Ruhr-Universität Bochum Fakultät für Sozialwissenschaft Telemedizin Notwendigkeit, Herausforderungen und Finanzierung in der Diskussion Masterarbeit vorgelegt von Robert Schwanitz betreut durch Prof. Dr. Rolf G. Heinze Bochum, April 2009
Inhaltsverzeichnis Seite Einleitung... 5 1. Definitionen um die Telemedizin... 8 1.1 Die Geschichte der Telemedizin... 9 1.2 Eingrenzung und Verwendung der Begriffe... 11 1.2.1 Vernetzung... 13 1.2.2 Anwendung... 15 1.3 Zwischenfazit: Begriffsbildung und Definition... 17 2. Warum Telemedizin? Problemlage und Überblick.... 18 2.1 Die Zukunft des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung des demographischen Wandels... 18 2.1.1 Die Folgen der neuen Altersstruktur... 22 2.2 Krankheitsbild und Krankheitskosten in Deutschland ein Grund für Telemedizin?... 25 2.2.1 Im Fokus: Erkrankungen des Kreislaufsystems... 28 2.2.2 Im Fokus: Chronische Erkrankungen... 29 2.2.3 Krankheitskosten und Reformen im Überblick... 30 2.3 Zwischenfazit... 34 3. Praktische Anwendungen... 36 3.1 Vernetzung: Die elektronische Gesundheitskarte... 37 3.1.1 Kritik an der elektronischen Gesundheitskarte... 39 3.1.2 Die elektronische Gesundheitskarte und die Relevanz der freiwilligen Zusatzanwendungen... 43 3.2 Vernetzung: Die elektronische Patientenakte... 46 3.2.1 Die elektronische Patientenakte als ehealth Entwicklungsprojekt: Die Beispiele Krankenhaus und Krankenkasse... 48 2
3.3 Zwischenfazit... 54 3.4 Anwendung... 57 3.4.1 Eingrenzung der Praxisbeispiele: Telemonitoring als erster Schritt und doctor 2 patient vs. doctor 2 doctor... 57 3.5 Anwendung: Diabetes und Telemedizin... 59 3.5.1 Diabetes: Eine Volkskrankheit... 59 3.5.2 Telemedizinische Betreuungsansätze... 61 3.6 Exkurs: Integrierte Versorgung und Disease Management Programme... 65 3.7 Anwendung: Herz-Kreislauferkrankungen und Telemedizin... 68 3.7.1 Das Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und Diabeteszentrum NRW... 69 3.7.2 Angebote des IFAT: ESCAT I-III... 70 3.7.3 Angebote des IFAT: NOPT/AUTARK... 72 3.7.4 Ergebnisse der Befragung bei AUTARK... 75 3.7.5 Akzeptanz des IFAT und der ambulanten Rehabilitation... 77 3.7.6 Zusammenfassung der Befragung bei AUTARK... 84 3.7.7 Angebote des IFAT: Herz-AS... 84 3.8 Anwendung: Ambient Assisted Living oder der Haushalt als dritter Gesundheitsstandort... 87 3.9 Der Gesamtmarkt für telemedizinische Anwendungen... 89 3.10 Zwischenfazit... 90 4.Schlussfolgerungen, Stolpersteine und Hürden auf dem Weg zu telemedizinischen Anwendungen... 91 4.1 Recht... 92 4.2 Ökonomie und Finanzierung... 93 4.2.1 Krankenhäuser... 93 4.2.2 Niedergelassene Ärzte... 94 3
4.2.3 Krankenkassen... 95 4.2.4 Telemedizin Unternehmen... 96 4.3 Akzeptanz... 96 4.4 Organisation... 97 5. Fazit und Ausblick... 99 Literaturverzeichnis... 102 Anhang... 112 Abbildungsverzeichnis... 112 Tabellenverzeichnis... 113 Abkürzungsverzeichnis... 113 Anlage... 116 4
Einleitung Das deutsche Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren tiefgreifende Veränderungen durchgemacht. Die Finanzierungsbasis ist durch die Erosion von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen geschrumpft und gesellschaftliche Entwicklungen wie der demographische Wandel und der technologische Fortschritt erhöhen den Bedarf an medizinischen Dienstleistungen. Die Bevölkerung wird immer älter und es stehen immer bessere medizinische Möglichkeiten der Versorgung zur Verfügung, die in ihrer Entwicklung und Anwendung neue finanzielle Mittel verlangen. Die Politik ist dieser Tendenz mit Reformen begegnet, die eine Kostensenkung herbeiführen sollten, dabei aber eine gleichbleibend gute Versorgung gewährleisten. Als Beispiel sei an dieser Stelle nur das GKV Modernisierungsgesetz im Jahr 2003 genannt, das einen verstärkten Kassenwettbewerb zum Ziel hatte, aber auch die Vergütung stationärer Leistungen grundsätzlich neu regelte (Diagnosis Related Groups: DRG). Im ambulanten Bereich wurden eine Budgetierung und damit eine Obergrenze der Gehälter für niedergelassene Ärzte eingeführt. Dies sind nur ein paar Beispiele für