Facharztprüfung Innere Medizin

Transkript

1 unversum InnereMedizin Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin 5/2008 Facharztprüfung Innere Medizin Univ.-Prof. Dr. Gottfried J. Locker Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien Schmerztherapie Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache (International Association for the Study of Pain). Schmerzen zählen zu den subjektiv belastendsten Symptomen von Patienten. Rund 30 % aller Patienten, die eine medizinische Einrichtung aufsuchen, leiden unter Schmerzen, laut epidemiologischen Untersuchungen besteht bei 21 % der Österreicher eine chronische Schmerzsymptomatik. Während der akute Schmerz eine sinnvolle, ev. sogar lebenserhaltende Warnfunktion ausübt, ist der chronische Schmerz dadurch gekennzeichnet, dass er über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält, keine Melde- oder Schutzfunktion mehr hat und sogar zur eigenständigen Schmerzkrankheit werden kann (> Tab. 1). Schmerzen beeinflussen den Patienten auf den unterschiedlichsten Ebenen: psychisch, physisch, im geistigen Umfeld sowie im sozialen Wohlbefinden. Summiert man diese Aspekte, so können sie am besten mit dem Begriff der Lebensqualität umschrieben werden, und es verwundert nicht, dass zwischen Schmerzen und Lebensqualität eine enge inverse Korrelation besteht und Schmerzlinderung zu einer deutlich verbesserten Lebensqualität führt. Vor allem chronische Schmerzen haben enorme gesellschaftspolitische Auswirkungen: Die Daten der Europäischen Schmerzstudie (2003) zeigen, dass Patienten im Durchschnitt 7 Jahre unter ihren Beschwerden leiden, bei 21 % sind es mehr als 20 Jahre! Ein Fünftel der Patienten verliert den Arbeitsplatz (die diesbezüglichen Kompensationskosten übersteigen die eigentlichen Behandlungskosten bei weitem), und mehr als 20 % leiden unter Depressionen. Eine gute Symptomkontrolle erfordert ein starkes persönliches Engagement des behandelnden Arztes sowie die aktive Einbeziehung des Patienten und impliziert die Aufwendung von viel Zeit. Nur die Erklärung des Problems und der Behandlungsmöglichkeiten stärkt die notwendige Vertrauensbasis. Der Therapie muss jedoch die Klärung der Symptome vorausgehen, denn nicht immer ist die Ursache offensichtlich. Zu diesem Zwecke ist nicht nur die Schmerzklassifikation entscheidend (> Tab. 2), sondern auch der Gebrauch von (standardisierten) Schmerzfragebögen zur Evaluierung der Schmerzanamnese resp. -analyse notwendig. Bezüglich der Verteilung der Schmerzursachen (benigne vs. maligne) existieren keine rezenten Daten, jedoch ist davon auszugehen, dass bei zumindest 2 Drittel der Schmerzpatienten keine Tumorerkrankung vorliegt. Nichtsdestotrotz stellen Tumorpatienten eine Sonderform dar, da die Hälfte dieser Patienten im Laufe ihrer Erkrankung an Schmerzen leidet, in fortgeschrittenen Tumorstadien mehr als 2 Drittel. 50 % dieser Patienten empfinden ihre Schmerzen als leicht bis mittelstark, 30 % als unerträglich. Dies bedeutet, dass nahezu 80 % der Tumorpatienten nicht schmerzfrei sind! In Österreich leiden somit von ca Tumorpatienten 1

2 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin an Schmerzen. Die Sinnhaftigkeit einer suffizienten Schmerztherapie wird speziell bei diesem Patientenkollektiv durch die Tatsache unterstrichen, dass Tumorpatienten mit stärkeren Schmerzen (bei gleicher Tumorausdehnung) ein deutlich verkürztes medianes Überleben aufweisen Der Bedeutung des Themas Schmerztherapie wird in letzter Zeit durch eine wachsende Anzahl an schmerzmedizinischen Weiterbildungsangeboten und der Implementierung von mehr und mehr Schmerzambulanzen Rechnung getragen, was sich erfreulicherweise auch in Zahlen widerspiegelt: Der Morphinverbrauch pro 1 Mio. Einwohner (als indirektes Maß oder besser Surrogatparameter für die Qualität einer Schmerztherapie) betrug für Österreich im Jahre 1996 lediglich 23,8 kg, im Jahre 2000 konnte allerdings bereits eine Verdoppelung auf 46 kg beobachtet werden. Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema Der 1986 erstmals publizierte Stufenplan der WHO (> Abb. 1) stellt nach wie vor die Grundlage einer suffizienten Schmerztherapie dar, wobei sich in den letzten Jahren einige Neuerungen ergaben: Tabelle 1: Unterschiede akuter vs. chronischer Schmerz Akuter Schmerz sinnvolle, evt. sogar lebenserhaltende Funktion Warnzeichen, das auf eine Gefahr aufmerksam macht Schmerzwahrnehmung löst entsprechende Schutzreaktion aus Förderung der Wundheilung durch Ruhigstellung relativ einfache psychische Verarbeitung große Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz Die Stufe I der WHO-Tabelle umfasst die Gruppe der Nicht-Opioid-Analgetika (peripher wirkende Analgetika) oder nicht-steroidalen Antirheumatika (engl. Non-steroid Anti-inflammatory Drugs, NSAID). Die Indikation für diese Substanzen sind leichte bis mittelgradige Schmerzen, wobei aufgrund des primären Wirkmechanismus (Hemmung der Cyclooxygenase [COX] mit konsekutiver Hemmung der Prostaglandin-E 2 -Synthese) Knochenschmerzen oder Entzündungsschmerzen besonders gut zu therapieren sind. Weitere Wirkmechanismen spielen in der Klinik eine untergeordnete Rolle. Die klassischen Nebenwirkungen umfassen Ulzerationen im Gastrointestinaltrakt (Magenschutz!) und selten, aber doch allergische Reaktionen. Bis vor kurzem waren fast alle NSAID- Präparationen nur enteral verfügbar, seit einiger Zeit steht jedoch mit der parenteralen Verabreichungsform von Paracetamol eine effektive Therapie zur Verfügung, die von der analgetischen Potenz mit Morphium vergleichbar ist. Die Gruppe der COX-2-Inhibitoren dürfte für onkologische Patienten aus einem anderen Grund hochinteressant sein: Die Cyclooxygenase ist ein wichtiges Enzym für die Tumor-Neo-Angiogenese, wobei deren Überexpression im Tumor signifikant mit dem Gesamtüberleben korreliert. Die Hemmung der COX führt im Tiermodell zu einer deutlichen Verlangsamung des Tumorwachstums, die Ergebnisse klinischer Studien sind allerdings noch ausständig. Die Stufe II umfasst die schwachen Opioide (schwache zentral wirkende Analgetika), die Stufe III die starken Opioide (starke zentral wirkende Analgetika), wobei in beiden Stufen Präparate der Stufe I zur Kombination vorgesehen sind. Entsprechend dem Stufenplan sind Opioide Medikamente für mittelmäßige bis starke Schmerzen, der Wirkmechanismus beruht primär auf der Bindung an periphere und zentrale Opiatrezeptoren, wodurch eine Hemmung der Neurone in den Hinterwurzeln und im Rückenmark bewirkt wird. Weitere Angriffspunkte im Thalamusbereich sowie im limbischen System tragen ebenso zur Schmerzlinderung bei wie die Stimulation deszendierender Systeme. Tabelle 2: Schmerzklassifikation Nozizeptorenschmerz somatischer Schmerz - Knochen, Periost - Weichteile - Ischämie viszeraler Schmerz neuropathischer Schmerz psychosomatischer Schmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit physische, psychische und soziale Zermürbung geringe Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Arthrose, Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Phantomschmerz, Tumorschmerz, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Post-Zoster-Neuralgie Vor allem in der Stufe III ( starke Opioide ) sind durchaus bemerkenswerte Novitäten zu verzeichnen, wie die modifizierten oralen Morphinderivate (z. B. Oxycodon oder Hydromorphon) mit stärkerer analgetischer, jedoch deutlich geringerer atemdepressiver Potenz. Transdermale therapeutische Systeme: Einen Durchbruch in der Schmerztherapie stellte die Entwicklung der transdermalen therapeutischen Systeme (TTS), der so genannten Schmerzpflaster, dar (> Abb. 