutterschafts-Richtlinie Ultraschallscreening auf Chorionizität bei Mehrlingsschwangerschaften 7. Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Balneophototherapie 8. Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für die DMPs Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Aktualisierung 9. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Schwere Herzinsuffizienz 10. Schutzimpfungs-Richtlinie Redaktionelle Änderung der Anlage 1 und Aktualisierung der Anlage Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Apheresebehandlung bei isolierter Lp(a) Erhöhung 12. Bedarfsplanungs-Richtlinie Berücksichtigung der gleichzeitigen Tätigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt in einer Vertragsarztpraxis bei der Bedarfsplanung 13. Psychotherapie-Richtlinie Bewertungsverfahren über die Gesprächstherapie bei Erwachsenen nach Einführung eines Schwellenkriteriums 1. Kinder-Richtlinien Einrichtung einer Kinderuntersuchung U7a 187

34 15. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS 16. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, Tumorgruppe 7 (Auge) 17. Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für das DMP Koronare Herzkrankheit Aktualisierung 18. Psychotherapie-Richtlinie redaktionelle Neufassung 19. Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie, Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung und Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Entbürokratisierung, Anpassung der Dokumentation 20. Kinder-Richtlinie Einführung Neugeborenen-Hörscreenings 21. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen 22. Chroniker-Richtlinie Definition geistig wesentlicher Behinderung 23. Arzneimittel-Richtlinie Einfügung eines Abschnitts Q: Verordnung besonderer Arzneimittel 2. Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Interstitielle Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom 25. Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Positronen-Emissions-Tomographie (PET) beim kleinzelligen Lungenkarzinom 26. Richtlinie Krebsfrüherkennung Merkblatt Zervixkarzinom-Früherkennung (nochmalige Änderung) 27. Richtlinie Krebsfrüherkennung Datenfluss Mammographie-Screening-Evaluation 28. Rehabilitations-Richtlinie Anpassung an Gesetzesänderung und Datenschutz 29. Hilfsmittel-Richtlinie Redaktionelle und inhaltliche Überarbeitung/Anpassung 30. Bedarfsplanungs-Richtlinie Fortbestehen von Planungsbereichen im Falle einer Gebietsreform 31. Arzneimittel-Richtlinie Qualifikation des Arztes für besondere Arzneimitteltherapie 32. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Matrixassoziierte Chondrozytenimplantation (ACI-M) am Kniegelenk und Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei ACI-M 33. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei schwerer aplastischer Anämie 3. Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung Protonentherapie beim hepatozellulären Karzinom und Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Protonentherapie des nicht-operablen hepatozellulären Karzinoms 35. Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Anfallsleiden, Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, schwerwiegende immunologische Erkrankungen 36. Arzneimittel-Richtlinie Ergänzung Anlage 13 zum Abschnitt Q zur Verordnung besonderer Arzneimittel 37. Bedarfsplanungs-Richtlinie redaktionelle Klarstellung zum zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf 188

35 Ärztliche Berufsausübung Die Federführung für die Stellungnahmen zur Psychotherapie-Richtlinie lag wegen der Zuständigkeit für den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie bei Dezernat 6, siehe auch Änderung der Psychotherapierichtlinien. Die Stellungnahmen der Bundesärztekammer können nach Abschluss der jeweiligen Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss im Internet auf der Webseite der Bundesärztekammer ( nachgelesen werden. Seit Dezember 2008 begleitet die Bundesärztekammer die Arbeit des G-BA auch durch Pressemitteilungen. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) besteht seit 200 und ist abgesehen von der Möglichkeit, im Rahmen eines Generalauftrags eigenverantwortlich zu wissenschaftlicher Arbeit im Gesundheitswesen aktiv zu werden im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses oder des Bundesgesundheitsministeriums tätig. Ziel gemäß 139a Abs. 3 SGB V ist die Bearbeitung von Fragen grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen sowie die Bereitstellung diesbezüglicher Information für die Öffentlichkeit und Patienten. Die Bewertung medizinischer Leistungen hat dabei fachlich unabhängig zu geschehen. Das IQWiG gliedert sich derzeit in die Ressorts Arzneimittelbewertung, Medizinische Biometrie, Versorgungsqualität, Nichtmedikamentöse Verfahren, Verwaltung, Gesundheitsökonomie, Gesundheitsinformation sowie Kommunikation. Ein neuntes Ressort Studienkoordination ist in Planung, um bei unsicheren Nutzenbewertungen die Durchführung aussagekräftigerer Studien anzuregen und eventuell auch zu koordinieren. Träger des IQWiG ist die gleichnamige Stiftung, die über einen Stiftungsrat zur Repräsentation der Trägerverbände und einen Vorstand als Exekutivorgan verfügt. Mitglied des Stiftungsrats ist auch der Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Christoph Fuchs. Als beratende Gremien unterhält das IQWiG ein Kuratorium und einen Wissenschaftlichen Beirat. Das Kuratorium setzt sich aus Vertretern von Organisationen des Gesundheits- und Sozialwesens zusammen, darunter die Bundesärztekammer, die durch ihre stellvertretende Hauptgeschäftsführerin, Dr. Regina Klakow- Franck, repräsentiert wird. Die Mitglieder des Kuratoriums haben die Möglichkeit, vor einer Veröffentlichung von wissenschaftlichen Empfehlungen durch das IQWiG eigene Stellungnahmen hierzu abzugeben. Die Veröffentlichungen des IQWIG lassen sich in mehrere Gruppen kategorisieren: ausführliche Berichte (Berichtspläne, Vorberichte, Abschlussberichte) Rapid Reports (Projektskizzen, Vorversionen) Arbeitspapiere Gesundheitsinformationen für Patienten (ausführliche Informationen, Kurzinformationen, Merkblätter, Erfahrungsberichte) 189

36 Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln Im Zuge des GKV-WSG ist der Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) um die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln erweitert worden ( 35b SGB V i. V. m. 139a Abs. 3 Nr. 5). Neue oder bereits länger auf dem Markt befindliche Arzneimittel sollen nicht nur im Hinblick auf den therapeutischen Zusatznutzen, sondern auch im Hinblick auf die Kosten mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen verglichen werden. Die Kosten-Nutzen-Bewertung soll unter anderem zukünftige Grundlage für die Festsetzung eines Erstattungshöchstbetrags für nicht festbetragsfähige Arzneimittel sein. Das IQWiG soll selbst über die Methoden für die Erarbeitung der Kosten-Nutzen-Bewertung entscheiden können. Bei der Festlegung der Methoden zur Kosten-Nutzen-Bewertung wird das IQWiG zur Beteiligung von Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker verpflichtet. In 2008 legte das IQWiG eine Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung vor. Die Bundesärztekammer kritisierte daran u. a., dass die Dokumentation des IQWiG zur Erstellung des Methodenpapiers nicht die Anforderungen an Transparenz und Nachvollziehbarkeit erfüllte, wie dies angesichts dessen weitreichender Bedeutung für das deutsche Gesundheitswesen wünschenswert gewesen wäre. Dies betrifft etwa die Auswahl- und Entscheidungskriterien für die Experten eines internationalen Panels, die vom IQWiG festgelegten formalen und inhaltlichen Anforderungen sowie die konkreten Rahmenbedingungen bezüglich der Erstellung des Methodenvorschlags. Aus Sicht der Bundesärztekammer wäre zur Darstellung und Auswahl der Bewertungsmethodik grundsätzlich ein HTA mit Assessments und Appraisals von verschiedenen methodischen Alternativen zur Kosten-Nutzen-Bewertung nötig gewesen. Insbesondere zur Effizienzgrenzen-Methodik, die ohne Zweifel kein etabliertes Standardverfahren zur Nutzenbewertung medizinischer Diagnose- oder Behandlungsmaßnahmen darstellt, wurden etablierte Alternativen innerhalb des indikationsspezifischen Ansatzes im Methodenpapier weder aufgeführt noch diskutiert. Weitere Gesichtspunkte sind in der schriftlichen Stellungnahme der Bundesärztekammer zum IQWiG-Methodenpapier nachzulesen (unter auf der Homepage der Bundesärztekammer)..5.3 Qualitätssicherung nach spezialgesetzlichen Regelungen Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Auf der Grundlage der erweiterten Richtlinienkompetenz durch die Neufassung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung im Jahre 2002 einerseits und den mit Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien seit knapp 0 Jahren gewonnenen Erfahrungen andererseits ist in den letzten Jahren in einem weit angelegten und mehrstufigen Konsensverfahren ein neues Konzept zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen entwickelt worden. 190

37 Ärztliche Berufsausübung Die neue Konzeption geht über das Verfahren von Kontrollprobenmessungen und ihrer Bewertung sowie der Teilnahme an Ringversuchen hinaus. Es bezieht Prä- und Postanalytik und die Grundlagen eines Qualitätsmanagements bei laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen ein. Des Weiteren erlaubt das neue Konzept bisher nebeneinander stehende Regelungen zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen unter einem Dach zu integrieren. Ausgangslage Bereits 1971 wurde eine erste Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung interner Qualitätskontrollen und von Ringversuchen für die klinische Chemie verabschiedet. Damit wurden verschiedene Initiativen der für die Durchführung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen zuständigen Fachgesellschaften zusammengeführt und ein fachgebietsunabhängiges Konzept zur Qualitätssicherung in diesem Bereich der ärztlichen Diagnostik etabliert. Die Richtlinie ist in den folgenden Jahren mehrfach aktualisiert und an die wissenschaftliche und technische Entwicklung angepasst worden. Mit der letzten großen Novelle des Medizinproduktegesetzes im Jahre 2002 wurde nicht nur durch die Einführung des Paragraphen a in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung eine neue Rechtsgrundlage für die Richtlinie der Bundesärztekammer geschaffen, sondern es wurde auch im engen Konsens mit dem zuständigen Fachreferat des Bundesministeriums für Gesundheit sowie den Überwachungsbehörden für die Medizinprodukte der Anstoß zu einer neuen Konzeption der Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen gegeben. Abbildung : Mitwirkung an der neuen Richtlinie zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 191

38 Auf Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom August 2002 wurde eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen, in der alle sogenannten betroffenen Kreise beteiligt waren, um dieses neue Gesamtkonzept einer umfassenden Qualitätssicherung, bis hin zum Qualitätsmanagement für laboratoriumsmedizinische Untersuchungen, zu erarbeiten. In einem mehrjährigen und mehrstufigen Beratungsprozess wurde das Gesamtkonzept erarbeitet. Das Beratungsergebnis ist schließlich im November 2007 vom Vorstand der Bundesärztekammer in Form der neuen Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen verabschiedet worden. Das Gesamtkonzept Waren die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen in den vergangenen Jahren konzentriert auf ein Verfahren zur regelmäßigen internen Qualitätskontrolle und zur Teilnahme an Ringversuchen, geht das neue Konzept deutlich darüber hinaus. In einem grundlegenden allgemeinen Teil werden Anforderungen an die Struktur, die notwendigen Ressourcen und ein Qualitätsmanagementsystem für laboratoriumsmedizinische Untersuchungen formuliert. Diese Anforderungen gelten nicht nur für die großen Laboratorien in Kliniken und bei Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, sondern in jeweils an die konkreten Verhältnisse angepasster Form für alle Bereiche, in denen laboratoriumsmedizinische Untersuchungen durchgeführt werden. Ein wesentlicher Kern der grundlegenden Anforderungen an die Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen ist natürlich die Analytik in engerem Sinne. Nun allerdings ergänzt um Anforderungen an die Präanalytik und die Postanalytik. Die Erfahrungen im Bereich laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen haben gezeigt, dass ein nicht zu vernachlässigendes Fehlerpotenzial schon vor der Durchführung der Analytik vorhanden ist und dies auch bei der richtigen Zuordnung der Ergebnisse und deren Interpretation. Deshalb ist in dem neuen Konzept das Labor verpflichtet, diese Bereiche zu regeln. Dabei ist zu beachten, dass ein Labor die Präanalytik in den Fällen nicht unmittelbar beeinflussen kann, in denen ein Dritter Proben entnimmt und ggf. nach entsprechender Aufbereitung dem Labor zusendet. Allerdings wird festgeschrieben, dass vom Labor eine detaillierte Beschreibung der Anforderungen an die Probenentnahme, ggf. Aufbereitung und den Probentransport einschließlich einzuhaltender Zeiten erfolgt und diese dem Einsender zur Verfügung gestellt werden. Mängel bei Probenentnahme, -aufbereitung und -transport werden künftig nicht mehr akzeptiert werden können und Einsender werden sich nicht durch Behauptung von Unkenntnis über die Anforderungen an die Proben vor Haftung schützen können, wenn die neue Konzeption im Alltag umgesetzt ist. An diesem Punkt unterscheidet sich die neue Richtlinie auch von Qualitätsmanagementkonzepten, wie sie in internationalen Normen ihren Niederschlag finden. Natürlich ist das neue Richtlinienkonzept auf den Stand zur Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen, einschließlich des Akkreditierungssonderweges für medizinische Laboratorien, und mit den Anforderungen an Qualitätsmanagement nach anderen gesetzlichen Vorschriften (SGB V, Transfusionsgesetz u. a.) abgestimmt. Die Vorgaben sind 192

39 Ärztliche Berufsausübung mit den anderen genannten Anforderungen kompatibel, Doppelbelastungen sollen ausdrücklich vermieden werden. Die grundlegenden Anforderungen im Teil A der neuen Rili-BÄK gelten ferner für alle laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen. Damit geht die neue Richtlinie deutlich über den bisher abgedeckten Bereich hinaus. Spezifische Anforderungen werden dann in speziellen Teilen geregelt. Der erste spezielle Teil ist adressiert an die Laboratorien, die quantitative Untersuchungen durchführen, und ist somit eine Fortschreibung der bekannten Rili-BÄK. Anforderung an quantitative laboratoriumsmedizinische Untersuchungen Wie eingangs erwähnt, gibt es bereits seit 1971 Richtlinien zur Durchführung regelmäßiger interner Kontrollen und zur Teilnahme an Ringversuchen. Diese sind in den vergangenen Jahrzehnten weiterentwickelt worden, nach aktuellem Stand von Wissenschaft und Technik. Gemeinsam mit den für die Überwachung betrauten Landesbehörden konnten die Erfahrungen, die bei den regelmäßigen Besuchen in Einrichtungen, in denen laboratoriumsmedizinische Untersuchungen durchgeführt werden, ausgewertet werden und einmünden in eine verschlankte Anforderung an das System der internen und externen Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Es ist in den letzten zwei Jahren ein vereinfachtes System der Bewertung der in der Regel zweimal täglich durchzuführenden Kontrollprobeneinzelmessung etabliert. Die eigentlich schon immer in den Vordergrund gestellte Philosophie, dass mit einer Kontrolle das Analysesystem geprüft werden soll, bevor Patientenmessungen erfolgen, ist nunmehr konsequent umgesetzt. Die nach wie vor vorgesehene retrospektive Bewertung der Kontrollprobenmessungen dient darüber hinaus dem Zweck, Trends in der Verschiebung der Wertelage der Kontrollprobeneinzelmessungen aufzudecken und feststellen zu können, ob der Fehler der Unpräzision oder der Unrichtigkeit geschuldet ist. Während in der Vergangenheit gemäß den bisherigen Anforderungen der Rili-BÄK eine getrennte retrospektive Bewertung der zufälligen und der systematischen Messabweichung erfolgte, wird nunmehr direkt die gesamte Messabweichung vom Zielwert bewertet. Die neue Tabelle, die für eine ausgewählte Zahl von Analyten Grenzen vorgibt, enthält deshalb nur noch eine Spalte für die Bewertung der internen durchgeführten Kontrollmessungen und eine davon getrennte Spalte für die Bewertung der Ergebnisse von Messungen von Ringversuchen. Das Konzept ist ausführlich dargelegt in einem Beitrag von Prof. Dr. R. Macdonald (Physikalisch-Technische Bundesanstalt) in J Lab Med 2006, 30, Neu ist bezüglich der Anforderungen an die Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, dass nunmehr auch für die Analyte, die nicht in der Tabelle aufgeführt sind, eine regelmäßige interne Kontrolle vorgeschrieben ist. Hierfür wird in der Richtlinie eine Rechenregel vorgegeben, mit der laborinterne Fehlergrenzen unter Berücksichtigung der vom Hersteller vorgegebenen Fehlergrenzen ermittelt werden. Damit wird auch bezüglich der Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen nunmehr die seit langem erhobene Forderung umgesetzt, 193

