Neuesaus der Röntgenkommission der GPM Der Röntgenleitfaden 2017 Boehringer-Ingelheim Fortbildung, September 2017 Werner Jahn Pferdeklinik Bargteheide 1 Entwicklung des Röntgenleitfadens 1993 Ergebnisprotokoll einer Besprechung (Prof. Hertsch, Prof. Ueltschi und Prof. Dik) 1. Fassung von 2002 (Prof. Hertsch, Prof. Gerhards, Dr. v. Saldern, Dr. W. Jahn) 2. überarbeitete Fassung von 2007 (Prof. Hertsch, Prof. Gerhards, Dr. G. Brunken, Dr. W. Jahn) Röntgenkommission der GPM Mitglieder Dr. G. Brunken, Verden Dr. W. Jahn, Bargteheide Prof. Dr. C. Lischer, Berlin Prof. Dr. P. Stadler, Hannover Dr. E. Schüle, Dortmund 3. überarbeitete Fassung im Auftrag der GPM in Arbeit seit 2012 3 Braucht man einen Röntgenleitfaden? Der Röntgenleitfaden ist eine Interpretationshilfe für Tierärzte bei der Röntgenuntersuchung im Kaufgeschehen -ergänzt durch den dazugehörigen Bilderkatalog (Röntgen CD) Der Röntgenleitfaden gibt einen Standard vor. Standard, der von jedem sorgfältig arbeitenden Tierarzt getroffen werden kann! Röntgenklassen Rölf07 Klasse I: röntgenologisch ohne besonderen Befund und Befunde, die als anatomische Formvarianten eingestuft werden Idealzustand Klasse II:Befunde, die gering vom Idealzustand abweichen, bei denen das Auftreten von klinischen Erscheinungen in unbestimmter Zeit mit einer Häufigkeit unter 3% geschätzt wird Normzustand --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- Muss der Röntgenleitfaden erneuert werden? 5 Klasse III:Befunde, die von der Norm abweichen, bei denen das Auftreten von klinischen Erscheinungen in unbestimmter Zeit mit einer Häufigkeit von 5%bis 20% geschätzt wird Akzeptanzzustand Klasse IV: Befunde, die erheblich von der Norm abweichen, bei denen klinische Erscheinungen wahrscheinlich (über 50 %) sind Risikozustand 1
RöLf 2007: Aufnahmen 12 Standardaufnahmen Alle4 Zehen(LM = 90, Übersicht inkl. Fesselgelenk und Huf) Huf(Oxspring, upright pedal, DPPDobl.55 ) Sprunggelenke (DP/AP = 0, DLPMO = 45-70, LM oderdmplo = 90-135 ) erweiterter Standard Knie(LM, CaudCran) Rücken Dornfortsätze 7 19.6mm 19.2mm 6.5mm Klassifizierung von Befunden ohne genügende diagnostische Sicherheit Buying a horse 2
Wissen wir heute mehr? Morphologie: Diskrepanz zwischen Röntgen und Wirklichkeit (CT) (Claerhoudt et al, 2011) Inter- und intraobserver agreement: nur mäßigeübereinstimmung(grothet al. 2009), vor allem bei der Unterscheidung zwischen anatomische Variationen und frühe pathologische Stadien(Stock et al. 2004) Forensik Tierarzt AK-US Klasse I-II Privates Gutachten Arthrose Hufgelenk Klasse II-III MRT? Zusammenfassung der Kritikpunkte Übersichtsaufnahmen nicht state of the art Winkelmessungen fehleranfällig, Distanzmessung ohne Marker ungenau! Klassifizierung von schwerwiegenden Befunden auf einer einzigen Aufnahme Inter- und intraobserver Übereinstimmung nicht genügend: Vorallembeider UnterscheidungzwischenanatomischenVariationenund frühen pathologischen Stadien WenigwissenschaftlicheGrundlagenfür die Klasseneinteilungund die Risikobewertung Warum ein neuer Röntgenleitfaden? Erwartungshaltung der Käufer prognostische Möglichkeiten der Röntgen-Untersuchung Klasseneinteilung der vorherigen Fassungen des Röntgenleitfadens hat diese Erwartungshaltung gefördert Aus den lediglich geschätzten, aber prognoseähnlichen Definitionen der früheren Röntgenklassen resultierten