2). Hier sind zwei Substanzen in Verwendung, Fentanyl und Buprenorphin. Da durch die perkutane Resorption des Wirkstoffs der enterohepatische Kreislauf vermieden werden kann (wodurch eine höhere Konzentration der Opiatspiegel in der Peripherie erzielt wird), ist die Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen deutlich reduziert. Nicht zuletzt dadurch besteht eine ausgeprägte Präferenz der Patienten für TTS im Vergleich zur oralen Opioidapplikation. Generell ist für die Gruppe der Opioide anzumerken, dass, abgesehen von der so genannten Rescue-Medikation zur Kupierung von Durchbruchsschmerzen oder Schmerzspitzen (s. u.), lang wirksamen (d. h. retardierten) Galeniken der Vorzug zu geben ist, sintemalen kein Unterschied in der Schmerzlinderung zwischen rasch und verzögert wirksamen Präparaten besteht und das Suchtpotenzial der Opiate vor allem durch die Anflutungsgeschwindigkeit bedingt ist. Drogenabhängigkeit und Sucht stellen jedoch bei Schmerzpatienten im Großen und Ganzen kein Problem dar. Reine vs. partielle Opioidrezeptoragonisten: Einen Sonderstatus in der Stufe III nimmt die Gruppe der partiellen Agonisten ein: Während die reinen Agonisten ihre analgetische Wirkung vor allem über die µ- Rezeptoren vermitteln, bewirken die partiellen Agonisten durch ihre antagonistische Wirkung auf den µ-rezeptor (die analgetische Wirkung wird über den - 2

3 Facharztprüfung Innere Medizin unversum InnereMedizin Rezeptor vermittelt!) ab einer gewissen Dosis die Aufhebung ihrer eigenen analgetischen Wirkung ( Ceiling-Effekt ). Die Literatur gibt den Ceiling-Effekt z. B. für Buprenorphin bereits ab einer Tagesdosis von 3,6 mg an (das wären 140 µg/h Buprenorphin, entsprechend zwei Schmerzpflastern à 70 µg/h). Vergleichen wir nun die analgetische Äquipotenz, wären wir hier erst bei 100 µg/h Fentanyl, einem reinen µ-agonisten, der bei Schmerzpersistenz weiter gesteigert werden kann. Eine weitere Dosiserhöhung bei Buprenorphin führt nun aber nicht mehr zu einer besseren Schmerzkontrolle, ebensowenig gelingt die Kombination mit einem reinen µ-agonisten. Obwohl beide Substanzen von Seiten der Äquipotenz Morphin deutlich überlegen sind (> Tab. 3), ist nach persönlicher Ansicht einem reinen µ-agonisten wie Fentanyl der Vorzug zu geben, da bei der Anwendung des partiellen Antagonisten Buprenorphin die Gefahr einer inadäquaten Schmerzlinderung durch das Auftreten des Ceiling-Effekts zu befürchten ist (gerade bei Tumorpatienten ist bei Progression der Grunderkrankung auch mit einer Verstärkung der Schmerzsymptomatik zu rechnen, wodurch steigende Analgetikadosen notwendig sind). Fahrtauglichkeit? Eine wichtige Frage in der Praxis stellt die Fahrtauglichkeit von Patienten unter Opiaten dar. Hier gilt, obwohl dieses Problem nicht ausjudiziert ist: sobald sich der Patient auf einem stabilen Medikationsniveau befindet (i. e. nicht mehr in der Titrationsphase), ist von keiner Beeinträchtigung des Fahrverhaltens auszugehen. Dies konnte durch eine deutsche Studiengruppe belegt werden, die zeigte, dass zwischen auf Fentanyl-TTS eingestellten Patienten und gesunden Probanden keinerlei Unterschiede in kognitiven und psychomotorischen Tests bestanden. Durchbruchschmerzen Abb. 1: WHO-Stufenplan Als Durchbruchschmerzen ( breakthrough pain ) bezeichnet man Schmerzen, die aufgrund ihrer Intensität die ansonsten suffiziente Analgesie der Basismedikation durchbrechen. Zwischen 40 und 86 % (!) aller Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden, geben Durchbruchschmerzen an, lediglich ein Viertel dieser Patienten aber fühlt sich adäquat behandelt! 