40 nach Möglichkeit das gesamte Spektrum laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen mittel- und langfristig in ein in sich homogenes Qualitätssicherungskonzept zu integrieren. Aktuelle Arbeiten Im Frühjahr 2008 wurden zwei Arbeitsgruppen konstituiert, die spezifische Anforderungen an die Qualitätssicherung qualitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen bzw. Anforderungen an Ejakulatuntersuchungen formulieren. Im Berichtsjahr haben dazu jeweils drei Sitzungen stattgefunden. Es sind schon gute Fortschritte bezüglich der Erarbeitung eines praxistauglichen Entwurfs gemacht worden. Insbesondere die Arbeitsgruppe, die sich mit der Qualitätssicherung qualitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen befasst, musste erst einmal Abgrenzungsfragen zu verschiedenen speziellen Untersuchungen klären. Ein Ergebnis ist danach, dass die Anforderungen an die Qualitätssicherung der Untersuchungen von Krankheitserregern in einem weiteren speziellen Teil geregelt werden. Dazu wird voraussichtlich im ersten Halbjahr 2009 eine weitere Arbeitsgruppe eingerichtet. Weitere Teile, wie z. B. die genetische Labordiagnostik, sind in die Planungen einbezogen. Hier müssen, wie auch bei den übrigen angedachten speziellen Teilen, allerdings auch Entwicklungen in anderen Rechtskreisen beachtet werden, um Redundanzen und insbesondere Doppelregulierungen zu vermeiden. Gemeint ist hier insbesondere das zum Ende des Berichtszeitraums noch im Gesetzgebungsverfahren befindliche Gendiagnostikgesetz, welches auch Anforderungen an die Qualitätssicherung vorsieht. Hier gilt die weiter oben dargelegte Notwendigkeit, die auf der Basis der Medizinprodukte- Betreiberverordnung formulierten Anforderungen zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen in den Kontext von Anforderungen an Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement in anderen Rechtskreisen zu stellen. Röntgenverordnung Mit der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung RöV) in der Fassung vom werden auf nationaler Ebene die Richtlinien 96/29/Euratom vom und 97/3/Euratom vom umgesetzt. Dabei regelt die Röntgenverordnung nur den Bereich der Anwendung von Röntgenstrahlen. Andere Bereiche wie z. B. Kernkraftanlagen betreffend sind anderweitig abgedeckt. Mit der Novellierung der Röntgenverordnung wurden auch klarere Rechtsgrundlagen für die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung (siehe Abschnitt ZÄS) geschaffen. Von besonderer Bedeutung für das Engagement der Bundesärztekammer auf dem Gebiet der Qualitätssicherung ist die amtliche Begründung zum Paragraphen 17a Röntgenverordnung. Dort heißt es im Absatz 3, dass zur Konkretisierung der Erfordernisse der medizinischen Wissenschaft die Leitlinien der Bundesärztekammer dienen. Dies hat die Bundesärztekammer als Bestätigung verstanden, die Erarbeitung an den schon viele Jahre existierenden Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik bzw. in der Computertomographie fortzuführen, d. h. eine umfassende Aktualisierung vorzunehmen. Auf Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer wurde dazu eine 19

41 Ärztliche Berufsausübung Arbeitsgruppe mit Vertretern aller betroffenen Fachgesellschaften, des Industrieverbandes, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung eingerichtet. Auf der Grundlage der oben genannten europäischen Richtlinien und den daraus abgeleiteten europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der pädiatrischen Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der Computertomographie und zur Qualitätssicherung in der Mammografie sowie unter Heranziehung der einschlägigen internationalen und nationalen Normen wurde die Überarbeitung der beiden Leitlinien der Bundesärztekammer gemäß aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik vorgenommen. Wesentliches Moment für die Leitlinien ist auch weiterhin die Festlegung der diagnostischen Bildqualität aus medizinisch-ärztlicher Sicht. Daraus ergeben sich dann grundlegende Anforderungen an technische Parameter. Die Überarbeitung der beiden Regelwerke fiel speziell in der Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik umfangreicher aus als ursprünglich angenommen, da dort nicht nur grundsätzliche Korrekturen bezüglich der konsequenten Einbeziehung digitaler Verfahren erfolgen mussten, sondern auch entsprechend dem vorangeschrittenen Stand von Wissenschaft und Technik Aktualisierungen in praktisch allen Abschnitten der Leitlinie. Des Weiteren hat sich die Notwendigkeit gezeigt, einige Abschnitte z. B. im Bereich Angiographie komplett neu hinzuzufügen. Ein breit angelegtes Abstimmungsverfahren mit allen in den Arbeitsgruppen vertretenen Fachgesellschaften, insbesondere aber auch mit allen ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und mit den Landesbehörden, war zeitlich nicht wie ursprünglich geplant umzusetzen. So konnten die Beratungen erst im Jahr 2007 abgeschlossen werden. Der Beratungsstand ist in den Gemeinsamen Ausschuss Qualitätssicherung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen hinein berichtet worden. Der Hintergrund dafür ist, dass die Bundesärztekammer mit den Leitlinien Anforderungen an alle Betreiber von Röntgenanlagen respektive Computertomographen adressieren wird, also auch an Krankenhäuser und privatärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte, dass aber daneben spezielle Regelungen für den vertragsärztlichen Bereich nach 135 SGB V von den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung erlassen werden. Wie schon bei den bisher geltenden Leitlinien aus den achtziger Jahren war darauf zu achten, dass die überprüfbaren Anforderungen an die Betreiber von Röntgenanlagen bzw. Computertomographen nicht divergieren mit den vorgenannten Regelungen für den vertragsärztlichen Bereich. Es ist deshalb frühzeitig eine Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen erfolgt, um zu gegebener Zeit die Aktualisierung entsprechender Verträge und Vereinbarungen nach SGB V zu homogenisieren. Die vorgenannten Organisationen haben das Beratungsergebnis bei der Bundesärztekammer zustimmend zur Kenntnis genommen und werden dieses bei den voraussichtlich 2009 stattfindenden Beratungen zur Überarbeitung der vertragsärztlichen Regelungen einbeziehen. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat über die Neufassung der beiden Leitlinien in der Novembersitzung 2007 beraten und diese beschlossen. Nach einer entsprechenden Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt Anfang des Berichtsjahres sind die Texte auf der Homepage der Bundesärztekammer veröffentlicht und von dort herunterladbar 195

42 ( <Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen>, <Leitlinien>). Die Inhalte der beiden Leitlinien sind im Berichtsjahr sukzessive im Alltag umgesetzt und werden bei den Begutachtungen durch die Ärztlichen Stellen Röntgen nunmehr zu Grunde gelegt..5. Curricula zur Qualitätssicherung Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement Das gemeinsam von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften im Jahr 1996 vorgestellte Konzept zur Qualifizierung auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements und der angewandten Qualitätssicherung wird weiterhin von den Landesärztekammern bzw. entsprechend autorisierten Kursveranstaltern umgesetzt. Die Entscheidung, den an industriellen Anforderungen orientierten Konzepten zur Qualifizierung auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements ein eigenes Curriculum entgegenzusetzen, welches Ärztinnen und Ärzte speziell für die systematische Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Gesundheitswesen qualifiziert, wird nach wie vor begrüßt. Anfang 2007 ist die mittlerweile vierte Auflage des Curriculum erschienen. Die bewährte Grundstruktur des Curriculums ist erhalten geblieben, den Forderungen nach neuen Schwerpunktsetzungen wurde selbstverständlich nachgekommen. Die Grundstruktur wurde deshalb nicht geändert, weil in Umsetzung der Beschlüsse zur (Muster-)Weiterbildungsordnung auf dem Deutschen Ärztetag 2003 sukzessive bei allen Landesärztekammern die Zuatzbezeichnung Ärztliches Qualitätsmanagement eingeführt wird. Damit können Ärztinnen und Ärzte, die das Curriculum erfolgreich absolviert haben, in immer mehr Landesärztekammern die Zusatzbezeichnung beantragen und nach Anerkennung ihre entsprechende Qualifikation auch förmlich ausweisen. In der jetzt geltenden vierten Auflage wird die Benennung der Zusatzbezeichnung in der (Muster-)Weiterbildungsordnung im Titel des Curriculums übernommen. Die Neuauflage heißt jetzt kürzer und griffiger Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement. Neue Schwerpunkte sind mit einer stärkeren Betonung von Fehlermanagement und Patientensicherheit, Organisations- und Führungsverständnis sowie Konzepten zur Patientenautonomie gesetzt. Des Weiteren ist die Planung, Durchführung und Präsentation eines Qualitätsmanagementprojektes im Sinne einer umfassenden Lernzielkontrolle herausgearbeitet. Mit der Aktualisierung wird belegt, dass Qualitätsmanagement ein lebendiger Prozess ist und deshalb die Grundlagen der Vermittlung von Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten im Qualitätsmanagement selbst einer ständigen Fortentwicklung bedürfen. Ergänzende und vertiefende Kursangebote zum Fehlermanagement und für schon niedergelassene Ärzte komplementieren die Initiative der verfassten Ärzteschaft zur Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements ebenso wie ein bereits 2005 fertig gestelltes spezielles Kursangebot für Qualitätsmanagement in der Transfusionsmedizin. Mit diesem 0-stündigen Kurs sind die Vor- 196

43 Ärztliche Berufsausübung aussetzungen für die Übernahme der Position eines Qualitätsbeauftragten in der Transfusionsmedizin komplettiert. Eine Querverbindung zur Organtransplantation ist im Jahr 2008 insoweit entstanden, als ein ebenfalls 0-stündiges Curriculum Organspende dazu dienen soll, Transplantationsbeauftragte in den Kliniken aktiv in den Prozess der Organvermittlung einzuschalten. Die Schwerpunkte in dieser curriculären Fortbildungsmaßnahme liegen zwar auf der Vermittlung von Grundkenntnissen des Transplantationswesens und der Gesprächsführung, einige Aspekte von Qualitätsmanagement werden aber auch hier angerissen. Die umfassende Qualifikation im Qualitätsmanagement wäre darüber hinaus für diesen Aufgabenbereich eine wertvolle Unterstützung, wie überhaupt in vielen Bereichen die Qualifikation im Qualitätsmanagement einen vielfältig nutzbaren Werkzeugkasten für Managementfunktionen schlechthin darstellt. Die Perspektive für die Qualifizierungsmaßnahme auf dem Sektor Qualitätsmanagement ist nach wie vor positiv. Es ist zwar eine gewisse Beruhigung bei der Teilnehmerfrequenz in den Kursen auf Landesebene zu beobachten. Der Trend zur gesetzlich verpflichtenden Einführung von Qualitätsmanagement in den Einrichtungen des Gesundheitswesen macht aber deutlich, dass ein permanenter Bedarf an qualifizierten Ärztinnen und Ärzten besteht, diese Prozesse zu steuern und zu begleiten. Das Curriculum ist in der Schriftenreihe Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung publiziert und über die Internetseite der Bundesärztekammer verfügbar: <Ärzte>, <Qualitätssicherung>, <Curricula>. Einzelexemplare können auch in gedruckter Form über den Ärzteverlag bezogen werden, näheres dazu über die Geschäftsstelle der Bundesärztekammer, Dezernat 3. Curriculum Ärztliche Führung Vor dem Hintergrund des Einzug haltenden qualitätsorientierten Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der geprägt ist durch zunehmende ökonomische und administrative Zwänge, gewachsene Patientenansprüche und Organisationswandel in den Versorgungseinrichtungen, stehen vor allem leitende Ärztinnen und Ärzte einem neuen gestiegenen Anforderungsprofil gegenüber. Neben dem vorausgesetzten medizinischen Fachwissen sind vor allem Leitungserfahrung, Eigeninitiative, Kommunikations- und Durchsetzungsvermögen, ausgeprägte Sozial- und Führungskompetenz, Fähigkeit zu innovativem und konzeptionellem Denken und Handeln, Kooperationsbereitschaft und betriebswirtschaftliches Denken gefragt. Gute ärztliche Führung stellt ebenfalls einen Aspekt in der Qualitätssicherung dar: Je besser die Unternehmenskultur, z. B. die Motivation der Mitarbeiter, desto besser ist die Qualität der erbrachten Leistungen. Nicht zuletzt ist die Etablierung einer motivierenden Führungskultur ein wichtiger Aspekt, die Attraktivität des Arztberufes in Deutschland für junge Menschen zu steigern. Um zukünftig eine Führungsrolle im Gesundheitswesen und in der Leitung von Versorgungseinrichtungen behaupten zu können, ist es erforderlich, den Kanon ärztlicher Kompetenzen auszubauen und neben fachlicher Kompetenz insbesondere auch die Sozialkompetenz und Selbstorganisation ärztlicher Führungskräfte kontinuierlich weiterzuentwickeln. 197

44 Der Vorstand der Bundesärztekammer hat dies frühzeitig erkannt und bereits 2003 die Entwicklung eines curriculär strukturierten Fortbildungsangebots zu ärztlichen Führungs- und Managementaufgaben beschlossen. Nach einer Pilotphase wurde das Curriculum Ärztliche Führung im Jahre 2007 vom Vorstand der Bundesärztekammer und vom Deutschen Senat für ärztliche Fortbildung zur Umsetzung für alle interessierten Ärztinnen und Ärzte formal verabschiedet und empfohlen sowie in der Schriftenreihe Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fort- und Weiterbildung ( veröffentlicht. Abbildung 5: Leitwert ärztlicher Führung Abbildung 6: Vorgaben des Curriculums Ärztliche Führung 198

45 Ärztliche Berufsausübung Zielsetzung des Curriculums Leitgedanke des Curriculums ist es, das dem Wohle der Patienten verpflichtete berufliche Selbstverständnis des Arztes zukunftsfähig zu machen. Als Charakteristikum und Leitwert von ärztlicher Führung wird deshalb die Patientenzentrierung als Ankerpunkt für die aktive Auseinandersetzung mit Führungsfragen betrachtet. Struktur des Curriculums In den in der Abbildung 6 dargestellten vier Qualifikationsschwerpunkten erwerben die Teilnehmer durch Auseinandersetzung mit den aktuellen Rahmenbedingungen bzw. mit dem Erkenntnisstand die entsprechenden Handlungskompetenzen. Konkrete Themen sind: a) aktuelle Entwicklungen in den Bereichen Gesundheitspolitik, -recht und -ökonomie b) BWL-Grundlagen, Recht, Organisationsentwicklung und Vernetzung auf Organisations- bzw. Unternehmensebene c) Führungsinstrumente und Teamentwicklung, Gesprächsführung d) Selbstführung, persönlicher Führungsstil, Work Life Balance Fortbildungsangebot der health care akademie Nach der erfolgreichen Umsetzung des Curriculums Ärztliche Führung durch Fortbildungsangebote in zahlreichen Landesärztekammern bietet auch die health care akademie Management für neue Versorgungs- und Kooperationsformen im Gesundheitswesen e. V. einen Kurs Ärztliche Führung im Jahr 2009 an. Konzipiert in enger Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer findet dieses Fortbildungsangebot von Mai bis September 2009 an vier Terminen à 2,5 Tagen (Wochenenden) in Berlin und Düsseldorf statt. Die Module der 80-Stunden-Fortbildung sind hälftig gegliedert in sogenannte Hard Skills und Soft Skills. Tabelle 1: Konzept einer zeitlichen Gewichtung Q1 Q2 Q3 Q Führen im Gesundheitswesen Führen in Versorgungseinrichtungen Führen von Mitarbeitern und im Team Selbstführung und -management 12 Stunden 28 Stunden 2 Stunden 16 Stunden 15 % 35 % 30 % 20 % kennen wissen (können) können können Präsentation Präsentation und Interaktion Workshop mit praktischen Einheiten Workshop mit praktischen Einheiten 199

46 .5.5 Qualitätssicherung mit und in anderen Organisationen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung gründeten im März 1995 die Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (ÄZQ) als gemeinsame und paritätisch besetzte Einrichtung und wandelten diese im Juli 1997 in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts um. Anfang 2003 erfolgte die bis heute gültige Umbenennung in Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Zweck des ÄZQ ist die Unterstützung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung. Über einen Verwaltungsrat beschließt die Bundesärztekammer über die Finanzen und organisatorische Grundsatzfragen des AZQ mit. Über eine Planungsgruppe ist die Bundesärztekammer auch inhaltlich für Arbeitsaufträge und die fachliche Arbeit des ÄZQ mitverantwortlich. Das ÄZQ versteht sich insbesondere als Kompetenzzentrum für medizinische Leitlinien und Patienteninformationen. Die Schwerpunkte der Arbeit des ÄZQ im Bereich Leitlinien liegen in der operativen Durchführung und Koordination des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien (zum Thema NVL siehe auch die gesonderten Abschnitte im Tätigkeitsbericht), in der Initiierung und Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin, der Beurteilung von Methoden und Instrumenten der Qualitätsförderung und Transparenz in der Medizin (z. B. Leitlinien, Qualitätsindikatoren, Patienteninformationen), im Bereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin etc. Seit 2000 unterhält das ÄZQ einen unabhängigen Patienteninformationsdienst gemeinsam mit dem Patientenforum bei der Bundesärztekammer. Auch der Themenbereich Qualitätsmanagement wird über das Internetangebot Q-M-A des ÄZQ bedient. Einzelheiten zu diesen und weiteren Aktivitäten sind dem gesonderten Abschnitt dieses Tätigkeitsberichts zum Thema ÄZQ oder im Internet unter zu entnehmen. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) Mit dem Anspruch, ein spezifisch auf die Belange des Gesundheitswesens ausgerichtetes Zertifizierungsverfahren anzubieten, wurde die KTQ-GmbH nach einer vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geförderten Entwicklungsphase im Jahr 2001 gegründet. Gesellschafter der KTQ-GmbH sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., der Deutsche Pflegerat e. V., die ehemaligen Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und seit Herbst 200 der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschlands e. V. Das Gemeinschaftsprojekt KTQ ist mit seiner Freiwilligkeit der Qualitätsdarlegung und -förderung sowie mit seinem sektorenübergreifenden Ansatz einmalig, denn das wird in anderen Ländern oft nur mit gesetzlichen Vorgaben erreicht. 200

