CME: Insulintherapie. bei Typ-2-Diabetikern. Die Therapie des Typ-2-Diabetes. Schwerpunkt Fortbildung CME

Transkript

1 Schwerpunkt Fortbildung CME CME: Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern Fortbildung Mit unserer neuen Serie können Sie sich Fortbildungspunkte sichern: bequem online oder per Fax. Los geht s mit einem Beitrag von Dr. Gerhard-W. Schmeisl zum Thema Insulintherapie. Text: Dr. G.-W. Schmeisl. Die Therapie des Typ-2-Diabetes hat sich stark verändert. Bei Diagnosestellung liegen häufig bereits schwerwiegende Veränderungen am Gefäßsystem vor. Viele Diabetiker haben zu diesem Zeitpunkt schon % ihrer β-zellenmasse verloren. Das ist erkennbar an der späten und meist auch verminderten prandialen Insulinsekretion. Die Folge für die Therapie muß eine frühere Insulinisierung sein. Die Therapieziele sind ebenfalls strenger geworden. So wird entsprechend der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes ein HbA 1c -Wert von 6,5 % empfohlen, um ein möglichst niedriges Risiko für eine Mikro- und Makroangiopathie zu erreichen. Die Frage: Wie kann ein so ehrgeiziges Ziel mit möglichst einfachen und dennoch effektiven Mitteln erreicht werden? Die erhöhten Blutzuckerwerte bei einem Typ-2-Diabetiker sind in der Regel auf zwei Ursachen zurückzuführen: Zu den Mahlzeiten wird nicht mehr genügend eigenes Insulin ausgeschüttet (= prandiale Insulinsekretion), insbesondere die 1. Phase der Insulinsekretion fehlt, so daß erhöhte Blutzucker- 12 Diabetes-Forum 4/2005

2 Fortbildung CME Schwerpunkt werte nach den Hauptmahlzeiten (>180 mg/dl/10,0 mmol/l) resultieren. Diese Insulinspitze fehlt bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz (Abb. 1). Außerdem: Während zu Beginn der Erkrankung die Beta-Zellen die mangelnde Aufnahme des Blutzuckers in die Zellen (Leber, Fettgewebe) durch eine vermehrte Ausschüttung von Insulin kompensieren, verringert sich im weiteren Krankheitsverlauf häufig die Produktion von Insulin (= basale Insulinsekretion), so daß zwischen den Hauptmahlzeiten tagsüber und nachts der Blutzucker nicht mehr ausreichend gesenkt werden kann. Das Ergebnis sind erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte (>120 bis 130 mg/dl / 6,66-7,22 mmol/l), an der Fingerbeere gemessen (kapillares Vollblut). Die Auswahl der passenden Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern orientiert sich im wesentlichen an diesen beiden Vorgaben. Früher Einstieg: mit basalem bzw. prandialem Insulin? Einen Königsweg scheint es nicht zu geben: Es gibt Studien, die beim Typ-2-Diabetiker eine Verbesserung der Insulinsensitivität sowohl durch eine frühzeitige basale als auch prandiale Insulinversorgung belegen. Aus pathophysiologischer Sicht scheint die frühzeitige prandiale Insulingabe sinnvoller. Wenn Ernährung, Schulung, Bewegung und orale Antidiabetika als Basis der Therapie einen leitliniengerechten HbA 1c -Wert innerhalb von 3 Monaten nicht erreichen lassen, ist eine Insulintherapie langfristig die beste Eine Insulintherapie ist darüber hinaus immer dann indiziert: wenn sich das individuelle Therapieziel durch orale Antidiabetika nicht erreichen läßt; bei ketoazidotischen Entgleisungen; vor Operationen; bei schweren (entzündlichen) Erkrankungen (z. B. Infarkt, infizierter diabetischer Fuß); in der Schwangerschaft. Option (siehe Stufenplan). Ein effektiver und mit geringem Hypoglykämierisiko verbundener Einstieg kann die prandiale Insulinsubstitution sein. Sie