Streitigkeiten vor Gericht. Neue Erkenntnisse und wissenschaftliche Untersuchungen 15 16 Stellenwert der Röntgenuntersuchung Braucht man einen Röntgenleitfaden? Die sorgfältige klinische Untersuchung ist die wichtigste Grundlage zur Beurteilung der aktuellen körperlichen Verfassung eines Pferdes bei der Kaufuntersuchung. Die röntgenologische Untersuchung und Befundung ist eine Zusatzuntersuchung und stellt im Rahmen des Kaufgeschehens lediglich einen kleinen Ausschnitt des Befundspektrums dar. Zur Beschreibung und Beurteilung von Röntgenbefunden, die im Rahmen von Kaufuntersuchungen vorkommen können, empfiehlt die Gesellschaft für Pferdemedizin e.v. (GPM) Tierärzten die Anwendung des Röntgenleitfadens 2018 (RöLf18). 17 18 3
Röntgenklassen Rölf07 Entwurf bis Mai 2017 Kategorien Klasse I: röntgenologisch ohne besonderen Befund und Befunde, die als anatomische Formvarianten eingestuft werden Idealzustand Klasse II:Befunde, die gering vom Idealzustand abweichen, bei denen das Auftreten von klinischen Erscheinungen in unbestimmter Zeit mit einer Häufigkeit unter 3% geschätzt wird Normzustand Klasse III:Befunde, die von der Norm abweichen, bei denen das Auftreten von klinischen Erscheinungen in unbestimmter Zeit mit einer Häufigkeit von 5%bis 20% geschätzt wird Akzeptanzzustand Klasse IV: Befunde, die erheblich von der Norm abweichen, bei denen klinische Erscheinungen wahrscheinlich (über 50 %) sind Risikozustand GA Befunde mit geringer Abweichung von der normalen Röntgenanatomie DA Befunde mit deutlicher Abweichung von der normalen Röntgenanatomie Kat. G u. D : sind nicht immer klar voneinander abzugrenzen; Risiko eine Lahmheit zu verursachen, kann nicht zuverlässig eingeschätzt werden R Befunde, die von der normalen Röntgenanatomie abweichen und mit einem Lahmheitsrisiko behaftet sind 19 20 Anwendung des Röntgenleitfadens 2018 nur bei lahmfreien Reitpferden ab 3 Jahren nicht im Rahmen der Diagnostik von Lahmheitsuntersuchungen nicht zur Zuchtauswahl Standarduntersuchung umfasst 18 Aufnahmen (Standardprojektionen) nach Absprache zwischen Auftraggeber und Tierarzt kann die Untersuchung durch zusätzliche Aufnahmen ausgeweitet oder durch Verzicht auf bestimmte Aufnahmen reduziert werden. Standardaufnahmen vorne: Huf 90 (LM) 2 Zehe 90 (LM) 2 Huf 0 n. Oxspring 2 hinten: Zehe 90 (LM) 2 Sprunggelenk in 3 Proj. 6 Knie in 2 Proj. 4 18 21 22 Standardaufnahmen der Zehe (Vgldm.) Zehe 90 Hufgelenk 90 Oxspring-Aufnahme 0 Übersichtsaufnahme: Huf-und Kronbein sowie der distale Anteil des Fesselbeins abgebildet. Der distale Rand des Strahlbeins muss proximal des Hufgelenkspaltes abgebildet sein Hufeisen! 23 24 4
17.10.2017 Hintergliedmaße Zehe 90 Sprunggelenk 0 = DP ca.45 = DLPMO ca. 135 = DMPLO 25 26 ca. 90 = LM Knie (2 Ebenen) 180 = CdPrCrDi Rücken entfällt 27 28 Kennzeichnung und Beschriftung 1. Besitzer bzw. Auftraggeber 2. Namen des Pferdes bzw. Abstammung 3. Alter und Geschlecht 4. Lebensnummer od. Transpondernummer 5. Aufnahmedatum 6. Hersteller der Röntgenaufnahme keine nachträgliche Anbringung Kennzeichnung und Beschriftung Zuordnung jeder Aufnahme zu einem Pferd muss möglich sein Zuordnung jeder Aufnahme zu der jeweiligen Gliedmaße Aufnahmerichtung Gliedmaßenkennzeichnungimmer von der Körpermitte weg 29 30 5