47 Ärztliche Berufsausübung Kern der KTQ-Philosophie Der Leitgedanke ist die Bereitstellung eines qualitätsorientierten Zertifizierungsverfahrens, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt. Als freiwilliges Verfahren zielt es auf die Implementierung eines internen Qualitätsmanagements und die stetige Verbesserung von Behandlungsprozessen berufsgruppen- und hierarchieübergreifend, um letztlich eine hohe Versorgungsqualität für den Patienten zu erreichen. Ein weiteres Ziel ist es, flächendeckend eine transparente und für den Nutzer vergleichbare Leistungsund Qualitätsdarstellung für Krankenhäuser, Praxen, Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeheime zu etablieren. Verfahren und Zertifikat Die Bewertung nach dem KTQ-Zertifizierungsverfahren folgt in allen Versorgungsbereichen einer einheitlichen Systematik. Sowohl für die erste Phase der Selbstbewertung als auch für die zweite Phase der Fremdbewertung von Versorgungseinrichtungen durch externe, von der KTQ-GmbH akkreditierte Visitoren, wird der Stand der Einführung von Qualitätsmanagement auf der Basis des PDCA-Zyklus beurteilt. Zugrunde gelegt werden die in Kriterien abgefragten Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Informationswesen Führung Qualitätsmanagement. Nach erfolgreicher KTQ-Fremdbewertung steht das drei Jahre gültige Zertifikat. Der mit dem Zertifikat einhergehende und zu veröffentlichende Qualitätsbericht macht die Leistungen, Strukturdaten und Prozessabläufe der zertifizierten Einrichtungen transparent und stellt so eine gute Orientierungshilfe für die Patienten dar. Auch das Zertifikat an sich ist ein klares Signal für Qualität und Verlässlichkeit, denn nur Einrichtungen, die den hohen Qualitätsansprüchen der KTQ-Kriterien genügen, erhalten dieses. Seit Aufnahme des Routinebetriebes für das krankenhausspezifische KTQ-Zertifizierungsverfahren wurden 625 Krankenhäuser nach KTQ zertifiziert und über 200 Krankenhäuser rezertifiziert (s. Tabelle 2, S. 202). Damit stellt KTQ den Marktführer unter den Zertifizierungsverfahren im Krankenhausbereich in Deutschland dar. Seit 200 steht ebenfalls ein Zertifizierungsverfahren für den ambulanten Bereich (Arzt, Zahnarzt und Psychotherapeutenpraxis) zur Verfügung. Im Jahr 2005 wurde speziell für Praxen und Institute der Pathologie und Zytologie ein angepasster Katalog entwickelt. Mit spezifischen Zertifizierungsverfahren für den Bereich Rehabilitation (2005) sowie für ambulante Pflegeeinrichtungen, Hospize und alternative Wohnformen (2006) umfasst das KTQ-Zertifizierungsverfahren das gesamte Spektrum der gesundheitlichen Versorgung von Patienten. 201

48 Tabelle 2: Übersicht Vergebene KTQ-Zertifikate (Stand: ) Versorgungsbereich Anzahl der Zertifikate Krankenhäuser erstzertifiziert 637 Krankenhäuser rezertifiziert 260 Praxen und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 38 Rehabilitationskliniken 22 Pflegeeinrichtungen/Alternative Wohnformen 19 Weiterentwicklung des KTQ-Verfahrens Als Vorsitzender des Gesellschafterausschusses für die Geschäftsjahre 2007 und 2008 trug Dr. Günther Jonitz maßgeblich zur strategischen Weiterentwicklung des KTQ-Verfahrens bei. Auf einer Strategiesitzung am , die im Zeichen der Auswertung einer KTQ- Kundenbefragung stand, konnte die Bundesärztekammer ihre strategischen Ziele platzieren. So wurde z. B. eine Arbeitsgruppe gegründet, die schwerpunktmäßig Lösungen zur Standortdefinition, der Visitationsdauer, der Öffnung des Verfahrens für eigenständige medizinisch geleitete Organisationseinheiten und der Verbundzertifizierung erarbeiten wird. Die Bundesärztekammer beteiligte sich aktiv an der Neugestaltung des Krankenhauskataloges 2009, gültig ab Januar Er wurde im Rahmen des 8. KTQ- Forums am in Berlin vorgestellt. Krankenhaus-Katalog 2009 Was ist neu? 1. Berücksichtigung der aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen Inhaltlich betont der neue Katalog stärker die sektorenübergreifende Perspektive vor allem in Bezug auf Patientenorientierung, Personalführung, Informationswesen, Qualitätsmanagement sowie Ergebnisqualität. Nationale Versorgungs- und Patientenleitlinien werden ausführlicher berücksichtigt. Stärker einbezogen wurden auch Patientensicherheit und Patientenorientierung. So gibt es zum einen eine eigene Subkategorie Patientensicherheit, zum anderen sind die Inhalte des Risikomanagements aktualisiert worden. In den Kategorien Führung und Qualitätsmanagement steht der Organisationswandel in den Krankenhäusern mehr im Fokus. Die Kategorie Mitarbeiterorientierung erfuhr insbesondere im Hinblick auf Mitarbeitermotivation und familienfreundliche Arbeitsbedingungen eine gründliche Überarbeitung. Angesichts des stärker werdenden qualitätsorientierten Wettbewerbs im deutschen Gesundheitssystem kommt den Gedanken des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses und des sogenannten Benchmarkings künftig eine größere Bedeutung zu. Im Check-Schritt wird nun mehr Wert auf Messgrößen und Kennzahlen, die Ergebnisqualität sowie die Frage nach Verbesserungen in Bezug auf vorangegangene Zertifizierungen gelegt. 202

49 Ärztliche Berufsausübung 2. Effektive Struktur und individuelle Bewertung Die Anzahl der Kriterien ist um neun auf nunmehr 63 Kriterien reduziert worden. Redundanzen wurden eliminiert. Eine der wichtigsten Neuerungen betrifft die Form der Selbstbewertung des Krankenhauses: Die KTQ-spezifischen Fragen innerhalb der PDCA-Schritte wurden durch Hinweise ersetzt und eröffnen den Anwendern somit die Möglichkeit, die Besonderheiten des Hauses und Leuchtturm-Projekte herauszuheben. Unterschiedliche Managementansätze der Krankenhäuser sind integriert und nicht mehr erläuterungsbedürftig. Diese umfangreicheren Gestaltungsmöglichkeiten in der Selbstbewertung bleiben durch eine bestimmte Zeichenanzahl (00.000) begrenzt. Es ist jetzt möglich, die in einem Kriterium geforderten Inhalte als durchgängigen Text in der PDCA-Systematik zu formulieren. Auch der KTQ-Qualitätsbericht erhöht auf Zeichen kann auf der Kategorie-Ebene fortan als durchgängiger Text erstellt werden. 3. Mehr Service Einen neuen Service erhalten die zertifizierten Krankenhäuser im Anhang des Qualitätsberichts: Eine Zusammenstellung der KTQ-Zertifizierungsinhalte. Diese lassen sich gut in der Öffentlichkeitsarbeit einsetzen. 8. KTQ-Forum am in Berlin Das Forum stand unter dem Motto Qualitätsorientierter Wettbewerb im Gesundheitswesen Politik und Praxis und war mit ca. 600 Besuchern sehr gut besucht. Die Podiumsdiskussion zum o. g. Thema wurde bestritten von Dr. Günther Jonitz, Vorsitzender des Gesellschafterausschusses, Frau Mechthild Mügge, Vertreterin der Gesellschafterversammlung, Herrn Franz Knieps, Bundesministerium für Gesundheit, Abteilungsleiter Gesundheitsversorgung, gesetzliche Krankenversicherung und Pflegeversicherung und Dr. Christoph Straub, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse. Einen Höhepunkt des Forums stellte die Verleihung des Ehrenzeichens der deutschen Ärzteschaft durch Dr. Jonitz an Herrn Theo Riegel, bis vor kurzem Leiter der Abteilung Stationäre Einrichtungen beim Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK)/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. (AEV), für seine Verdienste um Qualitätssicherung und -management im Gesundheitswesen, vor allem für seine aktive Mitwirkung in den KTQ-Gremien dar. Der KTQ-Award wurde in diesem Jahr an das Klinikum am Weissenhof, Zentrum für Psychiatrie, Baden-Württemberg, sowie das LWL-Pflegezentrum Marsberg Haus Stadtberge für ihre Projekte zur Mitarbeiterorientierung verliehen. Auf dem Forum wurde auch das erste Hospiz, das sich entsprechend des KTQ-Manuals stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen im Jahr 2008 zertifiziert hat, vorgestellt. 203

50 Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung (ZÄS) In 83 der Strahlenschutzverordnung bzw. 17a der Röntgenverordnung sind sogenannte Ärztliche Stellen verankert, die darauf hinwirken sollen, dass die Vorgaben zur Qualitätssicherung der Strahlenschutzverordnung und Röntgenverordnung beachtet werden, die technische Prüfungen ordnungsgemäß durchgeführt werden, die Strahlen erzeugenden Geräte dem Stand der Technik entsprechen und bei ungerechtfertigtem Überschreiten der diagnostischen Referenzwerte unverzüglich Abhilfe geschaffen wird. Um dies zu realisieren, werden von den Betreibern von Anlagen mit ionisierender Strahlung in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle zwei Jahre) Unterlagen über durchgeführte Sachverständigenprüfungen, Konstanzprüfungen und einige weitere Bereiche ebenso eingefordert wie Patientenaufnahmen. Letztere werden herangezogen, um die Bildqualität auf der Grundlage der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computertomographie zu überprüfen. In der Nuklearmedizin und in der Strahlentherapie werden entsprechend die technischen Daten überprüft. Im Rahmen dieser Prüftätigkeit haben die Ärztlichen Stellen eine Mittlerfunktion zwischen dem Betreiber der Röntgenanlage bzw. einer strahlentherapeutischen Einrichtung und der für den Strahlenschutz zuständigen Aufsichtsbehörde auf Länderebene. Die Ärztlichen Stellen haben keine Sanktionsbefugnisse, sie melden allerdings bei festgestellten schwerwiegenden Verstößen oder wiederholten Verstößen gegen die Strahlenschutzverordnung bzw. Röntgenverordnung entsprechend an die Länderbehörde, die dann entscheidet, welche Maßnahmen zu treffen sind. Der Vollzug der im europäischen Strahlenschutzrecht begründeten nationalen Rechtsvorschriften liegt in der Bundesrepublik Deutschland in der Hand der Bundesländer. Entsprechend sind die Ärztlichen Stellen durch landesspezifische Regelungen eingerichtet worden. Um das notwendige Maß an einheitlicher Umsetzung der Überwachung und Begutachtung von Anlagen, die der RÖV bzw. der StrSchVo unterliegen, zu gewährleisten, ist schon 1990 der Zentrale Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung (ZÄS) eingerichtet worden, allerdings zu diesem Zeitpunkt noch beschränkt auf den Bereich der Röntgenverordnung. Erst durch die Novelle der Strahlenschutzverordnung im Jahr 2001 wurden alle Bereiche ionisierender Strahlen in dieses bewährte System der Ärztlichen Stellen mit einbezogen. Hauptaufgaben des ZÄS sind die Erörterung von Fragen des Vollzugs der RÖV und StrSchVo, die Fortbildung im Bereich der Anwendung ionisierender Strahlung, die Festlegung von Kriterien zur Begutachtung von Anlagen und deren bundesweit einheitliche Anwendung, 20

51 Ärztliche Berufsausübung die Formulierung von Qualitätskriterien für die Arbeit der ärztlichen Stellen, die Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen auf Bundesebene, insbesondere dem Bundesamt für Strahlenschutz. Eine detaillierte Aufgabenbeschreibung der Ärztlichen Stellen und des ZÄS findet sich in einer entsprechenden Richtlinie, die vom Bundesministerium für Umweltschutz und Reaktorsicherheit mit Zustimmung der Bundesländer erlassen wurde. Die Geschäftsführung für den ZÄS wird seit Jahren in enger Abstimmung mit der KBV von der Bundesärztekammer wahrgenommen. Von hier werden die zweimal jährlich im Frühjahr und im Herbst stattfindenden Sitzungen organisiert. Im Rahmen dieser Treffen werden Fragen aus der Alltagsarbeit der Ärztlichen Stellen mit der Zielsetzung erörtert, ein bundesweit einheitliches Handeln bei der Begutachtung der Betreiber von Anlagen mit ionisierenden Strahlen zu gewährleisten. Im Mai 2008 konnten durch einstimmige Beschlussfassung die Arbeiten an einheitlichen Bewertungskriterien für die drei Teilbereiche der Arbeit der Ärztlichen Stellen, die Röntgendiagnostik, die Strahlentherapie und die Nuklearmedizin, abgeschlossen werden. Mit der Zustimmung der Ärztlichen Stellen zu diesen Bewertungskriterien ist eine Verständigung auf jeweils einen Katalog von Prüfpositionen ebenso erfolgt wie auf eine bundesweit einheitliche Bewertung der von den Einrichtungen vorgelegten Unterlagen bzw. der vor Ort vorzufindenden Situation in der Anwendung ionisierender Strahlen. Die einheitlichen Bewertungsgrundlagen sind dem Länderausschuss Röntgenverordnung sowie Fachausschuss Strahlenschutz, den jeweils koordinierenden Einrichtungen der Bundesländer, und damit der Gesamtheit der Aufsichtsbehörden vorgelegt worden. Diese haben den Abschluss der Arbeiten an den Bewertungskriterien ausdrücklich und einstimmig begrüßt und dem ZÄS für die Bewältigung dieser Aufgabe gedankt. Damit ist ein Stück gelebten Föderalismus überaus positiv bewältigt worden. Die einheitlichen Bewertungskriterien müssen jetzt ihre Bewährungsprobe im Alltag bestehen und ständig weiterentwickelt werden. Dieser Aufgabe werden sich die Ärztlichen Stellen und ihr Zentraler Erfahrungsaustausch stellen. Ein neuer Schwerpunkt für die Jahre 2009 und 2010 wird die Erarbeitung eines Qualitätsmanagementkonzeptes für die Ärztlichen Stellen sein, einschließlich der Entwicklung eines einfachen aber dennoch wirksamen Systems des Nachweises der Funktionsfähigkeit eines solchen Konzeptes. Damit werden alle Ärztlichen Stellen, einige haben die Prozeduren bereits hinter sich gebracht und können somit entsprechende Erfahrungen einbringen, in den Stand versetzt, nicht nur den Betreiber von Röntgenanlagen und Strahlentherapiesystemen Qualität abzuverlangen, sondern auch den Nachweis zu führen, selbst qualitätsgesichert zu arbeiten. Insgesamt haben die Ärztlichen Stellen und deren Trägereinrichtungen, die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder sowie die Landesärztekammern, in den fast zwei Jahrzehnten ihrer Tätigkeit den Nachweis erbracht, dass auf der Basis klarer gesetzlicher Grundlagen hoheitliche Aufgaben von der Selbstverwaltung der Ärzteschaft in enger Abstimmung mit den Bundesländern gut erfüllt werden können. 205

