Das Qualit ä tssicherungsverfahren der GKV in der medizinischen Rehabilitation: Ergebnisse und Weiterentwicklung

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1 Originalarbeit 163 Das Qualit ä tssicherungsverfahren der GKV in der medizinischen Rehabilitation: Ergebnisse und Weiterentwicklung The Quality Assurance Programme of the Statutory Health Insurance Funds in Medical Rehabilitation: Results and Further Developments Autoren E. Farin 1, W.H. J ä ckel 1, 2, V. Schalaster 3, Projektgruppe QS-Reha -Verfahren in der AQMS 1 Institute 1 Universit ä tsklinikum Freiburg, Abt. Qualit ä tsmanagement and Sozialmedizin (AQMS) 2 Hochrhein-Institut f ü r Rehabilitationsforschung, Bad S ä ckingen 3 Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen Schl ü sselw ö rter Rehabilitation Qualit ä tssicherung Ergebnismessung Risikoadjustierung Gesetzliche Krankenversicherung Key words rehabilitation quality management outcome assessment risk adjustment statutory health insurance funds Bibliografie DOI /s Gesundheitswesen 2009; 71: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse PD Dr. phil. Dipl. Psych. E. Farin Universit ä tsklinikum Freiburg Abt. Qualit ä tsmanagement and Sozialmedizin Breisacher Str. 62 / Haus Freiburg erik.farin@uniklinik-freiburg.de Zusammenfassung Ziel der Studie: Die Studie berichtet von Ergebnissen des Qualit ä tssicherungsverfahrens der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der medizinischen Rehabilitation (QS-Reha - Verfahren) und von der Weiterentwicklung des Programms in den Jahren Zum Oktober 2008 waren insgesamt 240 Kliniken mit 283 Fachabteilungen am QS-Reha -Verfahren beteiligt. Methodik: Zur Messung der Strukturqualit ä t wird der Erfüllungsgrad von Basiskriterien (die zuvor expertengest ü tzt erarbeitet wurden) bestimmt. Die Erhebung erfolgt durch eine schriftliche Befragung und nachfolgende Telefoninterviews mit jeder Einrichtung. F ü r die Bestimmung der Patientenzufriedenheit und die Messung der Ergebnisqualit ä t wird eine multizentrische Studie mit drei Messzeitpunkten realisiert. F ü r Klinikvergleiche wird eine Risikoadjustierung vorgenommen. In die hier pr ä sentierten, aktuellen Ergebnisse gehen die Daten von ca Patienten ein. Ergebnisse: Die Strukturqualität der Einrichtungen ist im Mittel als gut bis sehr gut zu bezeichnen (die Erf ü llungsrate liegt in aller Regel über 90 %), es sind aber deutliche Klinikunterschiede festzustellen. Die Patienten sind mit der Betreuung durch das Personal in aller Regel sehr zufrieden. Der Anteil der nicht Zufriedenen liegt bei ca %. Zum Ende der Rehabilitation sind in allen hier betrachteten Indikationen auf den zentralen Erfolgsdimensionen mittelhohe bis hohe Effekte feststellbar. Es gibt auch auf der Ebene der Ergebnisqualit ä t nach Risikoadjustierung bei 10 40% der Kliniken signifikante Abweichungen vom Gesamtmittelwert. Diskussion: Die bisherigen Ergebnisse des Verfahrens liefern ein umfassendes Bild der Qualit ä t der medizinischen Rehabilitation im Bereich der GKV. Limitationen bestehen im Hinblick auf Abstract Objective of the study: This study reports on the results of the quality assurance programme of the statutory health insurance funds in medical rehabilitation (QS Reha programme) and on the further development of the programme in 2007 to By October 2008, a total of 240 rehabilitation centres with 283 specialised departments were participating in the QS-Reha programme. Methodology: To measure structural quality, the level of compliance with basic criteria (compiled beforehand with the help of experts) was determined. This was done by means of a questionnaire and subsequent telephone interviews with each institution. To determine patient satisfaction and measure outcome quality, a multicentric study with three measurement periods was carried out. Risk adjustment was conducted to compare clinics. The latest results presented here include the data from about 8000 patients. Results: On average, the structural quality of the institutions can be described as good to very good (the rate of fulfillment is generally over 90 %), but there are clear differences among the clinics. The patients are generally very satisfied with the personnel. The fraction of those not satisfied is about %. At the end of rehabilitation, medium high to high effects on the central dimensions of outcome can be determined for all the indications observed here. There are also significant deviations from the overall mean for % of the clinics after risk adjustment. Discussion: The preliminary results of the programme provide a comprehensive view of the quality of medical rehabilitation. Limitations exist concerning evidence-based structural quality criteria, methodological problems of patientreported outcomes and the occurence of non-responders and dropouts. The reworking of the QS

2 164 Originalarbeit die Evidenzbasierung der Strukturqualit ä tsanforderungen, die methodischen Probleme patienten-berichteter Ergebnisse und bez ü glich des Auftretens von Nonrespondern und Dropouts. Die Überarbeitung des QS-Reha -Verfahrens verfolgte das Ziel, das Kosten-Nutzen-Verh ä ltnis der Datenerhebungen zu verbessern, ohne die methodische Fundiertheit des Programms zu beeinträchtigen. Die routinemäßige Umsetzung des neuen Konzepts ist ab 2009 geplant. Reha programme pursued the goal of improving the cost-benefit ratio of compiling data without impairing the methodological soundness of the programme. The new concept is scheduled to be implemented routinely beginning in Einleitung Vor dem Hintergrund des soziodemografischen Wandels mit einer zunehmend ä lteren Bev ö lkerung und der zunehmenden Relevanz chronischer Erkrankungen innerhalb des gesundheitlichen Versorgungssystems wird der Bereich der medizinischen Rehabilitation f ü r die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) immer bedeutsamer. Das Ziel von Rehabilitationsma ß nahmen in Tr ä gerschaft der GKV ist es, dauerhafte alltagsrelevante Beeintr ä chtigungen des Patienten bei seinen Aktivit ä ten und in der Teilhabe am sozialen Leben zu beseitigen, zu mindern oder deren Verschlimmerung zu verh ü ten (vgl. [1] ). Die Ausgaben der GKV f ü r Leistungen der medizinischen Rehabilitation betrugen 2007 rund 2,55 Milliarden Euro, wobei der Anteil von Ma ß - nahmen der Anschlussrehabilitation (AR) bei ca. 1,65 Milliarden Euro lag (Quelle: ). Die Qualit ä tssicherung in der Rehabilitation wurde im Zuge der Ä nderung des SGB V im Dezember 1999 ( Gesundheitsreform 2000 ) sowie im Jahr 2001 durch 20 SGB IX gesetzlich neu verankert. Leistungserbringer im Bereich der station ä ren Rehabilitation sind demnach verpflichtet, sich an einrichtungs ü bergreifenden Ma ß nahmen der Qualit ä tssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualit ä t zu verbessern sowie einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuf ü hren und weiterzuentwickeln ( 135a Abs. 2 SGB V). Mit dem Gesetz zur St ä rkung des Wettbewerbs in der GKV (Gesundheitsreform 2006) werden die station ä ren Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet, sich an einem Zertifizierungsverfahren zu beteiligen ( 20 Abs. 2a SGB IX). Gleichzeitig sind mit dem Gesetz organisatorische Ver ä nderungen der Programmdurchf ü hrung verbunden, die zum Beispiel beinhalten, dass die Kosten f ü r die Datenauswertung im Rahmen des externen Qualitätssicherungsverfahrens der GKV zukünftig von den Krankenkassen und nicht mehr wie fr ü her von den Kliniken zu tragen sind. Die Spitzenverb ä nde der GKV und die f ü r die Wahrnehmung der