die Versuche der Kostensenkung im Gesundheitswesen. Trotz dieser Reformansätze ist abzusehen, dass die Kostenproblematik im Gesundheitswesen nicht besser werden wird. Die Kosteneinsparungen können nicht mit den oben genannten Phänomenen des steigenden Bedarfs mithalten. Das Gesundheitswesen steht also vor der Herausforderung mit den bestehenden Ressourcen bestmöglich umzugehen und z.b. durch den Einsatz moderner Kommunikationsmittel und neuer Versorgungsformen einen hohen Versorgungsstandard zu halten. Integrierte Versorgungsverträge (IV) und Disease Management Programme (DMP) sind erste Schritte in diese Richtung. Die elektronische Gesundheitskarte (egk) und in Verbindung damit die elektronische Patientenakte (epa) sind weitere Maßnahmen, die im Bereich der Informations- und Kommunikationstechnologien (IuKT) ergriffen werden und zu denen es in Deutschland bereits eine Fülle von Modellprojekten gibt. Diese Arbeit stellt in diesem Zusammenhang die Telemedizin in den Mittelpunkt der Betrachtung. Sie ist im heutigen Gesundheitswesen bereits allgegenwärtig und sorgt für den Datenaustausch zwischen den verschie- 5
denen Akteuren. Der moderne Betrieb eines Krankenhauses oder einer Praxis ist ohne diese Systeme des Datenaustausches nicht mehr denkbar. Die Telemedizin macht sich diese Technisierung zu Nutze. Telemedizin bezeichnet alle medizinischen Behandlungen bei denen die Akteure nicht in unmittelbaren Kontakt stehen und zur Überwindung der Distanz elektronische Hilfsmittel benutzt werden. Dies kann sowohl ein Telefon sein, als auch modernste IuKT, die zum Großteil auf der Datenübertragung durch das Internet basieren. Ziel dieser Arbeit ist es den Stand der Telemedizin in Deutschland anhand der Krankheitsbilder der Zukunft darzustellen und zu bewerten. Welche Lösungen kann die Telemedizin für die wichtigsten Krankheitsbilder anbieten und wie verbreitet sind diese Verfahren? Anhand der beiden Säulen Vernetzung und Anwendung wird diese Frage diskutiert und bewertet. Dabei werden verschiedene Praxisbeispiele analysiert und Stolpersteine und Hürden für die Umsetzung telemedizinischer Dienstleistungen beleuchtet. Die Fragestellung und These, die dabei im Mittelpunkt stehen sollen lauten: Warum gelingt es in Deutschland bis jetzt nicht, telemedizinische Verfahren flächendeckend umzusetzen? Bei der Bearbeitung dieser Fragestellung werden einführend die Herausforderungen vor denen das Gesundheitswesen steht anhand des demographischen Wandels und der Finanzierungsproblematik dargestellt. Auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse werden die Krankheitsbilder identifiziert, die zukünftig eine große Rolle im Bereich der gesundheitlichen Versorgung spielen werden. Bevor auf die telemedizinischen Anwendungen zu diesen Krankheitsbildern eingegangen wird, soll der Stand der Vernetzung im Gesundheitswesen anhand der Beispiele egk und epa diskutiert und bewertet werden. Liegen in diesem Bereich schon Hürden für die Umsetzung von Anwendungen vor? Der Bereich der praktischen Anwendungen wird daraufhin anhand diverser Praxisbeispiele zu den wichtigsten Krankheitsbildern analysiert. Die Frage, wie sich die Telemedizin in den 6
Kreislauf der regulären Gesundheitsversorgung einfügt, und welche Organisationsform zum Einsatz kommt ist ebenfalls Gegenstand der Analyse. Im Mittelpunkt der Praxisbeispiele steht das Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und Diabeteszentrum (HDZ) NRW in Bad- Oeynhausen als Anbieter für telemedizinische Dienstleistungen. Das Projekt AUTARK (Ambulante und Telemedizinisch Gestützte Anschlussrehabilitation nach Kardialem Ereignis) des IFAT wird im Detail untersucht und neueste Befragungsergebnisse der Patienten innerhalb dieses Projektes präsentiert. Anschließend werden bestehende Hürden für telemedizinische Umsetzungen auf Basis der gewonnen Erkenntnisse ausgeleuchtet und bewertet, bevor in einem Fazit ein Ausblick auf die Zukunft der Telemedizin erfolgt. Hier sollen mögliche Handlungsempfehlungen zur Ausgestaltung telemedizinischer Projekte formuliert werden. 7