52 Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) wurde im Jahr 2001 von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen unter Beteiligung des PKV-Verbandes und des Deutschen Pflegerats gegründet. Der Grundstein des Verfahrens wurde 1979 mit der bayerischen Perinatalerhebung gelegt und seither durch zahlreiche Qualitätsinitiativen von Ärzteschaft und Gemeinsamer Selbstverwaltung auf Landes- und Bundesebene weiterentwickelt. Inzwischen gilt das sogenannte BQS-Verfahren im internationalen Vergleich als wegweisend für eine medizinisch-inhaltlich und methodisch fundierte Qualitätssicherung stationärer Leistungen, die im Dialog mit den Krankenhäusern umgesetzt wird und flächendeckend implementiert ist. Zu den Aufgaben der BQS gehören vor allem die Moderation der Arbeit der Fach- und Projektgruppen, die Unterstützung der Datenerfassung und -übermittlung durch Entwickeln von Spezifikationen für Datensätze, Plausibilitätsregeln und Exportformate, die Entgegennahme dokumentierter Datensätze mit Prüfung auf Plausibilität und Vollständigkeit, die Auswertung der qualitätsrelevanten Daten zu definierten Leistungsbereichen, die Erstellung von Berichten über die Qualitätssituation in der Versorgung. Seit 200 ist als Folge des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V verantwortlich und hat die BQS mit der operativen Umsetzung dieser Aufgabe beauftragt. Trotz Auflösung des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung konnte auf diese Weise die durch die BQS gewährleistete Kontinuität der externen vergleichenden Qualitätssicherung für Krankenhäuser unter Beteiligung der Bundesärztekammer aufrechterhalten werden. Im G-BA zählt die Bundesärztekammer nach 137 SGB V mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung und den Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe zu den Verfahrensbeteiligten mit beratender Funktion ohne Beschlussrecht (weitere Einzelheiten siehe Abschnitt Gemeinsamer Bundesausschuss, S. 183 ff.). Die Gremien der Gesellschafter werden durch die stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer, Dr. Regina Klakow-Franck MA, geleitet. BQS-Ergebniskonferenz Die BQS-Geschäftsstelle berichtet jährlich im Rahmen der BQS-Ergebniskonferenz über die Ergebnisse zur medizinischen und pflegerischen Qualität der deutschen Krankenhäuser des jeweils vorausgegangenen Jahres. Auf der Ergebniskonferenz Externe stationäre Qualitätssicherung am in Berlin wurden die Ergebnisse zur medizinischen und pflegerischen Qualität der deutschen Krankenhäuser aus dem Verfahrensjahr 2007 vorgestellt. In mehr als Krankenhäusern wurden fast 3,6 Millionen Datensätze erfasst. Die Daten dokumentieren 21 Prozent der 17,1 Millionen Krankenhausfälle des Jahres Die BQS-Experten bewerteten die Ergebnisse und bereiteten sie für die Ergebniskonferenz auf. Diese zeigten, dass die deutschen Krankenhäuser insgesamt eine Versorgung auf hohem Qualitätsniveau gewährleisten. Die Konferenz 206

53 Ärztliche Berufsausübung widmete sich außerdem in mehreren Workshops vertiefend einzelnen Leistungsbereichen und Themen: Patientensicherheit Gynäkologie und Geburtshilfe Orthopädie und Unfallchirurgie Öffentliche Qualitätsberichterstattung Transplantationsmedizin Strukturierte Intervention zur Qualitätsförderung Innere Medizin. Neben der Berichterstattung und Diskussion über die Qualitätsergebnisse des Jahres 2007 stand bei der diesjährigen Konferenz das Thema Verantwortlichkeit als leitendes Prinzip der Qualitätssicherung im Mittelpunkt. Der Vorsitzende der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, Dr. Jonitz, kommentierte dies in einer Pressemitteilung der Bundesärztekammer zur Konferenz dahingehend, dass Verantwortlichkeit gegenüber den Patienten zum professionellen Selbstverständnis der Ärzteschaft und der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe zähle. In einem stärker marktorientierten Gesundheitswesen, in dem externe Anreize wie Krankenhausführer und Pay for Performance eine Rolle spielen, sei die Verantwortung aller Partner im Gesundheitswesen für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung gefragt. Der Funktionswandel der Qualitätssicherung von einer Fachdiskussion im geschützten Raum hin zum öffentlichen Qualitätswettbewerb und einem Instrumentarium der Versorgungssteuerung, mit dem Patientenströme und Vergütungen gelenkt werden können, sei unaufhaltsam und richtig. Doch auch unter den Rahmenbedingungen von Wettbewerb und Wirtschaftlichkeitsdruck dürfte nicht aus dem Blick geraten, dass Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung zu allererst der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen Versorgung im Interesse aller Patienten dienen müssen, und erst in zweiter Linie Wettbewerbsinstrumente darstellten. Die Ergebnisse der BQS-Ergebniskonferenz sind im Detail im jährlich publizierten BQS-Qualitätsreport nachzulesen (auch als CD-ROM erhältlich oder im Internet unter Weiterentwicklung des BQS-Verfahrens Anfang Mai 2008 kaufte die BQS die quant -Service für das Gesundheitswesen GmbH (quant GmbH). Die quant GmbH war bereits vorher der logistische Hauptpartner der BQS im Bereich IT-Services (Datenmanagement, statistische Auswertungen). In der neuen Konstellation konnten die inhaltlichen und methodischen Kompetenzen der BQS mit dem fachlich-logistischen Know-how der quant GmbH zweckmäßig unter dem Dach der BQS vereint werden. Infolge des GKV-WSG ist gemäß 137a SGB V vom G-BA eine fachlich unabhängige Institution mit der Entwicklung sektorübergreifender Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität und anschließender Beteiligung an der Durchführung einer einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beauftragen. Aus Sicht der Bundesärztekammer stellt die BQS die prädestinierte Institution zur Entwicklung und Umsetzung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung dar. 207

54 Im September 2007 ist auf Beschluss des G-BA ein öffentliches Vergabeverfahren nach VOF (Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen) für das Institut nach 137a SGB V per Ausschreibung im Amtsblatt der Europäischen Union eingeleitet worden. Danach sollte das fachlich unabhängige Institut seine Aufgabe zum Inkrafttreten des 137a SGB V am aufnehmen. Im Vorfeld der Ausschreibung hatte der G-BA ein Rechtsgutachten zur Bewertung der fachlichen Unabhängigkeit der Bieter in Auftrag gegeben ( Linklaters-Gutachten ). Maßgeblich für eine erfolgreiche Bewerbung sollte laut diesem Gutachten die Gewährleistung der organisatorischen und wirtschaftlichen Unabhängigkeit des Instituts sein. Die Gesellschafter der BQS hatten daher eine Überarbeitung des Gesellschaftsvertrags dahingehend veranlasst, dass die Geschäftsführung der BQS bei der Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages nach 137a SGB V unabhängig von Weisungen der Gesellschafter und bei der Verwendung der zur Auftragserfüllung erforderlichen wirtschaftlichen Mittel ist. Entgegen den ursprünglichen Zeitvorstellungen ist es innerhalb des Jahres 2008 im Ausschreibungsverfahren noch zu keiner Entscheidung gekommen Von entscheidender Bedeutung für den Erhalt des funktionierenden Systems der externen vergleichenden Qualitätssicherung und der Weiterentwicklung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung ist aus Sicht der Bundesärztekammer der Erhalt der auf Landesebene in den zurückliegenden Jahren aufgebauten Strukturen. Den jeweiligen Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung, die unter Leitung der je nach Bundesland unterschiedlich besetzten Lenkungsgremien (darunter Landesärztekammern) stehen, ist es gelungen, eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den lokalen Krankenhäusern zu etablieren. Zur Weiterentwicklung des Verfahrens in Richtung einer sektorübergreifenden Qualitätssicherung erscheint es nunmehr wünschenswert, auf Landesebene auch die Kassenärztlichen Vereinigungen in das Verfahren zu integrieren. Die Bundesärztekammer hat dazu in Zusammenarbeit mit der KBV Modelle entworfen, die im Rahmen eines Workshops der Bundesärztekammer im April 2008 in einem größeren Kreis diskutiert wurden (für Einzelheiten siehe gesonderten Abschnitt über den Workshop, S. 181 f.). Die Bundesärztekammer geht derzeit davon aus, dass der G-BA zu seinem Beschluss vom November 2007 steht, die Strukturen der Landesebene für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung nicht mit auszuschreiben, sondern, wie es auch in 137a Abs. 1 ausdrücklich heißt, bereits existierende Einrichtungen zu nutzen. Als kritischer Faktor gilt die Heterogenität der Umsetzung des derzeitigen Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung für die Krankenhäuser in den einzelnen Bundesländern. Dieser weniger von den lediglich operativ tätigen Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung als vielmehr von den steuernden Lenkungsgremien zu verantwortende Zustand ist inzwischen als verbesserungsbedürftig erkannt worden. Insbesondere bei der notwendigen Annäherung und Kooperation von Kassenärztlichen Vereinigungen und Landeskrankenhausgesellschaften könnten die Ärztekammern als tatsächliche Vertreter der Ärztinnen und Ärzte eine Moderatoren- und Mittlerfunktion übernehmen. Sollte jedoch der G-BA zu der Einschätzung gelangen, die Strukturen der Landesebene auf komplett neue Weise regeln zu wollen, dürfte es Jahre brauchen, bis wieder ein funktionsfähiges System entstanden ist. Dies gilt zumindest dann, wenn auf vertrauensvolle Beziehungen der einzelnen Beteiligten Wert gelegt wird, ohne die die notwendigen Informations- und Datenflüsse zwischen den Sektoren aber kaum gelingen dürfte. 208

55 Ärztliche Berufsausübung Deutsches Institut für Normung (DIN) Die Mitwirkung der Bundesärztekammer im Deutschen Institut für Normung (DIN) konzentriert sich auf die Normentwicklung im Zuständigkeitsbereich des Normenausschusses Medizin (NAMed) mit seinen verschiedenen Fachbereichen. Es sind dies der Fachbereich 1 Medicalprodukte, in dem es u. a. um die Normung von Kathetern, medizinischen Einmalhandschuhen, Operationstextilien und Verbandmittel geht. Der Fachbereich 2 Transfusion, Infusion und Injektion befasst sich u. a. mit Blutentnahmesystemen, Infusions- und Transfusionsgeräten, Pen-Systemen und Versandgefäßen. Die Fachbereiche 3 und 5 Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie sowie Medizinische Mikrobiologie und Immunologie agieren zu Detailfragen dieser Bereiche der Labordiagnostik, wie z. B. Hämostasiologie, Photometer, Kulturmedien und Tb-Diagnostik. Der Fachbereich Sterilisation, Desinfektion und Sterilgutversorgung bearbeitet Normen für Dekontaminationsanlagen, Sterilisatoren, Verpackungssysteme aber auch mit chemischen Desinfektionsmitteln und Antiseptika. Der Fachbereich 6 Technische Hilfen für Behinderte kümmert sich um Normen für Gehhilfen, Inkontinenzhilfen, Kommunikationshilfen, aber auch um die Blindenschrift. Zu den Schwerpunkten des Fachbereichs 7 Medizinische Informatik gehören Fragen der Interoperabilität, Terminologie, Sicherheit und internationalen Abstimmung zu Gesundheitskarten. Der kleine Ausschnitt aus dem Tätigkeitsspektrum des NAMed zeigt die vielfältigen Berührungspunkte der Normung zum ärztlichen Handlungsalltag auf. Deshalb ist es wichtig, dass die Ärzteschaft in möglichst vielen Gremien des DIN vertreten ist, um einerseits die fachliche Expertise einzubringen und um andererseits Übergriffe der Normung auf ureigenste Felder ärztlicher Handlungs- und Entscheidungsautonomie zu verhindern. Grundlage für die Zusammenarbeit mit dem DIN ist eine Kooperationsvereinbarung, die 1996 geschlossen wurde. Deren Eckpunkte sind: angemessene Vertretung der Bundesärztekammer im Präsidium des DIN, der Kommission Gesundheitswesen, im Beirat des Normenausschusses Medizin (NAMed), in einschlägigen Fachbereichen und Arbeitsausschüssen des NAMed und in den Lenkungs- und Arbeitsgremien anderer relevanter Normenausschüsse (z. B. NAR, NARK); Regelungen zum Antragsrecht der Bundesärztekammer, der Bearbeitung von Regelungsgegenständen durch das DIN und deren Finanzierung; Regelungen zur Veröffentlichung nationaler, europäischer und internationaler Normen als Sonderdrucke des DIN durch die Bundesärztekammer zur Information der Ärzteschaft über die für sie relevanten Normen und Regelungen zur frühzeitigen, wechselseitigen Information über Normungs- bzw. Regelungsvorhaben auf dem Gebiet des Gesundheitswesens. Die Vertreter der Bundesärztekammer in Gremien des DIN sind: Dr. Günther Jonitz im Präsidium des DIN sowie Dr. Robert Schäfer als Vorsitzender und Manfred Brüggemann als weiteres Mitglied der verfassten Ärzteschaft im Beirat NAMed, dem Gremium im DIN, das Grundsatzfragen der Normung in der Medizin erörtert und über den Start neuer nationaler Normungsvorhaben bzw. die deutsche Beteiligung an internationalen 209

56 Normungsvorhaben entscheidet. Letzteres, die Beteiligung an internationalen Normungsvorhaben, ist mittlerweile die Regel, da nationale Vorhaben in Zeiten der Globalisierung zunehmend den Charakter von Handelshemmnissen gewonnen haben denn die Erschließung internationaler Märkte zu befördern. Deutsche Diagnostika Gruppe (DDG) Die Deutsche Diagnostika Gruppe (DDG) ist ein Zusammenschluss von Behörden, wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufs- und Herstellerverbänden. Mitglieder der DDG können nur Verbände der Hersteller und Anwender sowie Behörden und Institutionen werden, die laboratoriumsmedizinische Geräte, Reagenzien und Methoden entwickeln, herstellen, normen, prüfen, benutzen und/oder überwachen. Die DDG hat sich zur Aufgabe gemacht, zur Weiterentwicklung der Qualität in der Laboratoriumsmedizin zum Nutzen der Patienten beizutragen. Sie sorgt dabei dafür, die Interessen der wissenschaftlichen Gesellschaften, Berufsverbände, Herstellerverbände und Behörden auszugleichen und gemeinsame Positionen zu entwickeln. In den ersten Jahren hat die DDG internationale Standardisierungsvorhaben im Hinblick auf deren technische und wissenschaftliche Durchführbarkeit auf nationaler Ebene überprüft. Später wurden Grundsatzpositionen zur Guten laboratoriumsmedizinischen Praxis entwickelt. Die DDG hat auch immer wieder auf die Gefahren der Ökonomisierung und damit einhergehend der Konzentration der Labordiagnostik verwiesen. Die Bedeutung einer zeitnahen Diagnostik im Interesse der Patienten steht nach wie vor im Fokus der kooperativen Bemühungen der DDG. Die Bundesärztekammer nutzt diese Informationsplattform insbesondere, um die Akzeptanz für die von ihr zu verantwortenden Qualitätssicherungsrichtlinie zu erhöhen. Dies kann insoweit als gut gelungen bezeichnet werden, als mittlerweile viele der in der DDG vertretenen Gruppierungen auch im Beirat gemäß Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen mitwirken. Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG) Um die Anforderungen der Richtlinien für Medizinprodukte der europäischen Gemeinschaft umzusetzen, war es in der Bundesrepublik Deutschland mit den grundgesetzlich verankerten Zuständigkeiten der Bundesländer für das Gesundheitswesen notwendig, eine Einrichtung zu schaffen, die ein einheitliches Vorgehen bei der Überwachung von Medizinprodukten gewährleistet. Dazu wurde durch ein Abkommen der Bundesländer die ZLG gegründet. Für den Bereich der In-Vitro-Diagnostika wurde dann bei der ZLG im Jahre 1995 das Sektorkomitee Medizinische Laboratorien mit der Zielsetzung eingerichtet, die Anforderungen an die freiwillige Akkreditierungen von medizinischen Laboratorien zu vereinheitlichen. Es wirken zahlreiche Fachgesellschaften in dem Sektorkomitee mit, ebenso die 210

57 Ärztliche Berufsausübung Bundesärztekammer (vertreten durch Herrn Manfred Brüggemann), verschiedene Behördenvertreter sowie einige Akkreditierungsstellen. In mehrjähriger Arbeit ist ein Handbuch zum Qualitätsmanagement für medizinische Laboratorien erarbeitet worden, mit einem allgemeinen Teil mit grundlegenden Anforderungen zum Qualitätsmanagement für alle Laboratorien und mit einer Reihe von speziellen Teilen für die jeweiligen Spezialgebiete. Seit einigen Jahren werden auf der Grundlage dieses Handbuchs Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien eingeführt, von Akkreditierungsstellen Audits durchgeführt und eine Akkreditierung gegenüber medizinischen Laboratorien ausgesprochen. Anliegen der Bundesärztekammer ist es, dafür Sorge zu tragen, dass die Akkreditierung medizinischer Laboratorien, die in der Routineversorgung tätig sind, weiterhin freiwillig bleibt und lediglich eine formalisierte Anerkennung für diejenigen Laboratorien darstellt, die sich besonders intensiv mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement auseinandersetzen. Ferner wird durch die Mitwirkung der Bundesärztekammer dafür Sorge getragen, dass die Qualitätssicherungsanforderungen gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung als eigenständiger Bereich erhalten bleibt und damit auch die Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer. In der Frühjahrssitzung 2008 des Sektorkomitees wurden Anwendungsfragen der Akkreditierung diskutiert, wie z. B. die Schulung von Auditoren. Es wurden ferner Aktualisierungen der Checklisten für die Akkreditierung beraten und beschlossen. Diskutiert wurde auch über die im Frühjahr angekündigte und im August veröffentlichte Verordnung 765/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Neuregelung des Akkreditierungswesens. Diese Verordnung wird die Mitgliedstaaten verpflichten, bis 2010 eine zentrale Einrichtung zu schaffen, von der alle Akkreditierungsverfahren koordiniert werden und bei der alle Akkreditierer zugelassen werden müssen. Auf den Inhalt der Akkreditierung medizinischer Laboratorien wird die Verordnung und deren Umsetzung in nationales Recht allerdings keine Auswirkung haben. Sie wird freiwillig bleiben und nach den einschlägigen internationalen DIN ISO Normen weiterhin durchgeführt werden. Dies ist die eindeutige Position auch der Bundesärztekammer, um bürokratische Anforderungen an die Einrichtungen des Gesundheitswesens fernzuhalten. 211