ist eine Art supplementäre Insulinsubstitution. Prandiale Insulinsubstitution Supplementäre Insulintherapie (S.I.T.) Insbesondere postprandiale Hyperglykämien erhöhen die Gluko- und i Fortbildung im Diabetes-Forum CME - Continuous Medical Education Im Diabetes-Forum haben Sie ab sofort die Möglichkeit, 4mal im Jahr im Heft und parallel dazu 6mal online auf Fortbildungspunkte zu sammeln. Die Details erfahren Sie auf Seite 18. Lipotoxizität. Beides wirkt sich bei Typ-2-Diabetikern negativ auf die Insulinsekretion und die Aufnahme der Glukose in die Muskulatur aus. So läßt sich durch die präprandiale Gabe von Insulin nicht nur eine Glättung der Blutzuckerprofile, sondern insbesondere auch eine gewisse Erholung der Betazellfunktion erreichen, was bei konsequenter Therapie häufig auch zu einer Verbesserung der Nüchtern-Blutzuckerwerte führt. Die prandiale Insulinunterstützung wird entweder mit Normalinsulin, besser und effektiver jedoch mit einem Kurzzeit-Analog-Insulin durchgeführt (z. B. Insulinlispro). Die gelegentlich lautstark geäußerten Vorbehalte gegenüber Analog-Insulinen sind objektiv nicht gerechtfertigt. So ist z. B. das Analog-Insulin Insulinlispro mittlerweile mehr als 10 Jahre auf dem Markt und sogar für Kinder zugelassen. Ein Nachteil des Normalinsulins ist, daß seine Wirkung mit Verzögerung einsetzt, dann aber zu lange anhält. Die Gefahr für Unterzuckerungen steigt, insbesondere bei fehlenden Zwischenmahlzeiten. Die Kurzzeit-Insulin-Analoga (Insulinlispro, Insulinaspart und auch das neue Insulinglulisin) haben den Vorteil, daß durch die schnelle Anflutung die endogene Glukoseproduktion der Leber während der Mahlzeiten nahezu physiologisch unterdrückt werden kann. Sie können außerdem vor den Mahlzeiten, direkt zum Essen oder bei Bedarf auch danach injiziert werden und wirken kürzer als humanes Normalinsulin. Dies bringt mehr Flexibilität bei der Einnahme der Mahlzeiten Die nationale Versorgungsleitlinie Diabetes empfiehlt einen HbA 1c -Wert von 6,5 %, um das Mikro- und Makroangiopathie- Risiko zu minimieren. Diabetes-Forum 4/

3 Schwerpunkt Fortbildung CME Abb. 1: Die Peaks fehlen bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz. i Beispiel-Rechnung nach Dr. R. Renner Nüchtern-BZ 150 mg/dl: 150 x 0,2 = 30 : 6= 5. Daraus folgt: morgens 3 x 5=15 IE Insulin, mittags 1 x 5= 5 IE Insulin, abends 2 x 5=10 IE Insulin. Der Ziel-BZ-Wert ist etwa100 mg/dl. Die Insulindosis ist gefunden, wenn der BZ vor einer Mahlzeit etwa dem BZ der nächsten Mahlzeit entspricht. zuckermessungen etwa 2-3 Stunden postprandial kann meist auf eine weitere regelmäßige Blutzukkerkontrolle postprandial verzichtet werden. Die richtige Insulinmenge läßt sich nach Dr. R. Renner einfach und senkt die Wahrscheinlichkeit für postprandiale Unterzuckerungen besonders auch beim Weglassen von Zwischenmahlzeiten. Zusätzlich erleichtert dies eine oft notwendige Gewichtsreduktion! Die supplementäre Insulintherapie empfiehlt sich immer bei hohen postprandialen BZ-Werten als Ergänzung zu einer primär durchgeführten Behandlung mit oralen Antidiabetika oder alleine, wenn diese keine Wirkung mehr zeigen. Nach Überprüfung der richtigen Insulindosis durch anfängliche Blutund risikoarm folgendermaßen ermitteln: Die benötigte Tagesinsulinmenge wird anhand des Nüchternblutzukkers, der mit dem Faktor 0,2 (bei Stammfettsucht mit dem Faktor 0,3) multipliziert werden muß, ermittelt. Diese Dosis wird nun durch 6 dividiert und entsprechend