Interessen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen ma ß geblichen Spitzenorganisationen haben die entsprechenden Grunds ä tze sowohl zur externen Qualit ä tssicherung als auch zum internen Qualit ä tsmanagement in einer bundesweit g ü l- tigen Vereinbarung nach 137d Abs. 1, 2 und 4 SGB V geregelt. Diese ist in neuer Fassung zum 1. Juni 2008 in Kraft getreten (siehe z. B. ). Basierend auf den genannten gesetzlichen Grundlagen wurde im Jahr 2000 mit der Entwicklung eines umfassenden Qualit ä tssicherungsprogramms der GKV in der medizinischen Rehabilitation (QS-Reha -Verfahren) begonnen [2]. Die Verpflichtung zur Teilnahme am externen Qualit ätssicherungsverfahren für alle ambulanten und station ä ren Rehabilitationseinrichtungen sowie station ä re Vorsorgeeinrichtungen ist in 135a SGB V geregelt. Sofern eine ambulante oder station ä re Rehabilitationseinrichtung nachweislich am Qualit ä tssicherungsverfahren der Deutschen Rentenversicherung teilnimmt, ist sie nicht verpflichtet, sich am externen Qualit ä tssicherungsverfahren der GKV zu beteiligen. Die fachlichen Grundlagen des QS-Reha -Verfahrens, d. h. die Verfahrensprinzipien, die Auswahl der eingesetzten Qualit ätsindikatoren und die methodischen Grundlagen der Risikoadjustierung wurden national [3] und international [4] publiziert, sodass sich der hier vorliegende Beitrag nach einer kurzen Darstellung der Verfahrensgrundlagen auf aktuelle Resultate des Programms konzentriert. Im Anschluss daran werden die Ergebnisse eines Mitte 2008 abgeschlossenen Projekts zur konzeptionellen Ü berarbeitung des QS-Reha -Verfahrens dargestellt. Diese Weiterentwicklung greift Ergebnisse programmintern durchgef ü hrter Evaluationen auf. In der Diskussion werden die Resultate der Datenerhebungen sowie des Ü berarbeitungsprojekts bewertet und Ü berlegungen zu einer Verbesserung der praktischen Relevanz von Qualitätsdaten angestellt. Grundlagen des QS-Reha -Verfahren Um einen umfassenden Ansatz der Qualit ätssicherung zu realisieren, wurden mithilfe von Literaturrecherchen und expertengestützten Konsensusverfahren [5] rehabilitationsspezifische Indikatoren f ü r die drei zentralen Qualit ä tsdimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit ä t einschlie ß lich Patientenzufriedenheit erarbeitet (vgl. z. B. [6 8] ). Dem zugrunde lag die Vorstellung, dass die Ergebnisse der Rehabilitation durch strukturelle und prozessuale Qualit ätsaspekte beeinflusst werden [9], sodass eine vollst ä ndige Qualit ä tsmessung, die dem Leistungserbringer konkrete Ansatzpunkte f ü r Verbesserungsma ß nahmen aufzeigen soll, auch die das Resultat bedingenden Strukturen und Prozesse abbilden muss. Bei der Entwicklung und Pr ü fung der Indikatoren wurden methodische G ü tekriterien wie Reliabilität und Validität [10] berücksichtigt. Für alle größeren Indikationen der medizinischen Rehabilitation (das sind: Muskuloskeletale Erkrankungen, Kardiologie, Neurologie, Psychosomatik / psychische Erkrankungen /Abhängigkeitserkrankungen, Onkologie, Gastroenterologie /Stoffwechselerkrankungen, Pneumologie, Dermatologie) wurden in einer Konzept- und Pilotphase indikationsspezifische Instrumente entwickelt und in einer kleineren Zahl von Einrichtungen getestet, bevor sie in der Routine angewandt wurden. Bez ü glich seines umfassenden Erhebungsanspruchs und seiner methodischen Elaboriertheit ist das QS-Reha -Verfahren durchaus mit den Aktivit ä ten der Qualit ä tssicherung im akutmedizinischen Bereich (z. B. [11] ) vergleichbar, doch wurde bei der Verfahrensentwicklung gro ß er Wert auf die Ber ü cksichtigung der Besonderheiten der medizinischen Rehabilitation gelegt. In der Rehabilitation werden Personen mit Einschr ä nkungen der Aktivit ä ten oder Teilhabe behandelt. Erforderlich sind ein multidis-

3 Originalarbeit Abb. 1 Anzahl der am QS-Reha - Verfahren teilnehmende Einrichtungen, nach Indikationen (Stand Oktober 2008) Muskuloskeletale Erkr. Kardiologie Neurologie Psychosomatik Onkologie Dermatologie Pneumologie Gastroenterologie/Stoffwechselerkr. ziplin ä rer Behandlungsansatz unter Einschluss verschiedener Professionen und eine Erfassung der subjektiven Sichtweisen der Betroffenen, z. B. bezüglich der Einschränkung von Mobilität und Selbstversorgung, aber auch hinsichtlich der Krankheitsbew ä ltigung und des Selbstmanagements von Krankheitsfolgen (vgl. [12, 13] ). Mit dem QS-Reha -Verfahren, welches bundesweit einheitlich organisiert ist und f ü r alle von der GKV hauptbelegten Einrichtungen g ü ltig ist, wird der vielfach erhobenen Forderung nach national vereinheitlichten Qualit ätssicherungsprogrammen [14] Rechnung getragen. Es liegen mit dem Verfahren umfassende Qualit ä tsdaten vor, die die Erstellung von nationalen Berichten zur Qualit ä t und Wirksamkeit der von der GKV getragenen medizinischen Rehabilitation erlauben, vergleichbar mit den Auswertungen des amerikanischen Uniform Data System for Medical Rehabilitation [15]. Ausgew ä hlte, aktuelle Ergebnisse des QS-Reha -Verfahrens Die folgende Ergebnisdarstellung fokussiert auf die drei im QS- Reha -Verfahren am st ä rksten vertretenen Indikationen der medizinischen Rehabilitation (Muskuloskeletale, kardiologische, neurologische Erkrankungen) und stellt ausgew ä hlte Ergebnisse aus den Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit ä t dar. Im Gegensatz zu den Ergebnisberichten und Auswertungen in der Programmroutine, die im Sinne der gesetzlichen Forderung nach vergleichenden Analysen im 20 SGB IX die Einrichtungsvergleiche und -unterschiede in den Mittelpunkt stellen, befasst sich der vorliegende Beitrag haupts ä chlich mit der Darstellung des Qualit ä tsniveaus, d. h. mit den Effekten der Rehabilitation und mit dem Ausma ß der Erf ü llung von festgelegten Qualitätsanforderungen. Aktueller Stand der Umsetzung des QS-Reha -Verfahrens Nach dem in den Jahren sukzessive Konzeptionsund Erprobungsprojekte f ü r die indikationsspezifischen Abläufe und Verfahrensweisen der Qualit ä tssicherung in den oben genannten Indikationen der medizinischen Rehabilitation durchlaufen wurden, ist das QS-Reha -Verfahren seit dem Jahr 2005 f ü r alle Indikationen in der Routinephase. Zum Oktober 2008 sind insgesamt 240 Kliniken mit 283 Fachabteilungen an dem QS-Reha -Verfahren beteiligt. Von diesen 283 Fachabteilungen nehmen 31 bereits zum zweiten Mal am QS-Reha -Verfahren teil. Am st ä rksten vertreten sind die Indikationen Muskuloskeletale Erkrankungen (113 Fachabteilungen), Neurologie (57 Fachabteilungen) und Kardiologie (57 Fachabteilungen). Abb. 1 verdeutlicht die Verteilung nach Indikationen. Strukturqualit ä t Methodik Nach der Festlegung von basalen Qualit ä tsanforderungen (sogenannte Basiskriterien der Strukturqualit ä t in der medizinischen Rehabilitation) in Expertengruppen (vgl. [6, 16] ), wird in der Programmroutine die Erf ü llung dieser Anforderungen durch eine schriftliche Erhebung mit nachfolgenden Telefoninterviews mit jeder Einrichtung ü berpr ü ft. Je nach Indikation liegen Basiskriterien vor, die sich zu sieben Subdimensionen aggregieren lassen (Allgemeine Merkmale und r ä umliche Ausstattung, medizinisch-technische Merkmale, Therapie /Schulungen / Patientenbetreuung, Personelle Ausstattung, konzeptionelle Grundlagen, Internes Qualit ä tsmanagement, Interne Kommunikation und Personalentwicklung) 1. Mit dem Ziel einer qualitativen Vertiefung und Validierung der schriftlich bzw. m ü ndlich gegebenen Informationen werden zus ä tzlich in 20 % der Einrichtungen (Zufallsauswahl) kurzfristig angek ündigte Klinikbege- 1 Die Liste der Basiskriterien ist unter verf ü gbar.