58 .6 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin.6.1 Zielstellungen und Arbeitsschwerpunkte des Jahres 2008 Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame, 1995 gegründete Einrichtung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) mit Sitz in Berlin. Zweck des ÄZQ ist die Unterstützung der Trägerorganisationen bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung. Dabei kooperiert das ÄZQ mit in- und ausländischen Partnern. Die Aufgabenschwerpunkte des ÄZQ betreffen die Bereiche Entwicklung und Beurteilung von Methoden und Instrumenten der Qualitätsförderung und Transparenz in der Medizin (z. B. Leitlinien, Qualitätsindikatoren, Patienteninformationen); Patientensicherheit/Fehlervermeidung in der Medizin; Sondierung und methodische Bearbeitung von Innovationen auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätsförderung; Initiierung und Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin; Qualitätsmanagement in der Medizin. Im Mittelpunkt der Aktivitäten des ÄZQ standen 2008 die Entwicklung und Implementierung des gemeinsamen Patienteninformationsportals von BÄK und KBV der Aufbau von Kooperationen mit ärztlichen Organisationen zur Implementierung des Fehlerberichts- und Lernsystems der Abschluss der Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) zu den Themen Herzinsuffizienz, (Asthma, 2. Auflage) sowie Depression die Vorbereitung des Leitlinienportals der KBV. Beim ÄZQ angesiedelt sind die Geschäftsstellen des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) und des internationalen Leitlinien-Netzwerks Guidelines International Network (G-I-N) sowie die Schriftleitung der Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ)..6.2 Gremien, Mitarbeiter und Mitgliedschaften Das ÄZQ ist eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts in Trägerschaft von BÄK und KBV. Die Institution bearbeitet die ihr übertragenen Aufgaben mit folgenden Gremien und Einrichtungen: Verwaltungsrat, Planungsgruppe, Erweiterte Planungsgruppe, Expertenkreise, Geschäftsführung. 212

59 Die ärztliche Versorgung Verwaltungsrat Der Verwaltungsrat übt für BÄK und KBV die Vertretungsberechtigung auf das ÄZQ aus. Er beschließt über den Haushaltsplan, die Erstellung der Jahresrechnung und die Finanzplanung des ÄZQ. Der Verwaltungsrat trifft ferner die Entscheidungen in organisatorischen Grundsatzfragen. Der Verwaltungsrat entscheidet einstimmig. Den Vorsitz führt jährlich wechselnd der Präsident der BÄK oder der Vorstandsvorsitzende der KBV. Planungsgruppe Die Planungsgruppe trifft die grundsätzlichen Entscheidungen für die inhaltliche Arbeit des ÄZQ. Mitglieder der Planungsgruppe sind je vier vom Vorstand der BÄK und vom Vorstand der KBV Benannte. Die Planungsgruppe bestimmt jährlich wechselnd einen Vorsitzenden aus den Repräsentanten der Träger des ÄZQ. Die Planungsgruppe entscheidet einstimmig. Erweiterte Planungsgruppe Die Planungsgruppe zieht für Projekte, welche im Rahmen der Beziehungen zu anderen Organisationen (z. B. der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]) von Bedeutung sind, zusätzlich Vertreter dieser Organisationen hinzu (= Erweiterte Planungsgruppe). Vor diesem Hintergrund wird für Abstimmungen und Entscheidungen im Rahmen des NVL-Programms die Planungsgruppe erweitert um den Präsidenten der AWMF (Prof. Dr. Albrecht Encke) und die Vorsitzenden der Leitlinien-Kommission der AWMF (Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann und PD Dr. Ina Kopp). Dieses Gremium entscheidet einstimmig. Geschäftsführung Die Geschäftsführung initiiert, koordiniert und implementiert die Projekte des ÄZQ (s. Abbildung 1) im Rahmen der Ressorts Evidenzbasierte Medizin/Leitlinien; Patienteninformation; Qualität in der Medizin/Patientensicherheit; Koordination/Organisation. Die Entscheidung über die Beschäftigung der Mitarbeiter der Geschäftsführung obliegt dem Verwaltungsrat. Die kaufmännische Geschäftsführung liegt bei der kaufmännischen Abteilung der KBV. Die Mitglieder der Gremien sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des ÄZQ sind im 13, S. 538 ff., namentlich aufgeführt 213

60 Abbildung 1: Organigramm des ÄZQ Mitgliedschaften Das ÄZQ ist Initiator und Gründlungsmitglied des Guidelines International Network ( gegründet 2002, sowie des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin ( gegründet Seit April 2005 ist das ÄZQ Mitglied im Health Evidence Network (HEN), einem vom WHO-Regionalbüro für Europa koordinierten Informationsdienst für Entscheidungsträger im Gesundheitswesen, und seit Juli 2007 ist das ÄZQ Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS). 21

61 Die ärztliche Versorgung.6.3 Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Hintergrund und Ziele Das NVL-Programm ist eine gemeinsame Initiative von BÄK, KBV und AWMF zur Qualitätsförderung in der Medizin mit Hilfe evidenzbasierter, versorgungsbereichübergreifender Leitlinien. NVL sind insbesondere inhaltliche Grundlage für die Ausgestaltung von Konzepten der strukturierten und integrierten Versorgung und können auf diese Weise die Implementierung von Leitlinien in den Versorgungsalltag sichern. Die Empfehlungen sollen den interdisziplinären Konsens aller an einem Versorgungsproblem beteiligten Berufsgruppen auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz wiedergeben. Im Berichtszeitraum wurden die in Tabelle 1 dargestellten Projekte bearbeitet. Tabelle 1: NVL-Themen in 2008 NVL Asthma NVL Typ-2-Diabetes Modul Augenkomplikationen Modul Fußkomplikationen Modul Neuropathie Modul Nierenerkrankung bei Diabetes Modul Schulung und Kontrolle NVL Depression NVL Herzinsuffizienz NVL Chronische KHK NVL Kreuzschmerz NVL Asthma, zweite Auflage Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, die bei ca. 10 Prozent der kindlichen und 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland vorkommt. Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung überhaupt. Von Mitte 2007 bis Ende 2008 wurde die 2006 erstmals veröffentlichte NVL Asthma überarbeitet; sie durchlief somit als erste NVL einen Aktualisierungsprozess. Für die Aktualisierung der NVL Asthma wurden neun zusätzliche Fachgesellschaften und Organisationen zur Mitwirkung gewonnen. Das Spektrum der beteiligten Berufsgruppen wurde von rein ärztlichen Vertretern auf weitere Berufsgruppen wie z. B. die Apothekerschaft und Vertreter der Physiotherapie erweitert. Neu ist zudem die direkte Beteiligung von Patientenvertretern am Entstehungsprozess. 215

62 Die Aktualisierung der NVL Asthma erfolgte in sechs Schritten: 1. Auswahl der zugrunde liegenden Quellleitlinien für die 2. Auflage; 2. Identifizierung der aufgrund einer weiterentwickelten Evidenzlage zu aktualisierenden Themenbereiche sowie von überarbeitungswürdigen oder neu zu erstellenden Inhalten im Hinblick auf Vollständigkeit und Verständlichkeit; 3. Synoptierung der Quellleitlinien für ausgewählte Themen;. systematische Suche nach Evidenz und Bewertung der Evidenz bei unzureichenden bzw. nicht aktuellen Informationen aus den Quellleitlinien zu ausgewählten Themen; 5. textliche Überarbeitung durch die jeweils federführenden Experten; 6. Konsentierung der Inhalte und Empfehlungen in den Sitzungen des Expertenkreises. Für die 2. Auflage der NVL Asthma werden erstmalig Kosten der empfohlenen Therapie in einer NVL dargestellt. Hierbei wurden in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Kosten der medikamentösen Stufentherapie berechnet; diese werden dem Nutzer als tabellarischer Anhang, welcher regelmäßig aktualisiert werden soll, zur Verfügung stehen. Zudem wurden im Zuge der Aktualisierung fast alle Inhalte zur Verbesserung der Evidenzdarstellung, Vollständigkeit und Verständlichkeit sowie die Empfehlungen und Qualitätsindikatoren unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich fortentwickelten ÄZQ-Leitlinienmethodik überarbeitet. Nach Abschluss der dreimonatigen öffentlichen Konsultationsphase Anfang 2009 und der daraus folgenden Überarbeitung wird die 2. Auflage NVL Asthma offiziell veröffentlicht werden. Während der Konsultationsphase werden der Leitlinienreport, der den Entwicklungsprozess der 2. Auflage dokumentiert, sowie die PatientenLeitlinie und die angebotenen Praxishilfen aktualisiert. Der Expertenkreis der 2. Auflage der NVL Asthma besteht aus Vertretern von 15 medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen (s. 13, S. 539 f.) NVL COPD COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Ein weiterer Anstieg der COPD-Prävalenz ist in den kommenden Dekaden zu erwarten. Schon heute steht sie weltweit an vierter Stelle der Todesursachen. Der klinische Verlauf ist durch eine meist jahrzehntelange Verschlechterung der Lungenfunktion charakterisiert. Die NVL COPD wurde im Februar 2006 verabschiedet. Entsprechend der ursprünglichen Zeitplanung (Gültigkeit der NVL: zwei Jahre) wurde im dritten Quartal 2007 mit der Organisation der Überarbeitung begonnen. Nach Beschluss der Erweiterten Planungsgruppe am wurde die Gültigkeitsdauer aller NVL auf vier Jahre verlängert. In 2008 wurde die Aktualität der Inhalte durch eine automatisierte Literatursuche und eine Expertenbefragung überwacht. Beteiligte Experten s. unter impressum. 216

63 Die ärztliche Versorgung NVL Depression Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen und Erkrankungen in der medizinischen Versorgung. Die Erforschung der Behandlungsmöglichkeiten hat in den vergangenen Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Hauptprobleme in der Versorgung sind das richtige und rechtzeitige Erkennen depressiver Störungen und die Ausrichtung der Behandlung an aktuellen Leitlinien. In allen Bereichen der Versorgung von Patienten mit Depression bestehen Optimierungspotenziale, insbesondere hinsichtlich einer abgestuften und vernetzten Versorgung zwischen haus-, fachärztlicher und psychotherapeutischer Behandlung sowie der Indikationsstellung für ambulante und stationäre Behandlungsmaßnahmen und deren Abstimmung. Als gemeinsames Produkt eines von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) initiierten Projektes zur Erarbeitung einer S3-Leitlinie und eines Auftrages im Rahmen des NVL-Programms wurde im Jahr 2008 mit der Erstellung der NVL auf Basis der S3-Leitlinie begonnen. Im Januar 2009 findet die erste NVL- Sitzung in Berlin statt, geplant ist, bis Mitte des Jahres das gemeinsame Produkt S3-LL und NVL Depression zu veröffentlichen. Beteiligte Experten der Steuergruppe der NVL Depression s. 13, S. 50. NVL Chronische Herzinsuffizienz Mit Beginn des Jahres 2007 wurde die Entwicklung einer NVL zur chronischen Herzinsuffizienz begonnen. Die Arbeiten der Autorengruppe an der NVL fanden mit einer zweitägigen Sitzung am 30. und 31. Oktober 2008 ihren vorläufigen Abschluss. In dieser Sitzung wurden alle Empfehlungen der Leitlinie in einem formalen Konsensusverfahren unter Moderation von PD Dr. Ina Kopp (AWMF) abgestimmt. Insgesamt wurden 113 Empfehlungen zu zwölf Themengebieten, von der Prävention bis zum Versorgungsmanagement, abgestimmt. Im Laufe des Jahres 2008 erweiterte sich der Expertenkreis der NVL um Vertreter der Gesellschaft für Nephrologie (GfN) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Somit waren an der Erstellung der Leitlinie insgesamt elf Experten aus medizinischen Fachgesellschaften, eine Expertin der PMV forschungsgruppe und ein Patientenvertreter beteiligt. Zum Beginn des Jahres 2009 wird die NVL Chronische Herzinsuffizienz der Öffentlichkeit drei Monate lang zur Konsultation unter veröffentlicht. Beteiligte Experten der NVL Chronische Herzinsuffizienz s. 13, S. 50 f. NVL Chronische KHK Die NVL Chronische KHK wurde im Mai 2006 verabschiedet, 2007 erfolgte die Erstellung der ergänzenden Dokumente wie Methodenbericht und Kitteltaschenversion erfolgte gemeinsam mit dem HTA-Zentrum der Universität Bremen die Validierung eines Wartungsverfahrens, um die Aktualität der Leitlinienempfehlungen zu 217

64 sichern. Die Ergebnisse der erfolgreichen Validierung wurden in einem Kurzbericht zusammengestellt. Beteiligte Experten s. unter impressum. NVL Kreuzschmerz Ende 2006 begann die Erstellung der NVL nichtspezifischer Kreuzschmerz. Die Überarbeitung der verschiedenen erfolgt in Arbeitsgruppen, bestehend aus Mitgliedern des Expertenkreises. Die innerhalb der Arbeitsgruppen erarbeiteten Entwürfe werden in einem zweiten Schritt mit dem gesamten Expertenkreis diskutiert und abgestimmt. Im Jahr 2008 wurden die zu den Themen Definition, Management des Kreuzschmerzes, Diagnostik, nicht medikamentöse, medikamentöse und invasive Therapie sowie multimodale Behandlung/Rehabilitation erarbeitet. Die Veröffentlichung der NVL ist für die zweite Jahreshälfte 2009 geplant. Im Jahr 2008 wurden zwei weitere Fachgesellschaften einbezogen: die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin. Somit sind an der Erstellung der NVL nichtspezifischer Kreuzschmerz 27 Vertreter aus Fachgesellschaften und anderen Institutionen sowie ein Patientenvertreter beteiligt (s. 13, S. 51 f.). NVL Typ-2-Diabetes Die 2. Auflage der NVL Typ-2-Diabetes (Erstauflage veröffentlicht 2002) wird in modularer Form entwickelt, mit separaten NVL für die verschiedenen Schwerpunktthemen. Im Berichtszeitraum wurden die Module Nierenerkrankung bei Diabetes, Neuropathie sowie Schulung und Kontrolle bearbeitet. Die Koordination obliegt einer Steuergruppe, beteiligte Experten s. 13, S. 52. Modul Nierenerkrankung bei Diabetes Die diabetische Nephropathie ist eine der häufigsten Langzeitkomplikationen einer diabetischen Erkrankung, welche die Lebensqualität stark beeinträchtigen kann. Die Arbeitsgruppe für das Modul Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter hat im Januar 2007 ihre Arbeit aufgenommen. Während des Jahres 2008 fanden sieben Sitzungen des Expertenkreises statt, bei denen die Themen Risikofaktoren, Prävention, Screening, Behandlung und Rehabilitation bei Diabetes assoziierten Nierenerkrankungen diskutiert wurden. Ein großer Teil der Empfehlungen wurde im Rahmen eines standardisierten Konsensusverfahrens während der letzten Sitzung in Dezember abgestimmt. Darüber hinaus werden anhand der konsentierten Empfehlungen Qualitätsindikatoren entwickelt und ebenfalls mit den Experten abgestimmt. Die Fertigstellung dieser NVL ist für das Frühjahr 2009 geplant. Der multidisziplinäre Expertenkreis besteht aus Vertretern von elf medizinischen Fachgesellschaften (s. 13, S. 52). 218

