AOK Bayern. DISEASE MANAGEMENT-PROGRAMM Brustkrebs. Qualitätsbericht für den Zeitraum von bis

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1 AOK Bayern DISEASE MANAGEMENT-PROGRAMM Brustkrebs Qualitätsbericht für den Zeitraum von bis

2 Was sind Disease-Management-Programme? Disease-Management bedeutet wörtlich übersetzt Krankheitsmanagement. Ein Ausgangspunkt von Disease-Management-Programmen (DMP) ist, neben der Überlegung die Qualität der Versorgung zu verbessern, die Erkenntnis, dass ein relativ geringer Anteil der Versicherten (20 %) den Großteil der Kosten im Gesundheitssystem (80 %) verursacht. Im Rahmen der Analyse des deutschen Gesundheitssystems werden häufig die sektorale Organisation des Gesundheitswesens und die erhebliche Variation in der Behandlung chronischer Krankheiten kritisiert. Disease-Management beruht auf der Annahme, dass diese Probleme unter anderem durch eine stärkere Strukturierung der Behandlung behoben werden können. Bestandteile der DMP sind z. B. medizinische Leitlinien für die Behandlung der Versicherten auf der Basis evidenzbasierten Wissens, die Koordinierung der Versorgung über Sektorengrenzen hinweg, die Information und Unterstützung sowie die Förderung der aktiven Mitarbeit der Patienten. Außerdem versieht der Gesetzgeber die Krankenkassen in den DMP mit neuen Steuerungskompetenzen und stärkt ihre Rolle insbesondere im Bereich der ärztlichen Qualitätssicherung. Um die DMP im deutschen Gesundheitswesen zu verankern, hat der Gesetzgeber den 137f in das SGB V aufgenommen und darin den Gemeinsamen Bundesausschuss damit beauftragt, chronische Krankheiten zu benennen, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Diesen Auftrag hat der Gemeinsame Bundesausschuss für die Diagnosen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I und Typ II, Koronare Herzkrankheit (KHK) und Asthma/COPD erfüllt. Für diese Indikationen hat er zudem Anforderungen an die Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, an durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen, an Schulungen für Leistungserbringer und Versicherte sowie an die Dokumentation benannt (vgl. SGB V, 137f Abs. 2) und diese als Empfehlung dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) vorgelegt. Die Anforderungen sind in verschiedenen Änderungsverordnungen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) vom BMGS veröffentlicht und damit rechtsgültig geworden. Auf Grundlage der RSAV können Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen und/oder weitere Partner seitdem Verträge über strukturierte Behandlungsprogramme abschließen und die Krankenkassen diese beim Bundesversicherungsamt (BVA) zur Zulassung einreichen. 2

3 AOK-Curaplan Brustkrebs Bei der Behandlung von Brustkrebs erzielt Deutschland im internationalen Vergleich verbesserungsfähige Ergebnisse. Erfahrungsberichte betroffener Frauen weisen darauf hin, dass im gesamten Behandlungsprozess manches besser gelöst werden kann. Durch die Teilnahme an AOK-Curaplan Brustkrebs erhalten Patientinnen eine individuell abgestimmte Behandlung, bei der alle Experten reibungslos zusammenarbeiten und gesicherte, neue Forschungsergebnisse unverzüglich in die Praxis umgesetzt werden. Im Mittelpunkt des Programms steht langfristig die Besserung bzw. Stabilisierung des Gesundheitszustandes der Patientin, die Verbesserung der Lebensqualität sowie die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit bzw. -kompetenz im Umgang mit der Erkrankung. Wichtig ist dabei die Betreuung durch den Gynäkologen oder Hausarzt, der die Patientin in allen Fragen berät und unterstützt: Er wird durch AOK-Curaplan ständig über aktuelle Erkenntnisse der internationalen medizinischen Forschung auf dem Laufenden gehalten. Arzt und Patientin entscheiden gemeinsam über jeden Schritt der Diagnose und Therapie. Information und Beratung insbesondere auch über psychosoziale Hilfsangebote ermöglichen es der Patientin, den Entscheidungs- und Behandlungsprozess aktiv mitzugestalten. Hierfür sind in AOK-Curaplan Brustkrebs vor und nach der Operation intensive Gespräche zwischen dem behandelnden Gynäkologen und der Patientin vorgesehen. Im weiteren Verlauf der Behandlung wird sichergestellt, dass der Arzt regelmäßig zusätzliche Beratungsgespräche durchführt. Dabei besteht keine unmittelbar verbindliche Vorgabe für die Frequenz der Beratungen, da die betroffenen Patientinnen hier individuell sehr unterschiedlichen Beratungsbedarf und auch Bedürfnislagen aufweisen. Der Gynäkologe übernimmt für die Patientin die nötige Koordination mit anderen Ärzten und dem Krankenhaus. Eine ausführliche Dokumentation gewährleistet, dass jede Patientin jederzeit den Überblick über ihre Behandlung hat. Die Selbstständigkeit der Patientin wird im Rahmen des Programms durch das Angebot umfangreicher Hilfen und Informationsmaterialien unterstützt (z. B. das AOK-Brustbuch). 3