38 % der Schmerzsensationen werden von Seiten der Patienten als schwer bis unerträglich eingestuft, nahezu die Hälfte der Durchbruchschmerz-Episoden treten spontan auf ( spontaneous pain ). In Analogie zur angloamerikanischen Klassifizierung sollte der Begriff Durchbruchschmerz nur mehr für spontan auftretende Schmerzepisoden verwendet werden (s. o.), im Gegensatz zum Begriff des Spitzenschmerzes ( incident pain ) für vorhersehbare Schmerzen bei bestimmten Belastungen. Das Problem der suffizienten Therapie bei diesen oft auftretenden (im Schnitt 4 Episoden pro Tag), rasch eintretenden (das Schmerzmaximum wird typischerweise in wenigen Minuten erreicht) und kurz anhaltenden (in 73 % kürzer als 30 Minuten) Schmerzen liegt in der mangelnden Verfügbarkeit von Schmerzmitteln mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer! Der bisherige Standard ist nun die Gabe von nicht-retardierten ( immediate release ) Pflaster Haut Abb. 2: Fentanyl-TTS Wirkstoff Pflaster Haut Oberseite Wirkstoff Opioiden additiv zur lang wirksamen Basismedikation. Betrachtet man aber die Pharmakokinetik sämtlicher oraler Präparationen, so erkennt man, dass die Anschlagzeit (i. e. die Zeit bis zum Wirkungseintritt) zumindest 30 Minuten (!), die Wirkdauer aber 48 Stunden beträgt. Im Hinblick auf die oben erwähnte Schmerzcharakteristik kann somit weder eine rasche Schmerzkupierung noch eine gute Schmerzsteuerung erreicht werden. Im Sinne der optimalen patientengesteuerten Analgesie sind daher Präparate mit raschem Wirkungseintritt sowie kurzer Wirkdauer gefordert. Dies ist in erster Linie jedoch ein Problem der Galenik sowie der Bioverfügbarkeit. Optionen: Neben der intravenösen Applikation (die wiederum der Autonomie durchlässige Membran Miguel R., Cancer Control 2000; 7: Klebeschicht so gelangt der Wirkstoff in die Blutbahn Blutbahn zum Gehirn transparente Abdeckfolie Klebeschicht mit Wirkstoff Fentanyl so gelangt der Wirkstoff in die Blutbahn Blutgefäß 3

4 Facharztprüfung Innere Medizin unversum InnereMedizin Tabelle 3: Opioide Äquipotenzen Tramadol 0,050,07 Dihydrocodein 0,20,35 Morphin 1 Oxycodon 1,51,8 Hydromorphon 710 Buprenorphin 3040 Fentanyl des Patienten widerspricht) besteht die Möglichkeit der Implantation intrathekaler oder epiduraler Schmerzpumpen, wo die Patienten die Möglichkeit haben, sich einen zusätzlichen Bolus ihrer Medikation zu verabreichen. Diese sehr effektive Methode hat jedoch, wie alle invasiven Eingriffe, auch Nachteile (z. B. Infektionsgefahr o. Ä.). Als nicht-invasive und einfache Alternative haben sich nun (in Analogie zur z. B. Behandlung der instabilen Angina pectoris mit Nitrolingual -Kapseln oder Nitro-Sprays) in den letzten Jahren vermehrt transmuköse Applikationsformen etabliert, die sowohl einen raschen Wirkungseintritt als auch eine kurze Wirkdauer garantieren. Aufgrund ihres Lösungskoeffizienten sind die meisten Morphinderivate allerdings nur mäßig gut resorbierbar, lediglich Fentanyl und Buprenorphin erfüllen die diesbezüglichen Voraussetzungen. Folgerichtig ist daher seit wenigen Jahren ein o-tts (orales transmukosales therapeutisches System) für Fentanyl auf dem Markt, das in mehreren Untersuchungen sowohl seine analgetische Äquipotenz zu als auch den gleichen raschen Wirkungseintritt wie intravenös verabreichtes Morphium belegte (> Abb. 3). Die im Handel befindliche Galenik zeichnet sich jedoch durch hohe Kosten aus. Auch nasal verabreichtes Fentanyl wäre ähnlich gut wirksam, ist zurzeit allerdings noch nicht kommerziell verfügbar. Ketamin (s. Adjuvantia und Koanalgetika), ein keiner anderen Gruppe zuordenbares Analgetikum, wurde wiederholt in dieser Indikation sowohl als orale Lösung als auch als Nasenspray getestet und brachte ähnlich überzeugende Ergebnisse, ist aus firmenpolitischen Gründen jedoch nicht im Handel erhältlich. gute Steuerbarkeit dieser Analgetika und sollte als Mittel der Wahl betrachtet werden. Für postoperative Schmerzspitzen ist neuerdings auch eine iontophoretische Fentanyl-Applikation verfügbar, wo sich