Befundung der Röntgenaufnahmen Befundung von Röntgenaufnahmen Rölf 2018? Röntgenbilder, welche die normale Röntgenanatomie sowie Formvarianten aufweisen, werden mit o.b.b.bezeichnet und sind im Röntgenleitfaden nicht aufgelistet. Im Röntgenleitfaden sind ausschließlich Röntgenbefunde mit Abweichung von der normalen Röntgenanatomie aufgelistet. Es wird eine klare Trennliniegezogen zwischen Röntgenbefunden, bei denen ein Risiko, eine Lahmheit zu verursachen, nicht zuverlässig eingeschätzt werden kann und Röntgenbefunden, die mit einem Lahmheitsrisiko behaftet sind. 31 32 Anwendung des neuen Rölf 18 Anwendung des neuen Rölf 18 Aufnahmen, die keine Abweichung von der normalen Röntgenanatomie aufweisen = o.b.b. Röntgenbefunde, bei denen ein Risiko, eine Lahmheit zu verursachen, nicht zuverlässig eingeschätzt werden kann = Befundbeschreibung u. Ziffer Röntgenbefunde, die mit einem Lahmheitsrisiko behaftet sind = Befundbeschreibung u. Ziffer, ggf. (Risiko) Nicht im Röntgenleitfaden aufgelistete, von der normalen Röntgenanatomie abweichende Befunde werden mit eigenen Worten nach dem im Röntgenleitfaden vorgeschlagenen Muster zur Befunddokumentation beschrieben. 33 34 Befundbeschreibung Nicht im Röntgenleitfaden aufgeführte Befunde werden beschrieben. Die Befundbeschreibung mit Worten sollte umfassen Struktur Aufhellung od. Verschattung verminderte oder verstärkte Röntgendichte, ggr., mgr. oder hochgradig homogen od. inhomogen, diffus od. abgegrenzt Kontur Zubildung, Abflachung, Einkerbung glatt od. rau abgerundet od. eckig/spitz Größe Länge, Breite, Durchmesser in mm oder klein, mittel, groß Lokalisation dorsal, palmar, plantar, proximal, distal Undeutliche oder unklare Befunde z. B. isolierte Verschattung im palm./plant. Bereich der Weichteile auf den Standardaufnahmen müssen mitgeteilt werden Auf Wunsch des Auftraggebers können zur Abklärung weitere Aufnahmen angefertigt werden. 35 36 6
Was kann die Kaufuntersuchung nicht leisten? 37 38 Röntgenbefunde 1.10.c Rundliche Aufhellung, Deutung als subchondraler zystoider Defekt 39 40 Zehenachse der Begriff der ungebrochenen oder gebrochenen Zehenachse entfällt aber hier: Hufbein, Margo solearis: Palmarwinkel negativ 1.13.i Fesselgelenk: Isolierte Verschattung dorsal(intraartikulär) klein 1.13.l Fesselgelenk: IsolierteVerschattungdorsal (intraartikulär) gross oder mehrere: Risiko 41 42 7
keine Messung von Winkeln da Winkelmessungen schwer reproduzierbar sind Winkel sollten hauptsächlich im Rahmen der klinischen Untersuchung beurteilt werden Ausnahmen: Röntgenbefunde Winkelmessungen am Huf Parallelität Hufwand Hufbein Palmarwinkel VR 5.27 5.63 43 1.2.c Hufbein-Hufwandkontur nicht parallel, ab 5 Risiko 44 Oxspring-Aufnahme 0 Strahlbein Auflistung von Einzelbefunden: - mehrere kleinkolbige Canales sesamoidales - einzelner großer Canalis sesamoidalis(großkolbig, Y-förmig, unreg. geformt) - mehrere große Canales sesamoidales(großkolbig, Y-förmig, unreg. geformt) - Struktur: Aufhellung (zystoider Defekt / Einbruch) Risiko Aufhellungslinie (Deutung als Fraktur) Risiko inhomogen - Kontur-Zubildungen Seitenende spitz - Kontur-Zubildungen isolierte Verschattungen am distalen Strahlbeinrand Beurteilung des Strahlbeins Auflistung von einzelnen Befunden schwierig, alle möglichen Kombinationen von Einzelbefunden aufzulisten Besonderheit: zusammenfassende Beurteilung, ob die Summe der Einzelbefunde und der Gesamteindruck zu einer Einordnung in die Kategorie Risiko führen. Oxspring-Aufnahme, Huf 90 u. ggf. zusätzliche Projektionen fließen in die Beurteilung ein u. können zu der Ergebnis führen: Gesamtbeurteilung des Strahlbeins: Risiko 45 46 Röntgenbefunde Strahlbein: Canales sesamoidales Canales sesamoidales 2.1.e mehrere kleinkolbige Canales sesamoidales 2.1.a einzelner grosser unregelmässig geformter C.s. (grosskolbig oder Y-förmig oder unregelmäßig) 47 48 8