der unterschiedlichen Insulinempfindlichkeit des Menschen sie ist morgens am geringsten, mittags 12 Uhr und in der Nacht 24 Uhr am höchsten wie folgt aufgeteilt: 3 Teile für die Morgen-, 1 Teil für die Mittag- und 2 Teile für die Abendinsulindosis (siehe Beispiel im Kasten auf dieser Seite). Ist ein zusätzliches Verzögerungsinsulin zur Nacht wegen erhöhter Nüchtern-Blutzuckerwerte erforderlich, so wird in der Regel ein NPH- Insulin (z. B. Huminsulin Basal Lilly) gespritzt. Sollten mahlzeitenbezogen mehr als etwa 20 IE Insulin erforderlich sein, so ist meist die morgendliche Gabe eines Sulfonylharnstoffes nicht mehr sinnvoll. Der Umstieg auf eine alleinige Insulintherapie ggf. unter Beibehaltung des Metformin, sollte überlegt werden. Eine weitere Form der Kombinationstherapie ist unter der Bezeichnung B.O.T bekannt. Man versteht darunter die Kombina tion von einem Langzeit-Insulin unter Beibehalten insbesondere von Metformin und/oder einem Sulfonylharnstoff, wodurch In sulin eingespart und gleichzeitig einer Gewichtszunahme entgegengewirkt werden kann. Basal unterstützte orale Therapie (B.O.T.) Basale Insulinsubstitution mit NPH- (Humanes) Insulin zur Nacht (Injektion gegen Uhr) oder mit Langzeit-Analogon Insulindetemir (Injektion gegen Uhr) oder dem langwirksamen Analogon Insulinglargin; dessen Injektion erfolgt entweder vor dem Zubettgehen (gegen Uhr), am Morgen oder zu jeder anderen Tageszeit, jedoch immer zum gleichen Zeitpunkt. Die Substitution mit Basalinsulin zur Nacht ist immer dann notwendig, wenn die Nüchtern-Blutzukkerwerte trotz der maximalen Gabe oraler Antidiabetika (insbesondere Metformin) und entsprechender Ernährung (kein Fett und Eiweiß zur Nacht, denn diese werden zu Zukker umgewandelt) außerhalb des Zielbereichs von etwa 110 mg/dl (6,1 mmol/l) kapillärem Vollblut (= Fingerbeere) liegen. Die B.O.T. wird üblicherweise begonnen, indem man zusätzlich zu Glimepirid (Sulfonylharnstoff der 3. Generation) und/oder Metformin eine kleine Menge NPH-Insulin (z. B. 6 IE), Insulinglargin oder das neue Langzeit-Analog-Insulindetemir als Bett-Zeit-Dosis vor dem Schlafengehen subkutan in den Oberschenkel injiziert (Insulinglargin auch s.c. in den Bauch möglich und sinnvoll). Die Verwendung des Langzeit-Analogons Insulinglargin 14 Diabetes-Forum 4/2005

4 Übersicht der am meisten verwendeten Insuline Humaninsuline Normalinsuline Huminsulin Normal (Lilly) Actrapid (NovoNordisk) Insuman Rapid (Aventis) NPH-Insuline Huminsulin Basal (Lilly) Actraphane (NovoNordisk) Insuman Basal (Aventis) Insulinanaloga schnellwirksame Humalog (Insulinlispro, Lilly) NovoRapid (Insulinaspart, NovoNordisk) Apidra (Insulinglulisin, Aventis) langwirksame Humalog NPL (Lilly, ab Herbst 2005 auch in Deutschland) Levemir (Insulindetemir, NovoNordisk) Lantus (Insulinglargin, Aventis) Mischinsuline Normalinsulin + NPH-Insulin Huminsulin Profil III (Lilly) Actraphane 10, 20, 30, 40, 50 (NovoNordisk) Insuman Comb 15, 25, 50 (Aventis) kurzwirksame Insulinanaloga + NPH-Insulin Humalog Mix 25, 50 (Biphasisches Insulinlispro, Lilly) NovoMix 30 (Biphasisches Insulinaspart, NovoNordisk) hat sich als einfache und effektive Möglichkeit des Einstiegs in diese Form der Therapie erwiesen. Um optimale Nüchtern-Blutzuckerwerte ohne eine Erhöhung des Unterzuckerungsrisikos nachts zu erreichen, sollte mit einem einfachen Titrationsschema (Kasten rechts), das sich an den morgendlichen Nüchternblutzuckerwerten orientiert, die abendliche