der Patient über ein elektronisch modifiziertes Pflaster einen Bolus der Medikation verabreichen kann. Dieses Präparat ist allerdings nur für stationäre Patienten zugelassen. Adjuvantia und Koanalgetika Von der I. bis zur III. Stufe integriert in den Stufenplan sind die so genannten Adjuvantien resp. Koanalgetika, eine heterogene Gruppe von Substanzen, die per se eine analgetische Komponente aufweisen oder zumindest das subjektive Wohlbefinden und somit die Lebensqualität verbessern können. Den Glukokortikoiden wurde in den vergangenen Jahren eine analgetische Wirkung abgesprochen, neuere Daten zeigen jedoch, dass die Kombination von Glukokortikoiden mit NSAID sehr wohl mehr Schmerz Schmerz-Intensität-Scores eine Potenzierung der analgetischen Wirkung verursacht. Der klassische Einfluss besteht jedoch in der abschwellenden Wirkung, die über eine Änderung der Gefäßpermeabilität und eine Hemmung der Zytokinsynthese bewirkt wird. Antidepressiva wirken durch Beeinflussung von inhibitorischen Transmittern im ZNS sowie durch Hemmung der Erregungsübertragung an Synapsen in erster Linie gegen neuropathische oder neuralgiforme Schmerzen. Vor allem die neueren Antidepressiva wie Venlafaxin sind hochpotent. Antikonvulsiva werden ebenfalls gegen neuralgiforme Beschwerden eingesetzt, wobei durch Substanzen wie z. B. Gabapentin die Compliance der Patienten deutlich gesteigert werden kann, da die Kontrolle der Wirkspiegel entfällt. Neuroleptika sind per se nicht analgetisch wirksam, jedoch als Begleittherapie bei Opioidgabe gegen Übelkeit oder Vertigo nicht wegzudenken. Bisphosphonate, die ihre Wirkung über die Bindung an den mineralischen Anteil des Knochengewebes (resp. an freies Kalzium) und Hemmung der Osteoklastenaktivität vermitteln, wurden ursprünglich gegen Hyperkalziämie, osteolytische Knochenmetastasen und später auch Osteoporose eingesetzt. Untersuchungen über die Lebensqualität zeigten eine signifikante Schmerzlinderung bei Patienten mit ossären Metastasen, Arbeiten im Tiermodell zeigten aber, dass lediglich Zoledronat eine direkte analgetische Potenz besitzt. Das in derselben Indikation verwendete Calcitonin reduziert die Knochenresorption durch Osteoklasten und hemmt die 200 µg OTFC 800 µg OTFC 2 mg Morphin 10 mg Morphin Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass auf Grund ihrer Pharmakokinetik die derzeitigen rasch wirksamen oralen Opioide für eine adäquate Therapie von Durchbruchschmerzen ungeeignet sind, da der Wirkungseintritt zu spät erfolgt und die Wirkdauer zu lange ist. Die transmuköse Applikationsform hingegen verspricht eine kurze Anschlagzeit und weniger Schmerz Abb. 3: Fentanyl, orales transmukosales therapeutisches Systema (o-tts) Minuten Die mittlere Schmerzintensität unterscheidet sich. Signifikante Unterschiede zwischen Gruppen mit hoher Dosis (800 µg orales transmukosales Fentanyl Zitrat, OTFC, und 10 mg Morphin) und niedriger Dosis (200 µg OTFC und 2 mg Morphin) nach 180 Minuten (p = 0,007), 240 Minuten (p = 0,009) und 360 Minuten (p = 0,046). Modifiziert nach: Lichtor et al., Anesth Analg 1999; 89:

5 Facharztprüfung Innere Medizin unversum InnereMedizin A Veränderungen in Prozent vom Ausgangswert ,24 60 p < 0, ,47 p = 0, ,24 Zeit (Stunden) 147,16 Schmerz-Score B Beta-Endorphine 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4, ,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Mystakidou K. et al., J Pain Symptom Manage 1999; 18: Abb. 4: Calcitonin A: Beta-Endorphin-Plasmaspiegelveränderungen, B: Veränderungen der Beta-Endorphin-Plasmaspiegel Schmerzscore Kalziumresorption in den Tubuli. Die analgetische Wirkung wird nicht nur durch eine Besetzung der peripheren Opioidrezeptoren vermittelt, sondern vor allem durch Freisetzung von Endorphinen (> Abb. 4). Ketamin ist eine eigene Substanz, die seit