4 Die Ziele von AOK-Curaplan Brustkrebs Mit AOK-Curaplan Brustkrebs soll eine systematische Koordination der Behandlung der betroffenen Patientinnen gewährleistet werden. Wichtig ist die interdisziplinäre Kooperation und Kommunikation aller beteiligten Ärzte und der teilnehmenden Krankenkasse. Das DMP Brustkrebs verfolgt im wesentlichen folgende Ziele: Vermeidung von Rezidiven und des Fortschreitens der Erkrankung Verbesserung der Lebensqualität der Patientin Einbindung aufgeklärter Patientinnen in die Behandlungsentscheidungen und patientinnenzentriertes Vorgehen Die Dokumentation in AOK-Curaplan Brustkrebs Disease-Management-Programme setzen auf eine strukturierte, koordinierte und sektorenübergreifende Behandlung der betroffenen Versicherten. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von standardisierten Daten ist für diesen Zweck unumgänglich. Die standardisierte Dokumentation ist ein Kernelement zur Umsetzung des Disease-Management-Programms. Sie erfüllt eine Reihe wichtiger Funktionen: Erhebung der Ausgangsdaten (Erstdokumentation) Erhebung der Daten zur Sicherung der Diagnose Checkliste bezüglich der indikationsbezogenen Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen Standardisierter Informationsspeicher für Arzt und Patienten Begleitinformation bei notwendigen Ein- und Überweisungen Basis des Feedbacks an den Arzt oder das Krankenhaus Basis für die Qualitätssicherung und wissenschaftliche Evaluierung des Programms 4

5 Qualitätssicherung in AOK-Curaplan Brustkrebs Mittels verschiedener arzt- und versichertenbezogener Maßnahmen zur Qualitätssicherung wird geprüft, ob die mit AOK-Curaplan Brustkrebs angestrebten Ziele auch erreicht werden. Grundlage hierfür bilden die vom Arzt erstellten Dokumentationen für die teilnehmenden Versicherten. Dabei werden die Einhaltung der Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, die Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, die Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, die Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation und in der Anfangszeit des Programms - die aktive Teilnahme der Versicherten ausgewertet. Von der Forderung die aktive Teilnahme im Rahmen der Qualitätssicherung quantitativ zu erfassen wurde im Laufe der Weiterentwicklung des Programms angesichts der vielschichtigen psychosozialen Belastungen der Betroffenen und der fehlenden evidenten Verknüpfung mit relevanten Behandlungsergebnissen wieder Abstand genommen. Die arztbezogene Qualitätssicherung wird von den Gemeinsamen Einrichtungen der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Die am DMP teilnehmenden Ärzte erhalten regelmäßig Feedbackberichte zu den Behandlungsergebnissen der von ihnen betreuten Patienten. Darüber hinaus werden in der Vertragsregion auch Qualitätsberichte veröffentlicht, die im Internet unter folgender Adresse abrufbar sind: ( DMP, DMP Brustkrebs, Qualitätssicherung) Die versichertenbezogene Qualitätssicherung wird von den Krankenkassen durchgeführt, die Ärzte und Patienten durch verschiedene qualitätssichernde Maßnahmen bei der Erreichung der Ziele der DMPs unterstützen. Für die an AOK- Curaplan Brustkrebs teilnehmenden Ärzte und Versicherten werden durch die AOK Qualitätsberichte erstellt und auf folgender Internetseite der AOK Bayern veröffentlicht: ( Behandlung, Programme für chronisch Kranke, Service für Patienten, Qualitätsbericht). Im Folgenden werden die durch die AOK durchgeführten Maßnahmen und in einzelnen Fällen auch die damit zusammen hängenden Qualitätsindikatoren und die tatsächlich erreichten Ziele dargestellt. 5