Insulindosis angepaßt werden: Liegen z. B. die Nüchternblutzuckerwerte an drei aufeinanderfolgenden Tagen > 100 mg/dl, so sollte die abendliche Insulindosis langsam gesteigert werden. Man beginnt die Therapie in der Regel mit etwa 10 IE Insulinglargin und erhöht die Dosis langsam über 5 Tage entsprechend den aktuellen Nüchtern-Blutzuckerwerten um etwa 2-6 IE. Kombinationen sind ebenfalls sinnvoll Eine Kombination von Insulin und Metformin ist sinnvoll und unbedingt zu empfehlen. Zu Beginn der Insulintherapie sollte sowohl das Metformin als auch das Glimepirid weiter gegeben werden. Die Kombination mit Metformin bietet den Vorteil, daß: in der Regel eine geringere Gewichtszunahme auftritt als bei alleiniger Insulintherapie, eine Reduktion der Insulindosis bis zu 30 % möglich ist, bei dieser Kombination der HbA 1c -Wert am deutlichsten sinkt (von bis zu 2,5 %). Insbesondere bei Typ-2-Diabetikern sollten jedoch unbedingt die Kontraindikationen von Metformin (vor allem Nierenschäden) beachtet werden. Auch die Kombination mit den nicht-insulinotropen Alphaglukosidasehemmern (z. B. Glucobay ) mindert die Insulindosis und wirkt sich positiv auf das Gewicht aus. Die in den USA zugelassene Kombinationstherapie mit den Glitazonen ist in Deutschland aufgrund der fehlenden Zulassung immer noch nicht möglich, obwohl sie von der Pathophysiologie her eine ideale Kombination ist und eine Insulindosisreduktion von bis zu 50 % zu erwarten ist. Die Kombination von Insulin (z. B. NPH abends) und Glimepirid (z. B. Amaryl morgens) scheint ebenfalls gewichtsneutral zu sein. Konventionelle Insulintherapie (CT) Mischinsulintherapie Sind bei einem Patienten sowohl die Nüchtern- als auch die postprandialen Werte zu hoch, so wird in Deutschland meist eine Mischinsulintherapie angewandt (42 % Fortbildung CME Schwerpunkt der insulinbehandelten Diabetiker, 2002). Diese Mischungen enthalten in der Regel 20 bis 30 % Kurzzeitund etwa 70 bis 80 % Langzeitinsulin und werden in der Regel morgens vor dem Frühstück und abends vor dem Abendessen gespritzt. Diese konventionelle Therapie mit den bisherigen Insulinmischungen hat einige gravierende Nachteile: Mit der Morgenspritze wird in der Regel auch das Mittagessen abgedeckt (große Insulinmengen erforderlich), weshalb unbedingt Zwischenmahlzeiten gegessen werden müssen, um schwere Unterzuckerungen, insbesondere am späten Vormittag, zu vermeiden. Das gleiche gilt für die abendliche Injektion von Mischinsulin mit der Gefahr einer Unterzuckerung gegen Mitternacht. Eine flexible Gestaltung des Tagesablaufes ist so nicht möglich. Außerdem führen Zusatzmahlzeiten eher zu einer Gewichtszunahme als zu der meist erforderlichen -abnahme. Dosisanpassungen bei vermehrter körperlicher Anstrengung oder auch bei erhöhten Blutzuckerwerten sind aufgrund der festen Mischung des Insulins ebenfalls nicht sinnvoll möglich. Empfehlungen für die Mischinsulintherapie: Aufteilung der Gesamtdosis in der Regel: 2/3 morgens zum Frühstück, 1/3 abends vor dem Abendessen. Schrittweise Anpassung der Tagesdosis etwa alle 3 bis 4 Tage. Beginn mit ca IE morgens und etwa 4-6 IE abends. Nüchternblutzucker Die in den USA zugelassene Kombinationstherapie mit den Glitazonen ist in Deutschland aufgrund der fehlenden Zulassung immer noch nicht möglich. Titrationsschema. Dosisanpassung mit Insulinglargin >180 mg/dl (>10 mmol/l) + 6 IE >140 mg/dl (>7,8 mmol/l) + 4 IE >120 mg/dl (>6,7 mmol/l) + 2 IE <70-80 mg/dl (<3,9-4,5 mmol/l) - 2 IE Diabetes-Forum 4/