4 166 Originalarbeit Abb. 2 P roze n t sat z erf ü llter Basiskriterien der Strukturqualität, getrennt nach den Subdimensionen (f ü r Kliniken der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen). Erfüllung (in %) Räuml. Ausstattung Medizin.-techn. Ausstattung Therapeut. Behandlungen Personelle Ausstattung Konzeptionelle Grundlagen Internes QM Interne Kommunikation hungen (Visitationen) durch einen klinischen Experten und einen Qualitätsmanagement-Experten durchgeführt. Visitationen haben sich im Hinblick auf interne Verbesserungsma ß nahmen als effektiv erwiesen [17] und werden im QS-Reha -Verfahren nicht nur als Instrument zur Pr ü fung der Klinik-Selbstangaben, sondern auch im Sinne eines kollegialen Feedbacks durchgef ü hrt. Die Ergebnisse der Visitation flie ß en in die Auswertung der Strukturqualit ä t ein. Diese stellt den Prozentsatz der erf ü llten Basiskriterien dar, getrennt nach den Subdimensionen der Strukturqualität. Ergebnisse in der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen In die Auswertung gehen 42 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Abb. 2 zeigt, dass der Erf ü llungsgrad der Basiskriterien im Mittel sehr hoch ausf ä llt. Mit 85 % fällt die Erfüllung der Anforderungen im Bereich Internes Qualitätsmanagement am geringsten aus. Bezüglich der konzeptionellen Grundlagen (z. B. Klinik-, Therapie- und Pflegekonzepte) liegt die Erf ü llung sehr hoch bei 97 %. Trotz einer hohen mittleren Erf ü llung ü ber alle Kriterien einer Dimension kann es sein, dass einzelne Qualit ätsanforderungen selten umgesetzt werden. Deshalb wurde zus ä tzlich analysiert, welche Basiskriterien immer (also von allen Kliniken) und welche eher selten umgesetzt wurden. Alle beteiligten Kliniken erf ü llen zum Beispiel folgende Anforderungen: alle Zimmer mit Notrufanlage, Visite mindestens einmal pro Woche und t ä gliche Ansprechbarkeit des Stationsarztes, Erstuntersuchung am Ankunftstag, Therapiebeginn innerhalb der ersten 24 Stunden und Therapieangebote von Krankengymnastik, Sport- und Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Rückenschule. Hingegen liegt der Anteil der Einrichtungen, die folgende Basiskriterien erf ü llen, deutlich unter 100 %, obwohl diese Anforderungen von den Expertengruppen vorab als basale Qualit ä tsanforderungen f ü r die Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen definiert wurden (in Klammern Prozentsatz der Kliniken, die das Merkmal erfüllen): Dopplersonografie (76,2 % ), Schulung zur Raucherentwöhnung (76,2 % ), ärztliche Anwesenheit 24 Stunden im Hause (71,4 % ), Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (78,6 % ), internes Qualitä tsmanagementsystem (Vorhandensein und Umsetzung eines Konzepts des Zusammenwirkens der verschiedenen internen Qualitätssicherungsmaßnahmen) (73,8 % ) und Einsatz von Assessement-Instrumenten bei Aufnahme und Entlassung (76,2 % ). Ergebnisse in der Indikation Kardiologie In die Auswertung gehen 15 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Abb. 3 ist zu entnehmen, dass der mittlere Erf ü llungsgrad der Basiskriterien noch etwas h ö her ausf ä llt als im Bereich der muskuloskeletalen Erkrankungen. Auf allen Subdimensionen erf ü llen die Kliniken im Mittel mehr als 90 % der Anforderungen. Ein direkter Vergleich zu den orthop ä dischen Einrichtungen ist jedoch nicht m ö glich, da die Basiskriterien teilweise indikationsspezifisch formuliert sind. Alle beteiligten Kliniken erf ü llen zum Beispiel folgende Anforderungen: alle Zimmer mit Notrufanlage, Visite mindestens einmal pro Woche und t ä gliche Ansprechbarkeit des Stationsarztes, Erstuntersuchung am Ankunftstag, regelm ä ß ige Patientenvorstellung und Fallbesprechung im Reha-Team und Therapieangebote von Krankengymnastik, Sport- und Bewegungstherapie, Medizinischer Trainingstherapie, Entspannungsverfahren, psychologischen Einzelgespr ä chen. Es gibt in der Indikation Kardiologie nur wenige Basiskriterien, die von weniger als 90 % der Einrichtungen erf ü llt werden. Dies sind zum Beispiel:

5 Originalarbeit Abb. 3 P roze n t sat z erf ü llter Basiskriterien der Strukturqualität, getrennt nach den Subdimensionen (f ü r Kliniken der Indikation Kardiologie). Erfüllung (in%) Räuml. Ausstattung Medizin.-techn. Ausstattung Therapeut. Behandlungen Personelle Ausstattung Schulung bzgl. INR-Selbstmanagement (Blutgerinnungs- Selbstkontrolle) (80 % ), Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter (86,7 % ), schriftlich fixiertes Pflegekonzept (86,7 % ) und internes Qualitätsmanagementsystem und Qualitätsmanagement-Beauftragter (86,7 % ). Ergebnisse in der Indikation Neurologie In die Auswertung gehen 41 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Der mittlere Erf ü llungsgrad der Basiskriterien f ä llt auch in dieser Indikation sehr hoch aus und schwankt je nach Subdimension zwischen 84,5 % (Internes Qualit ä tsmanagement) und 97,5 % (Allgemeine Merkmale und r ä umliche Ausstattung). Alle beteiligten Kliniken erf ü llen zum Beispiel folgende Anforderungen: Vorhandensein psychologischer Testverfahren neuropsychologische Diagnostik und Therapie Erstuntersuchung am Ankunftstag Therapiebeginn innerhalb der ersten 24 Stunden Therapieangebote von Krankengymnastik, Ergo- und Beschäftigungstherapie, Sprech- und Sprachtherapie, psychologischen Einzelgespr ä chen und Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter. Auch in der Indikation Neurologie gibt es nur wenige Basiskriterien, die von weniger als 90 % der Einrichtungen erf ü llt werden. Eine Ausnahme stellt der Bereich der Patientenschulungen dar, der in manchen neurologischen Kliniken geringer ausgepr ä gt ist als von den Basiskriterien verlangt. Basiskriterien, die von weniger als 90 % der Einrichtungen erf ü llt werden, sind zum Beispiel: Visiten mindestens 1 mal pro Woche und tägliche Ansprechbarkeit des Stationarztes, bei Patienten der Reha-Phase C t ä g- liche Visite (80,5 % ) Schulung bzgl. Raucherentwöhnung (65,9 % ) Schulung bzgl. Schmerzbewältigung (78 % ) internes Qualitätsmanagementsystem (80,5 % ) Regelungen zum Umgang mit externer Qualitätsprüfung (78 % ). Konzeptionelle Grundlagen Internes QM Interne Kommunikation Klinikunterschiede bzgl. der Strukturqualit ä t Die Klinikunterschiede im Hinblick auf die Erf ü llung der Anforderungen zur Strukturqualit ä t sind in allen Indikationen relativ hoch, womit die Diskriminationsf ä higkeit des hier eingesetzten Qualit ä tsindikators belegt wird. Zum Beispiel schwanken die Erfüllungsraten der neurologischen Kliniken bezüglich der Subdimension Therapie / Schulungen / Patientenbetreuung zwischen 70 % und 100 %, die der orthop ä dischen Kliniken zwischen 65 % und 100 % und die der kardiologischen Kliniken zwischen 94 % und 100 %. In der Regel sind es einzelne Kliniken, die den geringen Erf ü llungswert aufweisen und durch die Auswertung, die auf Ebene der Dimensionen, aber auch auf der Ebene der einzelnen Basiskriterien erfolgt, konkrete Hinweise zur Optimierung der Strukturqualit ät erhalten. Patientenzufriedenheit und Prozessbewertungen durch die Patienten 2 Methodik In den am QS-Reha -Verfahren teilnehmenden Kliniken werden ü ber einen Zeitraum von ca. 6 Monaten alle konsekutiv aufgenommenen Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung mit einem ca. 12 Seiten umfassenden Fragebogen zur Patientenzufriedenheit und zur Bewertung der Rehabilitation befragt. Es wird dabei eine Fallzahl von n = 200 angestrebt. Der Anteil der Patienten, die den Fragebogen ausf ü llen und zur ü ckgeben, bezogen auf alle im Erhebungszeitraum in der Klinik aufgenommenen Patienten liegt bei %. Bei gut der H ä lfte der Nicht-Teilnehmenden (Nonresponder) stellt eine Verweigerung der Teilnahme den Grund des Ausschlusses dar, bei ca. 20 % sind kognitiv-physische Beeinträchtigungen ursächlich, weitere Gründe betreffen z. B. mangelnde Kenntnisse der deutschen Sprache und fr ü hzeitige 2Im QS-Reha -Verfahren wird die Prozessqualit ä t bisher sowohl patientenseitig ( ü ber den hier beschriebenen Zugang) als auch arztseitig (durch das sog. Peer Review Verfahren [7] ) erfasst. Der hier vorliegende Beitrag beschr ä nkt sich auf die Darstellung der patientenseitig erhobenen Bewertungen.