Jahren in der Notfall- und Intensivmedizin eingesetzt wird: Über eine Dämpfung des Kortex sowie eine Aktivierung von Anteilen des Mittel- und Stammhirns kommt es zu einer gleichzeitig hypnotischen wie analgetischen Wirkung, der so genannten dissoziativen Analgesie h Fentanyl-TTS Wirkstoffkonzentration Abb. 5: Therapie nach Zeitschema Überdosierung Unterdosierung Gegen den ambulanten Einsatz spricht allein die Galenik, denn Ketamin ist nur als intravenöse Verabreichungsform verfügbar. Nichtdestotrotz kann Ketamin in Sirup aufgelöst oder als Nasenspray verabreicht werden. Alternative Therapieoptionen (Stufe IV) Es wird für den Kliniker immer wieder vorkommen, dass trotz Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapieoptionen keine adäquate Schmerzlinderung für Überdosierung Unterdosierung h suffiziente Analgesie suffiziente Analgesie Analgetikum Überdosierung Unterdosierung h suffiziente Analgesie orales Morphin ret. Morphin (wäßrige Lösung) den Patienten zu erzielen ist. Hier gilt es nun frühzeitig Alternativen zu erwägen, wie invasive Schmerztherapien (z. B. rückenmarksnahe Medikamentenverabreichungen mittels Opioidpumpen oder Plexusblockaden) oder nicht-medikamentöse Therapieoptionen (z. B. Elektrostimulationsverfahren wie TENS, nuklearmedizinische Verfahren, aber auch Psychotherapie). Im optimalen Fall kann dadurch eine Reduktion der bisherigen Medikation mit ihren Nebenwirkungen erreicht werden. ZUSAMMENFASSUNG: Es sei hier zum Abschluss noch einmal eindrücklich in Erinnerung gerufen, dass Schmerzen nicht nur ein Symptom darstellen, sondern ganz eng mit der subjektiven Lebensqualität der Patienten verknüpft sind. Dies ist vor allem bei onkologischen Patienten von Interesse, da nicht nur direkt krankheitsbezogene Parameter prädiktive Faktoren für das Gesamtüberleben sind, sondern auch lebensqualitätsbezogene Parameter. Durch das konsequente Befolgen des WHO-Stufenplans, der Kombination der Analgetika, einer Gabe nach fixem Zeitplan (> Abb. 5) sowie der bevorzugt oralen oder transdermalen Applikationsform kann der Großteil der Schmerzpatienten suffizient behandelt werden. Zur Optimierung der Lebensqualität ist die Kenntnis der Nebenwirkungen der jeweiligen Medikamente sowie deren Prophylaxe unabdingbar. Wichtig ist auch zu wissen, dass es für Opioide, bei korrektem Handling und Wählen der richtigen Substanz (i. e. Vermeidung von partiellen Agonisten), keine Höchstdosis gibt. Durch gezielte Kombination mit den Adjuvantien kann mittels konservativer Therapie bei bis zu 90 % der Patienten Schmerzfreiheit resp. eine Schmerzlinderung erzielt und den Patienten eine verbesserte Lebensqualität geschenkt werden! 5

6 unversum InnereMedizin Facharztprüfung Innere Medizin Musterfragen zum Thema Schmerztherapie A. Wie hoch ist die Inzidenz chronischer Schmerzen in Österreich? % 2. ca. 20 % % % 5. mehr als 50 % B. Was sind die Hauptnebenwirkungen der NSAID? 1. neurologische Erscheinungen 2. Veränderungen der plasmatischen Gerinnung 3. gastrointestinale Nebenwirkungen und allergische Reaktionen 4. Lungenfibrose 5. Potenzstörungen und Libidoverlust C. Welche Analgetika dürfen nicht kombiniert werden? 1. NSAID und schwache Opioide 2. NSAID und Neuroleptika 3. starke und schwache Opioide 4. NSAID und Bisphosphonate 5. reine Opioidagonisten und partielle Opioidagonisten D. Was trifft für Durchbruchschmerzen zu? 1. spontan auftretend 2. vorhersehbar 3. bei 1015 % der Patienten auftretend 4. typischerweise länger anhaltend 5. durch Tabletten leicht zu behandeln E. Das Suchtpotenzial der Opioide ist abhängig von 1. der psychischen Situation des Patienten 2. der Einteilung in schwache und starke Opioide 3. der Zugehörigkeit zu reinen vs. partiellen Agonisten 4. der Anflutungsgeschwindigkeit 5. der Tagesdosis Richtige Antworten: A2; B3; C5; D1, E4 6