5 Schwerpunkt Fortbildung CME Basistherapie: Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung Zielwert: HbA 1c < 6,5 %, Intervention ab 7,0 % Bei Übergewicht Monotherapie mit Metformin, wenn Kontraindikationen: SH Bei Methformintherapie (in alphabetischer Reihenfolge) Acarbose Glinide oder Glitatzone oder Sulfonylharnstoffe Stufenplan Praxisleitlinien, DDG Bei HbA 1c > 7,0 % nach 3 Monaten Bei HbA 1c > 7,0 % nach 3 Monaten Zweites orales Antidiabetikum Insulinbedarf zu den Mahlzeiten (= prandialer Insulinbedarf/ BE-Faktor) morgens mittags abends Bei Normalgewicht Monotherapie mit Glibenclamid Bei SH-Therapie (in alphabetischer Reihenfolge) Glitatzone oder Glukosidasehemmer Metformin* Bei HbA 1c > 7,0 % nach 3 Monaten Zusätzlich Bedtime-Verzögerungs-Insulin Insulintherapie CT / ICT / Insulinpumpe etwa 1,0-3,0 IE/BE etwa 0,5-1,5 IE/BE etwa 1,0-2,0 IE/BE Weitere Optionen: (in alphabetischer Reihenfolge) Alpha-Glukosidasehemmer. Insulin. Weitere Optionen: Bedtime-Insulin plus Metformin (SH / Glinide) präprandial kurzwirkendes Insulin abends Metformin Konventionelle (CT) / intensiviert konvent * Die Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet. Neuere Studien ergaben Hinweise auf negative kardiovaskuläre Auswirkungen dieser Kombinationstherapie. Die genannten Nachteile der herkömmlichen Mischinsuline können bei Verwendung moderner Mischinsuline (Kombinationen mit Insulinanaloga) zum Teil ausgeglichen werden. Dadurch ist insbesondere die Gefahr nächtlicher Hypoglykämien, aber auch von Unterzuckerungen durch Überlappungen der einzelnen Insuline deutlich geringer als unter herkömmlichen Mischungen. Diese neueren Mischinsuline können auch unmittelbar vor der Mahlzeit, bei Bedarf sogar nach einer Mahlzeit, gespritzt werden. Eine für viele Patienten erstrebenswerte intensivierte Insulintherapie kann nicht von allen Patienten durchgeführt werden. Die Mischinsulintherapie eignet sich für: 1. Patienten, die einen relativ geregelten Tagesablauf haben. 2. Patienten, die regelmäßig Zwischenmahlzeiten essen und das nicht ändern wollen. 3. Patienten mit wenig körperlicher Anstrengung oder Sport. 4. Pflegebedürftige Patienten oder auch Patienten, die nicht selbst spritzen können und durch ambulante Pflegedienste betreut werden müssen. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Die intensivierte Insulintherapie ist heute zwar die Standardtherapie beim Typ-1-Diabetiker, sie sollte aber auch aktiven, schlanken und jüngeren Typ-2-Diabetikern, trotz des häufig damit verbundenen Mehraufwandes (Testen und Spritzen), bei entsprechender Indikation nicht vorenthalten werden. Die intensivierte Insulintherapie oder ICT wird auch Basis-Bolus-Therapie, von einigen auch funktionelle Insulintherapie genannt. Sie beinhaltet nicht nur das mehrmalige tägliche Insulinspritzen, sondern die strikte Trennung von Basal- und mahlzeitenbezogenem Insulin. Ziel einer intensivierten Insulintherapie ist es, die physiologische Insulinsekretion der Beta- Zellen eines Nicht-Diabetikers nachzuahmen. Die Verbesserung der Lebensqualität gilt in Deutschland als einer der wesentlichen Gründe für die hohe Akzeptanz der intensivierten Insulintherapie. Ihr großer Vorteil ist nämlich, daß Mahlzeiten verschoben werden können und keine festen BE-Mengen eingehalten werden müssen. Es ist jedoch erforderlich, den jeweiligen Insulinbedarf für Frühstück, Mittag- und Abendessen sowie evtl. Zwischenmahlzeiten