65 Die ärztliche Versorgung Modul Neuropathie Da die diabetische Neuropathie weitere Langzeitkomplikationen wie kardiovaskuläre Begleiterkrankungen oder das diabetische Fußsyndrom begünstigt sowie bei Manifestation die Lebensdauer und Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt, sind die Prävention oder zumindest die frühzeitige Diagnostik dieser Komplikationen ein wichtiges Ziel dieses NVL-Moduls, auch wenn abgesehen von der optimalen Diabetes-Einstellung bzw. der multifaktoriellen Risikointervention derzeit noch keine kausale Therapie zur Verhinderung der Neuropathie oder ihrer weiteren Progression bekannt ist nahm die Arbeitsgruppe der NVL Neuropathie ihre Arbeit auf. Im Jahr 2008 konnte der größte Teil der soweit entwickelt werden, dass für die zweite Jahreshälfte 2009 die Veröffentlichung geplant ist. Der Expertenkreis besteht aus Vertretern von zehn medizinischen Fachgesellschaften (s. 13, S. 52 f.). Modul Schulung und Kontrolle Da der Patient in der Diabetestherapie die wesentlichen Therapiemaßnahmen im Alltag selbstverantwortlich umsetzen muss, hängen der Verlauf und die Prognose des Diabetes in einem hohen Maße von dem Selbstbehandlungsverhalten des Patienten ab. Hierfür benötigt er Kenntnisse und Fertigkeiten, die ihm im Rahmen von strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen sowie Einzelschulungen vermittelt werden. Die Patientenschulung wird daher in der Diabetologie schon seit Mitte des letzten Jahrhunderts als ein wesentlicher Bestandteil der Diabetestherapie angesehen. Experten der verschiedenen Disziplinen sind sich daher weltweit darüber einig, dass die Patientenschulung einen unverzichtbaren Bestandteil der Diabetestherapie darstellt. Auf dieser Grundlage begann 2006 die Arbeit am Modul Strukturierte Schulung. Im Jahr 2008 konnte die Arbeit an einem Großteil der beendet werden, so dass die Fertigstellung des Moduls für 2009 geplant ist. Der Expertenkreis besteht aus Vertretern von fünf medizinischen Fachgesellschaften (s. 13, S. 53). In Vorbereitung befindliche NVL Als nächste zu bearbeitende Themen sind NVL zu folgenden Krankheitsbildern in Vorbereitung: Demenz Typ-2-Diabetes Modul Makrovaskuläre Komplikationen Mammakarzinom, nach Gremienbeschluss vom Überführung in das onkologische Leitlinienprogramm. NVL-Methodik Die Methodik der NVL-Entwicklung wird ständig an internationale Standards und sich verändernde Rahmenbedingungen angepasst. Im Januar 2007 wurde die 3. Auflage des Methodenreports der NVL veröffentlicht (s. pdf/nvl_methode_3aufl.pdf). 219

66 NVL-Verbreitung und Implementierung Die kostenträchtige Entwicklung nationaler Leitlinien ist nur dann sinnvoll, wenn sie konsequent in Fortbildungs- und Qualitätsmanagement-Programme integriert werden. Zu diesem Zweck wurden im Berichtszeitraum die in Tabelle 2 aufgeführten, nachstehenden Projekte initiiert bzw. fortgeführt. Tabelle 2: NVL-Verbreitung und Disseminierung ÄZQ-Partner und Projekte 2008 ÄZQ-Partner Projekte Ärztekammern NVL-basierte CME BQS Kooperation NVL/Qualitätsindikatoren DEGAM NVL-bas. CME (Z f Allgemeinmedizin) DGIM CME-Serie NVL (Med.Klinik) Dtsch Rentenversicherung Bund/KBV EDV-gestützte NVL-Implementierung Deutscher Ärzte-Verlag Publikationsreihe NVL KBV Integration von NVL in QEP -Programm KV Hessen/pmv forschungsgruppe, Köln Erarbeitung hausärztlicher Leitlinien unter Berücksichtigung von NVL KV Nordrhein und ZI, Berlin NVL-basierte DMP-Schulung Diabetes Wissensnetzwerk Uni Witten Herdeke NVL-basierte ecme leitlinien-wissen.de Beschreibung ausgewählter Implementierungsprojekte NVL-Integration in Praxis-QM-Systeme Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien in QEP Inhalte aus den NVL werden in das Praxis-QM-System der KBV QEP Qualität und Entwicklung in Praxen integriert. Dadurch sollen sowohl die effektive Verbreitung von NVL unterstützt als auch die Praxisrelevanz des QEP-Instruments durch die Bereitstellung hochwertiger fachlicher Inhalte erhöht werden. Derzeit sind die relevanten Inhalte aus den NVL Asthma, COPD und KHK in den entsprechenden QEP -Formularen abgebildet. Asthma und COPD werden gemeinsam dargestellt. Die Typ-2-Diabetes-Module Augen- und Fußkomplikationen sollen folgen. Im weiteren Verlauf ist in Zusammenarbeit mit der Abteilung Qualitätsmanagement der KBV und den jeweiligen medizinischen Experten die Überprüfung der Anwendbarkeit geplant. INVIP-Reha Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) durch Integration in Praxis-EDV mit Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung Das Projekt INVIP-Reha Implementierung von Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) durch Integration in Praxis-EDV mit Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung wird von der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund) für eine Laufzeit von 30 Monaten gefördert. Die Arbeiten wurden im Oktober 2007 aufgenommen und sollen im März 2010 abgeschlossen werden. 220

67 Die ärztliche Versorgung Übergeordnetes Ziel des Projektes ist die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung durch Implementierung von definierten Inhalten von NVL sowie die Optimierung der Koordination zwischen den ambulant tätigen Ärzten und dem rehabilitativen Versorgungsbereich. Um die Nutzung von NVL im Praxisalltag zu vereinfachen, werden die Inhalte von NVL in geeigneter Software zur interaktiven Nutzung abgebildet (NVL-Modul) und an das beim Arzt vorhandene Praxisverwaltungssystem (PVS) angebunden. Darüber hinaus werden Patientenparameter unter Verknüpfung mit NVL-Inhalten genutzt, um bei entsprechender Indikation automatisch eine Entscheidungshilfe zur Beantragung einer rehabilitativen Behandlung anzubieten. Ferner wird ein elektronisches Formularmanagement für Reha-Anträge zur Verfügung gestellt, so dass der behandelnde Arzt sollte er sich gemeinsam mit seinem Patienten für die Beantragung einer Rehabilitation entscheiden direkt die vorausgefüllten Antragsformulare ausdrucken kann. Die entsprechenden NVL-Module werden von externen Kooperationspartnern (Softwarefirmen) gemäß den Vorgaben des ÄZQ und der DRV Bund entwickelt. Für das INVIP-Reha-Projekt wurden die NVL Asthma und COPD ausgewählt. Für beide Indikationen besteht eine Über-/Unterversorgung in der Rehabilitation. Anfang 2008 tagte erstmalig der Projektbeirat mit Vertretern von DRV Bund, KBV-IT, BÄK und ÄZQ. Ein aus hochkarätigen Experten der jeweiligen NVL-Gruppen und Ärztevertretern aus dem ambulanten Bereich bestehender Fachbeirat wurde berufen. Sowohl die o. g. NVL als auch die von der DRV Bund erarbeiteten Parameter bezüglich der Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung wurden an die externen Partner (Softwarehäuser) übermittelt. Derzeit werden die entsprechenden Softwarepakete entwickelt. Im Februar 2009 wird die Software durch den Fachbeirat des Projekts begutachtet und hinsichtlich der fachlichen Korrektheit der abgebildeten NVL und der Parameter für die Entscheidungshilfe zur Reha-Antragstellung überprüft. Im April 2009 soll die Software in Pilotpraxen in Betrieb genommen und über einen Zeitraum von mehreren Monaten getestet werden. Das ÄZQ wird die Testphase begleiten und das Projekt abschließend evaluieren. Entwicklung von Qualitätsindikatoren 2005 wurde von den Trägern des NVL-Programms (BÄK, KBV, AWMF) der Beschluss zur Festlegung von Qualitätsindikatoren (QI) zu jeder NVL verabschiedet. Manual Qualitätsindikatoren für NVL: Die 1 bis 5 geben eine grundlegende Einführung in Qualitätsindikatoren. Diese führt über Definition und Typen (Kap. 2) sowie dem möglichen Einsatz von (Kap. 3) zu Anforderungen an (Kap. ) sowie der Entwicklung von (Kap. 5) Qualitätsindikatoren. Die spezifische NVL-Methodik für die Bestimmung von Qualitätsindikatoren wird im 6 dargestellt. Zu allen laufenden NVL-Verfahren werden, auf der Grundlage der im QI-Manual dargelegten Methodik, anhand der Schlüsselempfehlungen und der Ziele der jeweiligen NVL, Qualitätsindikatoren entwickelt. Alle NVL-Autorengruppen haben 2008 eine kurze Einführung in das Thema QI erhalten. Nach Abschluss der NVL werden nun nach einer internationalen QI-Recherche Vorschläge aus dieser QI-Synopse und den entspre- 221

68 chenden Vorlagen der jeweiligen NVL entwickelt. Die Autoren formulieren nach Abschluss der LL-Entwicklung im Rahmen einer Bewertung der QI entsprechende QI- Empfehlungen für die jeweilige NVL. Mitglieder des Expertenkreises Qualitätsindikatoren s. 13, S. 53. Darüber hinaus wurde eine feste Kooperation mit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) zur Abstimmung von NVL und Qualitätsindikatoren eingegangen. NVL-basierte DMP-Schulung im Bereich der KV Nordrhein Das ÄZQ ist 2007 eine Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KV Nordrhein) und dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der BRD (ZI), Projektbüro Köln (Dr. Lutz Altenhofen), eingegangen, die auf die Implementierung von NVL-Empfehlungen im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP) zielt. In der ersten Phase wurden Trainingsangebote zum Thema Diabetischer Fuß gemacht. Zu diesem Zweck wurden vom ÄZQ Empfehlungen und Informationen der entsprechenden NVL aufbereitet und über die Internetseite zugänglich gemacht. Die Materialien wurden vom ZI in eine als Continuing Medical Education (CME) anerkannte Fortbildungseinheit für DMP-Ärzte integriert. Die Rezeption und Akzeptanz dieser Materialien wurde vom ZI durch standardisierte Befragung der DMP- Ärzte evaluiert. Die Ergebnisse zeigen deutliche Unterschiede in der Wahrnehmung der NVL in Abhängigkeit von der ärztlichen Tätigkeit: 7 Prozent derjenigen, die den Fragebogen zurückgesendet hatten, sind die NVL-Materialien bekannt (n=182). Allerdings kannten zwei Drittel der fachärztlich tätigen Internisten und nahezu alle Diabetologen (9 Prozent) die Materialien. Alter und Geschlecht der Befragten spielen diesbezüglich nur eine geringe Rolle. Vor diesem Hintergrund werden künftige NVL-basierte CME-Materialien stärker auf die Bedürfnisse der unterschiedlichen Zielgruppen angepasst werden. KBV Online Die KBV hat dem ÄZQ den Auftrag erteilt, im Rahmen des KBV/KV-Online-Programmes ein Leitlinienportal zu erstellen. Dieses Portal soll niedergelassenen Ärzten Zugang zu ausgewählten, durch das ÄZQ in ihrer Qualität bewerteten Leitlinien geben. Vor dem Hintergrund des begrenzten Informationsangebotes im Rahmen des geplanten Leitlinienportals (ca. 80 med. Themen) hat die Vorstandskonferenz der KBV am die Erweiterung des geplanten Leitlinienportals durch das ÄZQ zu einem umfassenden Wissensportal beschlossen. Charakteristika des vorgeschlagenen KBV-Wissensportals: a) Wissensportal innerhalb des KBV/KV-Online-Programmes b) Zugang zu ausgewählten, verlässlichen (d. h. vom ÄZQ auf Qualität geprüften) industrieunabhängigen medizinischen Informationen c) Zusammenführung verschiedener Spezialbibliotheken (Leitlinien-Portal, Patienteninformationsportal, Cochrane Library, Schlüsselzeitschriften, Online-Bücher etc.) unter einer Suchmaske 222

69 Die ärztliche Versorgung Seitens der Bundesärztekammer wurde angeregt, eine Erweiterung des Portals zugunsten einer Nutzbarkeit auch für Klinikärzte einzuplanen..6. Allgemeine Leitlinien-Projekte IQWiG Internationale Leitlinienrecherche und -bewertung zur Erstellung eines DMP-Moduls Adipositas Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) damit beauftragt, für ein zukünftiges DMP-Modul den Sachstand in evidenzbasierten Leitlinien zur Diagnose und Therapie von Adipositas aufzuarbeiten. Nach öffentlicher Ausschreibung des Projektes durch das IQWiG erhielt das ÄZQ den Zuschlag, den Auftrag zu bearbeiten. Der Vorbericht wurde am vom IQWiG veröffentlicht. Bis zum wurde der Öffentlichkeit die Möglichkeit gegeben, zum Vorbericht Stellung zu nehmen. Zur Klärung offener Fragen aus den Stellungnahmen fand zu diesem Bericht außerdem eine mündliche Erörterung am 18. November statt. An der Erörterung nahmen Mitarbeiter des ÄZQ als externe Sachverständige teil. Der Abschlussbericht wird voraussichtlich im ersten Quartal 2009 veröffentlicht. Weitere Informationen unter IQWiG Internationale Leitlinienrecherche und -bewertung zur Aktualisierung des DMP Brustkrebs Im Rahmen der Leitlinienaufbereitung zur Aktualisierung des DMP Brustkrebs wurde der Abschlussbericht Ende September fertig gestellt und am 25. November 2008 veröffentlicht. Ausgewertet wurden die Empfehlungen von 23 aktuellen Leitlinien zu Brustkrebs, darunter vier deutsche Leitlinien. Insgesamt zeigte sich vor allem in Bezug auf die Antikörpertherapie und Bestimmung des Her2-Status Aktualisierungsbedarf für das DMP. Spezifizierungsbedarf fand sich in fast allen Bereichen, insbesondere in der Diagnostik, der Systemtherapie, der Patientinnenkommunikation und der psychosozialen Versorgung. Der Bericht wurde vom zuständigen DMP-Gremium positiv aufgenommen. Geschätzt wurde vor allem die gesonderte Ausweisung der Empfehlungen der aktuellen deutschen S3-Leitlinie (publ. 02/08). Die aus dem Bericht abgeleiteten Änderungen des DMP sollen im ersten Quartal 2009 verabschiedet werden. 223

70 Deutsche Diabetes Gesellschaft Status Diabetes im Kindes- und Jugendalter Seit August 2008 wird die Überarbeitung der S3-Leitlinie Diabetes im Kindes- und Jugendalter vom ÄZQ methodisch und organisatorisch begleitet. Die Überarbeitung wird von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) finanziell unterstützt und gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie (AGPD) durchgeführt. 1. Konsensuskonferenz 17. November 2008, 2. Konsensuskonferenz 6. Februar 2009 Voraussichtlicher Abschluss Ende Februar 2009 Der Schwerpunkt der Leitlinie liegt auf der in diesem Alter häufigsten Form des Diabetes, dem Typ-1-Diabetes. Die Leitlinie nimmt jedoch auch Stellung zu Typ-2-Diabetes und genetisch bedingten Formen des Diabetes. Für die Aktualisierung werden die einzelnen grundlegend überarbeitet und zu einem großen Teil neu strukturiert. Neu ist insbesondere die Darlegung der bewerteten Literaturstellen in Evidenztabellen. Evidenzbewertung Lokal begrenztes Prostatakarzinom Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) ist das ÄZQ seit Ende 2006 mit der methodischen Betreuung und Koordination der deutschen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms betraut. Insgesamt mehr als 80 Autoren und folgende Fachgesellschaften und Organisationen sind am Projekt beteiligt: Deutsche Krebsgesellschaft mit ihren Arbeitsgemeinschaften Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Bundesverband Prostataselbsthilfe (BPS) Im Frühjahr 2008 beschloss die Steuergruppe die Bearbeitung zusätzlicher Schlüsselfragen, was zu einer Modifikation des ursprünglichen Projektplans führte. Die geplante Fertigstellung der Leitlinie im Jahr 2008 konnte durch den erheblichen Mehraufwand nicht realisiert werden. Trotzdem ist die Erstellung der mit großem Interesse erwarteten Leitlinie im Jahr 2008 weit vorangekommen. Im April und August 2008 fanden Konsensuskonferenzen statt, in denen weitere entwürfe diskutiert und abgestimmt werden konnten. Von den insgesamt 38 Schlüsselfragen, die die Gesamtleitlinie strukturieren, konnten im Jahr 2008 mehr als die Hälfte abschließend bearbeitet werden Die Fertigstellung der Leitlinie ist dadurch bereits planbar. Im Januar und Juni 2009 werden die voraussichtlich letzten beiden Konsensuskonferenzen stattfinden. Die Konsultationsfassung der Gesamtleitlinie soll im Sommer vorliegen. 22