6 Strukturdaten Im Programmjahr 2007: Teilnehmende Versicherte: Teilnehmende Leistungserbringer: Koordinierende Ärzte (DMP-Ärzte): Krankenhäuser: 60 Ziel 1: Möglichst niedriger Anteil von Versicherten mit Neuauftreten eines Lymphödems Als Folge der Therapie bei Brustkrebs besteht die Gefahr, dass sich ein Lymphödem des Armes entwickelt, vor allem wenn eine operative Entfernung oder Bestrahlung regionaler Lymphknoten notwendig war. Durch frühzeitig eingeleitete prophylaktische Maßnahmen kann die Gefahr des Auftretens eines Lymphödems vermindert werden. Als Qualitätsindikator wurde in den ersten etwa drei Jahren der DMP-Laufzeit der Anteil der Versicherten ausgewertet, die nach operativer bzw. Strahlentherapie ein Lymphödem entwickelten. Nach einem Jahr sollte ihr Anteil bei maximal 90 %, nach zwei Jahren bei maximal 85 % und nach drei Jahren bei maximal 80 % der eingeschriebenen Versicherten liegen. Diejenigen Versicherten, bei denen ein Lymphödem auftrat, hat die AOK Bayern über die Ursachen des Lymphödems und vorbeugende Maßnahmen informiert. Im ersten Jahr wurden diese Informationen 5 mal, im zweiten Jahr 167 mal, im dritten Jahr mal und im vierten Jahr mal versandt, d.h. im ersten Jahr wiesen 0,5 %, im zweiten Jahr 21 % und im dritten Jahr 27 % der Versicherten ein Lymphödem auf. Das entspricht einer Zielerreichung von 99,5 % im ersten Jahr, von 79 % im zweiten Jahr und von 73 % im dritten Jahr. Für dieses Qualitätsziel wurden im Rahmen der Vertragsanpassung an die 13. Verordnung zur Änderung des Risikostrukturausgleichs keine Zielwerte mehr vereinbart. Es gilt daher ab diesem Zeitpunkt mit Durchführung der Maßnahme als erfüllt. Ziel 2: Behandlung der Versicherten in einem an AOK- Curaplan Brustkrebs teilnehmenden Krankenhaus Die Einhaltung entsprechender Qualitätsstandards ist bei den am Programm teilnehmenden Krankenhäusern geprüft worden. Deshalb sollte eine Operation bei in das Programm eingeschriebenen Versicherten in einem Krankenhaus erfolgen, das ebenfalls an AOK-Curaplan Brustkrebs teilnimmt. Als Qualitätsindikator wurde der Anteil der Versicherten ermittelt, deren Brustoperation in einem solchen Krankenhaus durchgeführt wurde. Nach drei Jahren sollte dieser Anteil 6