zu berechnen. Insulinglargin als Basalinsulin wird in der Regel einmalig gegeben, egal zu welcher Tageszeit, jedoch immer zur gleichen. Insulin- Insulinbedarf unter ICT Etwa 0,5-1 IE pro kg Körpergewicht pro Tag = Gesamttagesinsulinbedarf (wenn die Insulineigenproduktion wie beim Typ-1-Diabetes weitgehend erloschen ist!). Davon etwa 50 % Normalinsulin und 50 % Basalinsulin. Die Verteilung des Normalinsulins zu den 3 Hauptmahlzeiten ist normalerweise im Verhältnis von 40:30:30. Das Basalinsulin (NPH-Insulin, z. B.Huminsulin Basal Lilly) wird in der Regel zu 50 % morgens oder mittags und zu 50 % zur Nacht (Bedtime-Insulin) gegeben. 16 Diabetes-Forum 4/2005

6 Fortbildung CME Schwerpunkt Fragebogen Fragen CME - Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern in der Praxis Alle Antworten können richtig sein 1. Welcher HbA 1c -Wert sollte bei einem Typ-2-Diabetiker angestrebt werden? a) 9,5 b) 8,5 c) 7,8 d) 6,5 e) 6,0 2. Erhöhte Blutzuckerwerte beim Typ-2-Diabetiker lassen sich auf folgende Ursachen zurückführen a) mangelhafte Ausschüttung des eigenen Insulins zu den Mahlzeiten b) Verringerung der Insulinproduktion im Verlauf der Erkrankung c) Nächtliche Hypoglykämien d) Die 1. Phase der Insulinsekretion fehlt e) Völlige Zerstörung der Beta-Zellen 3. Nennen Sie Gründe für eine Umstellung auf Insulin bei einem Typ-2-Diabetiker: a) vor Operationen und Schwangerschaft b) Makroangiopathie c) Angst vor Unterzuckerungen d) das Nicht-Erreichen des Therapieziels unter oralen Antidiabetika e) infiziertes diabetisches Fußulcus 4. Der Einstieg in eine Insulintherapie bei einem Typ-2-Diabetiker erfolgt häufig als: a) CT b) ICT c) Kombinationstherapie d) Kombination von CT und ICT e) Kombination von ICT und oralen Antidiabetika 5. Die B.O.T. (Basal unterstütze Therapie) beinhaltet: a) die Kombination von Basalinsulin und prandialem Insulin b) die basale Insulinsubstitution mit Insulindetemir und einem oralen Antidiabetikum c) die Kombination von Langzeit-Analoginsulin Insulinglargin und Glimepirid d) die Kombination von NPH-Insulin zur Nacht und zusätzlich Glimepirid und Metformin e) eine Kombination von prandialem Insulin und oralem Antidiabetikum 6. Der Vorteil des Einsatzes von Kurzzeit-Analog-Insulinen in der Insulintherapie des Typ-2-Diabetes liegt in: a) Verbesserung des Nüchtern-Blutzuckers b) günstigerem Einfluß auf das Gewicht c) bessere Unterdrückung der endogenen Glukoseproduktion d) Möglichkeit der Injektion nach einer Mahlzeit bei Problempatienten (z. B. HOPS) e) Reduktion nächtlicher Hypoglykämien 7. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) bedeutet: a) mehr als 5 Insulininjektionen täglich b) in der Regel 4 oder mehr Blutzuckermessungen täglich c) eine physiologischere Insulinsubstitution als die CT d) die strikte Trennung von mahlzeitenbezogenem und Basalinsulin e) Verbesserung der Lebensqualität 8. Der Bedarf an Basalinsulin an der Gesamttagesmenge an Insulin im Rahmen einer ICT beträgt etwa a) 10 % b) 30 % c) 50 % d) 80 % e) 100 % 9. Eine Einheit Normalinsulin senkt den Blutzucker um etwa: a) 10 mg/dl b) 20 mg/dl c) 40 mg/dl d) 60 mg/dl e) 100 mg/dl 10. Zu welcher Tageszeit ist die Insulinempfindlichkeit des Menschen am höchsten? a) am Morgen b) am Mittag c) am Abend d) gegen Mitternacht e) in den frühen Morgenstunden Diabetes-Forum 4/