71 Die ärztliche Versorgung Guidelines International Network 2008 Das internationale Leitlinien-Netzwerk Guidelines International Network (G-I-N) wurde 2002 auf Initiative des ÄZQ gegründet. Es handelt sich dabei um einen Zusammenschluss von Organisationen, welche weltweit in den Prozess der Leitlinienentwicklung und -implementierung involviert sind. Ziele dieses Netzwerkes sind: Optimierung der Entwicklung und Nutzung medizinischer Leitlinien, Einsparung von Ressourcen bei der Leitlinien-Entwicklung, systematische Analyse der Effekte von Leitlinien im Gesundheitssystem. Zu diesem Zweck verpflichten sich die Mitglieder von G-I-N zum gegenseitigen Austausch aller für die Leitlinien-Erstellung notwendigen Hintergrundinformationen. Die Geschäftsstelle von G-I-N ist beim ÄZQ angesiedelt und wird von Dr. Angela Maienborn (Geschäftsführerin von G-I-N) und Martina Westermann (Sekretariat) betreut. Im Berichtszeitraum standen die kontinuierliche Erweiterung des Netzwerkes, Überarbeitung, Neugestaltung der G-I-N Website sowie die Pflege der internet-gestützten Leitlinien-Bibliothek (International Guideline Library) von G-I-N im Mittelpunkt der Aktivitäten. Außerdem ist das Netzwerk in zwei Europäischen Projekten vertreten: Simpatie und EUnetHTA. In 2008 sind 1 weitere Organisationen dem Netzwerk beigetreten, um an dem gegenseitigen Erfahrungsaustausch und den Ressourcen dieses internationalen Wissensnetzwerkes teilzuhaben. G-I-N gehören mittlerweile 85 Organisationen aus 38 Staaten aus Amerika, Asien, Australien/Ozeanien und Europa an (weitere Information unter Kern der Netzwerkarbeit ist die International Guideline Library. Sie enthält über Leitlinien-Dokumente der G-I-N Mitglieder und ist die umfangreichste Leitlinien- Datenbank weltweit. Der ansonsten kostenpflichtige Zugang zur Internationalen Leitlinien-Bibliothek ist für Kooperationspartner des ÄZQ kostenfrei. Weitere Informationen zur Arbeit des Netzwerks finden sich im Jahresbericht 2008 ( sowie in regelmäßigen Beiträgen in dem deutschsprachigen G-I-N Organ ZEFQ ( artikel/805117&_osg=83301&_hsg=833820). Im Oktober 2008 fand in Helsinki, Finnland, die diesjährige 5th International G-I-N Conference statt. G-I-N-Konferenzen haben sich zu einem festen Bestandteil im Kongresskalender von Leitlinienexperten und -interessierten der Evidenz basierten Medizin etabliert. 380 Teilnehmer aus über 27 Ländern diskutierten an zwei Tagen über die neuesten Entwicklungen und nutzten die Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch. Die Konferenz bestätigte die Lebendigkeit und den Erfolg dieses Netzwerkes. In 2009 wird der G-I-N-Kongress in Lissabon, Portugal, zum Thema Translation of Evidence stattfinden. Auf der jährlichen Mitgliederversammlung, die immer im Rahmen des Kongresses stattfindet, berichtete der Vorsitzende Jako Burgers (Dutch Institute for Healthcare Improvement, Niederlande) über die Arbeit des letzten Jahres und verwies auf den Annual Report Ein Schwerpunkt der Arbeit im nächsten Jahr wird u. a. die Förderung von Leitlinien-Aktivitäten der Pflegeberufe sein. Ebenso wird eine weitere Ausweitung und Belebung der Kooperationspartnerschaften angestrebt. 225

72 Zur neuen Vorsitzenden des Netzwerkes wurde die bisherige Schatzmeisterin Sara Twaddle (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Schottland) gewählt. Die Position der stellvertretenden Vorsitzenden bekleidet Heather Buchan (National Health and Medical Research Council, Australien). Günter Ollenschläger, Leiter des ÄZQ, kündigte in der Mitgliederversammlung seinen Rücktritt aus dem Vorstand an. Er wurde vom neugewählten Vorstand zum neuen Schatzmeister ernannt. Safia Qureshi (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Schottland), Minna Kaila (Finnish Office for Health Care Technology Assessment, Finnland) und Richard Shiffman (Yale Center for Medical Informatics, USA) wurden neu in den Vorstand gewählt. Leitinien-Methodik DELBI-ADAPTE Das Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) ist ein Werkzeug zur Beurteilung der methodischen Qualität von Leitlinien ( Bisher war die methodische Beurteilung von Leitlinien, bei deren Erstellung maßgeblich bereits publizierte Leitlinien genutzt wurden, mit DELBI nur unzureichend möglich. Seit Juni 2007 erarbeitete ein ÄZQ-Arbeitskreis ein entsprechendes Zusatzmodul unter dem Namen DELBI-ADAPTE. Nach sechs gemeinsamen Sitzungen wurden von den Teilnehmern fünf zusätzliche Fragen zu DELBI entwickelt. Diese wurden in einer neuen Domäne 8 zusammengefasst und als Addendum zu DELBI Ende September 2008 unter veröffentlicht. Mitglieder des Expertenkreises DELBI-ADAPTE s. 13, S. 53. DELBI-CONTENT Nachdem bereits eine Ergänzung des DELBI zur zusätzlichen Bewertung von so genannten adaptierten Leitlinien (DELBI-ADAPTE) erfolgreich abgeschlossen und auf dem G-I-N-Kongress vorgestellt werden konnte, wurde im Jahr 2008 die Entwicklung eines zusätzlichen Bewertungsinstruments zur Beurteilung von Leitlinien-Inhalten initiiert. Im Rahmen des unter dem Namen DELBI-CONTENT laufenden Projektes sollen Kriterien für die inhaltliche Angemessenheit einer Leitlinie zusammen gestellt werden. Bislang beschränkte sich die Bewertung auf methodische Klarheit und Transparenz. Ob jedoch Empfehlungen handlungsleitend sind und die medizinische Situation ausreichend berücksichtigen, ist mit dem konventionellen DELBI nicht zu beurteilen. Auch international existiert kein geeignetes Instrument zur Bewertung des Leitlinieninhalts. Seit Mai 2008 erarbeitet ein Arbeitskreis Kriterien für inhaltliche Angemessenheit, die idealerweise in Kombination mit dem DELBI eingesetzt werden können. Nach einer Telefonkonferenz im Mai fand im November eine erste Sitzung des Expertenkreises statt, in der erste Eckpunkte für dieses schwierige Thema diskutiert wurden. Die Arbeit soll im Februar und im März im Rahmen der Jahrestagung des DNEbM weiter geführt werden. Mitglieder des Expertenkreises DELBI-CONTENT s. 13, S

73 Die ärztliche Versorgung Evidenzbasierte Medizin EU Projekt Leonardo internationales EbM-Curriculum Die Akzeptanz von EbM im Gesundheitssektor ist in den letzten Jahren gestiegen. EbM wird heutzutage als Teil von medizinischem Training gesehen, jedoch ist die Umsetzung in den klinischen Alltag bisher nicht zufrieden stellend. Das seit 2005 laufende Pilotprojekt EU EBM im Rahmen des Leonardo-Da-Vinci-Programms wurde im Oktober 2007 mit der Entwicklung eines E-Learning-Curriculums erfolgreich beendet. Im November startete die gleiche Studiengruppe das Folgeprojekt TTT Train the Trainer mit dem Ziel, weitere E-Learning-Module zum Thema evidenzbasierter Medizin zu entwickeln, welche Tutoren in diesem Bereich bei ihrer Arbeit unterstützen sollen. Teilnehmende europäische Länder sind neben Deutschland Großbritannien, Italien, Ungarn, Polen und die Niederlande. Nach der Identifikation des Status der EbM-Fortbildung für Trainer in den jeweiligen Ländern mittels internetgestützter Befragung konnten Lernziele definiert werden, auf welchen die inhaltliche Entwicklung der Module und Lehr- und Lernmethoden basiert. Diese Module wurden in Form eines E-Learning-Kurses mit Videoclips umgesetzt. Sie umfassen die Bereiche Ward Round, Journal Club, Formal Clinical Assessment, Outpatients Clinics, Formal Clinical Meeting und Audit und liegen komplett in englischer Sprache vor. Der Kurs ist auf die Anwender zugeschnitten, problemorientiert und fasst die moderne Methoden, EbM mit Hilfe verschiedener klinischer Settings zu lehren und anzuwenden, zusammen. Während des letzten Meetings in Basel/Schweiz im November 2008 wurden von der Gruppe Evaluationsmethoden und Implementierungsstrategien entwickelt, und geplant, eine Pilotierung des Curriculums in allen beteiligten Ländern von Januar bis März 2009 an in der Klinik tätigen Trainern durchzuführen. Alle Ergebnisse des Projektes sind unter dem Link einzusehen. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. Die am ÄZQ angesiedelte Geschäftstelle des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V. wird von Dipl.-Soz.Päd. Marga Cox (Geschäftsführerin) und Martina Westermann (Sekretariat) betreut. Das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) e.v. feierte am 1. März 2008 sein zehnjähriges Bestehen. Von einer Handvoll Aktivisten initiiert, gehören dieser wissenschaftlichen Fachgesellschaft heute mehr als 770 Mitglieder aus allen Bereichen des Gesundheitswesens an. Das Netzwerk ist damit weltweit der größte Zusammenschluss von Medizinern und Angehörigen von Gesundheitsberufen in diesem Bereich. Ziele der Organisation sind die Weiterentwicklung von Konzepten, Theorien und Methoden der EbM im deutschsprachigen Raum, Förderung der Aus-, Weiterund Fortbildung in EbM und Verbreitung evidenzbasierter Quellen. Das Netzwerk hatte 2008 mehr als 779 Mitglieder, davon 51 Fördermitglieder (u. a. ÄZQ). Durch den Beitrag der Fördermitglieder wird u. a. der kostenfreie Zugriff auf kostenpflichtige Evidenzquellen wie die Cochrane Library sichergestellt. Zum Thema Evidenzbasierte Primärversorgung und Pflege fand im Februar 2008 die 9. Jahrestagung des DNEbM in Witten/Herdecke statt, die von der Geschäftsstelle mitorganisiert wurde. Auf dem Programm standen Vorträge und Workshops zu Leitlinien 227

74 und Expertenstandards, mit denen neueste wissenschaftliche Erkenntnisse für die Praxis aufbereitet und in alltagsrelevante Empfehlungen übersetzt werden. Im Berichtszeitraum standen die kontinuierliche Weiterentwicklung der Internetplattform unter mit Fachinformationen, Literatur, EbM-News u.v.m. für Interessierte sowie die Planung und Organisation der 10. Jahrestagung des DNEbM, die vom in Berlin zum Thema: Evidenz und Entscheidung: System unter Druck stattfinden wird, an (weitere Informationen unter Auch im Jahre 2008 war die Implementierung des von ÄZQ und DNEbM entwickelten und von der BÄK verabschiedeten Curriculums EbM eine wesentliche Aufgabe des DNEbM. Bis zum Jahresende 2008 konnten insgesamt sechs Kurse auf der Grundlage des Curriculums durch das DNEbM zertifiziert werden. Für herausragende Leistungen auf dem Gebiet der evidenzbasierten Medizin und Gesundheitsversorgung ist Dr. Erik von Elm für die STROBE-Initiative mit dem erstmals vergebenen David-Sackett-Preis ausgezeichnet worden. Der Preis ist mit Euro dotiert. Günter Egidi erhielt den mit Euro dotierten Förderpreis. Der David- Sackett-Preis ist vom Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) ins Leben gerufen worden. Der Vorsitzende des DNEbM, Prof. Dr. Edmund Neugebauer, überreichte die Auszeichnung im Rahmen der 9. Jahrestagung des Netzwerkes. Darüber hinaus hat das DNEbM in diesem Jahr zum ersten Mal einen Journalistenpreis ausgelobt, und zwar in den Kategorien Printmedien, TV/Hörfunk und Online-Beiträge. Der Medienpreis würdigt herausragende journalistische Arbeiten, in denen Prinzipien der evidenzbasierten Medizin eine zentrale Rolle spielen. Insgesamt sind 22 Beiträge aus allen Kategorien eingereicht worden. Die Preisvergabe erfolgt im Rahmen der jährlichen Jahrestagung des DNEbM im März Patienteninformation Gemeinsames Patientenportal der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften Das Portal wurde im Jahr 2008 auf einen Beschluss der Vorstände von BÄK und KBV als gemeinsames Patientenportal der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften ausgebaut. Nach einer Entwicklungszeit von sechs Monaten erfolgte am 2. September 2008 ein kompletter Relaunch von mation.de. Das Patientenportal bietet den Zugang zu allen an Patienten gerichteten Angeboten von Kammern und Kassenärztlichen Vereinigungen sowie zu qualitätsgeprüften Behandlungsinformationen verlässlicher Anbieter wie zum Beispiel Fachgesellschaften, medizinische Kompetenznetze und -Zentren. Patienteninformationen zu Behandlungsalternativen werden einem formalen Qualitätsprüfungsverfahren unterzogen. Auswahl und Bewertung der Patienteninformationen sowie die Organisation des Portals erfolgen durch qualifiziertes Personal des ÄZQ mit fachlicher, ehrenamtlicher Unterstützung durch das Patientenforum von BÄK und KBV. 228

75 Die ärztliche Versorgung Abbildung 2: Screenshot von Bestandteile von sind: Informationen Datenbank qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen Arzt- und Kliniksuche Anlaufstellen der Patientenberatung und Selbsthilfe Adressen von Fachgesellschaften und Berufsverbänden 229

76 Service Newsmeldungen Veranstaltungskalender Presseseite Downloadforen Kommunikation Kontaktformular für Patientenanfragen Nutzerumfragen Tabelle 3: Art der in der Datenbank befindlichen Informationen (Stand: 12/2008) Beschreibung der Information Anzahl Quellen in der Datenbank insgesamt Informationen zur Beschreibung medizinischer Maßnahmen 1.30 Selbsthilfe/Beratungsstellen 259 Fachgesellschaften/wissenschaftliche Organisationen 107 Arztsuche 10 Quellen der Selbstverwaltungskörperschaften 909 Quellen anderer Anbieter 997 Schlagwörter 630 Schlagwort-Alias 19 Tabelle : Übersicht über den Bewertungsstatus (Stand: 12/2008) Bewertete Quellen Anzahl Nach DISCERN bewertete Quellen 278 Alle DISCERN-Bewertungen 570 Abbildung 3: Entwicklung der Zugriffszahlen auf das Patientenportal 230

77 Die ärztliche Versorgung Die zukünftige Entwicklung des Portals beinhaltet die Systemoptimierung einschließlich Maßnahmen zur Verbesserung der Nutzerorientierung und Barrierefreiheit, die kontinuierliche Pflege, ein internes und externes Qualitätsmanagement, die Verknüpfung mit anderen Portalen wie und dem neu einzurichtenden Wissensportal der KBV, die Markenbildung und den Ausbau als Clearingstelle für Patienteninformationen. Patientenbeteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Im Berichtsjahr wurden die folgenden PatientenLeitlinien bearbeitet: Typ-2-Diabetes Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen Die Veröffentlichung der Finalversion erfolgte im April Die Mitglieder des Patientengremiums waren: Gabriele Buchholz, Dr. Herrmann Fink, Manfred Wölfert (Deutscher Diabetiker Bund), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG), Ass. Jur. Christoph Nachtigäller (BAG SELBSTHILFE). Typ-2-Diabetes Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen Die Konsultationsfassung der Patientenleitlinie wurde von den Gremien des ÄZQ im Dezember 2009 zustimmend zur Kenntnis genommen. Mitglieder des Patientengremiums waren: Gabriele Buchholz, Jens Pursche, Almut Suchowerskyj (Deutscher Diabetiker Bund e. V.), Hannelore Loskill (BAG SELBSTHILFE), Dr. Jutta Hundertmark- Mayser (DAG SHG e. V.) Asthma (update) Mit der Überarbeitung der Patientenleitlinie Asthma wurde 2008 begonnen. Grundlage für die Überarbeitung sind die Aktualisierungen der NVL Asthma, Erfahrungen der Patientenselbsthilfe sowie Verbesserungsbedarf der Patientenleitlinie aus Sicht von Patienten und Verbrauchern. Letzterer wurde durch eine internetgestützte Umfrage ermittelt. Die Fertigstellung der Patientenleitlinie Asthma ist für Frühjahr 2009 geplant. Mitglieder des Patientengremiums sind: Helmut Berck (Patientenliga Atemwegserkrankungen), Hans Dirmeier (LOT), Ingrid Voigtmann und Marliese Köster (Deutscher Allergie- und Asthmabund), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG). Vertreterin im Expertenkreis ist Frau Ingrid Voigtmann. Patientenleitlinien zu S3-Leitlinien Neben den PatientenLeitlinien zu NVL erstellt das ÄZQ im Auftrag von wissenschaftlichen und medizinischen Fachgesellschaften Patienten- und Gesundheitsinformationen auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien (S3-Leitlinien). Die Erstellung folgt der Methodik der Vorgehensweise bei NVL-basierten Patientenleitlinien. 231