6 168 Originalarbeit Verlegungen. In der Neurologie liegt die Teilnahmequote nur bei ca % (bei großen Schwankungen zwischen den Kliniken), was auf den hohen Anteil von Patienten mit kognitiven und / oder physischen Einschränkungen zurückzuführen ist (bei ca. 50 % der Nonresponder). Der Anteil der Dropouts im Studienverlauf liegt zum Entlasszeitpunkt bei ca %, zum Katamnesezeitpunkt bei ca %. Die Dropout-Patienten sind in der Regel multimorbider, st ä rker belastet und weniger reha-motiviert. F ü r die folgenden Auswertungen werden einige zentrale Aspekte der Patientenbewertungen herausgegriffen. Diese beziehen sich auf die Betreuung durch die wichtigsten Berufsgruppen in der Rehabilitation, die h ä ufigsten Therapiemaßnahmen, die Patient- Behandler-Interaktion im Hinblick auf Aufkl ä rung und Patientenorientierung sowie auf die Vorbereitung der Nachsorge. Um die Auswertung ü bersichtlich zu halten, wird tabellarisch aufgef ü hrt, wie hoch der Anteil der zufriedenen bzw. positiv bewertenden Patienten ist. Dazu wurden die in der Regel 5- bzw. 6- stufigen Items des Fragebogens dichotomisiert. F ü r die Sicherstellung fairer Klinikvergleiche wurden zwecks statistischer Kontrolle sogenannter Confounder, die neben der Qualit ä t der Klinik einen Einfluss auf die Patientenbewertungen haben (z. B. Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand bei Aufnahme), regressionsanalytische Risikoadjustierungsverfahren angewandt (Details dazu in [18, 19] ). Ergebnisse in der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 27 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. In Tab. 1 (Spalte Muskuloskeletale Erkrankungen) werden die Bewertungen der Patienten dargestellt. Die Patienten beurteilen die therapeutischen Behandlungen als sehr gut; der Anteil der unzufriedenen Patienten liegt hier in der Regel unter 5 %. Mit der Betreuung durch das ä rztliche, psychologische und pflegerische Personal sind bez ü glich der dargestellten Aspekte % der Patienten zufrieden. Auch der zeitnahe Beginn der Therapien, die Aufkl ä rung durch den Arzt und der Erhalt von Therapieanleitungen f ü r Zuhause im Sinne des Selbstmanagements der Erkrankung scheinen nur bei weniger als 15 % der Patienten ein Problem gewesen zu sein. Verbesserungsbedarf wird deutlich bezüglich der Einbeziehung des Patienten in die Rehabilitationsplanung und Zielfestlegung. Nur 56,5 % der Patienten geben an, dass der Arzt mit Ihnen Rehabilitationsziele vereinbart h ä tte. Es ist zwar denkbar, dass entsprechende Gespr ä che stattfanden, der Patient dies aber nicht unter dem Begriff der Vereinbarung von Rehabilitationszielen wahrgenommen hat. Doch besteht auch in diesem Fall das Problem, dass die in der Fachliteratur durchgehend als wichtig eingestufte individuelle Festlegung von Behandlungszielen [20] im subjektiven Erleben des Patienten oft nicht erfolgte, sodass seitens des Patienten die steuernde und motivierende Funktion von Reha-Zielen nicht gegeben ist. Auch das Ergebnis, dass nur zwei Drittel der Patienten angeben, dass sie immer oder meistens die Erkl ä rungen des Therapeuten verstanden haben, zeigt Optimierungspotenzial auf. Es scheint, dass die Patienten die therapeutischen Behandlungen zwar als sehr gut und wirksam erleben, dass sie aber bez ü glich Ihrer Information und Einbeziehung in die Prinzipien der Behandlung in vielen F ä llen Schwachstellen wahrnehmen. Ergebnisse in der Indikation Kardiologie In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 15 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. In Tab. 1 (Spalte Kardiologie) zeigt, dass die Resultate denen aus der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen weitgehend ä hneln. Im Unterschied zu den Patienten aus orthop ä dischen Kliniken geben jedoch in der Kardiologie nur relativ wenige Patienten an, dass sie die Erkl ä rungen der Therapeuten nicht verstanden h ä tten. Auch in der Kardiologie ist der Anteil der Patienten, die angeben, der Arzt h ä tte mit ihnen Rehabilitationsziele vereinbart, mit 67 % nicht sehr hoch. Tab. 1 Patientenbewertungen in den verschiedenen Indikationen. Frage (Dichotomisierung) % positiv bewertender Patienten Muskuloskeletale Kardiologie Erkrankungen (n = 4045) (n = 2 503) Neurologie (n = 1477) 1. Von den Pflegekr ä ften f ü hlte ich mich fachlich sehr gut betreut und beraten. (trifft voll und 88,7 % 91,0 % 90,7 % ganz zu /trifft eher zu vs. trifft ü berhaupt nicht zu / trifft eher nicht zu / trifft teils zu, teils nicht) 2. Die Ä rztin / der Arzt hat mir alles, was mit meinen Beschwerden zusammenh ä ngt, verst ä ndlich 86,2 % 88,5 % 82,8 % erkl ä rt. (wie 1.) 3. Falls von einem Psychologen betreut: Die Psychologin / der Psychologe war einf ü hlsam und 87,2 % 83,0 % 89,3 % verst ä ndnisvoll. (wie 1.) 4. Falls erhalten: Beurteilung Krankengymnastik (Einzelbehandlung) (die beiden positiven Antworten 98,2 % 94,6 % 96,4 % auf der 5-stufigen Skala sehr gut bis schlecht vs. die beiden negativen Antworten und die Mittelkategorie) 5. Falls erhalten: Beurteilung Sport- und Bewegungstherapie (wie 4.) 95,4 % 95,6 % 94,5 % 6. Falls erhalten: Neuropsychologische Therapie (wie 4.) 91,7 % 7. Wann begann Ihre Therapie? (Am Tag meiner Ankunft / Einen Tag nach meiner Ankunft vs. 95,9 % 89,0 % 82,7 % sp ä ter) 8. Denken Sie nun an das erste Gespr ä ch mit Ihrem behandelnden Arzt. Hat Ihr Arzt Sie ü ber 84,0 % 84,7 % 72,7 % Ihre Krankheit aufgekl ä rt? (ja, ausf ü hrlich vs. ja, aber eher oberfl ä chlich / nein, obwohl ich mir das gew ü nscht h ä tte) 9. Hat Ihr Arzt Ziele der Rehabilitation mit Ihnen vereinbart? (ja vs. nein) 56,5 % 67,0 % 62,4 % 10. Haben Sie alles verstanden, was Ihr jeweiliger Therapeut Ihnen bez ü glich Ihrer Behandlung 68,5 % 93,9 % 94,6 % erkl ä rt hat? (ja, immer / ja, meistens vs. ja, manchmal / nein / mir wurde nichts erkl ä rt) 11. Haben Sie Therapieanleitungen f ü r Zuhause (z. B. gymnastische Ü bungen, Ern ä hrungstipps, Trainingsma ß nahmen) erhalten? (ja vs. nein, obwohl ich mir das gew ü nscht h ä tte) 87,2 % 84,1 % 76,9 %

7 Originalarbeit 169 Ergebnisse in der Indikation Neurologie In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 12 Kliniken ein, in denen in den Jahren 2004 bis 2005 Daten erhoben wurden. Auch hier (siehe Tab. 1, Spalte Neurologie) beurteilen die Patienten die therapeutischen Behandlungen als sehr gut und sind mit der Betreuung durch das ä rztliche, psychologische und pflegerische Personal in der Regel sehr zufrieden. Eine Aufkl ä rung ü ber die Krankheit durch den Arzt im Aufnahmegespr ä ch erleben in der Neurologie jedoch nur knapp drei Viertel der Patienten. Nicht ganz zufrieden stellend ist auch, dass (in der Wahrnehmung des Patienten) die Therapie in 17 % der F ä lle erst am zweiten Tag nach der Ankunft oder sp ä ter erfolgte. Die Vereinbarung von Rehabilitationszielen haben 62,4 % der Patienten erlebt. Klinikunterschiede bzgl. der Patientenbewertungen Die Klinikunterschiede im Hinblick auf die Patientenbewertungen sind auch nach der Durchf ü hrung einer Risikoadjustierung recht gro ß. Im QS-Reha -Verfahren wird als Ma ß f ü r einen Klinikunterschied die statistische Signifikanz des Unterschieds zwischen dem Mittelwert einer Klinik und dem Mittelwert des Referenzdatenpools (alle anderen Kliniken der gleichen Indikation, die in den letzten 36 Monaten Daten erhoben haben) herangezogen. Als Parameter wird dabei der risikoadjustierte Wert der Patientenbeurteilung