7 So sichern Sie sich Ihre 2 Fortbildungs-Punkte Für jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung erkennt die Bayerische Landesärztekammer zwei Fortbildungspunkte an, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: Bearbeitungszeit: mindestens 45 Minuten Ein Review-Board zur wissenschaftlichen Beurteilung Mindestens 10 Multiple-Choice-Fragen Mindestens 70 % der Fragen wurden korrekt beantwortet Detaillierte Informationen über den Ablauf finden Sie dort. Wenn Sie nicht über einen Internetzugang verfügen, können Sie selbstverständlich Ihre Antworten auch in das Antwortfeld rechts unten eintragen (mehrere Antworten können richtig sein!). Füllen Sie den Vordruck Persönliche Daten aus und faxen den Antwortbogen an folgende Nummer: 06131/ Sie erhalten dann bei erfolgreicher Teilnahme eine Bestätigung, die Sie bei Ihrer Landesärztekammer einreichen können. Unsere Beiträge erfüllen die ersten drei Voraussetzungen, bei der vierten sind Sie gefordert: Bitte beantworten Sie die Fragen ganz bequem online auf unserer Internetseite: Punkte sammeln mit dem Diabetes-Forum: Die seit dem 1. Januar 2004 geltende Pflichtfortbildung fordert ab Juli 2004, innerhalb von 5 Jahren 250 Punkte zu sammeln. Davon können Sie maximal 100 Punkte über Fortbildungsmodule in Fachzeitschriften abdecken (also z. B. mit der angebotenen Diabetes-Forum-CME-Fortbildung). Persönliche Daten Anrede Titel Vorname Nachname Berufsbezeichnung Praxisstempel Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Fax-Nr./ Ich bin damit einverstanden, daß meine Daten gespeichert werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Fax-Nummer bzw. geschickt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Keine Haftung für nicht exakt angenommene Faxe. Ort, Datum Unterschrift CME - Continuous Medical Education als Garant für die Fortbildung Die im Diabetes-Forum angebotenen CME-Fortbildungsmodule wurden von der Bayerischen Landesärztekammer autorisiert und von Dr. Gerhard-W. Schmeisl aus Bad Kissingen erstellt. So können Sie sicher sein, daß sich die Inhalte der Beiträge an Ihren speziellen Fortbildungsbedürfnissen orientieren. Im Diabetes-Forum wird es in diesem Jahr vier Fortbildungsbeiträge im Heft geben. Parallel dazu können Sie die Tests auch online auf beantworten. Wenn Sie weitere Punkte sammeln möchten: Unser Online-CME-Angebot bietet Ihnen zwei zusätzliche Tests an. So können Sie Fortbildungspunkte mit dem Diabetes-Forum sammeln. Antwortfeld: (mehrere Antworten möglich) a b c d e Diabetes-Forum 4/2005

8 Fortbildung CME Schwerpunkt detemir wird in der Regel morgens und zur Nacht injiziert. Der Bedarf an Basalinsulin in 24 Stunden ist etwa die Hälfte der Gesamttagesmenge an Insulin (z. B. Tagesgesamtdosis an Insulin von 40 IE entspricht einem Basalinsulinbedarf von etwa 20 IE). Aufgrund der unterschiedlichen Insulinempfindlichkeit am Vormittag, Mittag und Abend brauchen wir zum Frühstück mehr Insulin für eine BE als mittags und abends. Deshalb gibt es für das Frühstück, das Mittag- und das Abendessen, aber auch für Zwischenmahlzeiten unterschiedliche BE-Faktoren. Mittags (12 Uhr) und um Mitternacht (24 Uhr) sind die insulinempfindlichsten Zeiten! Blutzucker oft messen Die Überprüfung der richtigen Mahlzeiteninsulindosis erfolgt anhand wiederholter Blutzuckermessungen vor und zwei bis drei Stunden nach den Mahlzeiten bzw. nach der Korrektur. Für die intensivierte Insulintherapie stehen genauso wie für die konventionelle Insulintherapie zahlreiche hochgereinigte humane Insuline zur Verfügung, drei Kurzzeitanaloginsuline, Insulinaspart, Insulinlispro