7 bei mindestens 75 % liegen. Im ersten Jahr hat die AOK die koordinierenden Ärzte 948 mal, im zweiten Jahr 989 mal, im dritten Jahr 971 mal und im vierten Jahr 815 mal informiert, d.h. im ersten Jahr wurden 30 %, im zweiten Jahr 30 %, im dritten Jahr 28 % und im vierten Jahr 27 % der Versicherten in nicht am Programm teilnehmenden Krankenhäusern operiert. Das entspricht einer Zielerreichung von 70 % im ersten Jahr, von 70 % im zweiten Jahr, von 72 % im dritten Jahr und von 73 % im vierten Jahr. Das vereinbarte Ziel wurde damit zwar nicht erreicht, aber eine kontinuierliche Annäherung ist festzustellen. Ziel 3: Sicherstellung der aktiven Teilnahme des Versicherten Im Rahmen von AOK-Curaplan Brustkrebs soll der koordinierende Arzt die Versicherten über die Erkrankung und mögliche Therapieoptionen informieren und beraten. Als Qualitätsindikator wurde der Anteil der durchgeführten Beratungen ausgewertet. Das Ziel war, dass im ersten Jahr für 70 %, im zweiten Jahr für 80 % und im dritten Jahr für 90 % der eingeschriebenen Versicherten eine Beratung über ihre Erkrankung und mögliche Therapieoptionen dokumentiert werden sollte. Diejenigen Versicherten, die eine Beratung ablehnten, hat die AOK Bayern über die Bedeutung einer aktiven Teilnahme am Programm informiert. Im ersten Jahr wurden diese Informationen 1 mal, im zweiten Jahr 2 mal und im dritten Jahr 3 mal versandt, d.h. im ersten Jahr lehnten 0,1 %, im zweiten Jahr 0,1 % und im dritten Jahr 0,3 % der eingeschriebenen Versicherten eine Beratung ab. Das entspricht einer Zielerreichung von 99,9 % im ersten Jahr, von 99,9 % im zweiten Jahr und von 99,7 % im dritten Jahr. Das vereinbarte Ziel wurde damit eindeutig erfüllt. Ziel 4: Sicherstellung der regelmäßigen Teilnahme des Versicherten Um eine kontinuierliche Behandlung und Betreuung der Versicherten mit chronischen Erkrankungen zu gewährleisten, ist die Wahrnehmung der vereinbarten regelmäßigen Wiedervorstellungstermine beim koordinierenden Arzt und den in das Programm eingebundenen Fachärzten durch den Versicherten wichtiger Bestandteil aller AOK- Curaplan Disease-Management-Programme. Die Erinnerung der Versicherten an die Wiedervorstellungstermine erfolgt auf indirektem Weg durch den koordinierenden Arzt. Die Gemeinsame Einrichtung DMP Brustkrebs Bayern verpflichtet die Datenstelle zum regelmäßigen Versand eines Arzt-Reminders an den koordinierenden Arzt. Der Reminder weist den Arzt darauf hin, welche Versicherten im laufenden Quartal von ihm dokumentiert werden sollten und fordert ausstehende Dokumentationen vom koordinierenden Arzt gemäß 28 c der RSAV ein. Dieser Reminder beinhaltet eine Aufstellung der im laufenden Quartal noch zu 7

8 dokumentierenden Patienten (Folgedokumentationen). Das vereinbarte Ziel wurde erfüllt. Ziel 5: Sicherstellung der korrekten Einschreibung Um zu gewährleisten, dass Versicherte bestmöglich von AOK-Curaplan Brustkrebs profitieren können, sollen die Einschreibekriterien für Versicherte in das Programm eingehalten werden. Eine Überprüfung dieser Kriterien ist nur anhand einer vollständig und korrekt ausgefüllten Erstdokumentation für alle eingeschriebenen Versicherten möglich. Als Qualitätsindikator wurde die Anzahl nicht ausgefüllter Erstdokumentationen ausgewertet. Der Zielwert lag bei 100 % dauerhaft korrekter Einschreibungen. Wenn der koordinierende Arzt keine Erstdokumentation ausgefüllt hatte, wurde die Dokumentation mit der Bitte um Korrektur zurückgeschickt. Über die elektronische, softwaregestützte Dokumentation lag die regelm. Fehlerquote im Promillebereich. Damit und durch die automatische Prüfung der Daten durch die Arztsoftware konnte hier ein Höchstmaß an Datenqualität erreicht werden. Weitere Informationen Weitere Informationen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen der AOK Bayern erhalten die Versicherten unter ( Behandlung, Programme für chronisch Kranke). Das AOK-Curaplan-Team erreichen die Versicherten unter: ( 3,9 Cent / Minute aus dem deutschen Festnetz, ggf. abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen, Mo. - Mi Uhr, Do Uhr, Fr Uhr). 8