betrachtet (vgl. [3] f ü r ein Beispiel). Der Anteil der Kliniken, die sich (in positiver oder negativer Richtung) statistisch signifikant vom Referenzdatenpool abheben, liegt bei ca %. Ergebnisqualit ä t Methodik Zur Messung der Ergebnisqualit ä t werden wesentlich die Patientenangaben bez ü glich der zentralen Erfolgsdimensionen einer rehabilitativen Ma ß nahme herangezogen: Schmerz- und Symptomreduktion, Verbesserung der Mobilit ä t und Selbstversorgung, Verbesserung des psychischen Befindens, der Krankheitsverarbeitung und der sozialen Integration. Es erfolgt eine weitgehende Orientierung an der Internationalen Klassifikation der Funktionsf ä higkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), z. B. dadurch, dass die Skalen der eingesetzten Assessmentinstrumente den Kategorien der ICF zugeordnet wurden. Die Patienten werden sowohl mit generischen (krankheits ü bergreifenden) als auch mit indikationsspezifischen Frageb ö gen befragt. Die Messzeitpunkte sind Reha-Beginn, Reha-Ende und 6 Monate nach der Rehabilitation. Eingesetzt werden in allen Indikationen der IRES- Fragebogen, entweder in der Langversion [21] oder in der Kurzversion [22], ferner (als indikationsspezifische Verfahren) in der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen der SMFA-Fragebogen [23] und in der Kardiologie der MacNew-Fragebogen [24]. Aufgrund des in der Neurologie relativ hohen Anteils von Patienten, die selbst nicht in der Lage sind, einen Fragebogen auszuf ü llen, wird in dieser Indikation zus ä tzlich zum generischen Patientenfragebogen ein arztseitiger Zugang gew ählt; eingesetzt werden der FIM [25] oder der Barthel-Index [26] (je nach Pr ä ferenz der Klinik). Da die hier dargestellten Patientenfrageb ö gen zum Entlasszeitpunkt zusammen mit den Frageb ö gen zur Patientenzufriedenheit ausgeteilt werden, kann bez ü glich der angestrebten Fallzahl und des R ü cklaufs bei Entlassung auf die obigen Ausf ü hrungen unter Patientenzufriedenheit und Prozessbewertungen durch die Patienten verwiesen werden. Tab. 2 Effekte zum Rehabilitationsende (Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen), n min = Instrument / Skala IRES-Fragebogen (Langversion) somatische Gesundheit (z. B. Symptome bzgl. Bewegungsapparat und Herz-Kreislauf-System) Schmerzen (H ä ufigkeit, Intensit ä t und Beeintr ä chtigung) psychisches Befinden (z. B. Depressivit ä t, Ä ngstlichkeit, vitale Ersch ö pfung) Gesundheitsverhalten (z. B. Informationsstand bez ü glich Krankheit und Umsetzung des Wissens) SMFA-Fragebogen t ä gliche Aktivit ä ten (z. B. Lebensmittel einkaufen, Freizeitt ä tigkeiten, Hausarbeit, ggf. berufliche Arbeit) Emotionalit ä t (z. B. Konzentration, Gereiztheit, M ü digkeit, Frustration) Arm- / Handfunktion (z. B. Gl ä ser und Flaschen ö ffnen, Kn ö pfe drehen, Hebel bedienen, Schreiben) Mobilit ä t (z. B. Treppen steigen, in Badewanne steigen, sich b ü cken, Gehen) SRM-Effektst ä rke 0,82 0,43 0,72 0,35 0,26 0,42 0,19 0,56 Im Rahmen der folgenden Auswertungen sollen die Effekte nach der Rehabilitation dargestellt werden, wobei der Fokus auf die kurzfristigen Effekte zum Entlasszeitpunkt gelegt wird, da diese unmittelbarer auf die Rehabilitationsmaßnahme zurückgeführt werden k ö nnen und Katamnese-Daten noch nicht von allen Einrichtungen vorliegen. Die mittelfristigen Effekte 6 Monate nach der Rehabilitation fallen oft geringer aus (vgl. [8] ). Die Analysen beziehen sich auf die Skalen der eingesetzten Assessment-Instrumente. Da angesichts der hohen Fallzahlen die statistische Signifikanz von geringer Aussagekraft ist, werden Effektstärken (standardized response mean, vgl. [27] ) bestimmt. In Anlehnung an Cohen [28] werden Effektstärken von 0,20 als gering, Effektstärken um 0,50 als mittelhoch und Effektstärken größer als 0,80 als hoch bezeichnet. Für die Sicherstellung fairer Klinikvergleiche werden auch bei den Ergebnisqualit ä tsanalysen regressionsanalytische Risikoadjustierungsverfahren (vgl. z. B. [29] ) angewandt. Ergebnisse in der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 27 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Aus Tab. 2 wird ersichtlich, dass zum Entlasszeitpunkt auf der Ebene der Symptome (z. B. Gelenkschmerzen) hohe Effekte und bez ü glich Mobilit ä t, psychisches Befinden und allgemeiner Schmerzen mittelhohe Effekte erzielt werden. Bez ü glich des Gesundheitsverhaltens, der t ä glichen Aktivit ä ten und der Arm- / Handfunktion sind die Effekte gering. Dabei ist jedoch zu ber ü cksichtigen, dass in diese Auswertung alle Patienten eingehen, also auch diejenigen, die zu Reha-Beginn auf der jeweiligen Dimension gar nicht belastet sind, sodass auch keine Ver ä nderungen zu erwarten sind 3. Bezieht man in die 3 Es stellt ein prinzipielles Problem dar, dass in der Rehabilitation eine Vielzahl m ö glicher Zielbereiche existieren, deren Relevanz nur vor dem Hintergrund der individuellen Situation des Patienten beurteilt werden kann. Ein Assessment, welches f ü r alle Patienten einer Indikation geeignet sein soll (wie im QS-Reha -Verfahren vorgegeben), muss folglich breit angelegt sein und wird notwendigerweise Dimensionen mitf ü hren, die f ü r manche Rehabilitanden nicht relevant sind.

8 170 Originalarbeit Tab. 3 Effekte zum Rehabilitationsende (Indikation Kardiologie), n min = Instrument / Skala IRES-Fragebogen (Langversion) somatische Gesundheit (z. B. Symptome bzgl. Bewegungsapparat und Herz-Kreislauf-System) Schmerzen (H ä ufigkeit, Intensit ä t und Beeintr ä chtigung) psychisches Befinden (z. B. Depressivit ä t, Ä ngstlichkeit, vitale Ersch ö pfung) Gesundheitsverhalten (z. B. Informationsstand bez ü glich Krankheit und Umsetzung des Wissens) MacNew-Fragebogen emotionale Skala (z. B. Frustration, Depressivit ä t, Ersch ö pfung, Lebenszufriedenheit) soziale Skala (z. B. gesellschaftliche Aktivit ä ten, Aktivit ä ten in der Familie, Sport, Kontakt zu Anderen) physische Skala (z. B. Atemnot, Brustschmerzen, Schwindel) SRM-Effektst ä rke 0,91 0,25 0,82 0,50 0,68 0,80 0,54 Analysen nur die zu Beginn belasteten Patienten ein (z. B. diejenigen, die zu Beginn belasteter sind als 75 % der Normalbev ö lkerung; entsprechende Normwerte stehen f ü r den IRES-Fragebogen zur Verf ü gung), so resultieren Effektstärken, die um ca. 50 % höher ausfallen4. Ergebnisse in der Indikation Kardiologie In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 15 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Tab. 3 zeigt, dass auf der Ebene der somatischen Gesundheit, bez ü glich des psychischen Befindens und auch im Hinblick auf die Teilhabe hohe Effekte festzustellen sind. In den Bereichen Gesundheitsverhalten und bei den mittels des Mac- New-Fragebogens abgefragten kardiologischen Symptomen zeigen sich mittelhohe, positive Ver ä nderungen. Bez ü glich der unspezifisch (ohne Bezug auf eine bestimmte K ö rperregion) abgefragten Schmerzen resultieren geringe Effekte. Ergebnisse in der Indikation Neurologie In die Auswertung gehen die Daten von n = Patienten aus 12 Kliniken ein, in denen in den Jahren Daten erhoben wurden. Tab. 4 zeigt, dass mittels der Fremdbeurteilungsverfahren FIM bzw. Barthel-Index mittelhohe bzw. hohe Effekte der Rehabilitation auf der funktionalen Ebene belegt werden. Die relativ gro ß en Unterschiede zwischen den Effektstärken der beiden Instrumente sind nicht nur auf unterschiedliche Instrumenteneigenschaften zurückzuführen (vgl. z. B. [30] ), sondern auch darauf, dass hier zwei unterschiedliche Patienten-Stichproben untersucht wurden (manche Kliniken setzten den FIM ein, andere den Barthel-Index). Analysen zum patientenseitigen Fragebogen IRES-24, der einheitlich in allen Kliniken eingesetzt wurde, zeigen, dass bei Patienten in Kliniken, die den Barthel- Index einsetzen, bzgl. des Summenscores des IRES-24 eine Effektst ä rke von 0,49 erreicht wird. Bei Patienten in Kliniken, die den FIM einsetzen, resultiert eine Effektst ä rke von 0,31. Die Stichproben sind also im Hinblick auf die Rehabilita tionseffekte nicht vergleichbar. 