und Insulinglulisin sowie die neuen Langzeit-Analoginsuline Insulindetemir und Insulinglargin. Mit letzterem kann in der Regel durch Online punkten Wenn Sie Fortbildungspunkte ganz bequem online sammeln möchten, besuchen Sie bitte: Allgemeine Regeln zum Fastentest eine einmalige subkutane Injektion die Basalrate für etwa 24 Stunden abgedeckt werden. Wird NPH-Insulin oder auch Insulindetemir verwendet, sind dafür in der Regel 2x täglich Injektionen (morgens und abends) erforderlich. Durch gezielten Mahlzeitenauslaßversuch zu unterschiedlichen Zeiten des Tages (Basalratentest) kann die individuelle Basalinsulindosis für den Vormittag, den Nachmittag und die Nacht ermittelt werden. Nach Injektion des Basalinsulins, aber unter Auslaß der Hauptmahlzeit und des dafür üblicherweise erforderlichen Kurzzeitinsulins, wird der Blutzucker in der Regel in zweistündigem oder kürzerem Abstand gemessen. Die Basalinsulindosis sollte so bemessen sein, daß ohne Nahrungszufuhr ein stabiler Blutzuckerwert gehalten werden kann (das Basalinsulin hat die Aufgabe, die Zuckerneubildung und -ausschüttung aus der Leber zu steuern). Steigt beim Fastentest der Blutzucker an, so ist das ein Hinweis auf eine zu niedrige Basalinsulindosis; fällt er ab, muß die Dosis reduziert werden. Einflußfaktoren ausschließen Basalinsulin wie üblich spritzen! BZ-Messungen tagsüber mindestens alle 2 Stunden, zusätzlich bei Unterzukkerungsverdacht Ausreichend trinken (kohlenhydratfreie Getränke!) Abbruch bei BZ < 60 mg /dl oder > 200 mg /dl Kein Fastentest, wenn man krank ist! Kein Fastentest nach vorausgegangener Über- oder Unterzuckerung Kein Sport 4-6 Stunden vor und während des Fastentests Korrekturfaktoren 1 IE Normalinsulin senkt den Blutzucker je nach individueller Insulinempfindlichkeit und Tageszeit etwa um mg% (1,1-3,2 mmol/l). 1 BE an Kohlenhydraten hebt den Blutzuckerspiegel normalerweise um etwa mg/dl (1,1-3,2 mmol/l). Der Blutzuckerausgangswert beim Fastentest sollte zwischen 80 und ca. 140 mg/dl liegen. Andere Einflußfaktoren auf den Blutzuckerverlauf (vermehrte körperliche Aktivität, Alkohol, Krankheit, Unterzukkerungen in den Stunden zuvor) müssen ausgeschlossen sein. Die Fastenperiode sollte nicht zu lange sein, nur ein Test pro Tag (A,B,C,D) sollte durchgeführt werden, z. B. Test A morgens bis mittags; Test D von spätabends bis morgens. Sollte sich aus dem Fastentest eine Art Korrektur der Basalinsulindosis ergeben, so sollte diese nur in kleinen Schritten von +/- etwa 10 % der vorherigen Menge erfolgen. Ein erhöhter Blutzuckerwert im Nüchternzustand (morgens, vor den Hauptmahlzeiten, vor dem Schlafengehen), insbesondere dann, wenn die vorausgegangenen postprandialen Werte (1 2 Stunden nach einer Mahlzeit) noch im Zielbereich liegen, deutet auf eine zu niedrige Basalrate hin. Unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung einer so anspruchsvollen Therapieform wie der ICT ist die ausführliche Dokumentation der Blutzuckerverläufe inklusive aller Einflußfaktoren (akute Erkrankungen, körperliche Aktivität, Streß, Alkohol, Ernährung). Auf Grundlage dessen kann z. B. auch in Zusammenarbeit mit einem Diabetologen die Einstellung optimiert werden. Dr. med. Gerhard W. Schmeisl Internist Angiologe Diabetologe DDG, Leitender Arzt der Deegenbergklinik, Burgstraße Bad Kissingen Tel. 0971/ , Fax: 0971/ schmeisl@deegenberg.de Mittags (12 Uhr) und um Mitternacht (24 Uhr) sind die insulinempfindlichsten Zeiten! Diabetes-Forum 4/