78 Folgende Patientenleitlinien wurden im Berichtszeitraum bearbeitet: Krebs der Bauchspeicheldrüse (Patientenleitlinie zur S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom ) Mit der Erstellung wurde 2007 begonnen, die Veröffentlichung erfolgte im Juli Auftraggeber war die Deutsche Krebsgesellschaft. Siehe Beteiligte Patientenvertreter: Barbara Hübenthal, Jürgen Kleeberg, Dr. Tanja Zimpel (Arbeitskreis der Pankreastektomierten). Früherkennung von Brustkrebs ein Thema für mich? Eine Information für gesunde Frauen jeden Alters (Frauenleitlinie zur S3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung ) Mit der Erstellung wurde 2008 begonnen, die Fertigstellung ist für das Frühjahr 2009 geplant. Auftraggeber ist die Deutsche Krebshilfe. Redaktionsmitglieder: PD Dr. Ute-Susann Albert (Brustzentrum Marburg), Prof. Dr. Rolf Kreienberg, Dr. Achim Wöckel (Universitätsfrauenklinik Ulm), Irmagrd Naß- Grigoleit (Women s Health Coalition), Hilde Schulte (Frauenselbsthilfe nach Krebs). Patientenleitlinie zu S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Mammakarzinom Aufgrund der unterschiedlichen Ansprache der Patientinnen in Kurativ- bzw. Palliativsituationen werden zwei Patientenleitlinien erstellt, und zwar zum lokal begrenzten und fortgeschrittenen Mammakarzinom. Die Fertigstellung der Patientenleitlinie zum lokal begrenzten Mammakarzinom ist im Frühjahr 2009 geplant. Auftraggeber ist die Deutsche Krebsgesellschaft e.v. Redaktionsmitglieder: PD Dr. Ute-Susann Albert (Brustzentrum Marburg), Prof. Dr. Rolf Kreienberg, Dr. Achim Wöckel (Universitätsfrauenklinik Ulm), Irmgard Naß- Grigoleit (Women s Health Coalition), Hilde Schulte (Frauenselbsthilfe nach Krebs). Patientenleitlinie zur S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Prostatakarzinoms Aufgrund der unterschiedlichen Ansprache der Patienten in Kurativ- bzw. Palliativsituationen werden zwei Patientenleitlinien erstellt, und zwar zum lokal begrenzten und fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Die Fertigstellung der Patientenleitlinie zum lokal begrenzten Prostatakarzinom ist im Sommer 2009 geplant. Auftraggeber ist die Deutsche Krebsgesellschaft. Redaktionsmitglieder: Dipl. Ing. Paul Enders, Hanns-Jörg Fiebrandt, Dipl. Ing. Jens Peter Zacharias (Bundesverband Prostataselbsthilfe), PD Dr. Christoph Doehn (Universitätsklinikum Lübeck), Prof. Dr. Oliver Hakenberg (Universitätsklinikum Rostock), Prof. Dr. Lothar Weißbach (EuromedClinic Fürth). Zur Unterstützung der Arbeit der Redaktionsgremien wurde 2008 unter ein Downloadforum eingerichtet, das die jeweils aktuellen Entwürfe der Patientenleitlinien, die Protokolle der Sitzungen und Telefonkonferenzen, die Liste der beteiligten Personen und Hintergrundinformationen enthält. 232

79 Die ärztliche Versorgung Maßnahmen zur Berücksichtigung von Qualitätsaspekten in der Patientenversorgung Das ÄZQ entwickelt im Auftrag seiner Träger Instrumente und Methoden zur Qualitätsverbesserung verschiedener Versorgungsaspekte. Speziell mit dem Fokus auf Patienten und Verbraucher wurden die folgenden Kriterienkataloge erstellt: Handbuch Patientenbeteiligung Das 2008 veröffentlichte Handbuch Patientenbeteiligung richtet sich an Vertreter der Patientenselbsthilfe, die am NVL-Programm beteiligt sind. Es beschreibt das Verfahren und definiert Anforderungen an beteiligte Organisationen und deren Vertreter. Zahlreiche Checklisten unterstützen die praktische Arbeit der beteiligten Patientenvertreter. Muster-Gesundheitsaufklärung für Früherkennungsmaßnahmen Die Musteraufklärung richtet sich an alle Personen und Institutionen, die sich mit der Erstellung von Informationen über Maßnahmen zur Früherkennung befassen, und definiert Qualitätsanforderungen für diese Informationen. Siehe unter Checkliste Woran erkennt man eine gute Arztpraxis?, 3. Auflage Im Jahr 2008 ist die dritte, komplett überarbeitete Auflage der Checkliste erschienen. Siehe auch unter SELBER ZAHLEN? Individuelle Gesundheits-Leistungen (IGeL) ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten Das ÄZQ hat in Kooperation mit dem DNEbM entsprechend dem Auftrag der Gremien in 2008 einen Ratgeber entwickelt, der vergleichbar zur Checkliste Woran erkennt man eine gute Arztpraxis? als Entscheidungsunterstützung für Patienten dienen soll. Die Veröffentlichung des Ratgebers ist für das Frühjahr 2009 geplant. MEDIEQ Europäisches Projekt zur Qualitätsbewertung medizinischer Internetinformationen Im Jahr 2006 hat die Europäische Union ein Förderprojekt zur Teilautomatisierung der Qualitätsbewertung von medizinischen Informationen aus dem Internet begonnen. Unter der Bezeichnung MedIEQ (Quality Labelling of Medical Web Content using Multilingual Information Extraction) arbeiteten Experten aus sieben europäischen Ländern zwischen Januar 2006 und Dezember 2008 an der Umsetzung dieses Vorhabens. Das ÄZQ war deutscher Partner in diesem Projekt. Innerhalb des MedIEQ-Projekts wurde ein System entwickelt, das teilautomatisiert die Bewertung und Beschreibung medizinischer Informationen im Internet anhand festgelegter Qualitätskriterien unterstützt. Dieses als AQUA (Assisting Quality Assessment System) bezeichnete System kann von Experten genutzt werden, die sich mit der Qualitätsbewertung von medizinischen Informationen im Internet beschäftigen. 233

80 Das ÄZQ hat in Zusammenarbeit mit dem spanischen Projektpartner Web Mèdica Acreditada (WMA) eine Evaluation des Systems im Hinblick auf die Benutzerfreundlichkeit und Präzision durchgeführt. Die Evaluation erfolgte in zwei Schritten. In einem ersten Schritt wurde ein Prototyp zur teilautomatisierten Qualitätsbewertung entwickelt. Im zweiten Schritt wurde evaluiert, welche Präzision bei der automatischen Erkennung von medizinischen Informationen erreicht werden kann und wie hoch der Aufwand der manuellen Nachbearbeitung durch den Informationsbewerter ist. Die Ergebnisse der Evaluation sind vielversprechend, konkreter Verbesserungsbedarf konnte identifiziert werden. Geplant ist, AQUA in weiteren Sprachen anzubieten und weiterzuentwickeln. Ein Folgeprojekt wird im Laufe des Jahres 2009 beantragt. Ausführliche Informationen unter und Qualität in der Medizin/Patientensicherheit Patientensicherheit und Risikomanagement Das ÄZQ ist seit 2001 im Bereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin tätig. Zu diesem Thema wurde der Expertenkreis Patientensicherheit eingerichtet, der seit 2001 regelmäßig tagt. Mitglieder des ÄZQ-Expertenkreises Patientensicherheit s. 13, S. 5. Darüberhinaus existiert eine enge Zusammenarbeit mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), zu dessen Mitgliedern das ÄZQ gehört. Im Berichtszeitraum lagen die Arbeitsschwerpunkte in folgenden Themenbereichen: Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.de; Weiterentwicklung des Forums Patientensicherheit des ÄZQ; Nationale und internationale Kooperationen; Trainingsangebote im Bereich Patientensicherheit; Fortbildungskonzept Patientensicherheit. Die Arbeitsergebnisse fließen in die Weiterentwicklung des ÄZQ-Informationsdienstes und in die gesundheitspolitischen Stellungnahmen der ÄZQ-Träger ein. Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.de Das Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.de wurde als Projekt der KBV initiiert und in ein gemeinsames Programm von KBV und BÄK, organisiert durch das ÄZQ, umgewandelt. Im Berichtszeitraum wurde ein Fachbeirat gebildet, dessen konstituierende Sitzung am 5. Mai 2008 stattgefunden hat. Aufgabe der Mitglieder ist es, in CIRSmedical.de eingegangene Berichte ggf. weitergehend zu analysieren und fachliche Kommentare bzw. 23

81 Die ärztliche Versorgung Hilfestellungen zu geben. Bisher haben 38 medizinische Fachgesellschaften und Berufsverbände (auch nichtärztliche) ihre Teilnahme zugesagt und mehr als 50 Experten benannt. Ferner gibt es eine enge Zusammenarbeit mit den Gutachter- und Schlichtungsstellen der Ärztekammern, der Stiftung Patientensicherheit (Schweiz) und dem APS. Konkrete Implementierungskooperationen von eigenständigen, mit CIRSMedical.de verlinkten Critical Incident Reporting Systems (CIRS), mit den Ärztekammern Berlin und Westfalen-Lippe sowie dem Berufsverband der Kinder und Jugendärzte wurden vorbereitet. Zu Jahresbeginn 2009 werden diese Modellprojekte starten. Mit der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, die ein eigenes CIRS betreibt, und der Gesellschaft für Risiko-Beratung (GRB), die in ca. 150 Klinken lokale CIRS implementiert hat, wurden Kooperationsvereinbarungen zur strategischen und inhaltlichen Arbeit sowie zur Datenvernetzung vereinbart; entsprechende Anfragen zur Kooperation wurden auch durch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin (DGAI) gestellt. Ferner fanden Gespräche bezüglich weiterer Modellprojekte für die weitere Verbreitung von CIRS auf den verschiedenen Ebenen statt, u. a. mit ambulanten Ärztenetzen, Berufsverbänden, Ärztekammern, Fachgesellschaften und Kliniken. Gegenstand dieser letzteren Kooperation ist es, die Nutzung von Berichten aus CIRSmedical.de auf eine breitere Basis zu stellen und die Bedeutung dieser Berichte für das Qualitätsmanagement und die Patientensicherheit weiter zu nutzen. Forum Patientensicherheit Das Informationsforum Patientensicherheit der Ärzteschaft besteht seit 2002 und ist seit 2006 unter zugänglich. Das Webangebot des Patientensicherheitsforums besteht aus Inhalten zu Patientensicherheit, Behandlungsfehlern, Fehlerprävention, CIRSmedical.de, Service, Diskussionsforum, Glossar & FAQs. Der Newsletter Patientensicherheit des Forums erschien im Berichtszeitraum sechs Mal. Nationale und internationale Kooperationen Aktionsbündnis Patientensicherheit Mitarbeiter des ÄZQ waren im Berichtszeitraum an Arbeitsgruppen des APS beteiligt (AG CIRS im Krankenhaus, AG Patientenidentifikation, AG Behandlungsfehlerregister, AG Informieren Beraten Entscheiden). Die dabei entwickelten Veröffentlichungen (z. B. Aus Fehlern lernen ) sind über die Internetseite des APS unter buendnis-patientensicherheit.de zugänglich. WHO-Projekt High 5s Das internationale Projekt High 5s der World Alliance for Patient Safety (Organisation durch WHO Collaborating Centre on Patient Safety: Joint Commission und Joint Commission International JCI, Förderung u. a. durch den Commonwealth Fund), hat sich 235

82 zum Ziel gesetzt, standardisierte Handlungsempfehlungen (SOPs) zur Verbesserung der Patientensicherheit in jeweils zehn Krankenhäusern der beteiligten Staaten einzuführen (Pilottest) und diese Implementierung zu begleiten bzw. zu evaluieren. Im Anschluss an das Projekt sollen die Handlungsempfehlungen möglichst flächendeckend eingeführt werden, um dadurch die Patientensicherheit zu verbessern. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) trat 2007 an das ÄZQ und das APS heran mit der Bitte um Unterstützung bei der Konzeption einer Studie zur Übertragung des Projekts High 5s auf Deutschland. Das Projekt startete Ende 2007 im ÄZQ. Im Berichtszeitraum erfolgte die Identifizierung eines Pools von interessierten Kliniken, die Organisation eines Workshops für diese Krankenhäuser und die Entwicklung, Disseminierung sowie Auswertung eines Fragebogens für diese Krankenhäuser, um einen Eindruck über ihre Strukturen und Teilnahmevoraussetzungen zu erhalten. Mitarbeiter des ÄZQ sowie eine Vertreterin des zuständigen Referats des BMG nahmen in Repräsentation Deutschlands an den zwei im Jahr 2008 abgehaltenen Sitzungen der Steuergruppe des Projekts teil. In den Sitzungen wurden der aktuelle Stand des Projekts auf internationaler Ebene diskutiert sowie weitere Schritte beschlossen. Während der Sitzungen wurde eine Neustrukturierung der bis dahin vorhandenen Arbeitsgruppen bzw. Neugründung von Arbeitsgruppen zur Weiterentwicklung des Projekts beschlossen, entsprechend dem bei diesen Sitzungen vereinbarten Projektrahmen und neu identifizierten Schwerpunkten. An den vorbereitenden Arbeiten zur Neukonzeption des Projekts waren zwei Mitarbeiter des ÄZQ beteiligt, die auch insbesondere an allen Arbeitsgruppen und Telekonferenzen teilnahmen. Das ÄZQ wird dem BMG Anfang 2009 einen Abschlussbericht zum Vorprojekt vorlegen, auf dessen Grundlage über die weitere Teilnahme Deutschlands am internationalen Projekt entschieden werden soll. Im Falle einer Teilnahme Deutschlands am Projekt soll im Jahr 2009 mit der Rekrutierung der teilnehmenden Krankenhäuser und der Implementierung der SOPs begonnen werden. Weitere internationale Kooperationen 2008 Fortbildungsangebote im Bereich Patientensicherheit Mitarbeiter des ÄZQ referierten bei verschiedenen nationalen Veranstaltungen zum Thema Patientensicherheit/Fehlerberichtssysteme. Fortbildungskonzept Patientensicherheit Das fertig gestellte ÄZQ-Fortbildungskonzept Patientensicherheit wurde Ende 2008 in die Reihe der Texte und Materialien zur Fort- und Weiterbildung der BÄK aufgenommen. Der Druck der Publikation ist für das erste Quartal 2009 geplant. 236

83 Die ärztliche Versorgung Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung durch den Arzt (Q-M-A) Seit 2002 stellt das ÄZQ ein Informationsangebot zum Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung ( Q-M-A ) zur Verfügung, sowohl als Internetversion (www. q-m-a.de/q-m-a) als auch in Form des Kompendiums Q-M-A im Deutschen Ärzte-Verlag, Köln. Das Internetangebot befindet sich derzeit in Überarbeitung. Die dritte Neuauflage des Kompendiums Q-M-A erschien im vierten Quartal Inhalte der dritten Auflage des Kompendiums Q-M-A: Definitionen und Konzepte des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement aus Sicht der Patienten Eckpunkte des Qualitätsmanagements in der Arztpraxis Übersicht über QM-Methoden und -Instrumente Qualitätszirkel Leitlinien und Qualitätsmanagement Qualitätskriterien und Qualitätsindikatoren Fehlermanagement Audit/Visitation Externe, vergleichende Verfahren; Benchmarking QM-Darlegungs-/Zertifizierungssysteme Rechtlicher Rahmen des Qualitätsmanagements Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten ärztlichen Versorgung Glossar Checkliste Q-M-A Patientenfragebogen für die ambulante Versorgung Neu in der dritten Auflage sind Inhalte zu folgenden Themen: Integrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Kriterien bei Disease-Management-Programmen (DMP) Zertifizierung in der ambulanten Versorgung Stiftung Praxissiegel Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) Qualitätsmanagement des G-BA Telematik 237

84 .6.7 Außendarstellung des ÄZQ Internetangebote des ÄZQ Abbildung : Screenshot der Intro-Seite von Newsletter Das ÄZQ veröffentlicht in regelmäßigen Abständen verschiedene elektronische Newsletter. Hierzu gehören der Informations-Newsletter des ÄZQ sowie die themenbezogenen Service-Newsletter Effekte von Leitlinien und Patientensicherheit. Informations-Newsletter des ÄZQ Der Informations-Newsletter des ÄZQ gibt regelmäßig einen Überblick über den Stand der am ÄZQ bearbeiteten Projekte und informiert themenbezogen über interessante Entwicklungen sowie organisatorische Belange. Jeder ÄZQ-Newsletter erscheint in elektronischer Form, wird per an die Abonnenten verschickt und ist über die Website des ÄZQ verfügbar. Interessierte können den Newsletter jederzeit abonnieren und auch wieder abbestellen. Zum ÄZQ-Newsletter: 238