4Dieses Phänomen muss jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da eine Extremgruppenauswahl dem Artefakt der Regression zu Mitte unterliegt, was besagt, dass sich extreme F ä lle bei einer wiederholten Befragung mit nicht perfekter Reliabilit ä t tendenziell eher zum Mittelwert hin ver ä ndern. Tab. 4 Effekte zum Rehabilitationsende (Indikation Neurologie). Instrument / Skala IRES-24 (Kurzversion 1 ), n min = somatische Gesundheit (z. B. Symptome bzgl. 0,35 Bewegungsapparat und Herz-Kreislauf-System) Schmerzen (H ä ufigkeit, Intensit ä t und Beeintr ä chtigung) 0,30 psychisches Befinden (z. B. Depressivit ä t, Ä ngstlichkeit, vitale Ersch ö pfung) 0,54 neurologische Symptome (z. B. Sehst ö rungen, 0,44 Probleme beim Sprechen, Schwindel, L ä hmungen) FIM, n = 316 0,47 Barthel-Index, n = 743 0,99 SRM-Effektst ä rke 1 Die Skala Funktionsf ä higkeit im Alltag wird hier nicht dargestellt, weil die Items dieser Skala bei schwer belasteten neurologischen Patienten wenig ä nderungssensitiv sind. Die patientenseitig erfassten Effekte fallen generell etwas geringer als die arztseitigen aus. Bez ü glich des psychischen Befindens und der neurologischen Symptome sind mittelhohe Effekte festzustellen, im Hinblick auf Schmerzen und orthop ä disch-kardiologische Symptome geringe Effekte. Klinikunterschiede bzgl. der Ergebnisqualit ä t Die Unterschiede zwischen den Kliniken fallen bei der Ergebnisqualit ä t etwas geringer aus als auf den Dimensionen der Strukturqualität und der Patientenbewertungen. Als Maß für einen Klinikunterschied wird die statistische Signifikanz des Unterschieds zwischen dem Mittelwert einer Klinik und dem Mittelwert des Referenzdatenpools herangezogen. Abb. 4 verdeutlicht dies beispielhaft f ü r einen Klinikvergleich in der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen bez ü glich des Outcome-Parameters somatische Gesundheit (mit dem IRES-Fragebogen gemessen). Der Anteil der Kliniken, die sich (in positiver oder negativer Richtung) statistisch signifikant vom Referenzdatenpool abheben (erkennbar daran, dass sich die Konfidenzintervalle der Kliniken nicht mit dem Konfidenzintervall des Gesamtmittelwerts überlappen), beträgt in diesem Beispiel 33 % und liegt generell zwischen ca. 10 % und 40 %. Die klinische Bedeutsamkeit der Einrichtungsunterschiede zeigt sich zum Beispiel daran, dass der Unterschied zwischen der am besten und der am schlechtesten abschneidenden Klinik in Abb. 4 einer Effektst ä rke von ü ber 1,00, also einem hohen Effekt entspricht. Rehabilitationskliniken unterscheiden sich also auch nach einer Risikoadjustierung im Hinblick auf das Behandlungsergebnis voneinander. Dies unterstreicht die Notwendigkeit und den Nutzen vergleichender Qualit ätsanalysen. Konzeptionelle Ü berarbeitung des QS-Reha - Verfahrens Die von verschiedener Seite geforderte Evaluation von Qualit ä tssicherungsprogrammen (vgl. z. B. [31] ) sollte die Effekte des Programms auf die Versorgungsqualit ä t ber ü cksichtigen, aber auch die Akzeptanz bei den beteiligten Einrichtungen. Sowohl die im Rahmen des QS-Reha -Verfahrens durchgeführte, kontinuierliche Prozessevaluation (Befragung aller beteiligten Einrichtungen mit einem standardisierten Fragebogen zum erforderlichen zeitlichen Aufwand sowie zur Bewertung der Instrumente, der Organisation und der Ergebnisberichte) als auch pu-

9 Originalarbeit 171 Somatische Gesundheit bei Entlassung (standardisierte Residualwerte) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 Abb. 4 Klinikvergleich bez ü glich Ergebnisqualit ä t (somatische Gesundheit; f ü r 73 Kliniken der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen). F ü r jede Klinik wird in Form eines Fehlerbalkens das 95 %-Konfidenzintervall dargestellt; die waagerechten Linien markieren das 95 %- Konfidenzintervall des Gesamtmittelwerts. 1,0 Kliniken blizierte Ergebnisse von Klinikbefragungen [32] zeigen, dass sich ein wesentlicher Kritikpunkt der Kliniken, der die Akzeptanz der Programme beeintr ä chtigt, auf den zu leistenden personellen und finanziellen Aufwand bezieht. Allerdings wird als zweitwichtigste Erwartung an die externe Qualit ätssicherung ein hohes fachliches und methodisches Niveau der Messinstrumente genannt (vgl. [32]), womit ein gewisses Dilemma deutlich wird: Qualit ä tssicherung soll fundiert sein, aber m ö glichst wenig Aufwand mit sich bringen. Um das Verh ä ltnis von Kosten und Nutzen zu optimieren, wurde im Jahr 2007 ein Projekt zur Weiterentwicklung des QS-Reha -Verfahrens durchgeführt, welches die Aufgabe besa ß, den mit dem Programm bei allen Beteiligten verbundenen Aufwand zu reduzieren und dabei das fachlich-methodische Niveau sowie die Aussagekraft der Daten m ö glichst wenig zu beeintr ä chtigen bzw. dort, wo es m ö glich ist, diese sogar zu erh ö hen (z. B. durch Pr ä zisierung von bisher nicht ganz eindeutigen Strukturqualit ä tskriterien oder durch eine psychometrische Reanalyse von Fragebogenskalen auf der Basis der vorliegenden, umfangreichen Datens ä tze). Die wesentlichen Ergebnisse des Weiterentwicklungsprojekts werden im Folgenden kurz beschrieben: Struktur- und Prozessqualit ä t Die Basiskriterien der Strukturqualit ä t wurden (ohne wesentliche inhaltliche Ver ä nderungen) an den Stellen, wo dies aufgrund vorliegender Erfahrungen aus sieben Jahren Programmdurchf ü hrung sinnvoll und m ö glich ist, pr ä zisiert, um zuk ü nftig Missverst ä ndnisse und uneindeutige Auslegungen zu vermeiden. Da die bisherige durch externe Ä rzte vorgenommene Prozessbewertung im Rahmen des Peer Reviews zuk ü nftig entf ällt, werden ü ber die Einrichtungen (Klinik-Selbstangaben) vermehrt prozessbezogene Kriterien erhoben. Eine medizinische Bewertung der Prozessqualit ä t erfolgt zudem nach wie vor im Rahmen der Visitationen. Prozessqualit ä t und Patientenzufriedenheit Die Bedeutung der patientenseitigen Bewertungen der Prozesse in der Rehabilitation wurde gest ä rkt, in dem diese nun mit h ö - herem Gewicht in die Gesamtbewertung der Einrichtung eingehen. Damit wird der Trend zu einer patientenorientierten, an den Bed ü rfnissen der Nutzer orientierten Versorgung aufgegriffen. Ergebnisqualit ä t Aufgrund der Vorteile einer Mehrpunktmessung gegen ü ber einer direkten Ver ä nderungsmessung mit nur einem Messzeitpunkt [33, 34] wurde das Design der indirekten Ver ä nderungsmessung beibehalten. Es wurde jedoch eine Reduktion der Messzeitpunkte vorgenommen, sodass nun zu Reha-Beginn und 6 Wochen nach der Rehabilitation Frageb ö gen an Patienten ausgeteilt werden. Statt der Zielgr ö ß e n = 200 Patienten pro Einrichtung wird k ü nftig eine Fallzahl von n = 100 pro Klinik angestrebt. Da auch bisher schon die Zielgr ö ß e bei vielen Einrichtungen im vorgesehenen Datenerhebungszeitraum von 6 Monaten nicht erreicht werden konnte, wird sich die faktisch f ü r Auswertungen zur Verf ü gung stehende Fallzahl nicht stark reduzieren. Zudem wird zuk ü nftig der Einsatz erkrankungsspezifischer Assessmentinstrumente entfallen, es soll indikations ü bergreifend der IRES- Fragebogen eingesetzt werden, ü blicherweise die Langversion, in der Neurologie die Kurzversion (IRES-24). Ein Grund f ü r diese Entscheidung ist darin zu sehen, dass sich die Vermutung, die indikationsspezifischen Instrumente seien ä nderungssensitiver