17.10.2017 Canales sesamoidales Konturzubildungen 49 50 Konturzubildungen: isolierte Verschattungen Konturzubildungen: isolierte Verschattungen 51 52 Struktur Hufbein: Aufhellung, zystoider Defekt Risiko 53 54 9
Das Bild kann nicht Das Bild angezeigt kann nicht werden. angezeigt werden. 17.10.2017 Tibia: Isolierte Verschattung im Bereich des Sagittalkammes (OCD) Intertarsalgelenke und Tarsometatarsalgelenk Enthesio-/Osteophyten sind nicht genau messbar, zukünftig eingeteilt in: geringgradig, mittelgradig, hochgradig Risiko 55 56 Intertarsalgelenke und Tarsometatarsalgelenk Tarsometatarsalgelenk Enthesiophyten/Osteophyten am Mt III groß oder unregelmäßige Kontur, inhomogene Struktur mit zusätzlichen Veränderungen im Tarsometatarsalgelenk Besonderheit:Die straffen Sprunggelenke erfordern eine zusammenfassende Beurteilung, ob die Summe der Einzelbefunde und der Gesamteindruck zu einer Einordnung in die Kategorie Risiko führen. In diese Beurteilung fließen alle vorhandenen Projektionen ein. 57 58 (0 -Aufnahme) Knie unregelmäßige Sklerosierung proximal am MtIII Insertionsdesmopathie M. interosseusmed. Abflachung bzw. Eindellung/Einkerbung im lat. oder med. Rollkamm, geringgradig mittelgradig hochgradig Risiko 59 60 10
17.10.2017 Isolierte Verschattung im Bereich der Rollkämme (OCD) einzelnes Dissekat oder zweigeteilt mit korrespondierender ggr. Eindellung oder Abflachung des Rollkamms mgr. Eindellung oder Abflachung des Rollkamms Stark ausgeprägtes, evtl. mehrgeteiltes Dissekat mit inhomogener Struktur des subchondralenknochens und/oder unregelmäßiger Kontur Risiko 61 62 Knie 180 Knie 180, Tibia medialer Femurkondylus: Aufhellung subchondral (zystoider Defekt) Risiko ggr. Zubildungam medialen und/oder lateralen Kondylus (Randexostose) mittel-hochgradige Zubildung am medialen und/oder lateralen Kondylus (Randexostose) Risiko 63 64 Die Röntgenuntersuchung bleibt beim Pferdekauf in hohem Maße sinnvoll, weil damit Röntgenbefunde erkannt werden können, für die eine Risikobehaftung der Gliedmaßen des Pferdeskeletts wahrscheinlich ist. Der Kauf des Lebewesens Pferd wird jedoch weiterhin -auch bei sorgfältig durchgeführter klinischer und röntgenologischer Untersuchung -ein nicht mit anderen Verbrauchsgütern vergleichbares Risiko beinhalten. Dieses sollte wieder mehr in das Bewusstsein des am Pferdekauf beteiligten Personenkreises gelangen. Pro missverständliche Befunde sind eliminiert neueste Literatur wurde berücksichtigt einfacher in der Handhabung hat mehr Praxisnähe weiterhin einheitlicher Standard weiterhin Hilfe für den Tierarzt und Käufer bei Risikobefunden Schutz des Tierarztes gegen ungerechtfertigte Forderungen 65 66 11
Contra Normalbefunde u. deren Variationen fallen weg schwieriger für den unerfahrenen Tierarzt Befunde zu beurteilen Käufer haben weniger Orientierung bei der Kaufentscheidung www.pferdeklinik-bargteheide.de info@pferdeklinik-bargteheide.de Dankeschön! 67 68 12