10 172 Originalarbeit und insofern notwendig, um ein ad ä quates Bild der Effekte der Rehabilitation zu erstellen, nicht best ä tigt hat (siehe Tab. 2, 3 ). Im Indikationsbereich Neurologie soll nach wie vor zus ä tzlich ein arztseitiger Zugang der Messung der Ergebnisqualit ä t ü ber FIM oder Barthel-Index realisiert werden. Damit soll ber ü cksichtigt werden, dass kein Konsens ü ber das zu pr ä ferierende Instrument besteht. Jede Einrichtung kann Daten bez ü glich des von ihr in der Routine eingesetzten Verfahrens (FIM oder Barthel-Index) einbringen, Doppelerhebungen werden dadurch vermieden. Diskussion Das Qualit ä tsniveau der medizinischen Rehabilitation Das QS-Reha -Verfahren beinhaltet eine umfassende Erhebung der Qualit ä t von Rehabilitationseinrichtungen, sodass Aussagen ü ber das Qualit ä tsniveau der medizinischen Rehabilitation auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit ä t m ö g- lich sind. Die Strukturqualit ä t der Einrichtungen ist gemessen an den definierten Kriterien im Mittel als gut bis sehr gut zu bezeichnen (die Erf ü llungsrate liegt in aller Regel über 90 % ). Da eine 90 % -ige Erf ü llung aber auch bedeutet, dass ca. 10 basale, von Experten als wichtig eingesch ä tzte Strukturanforderungen nicht realisiert sind, besteht durchaus noch Optimierungspotenzial. Es gibt nur sehr wenige Einrichtungen, die auf allen Subdimensionen eine 100 % -ige Erf ü llung der Strukturanforderungen aufweisen. Diese Aussagen ü ber das mittlere Qualit ä tsniveau der Kliniken sind jedoch unvollst ä ndig ohne eine Ber ü cksichtigung der Streuung der Ergebnisse. Diese ist auf der Ebene der Strukturqualit ä t erheblich. Die Daten des QS-Reha -Verfahrens belegen, dass bei einigen, wenigen Kliniken deutliche Verbesserungen notwendig sind, um ein hohes Niveau der Strukturqualit ä t zu erreichen. Manche Einrichtungen erf ü llen auf mehreren Subdimensionen der Strukturqualit ä t weniger als 70 % der Anforderungen. Die Patienten geben den Rehabilitationskliniken bei der Beurteilung der Betreuung, Behandlungen und Abl ä ufe eine differenzierte R ü ckmeldung, die St ä rken und Schw ä chen aus Sicht der Rehabilitanden wiedergibt. Die Patienten sind und diese Ergebnisse gelten f ü r alle hier betrachteten Indikationen mit der Betreuung durch das ä rztliche, pflegerische und psychologische Personal in aller Regel sehr zufrieden. Der Anteil der nicht Zufriedenen liegt bei ca %. Sehr positiv werden die zentralen bewegungstherapeutischen Angebote der Rehabilitationskliniken bewertet. Von 100 Patienten sind hier nur 3 5 Personen unzufrieden. Die Therapien haben aus Sicht der Patienten zeitnah zum Aufnahmezeitpunkt begonnen, jedoch haben in den Kliniken der Indikation Muskuloskeletale Erkrankungen nur knapp 70 % der Patienten vom Therapeuten verständliche Erklärungen zur Behandlung erhalten. Mit der Aufkl ä rung durch den Arzt im Erstgespr ä ch sind die Patienten etwas zufriedener; % der Patienten berichten von ausführlichen, diesbezüglichen Gespr ä chen. Die in der Fachliteratur und bei Qualit ä tsstandards geforderte Einbeziehung des Patienten in die Festlegung von Rehabilitationszielen scheint hingegen nur sehr unvollst ä ndig realisiert. In allen Indikationen haben weniger als zwei Drittel der Patienten eine Zielvereinbarung mit dem Arzt erlebt. Auch die f ü r die nachhaltige Wirkung der Rehabilitation wichtigen Therapieanleitungen f ü r Zuhause werden nicht immer gegeben % der Patienten geben an, diese nicht erhalten zu haben, obwohl sie sich dies gew ü nscht h ätten. Entscheidend f ü r die Bewertung der Rehabilitation ist die Ergebnisqualit ä t: Ist die Einschr ä nkung des Patienten auf den Ebenen der Aktivit ä ten und Teilhabe nach der Rehabilitation bedeutsam reduziert, sodass er m ö glichst selbst ä ndig sein Alltagsleben f ü hren kann und auch im subjektiven Erleben eine Reduktion von Schmerzen und psychischer Belastung versp ü rt? Die dargestellten Analysen zu den Effekten der Rehabilitation belegen, dass zum Ende der Rehabilitation in allen hier betrachteten Indikationen auf den zentralen Erfolgsdimensionen mittelhohe bis hohe Effekte resultieren, womit deutliche Hinweise auf die Effektivit ä t der Rehabilitation vorliegen (zu Limitationen siehe den folgenden Abschnitt). Die medizinische Rehabilitation ist nach den im QS-Reha -Verfahren gewonnenen Daten wirksam bez ü glich der psychischen Belastung, der Schmerzen und k ö r- perlichen Symptome, aber auch im Hinblick auf die Aktivit ä tenebene. Auch hier muss, ebenso wie bei der Struktur- und Prozessqualit ä t, dieses generelle Ergebnis um den Aspekt der Variabilit ä t der Kliniken erg ä nzt werden. Die Einrichtungsunterschiede im Hinblick auf die Ergebnisqualit ä t sind zwar über alle Indikationen und Erhebungsrunden hinweg betrachtet geringer als auf den anderen Qualit ä tsdimensionen, es sind aber auch hier in % der Fälle signifikante Abweichungen festzustellen, die h ä ufig auch im Hinblick auf die Gr ö ß e des Effekts bedeutsam sind, womit belegt wird, dass einige Kliniken deutlich geringere (risikoadjustierte) Effekte als andere erzielen. Das QS-Reha -Verfahren kann diese Abweichungen (die den Kliniken ohne das Programm wahrscheinlich gar nicht bekannt w ä ren) aufzeigen, sodass in den betroffenen Einrichtungen Impulse zur Diskussion der unterdurchschnittlichen Resultate und ggf. zu Verbesserungsma ß - nahmen geschaffen werden. Wissenschaftliche Limitationen der Qualit ä tserhebungen und -analysen Wie bei jeder wissenschaftlichen Studie sind auch bei den Erhebungen und Auswertungen im QS-Reha -Verfahren bestimmte Limitationen zu ber ü cksichtigen, die die Aussagekraft der Ergebnisse begrenzen und bei einer vorsichtigen Handhabung der Resultate zu ber ü cksichtigen sind. Die Auswertungen zur Strukturqualit ä t basieren ganz wesentlich auf der G ü ltigkeit der vorab definierten Qualit ä tsanforderungen. Diese wurden prim är durch Expertenmeinungen gebildet und besitzen damit lediglich die niedrigste Evidenzstufe (vgl. [35] ). Da nach h ö herstufiger Evidenz recherchiert wurde, diese aber nur sehr begrenzt verf ü gbar war (vgl. [6] ), wird man die Evidenzlage kurzfristig nicht verbessern k ö nnen. Empfehlenswert w ä re jedoch eine Einbeziehung weiterer Expertengruppen im Zusammenhang mit einer (theoretisch wie empirisch erfolgenden) Aktualit ä tspr ü fung der im Jahr 2003 erarbeiteten Kriterien, wodurch Generalisierbarkeit und Aktualität verbessert werden könnten. Die 2007 /2008 erfolgte Ü berarbeitung des QS-Reha -Verfahrens beinhaltete lediglich eine Pr ä zisierung der bestehenden Anforderungen. Patientenbewertungen stellen ein wichtiges Instrument zur Beurteilung der Prozessqualit ä t dar. Die kognitiven Prozesse, die der Beantwortung der Fragen durch den Patienten zugrunde liegen, sind jedoch komplex und auch beeinflusst von psychologischen Faktoren, die unabh ä ngig von der Klinikqualit ä t sind (z. B. Ziele des Patienten, bisherige Erfahrungen mit dem Versorgungssystem, vgl. [36] ). Es ist nicht sicher, ob alle diese Faktoren durch eine Risikoadjustierung hinreichend kontrolliert werden k ö nnen (vgl. [37] ), sodass die Patientenurteile, insbesondere bei kleineren Fallzahlen in einer Einrichtung, nicht als alleinige Be-

11 Originalarbeit 173 urteilungsgrundlage herangezogen werden sollten. Die Zusammenschau der Ergebnisse der verschiedenen Qualit ä tsdimensionen, die das QS-Reha -Verfahren bietet, ermöglicht eine validere, weil multimethodal erfasste Qualit ä tsbeurteilung. Die Bewertung der Effektivität der Rehabilitationseinrichtungen im Sinne der Ergebnisqualit ä t wird im QS-Reha -Verfahren durch eine prospektive Studie ohne Kontrollgruppe realisiert. Dieses Design ist ö konomisch und f ü r die Zielsetzung der Qualit ä tssicherung, die wesentlich auf vergleichende Qualit ä tsanalysen zielt, auch sinnvoll. F ü r die Fragestellung der Effektivität der Rehabilitation allgemein besitzt dieses Design jedoch eine nicht sehr hohe interne Validit ä t, da keine Kontrollgruppe verf ü gbar ist. Es ist deshalb nicht auszuschlie ß en, dass die hier dargestellten positiven Effekte nach der Rehabilitation teilweise nicht durch die Rehabilitationsma ß nahme selber bedingt sind, sondern z. B. durch den nat ü rlichen Krankheitsverlauf oder unspezifische Wirkfaktoren. Weitere Beschr ä nkungen der Aussagekraft ergeben sich durch Nonresponder und Dropouts. Die im QS-Reha -Verfahren befragten Patienten sind nicht repr äsentativ f ü r alle Rehabilitanden, da insbesondere Personen mit starken kognitiv-physischen Beeintr ä chtigungen sowie multimorbide und wenig reha-motivierte Patienten unterrepr ä sentiert sind. Die R ü cklaufquoten bewegen sich aber im Rahmen dessen, was bei prospektiven Studien in der medizinischen Rehabilitation üblich ist. Die Ü berarbeitung des QS-Reha -Verfahrens Die Ü berarbeitung des QS-Reha -Verfahrens verfolgte das Ziel, das Kosten-Nutzen-Verh ä ltnis des Erhebungs- und Auswertungsaufwands zu verbessern, ohne die methodische Fundiertheit des Programms zu beeintr ä chtigen. Nach wie vor werden risikoadjustierte Einrichtungsvergleiche auf der Basis indirekter Veränderungsmessungen durchgeführt, wobei darauf geachtet wurde, dass alle f ü r die Adjustierungsmodelle relevanten Confounder (z. B. Komorbiditätsindex, Chronifizierung, Diagnose und Fallgruppe, Reha-Motivation, Alter und Geschlecht) verf ü gbar sind. Die Patientenbewertungen haben insgesamt an Gewicht gewonnen, die Beurteilungskriterien der Strukturqualit ä t wurden an verschiedenen Stellen pr ä zisiert. Die Verluste im Rahmen der Ü berarbeitung beziehen sich im Wesentlichen darauf, dass die medizinische Bewertung der Prozessqualit ä t nur noch im Rahmen der Visitationen erfolgt, dass die l ä ngerfristige Erfassung der Effekte der Rehabilitation (6 Monate nach der Ma ß nahme) entfallen ist und dass die Reduktion der Fallzahl eine Reduktion der Testst ä rke im Klinikvergleich mit sich bringt. Insgesamt scheint jedoch ein ad ä quater Weg der Verbesserung des Kosten-Nutzen-Verh ä ltnisses gefunden worden zu sein. Die routinem ä ß ige Umsetzung des neuen Konzepts ist ab 2009 geplant. Die weitere Verbesserung der praktischen Relevanz von Qualit ä tsdaten Zu den Bedingungen der effektiven Nutzung der Daten externer Qualit ä tssicherungsprogramme durch die beteiligten Einrichtungen, mit dem Ziel der Qualit ä tsverbesserung, liegen insbesondere aus den USA umfangreiche Erfahrungen vor (z. B. [38] ). Zusammenfassend l ä sst sich sagen, dass es f örderlich ist, wenn die R ü ckmeldungen m ö glichst zeitnah erfolgen, wenn die Daten von den Einrichtungen als valide wahrgenommen werden, wenn ein Benchmarking erfolgt und wenn F ü hrungskr ä fte die Rezeption der Daten unterst ü tzen. Zwar k ö nnen nicht alle f ö rderlichen Bedingungen durch ein externes Programm ber ü cksichtigt werden, da entscheidende Faktoren oft im Organisationsklima in der jeweiligen Klinik und in der Einstellung des Personals liegen [39]. Es liegt jedoch in den Gestaltungsm ö glichkeiten des Verfahrens, die Kliniken in die Konzeption der Datenerhebungen einzubeziehen (wie es im QS-Reha -Verfahren auch erfolgt ist, vgl. z. B. [3] ), faire Klinikvergleiche zu realisieren und die R ü ckmeldungszeitr ä ume m ö glichst gering zu halten. Patienten erfahren bisher nur wenig ü ber die Ergebnisse des QS- Reha -Verfahrens, da klinikbezogene Daten zun ä chst nur an die Krankenkassen weitergeleitet werden und keine allgemein zug ä ngliche Publikation der Daten erfolgt. Mittlerweile liegen international Erfahrungen vor, wie die Ver ö ffentlichung von Qualit ä tsdaten erfolgen sollte, um m ö gliche dysfunktionale Konsequenzen (z. B. Fehlinterpretationen) zu vermeiden (vgl. [40] ), sodass es auch im Sinne der Forderung nach Patientenpartizipation an Entscheidungsvorg ä ngen im Versorgungssystem [41] angezeigt w ä re, ein Konzept der Kommunikation der Qualit ä tsdaten an potenzielle Patienten zu erarbeiten und umzusetzen. Sich auf die Publikation der Daten durch die Einrichtungen zu verlassen, hat den Nachteil, dass die Publikationsbereitschaft nachvollziehbarer Weise vom erreichten Qualit ä tsniveau abhängt [42]. Wenn Qualit ä tssicherungsdaten auch den Zweck erf ü llen sollen, einen Beitrag zur politischen Bewertung eines Versorgungsbereichs (z. B. Legitimation umstrittener, in Frage gestellter Leistungen) zu leisten, so sollten die wesentlichen Befunde auch von entsprechenden Entscheidungstr ä gern wahrgenommen werden. Fickel und Thrush [43] haben diesen Prozess untersucht und festgestellt, dass die Nutzung der Daten wesentlich von zwei Faktoren abh ä ngt: von den Informationsbed ü rfnissen der Politiker und von der Wahrnehmung der Merkmale (insbesondere St ä rken und Schw ä chen) der eingesetzten Methoden der Qualit ä tsmessung. Der letztere Punkt kann durch eine Information der Betreffenden ü ber die konzeptionellen Grundlagen eines Verfahrens beeinflusst werden, um ungerechtfertigte Einsch ätzungen (z. B. Patientenbeurteilungen stellen prinzipiell weiche Daten dar, die keine Einsch ä tzung der Qualit ä t zu lassen ) zu beseitigen. Die Leistungstr ä ger der medizinischen Rehabilitation (also haupts ä chlich die Gesetzlichen Krankenkassen und die Deutsche Rentenversicherung) stehen im Mittelpunkt des Nutzungsprozesses von Qualitätsdaten. Entscheidend für die langfristige Akzeptanz von Qualit ä tssicherungsprogrammen seitens der Kliniken wird sein, dass die Leistungstr ä ger nachgewiesenerma ß en gute Leistungen auch belohnen, wozu Belegungsvorteile und ggf. auch finanzielle Anreize geh ö ren. Mit dem 87 Abs. 2b Satz 4 SGB V ( Qualit ätszuschläge ) wurden auf nationaler Ebene für den Bereich niedergelassener Ä rzte erste Grundlagen f ü r eine qualit ätsbezogene Vergütung geschaffen. International gibt es zahlreiche Ans ä tze einer ergebnisorientierten Verg ü tung (vgl. z. B. [44 46] ), sodass Vorerfahrungen bestehen, auf denen basierend ein Konzept f ü r die Belohnung guter Leistungen im QS- Reha -Verfahren erarbeitet werden kann. Der erste Schritt k ö nnte zum Beispiel darin bestehen, dass ein Qualit ä tspreis f ü r herausragende Leistungen vergeben wird oder dass Kliniken mit einer nachgewiesenerma ß en hohen Qualit ä t in einer Positivliste gef ü hrt werden, die den zuweisenden Institutionen der Leistungstr ä ger als eine Grundlage bei der Belegungssteuerung zur Verfügung steht.

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