Knochenzysten als Lahmheitsursache. N. Verhaar

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Dagmar Vogel
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1 Knochenzysten als Lahmheitsursache N. Verhaar

Einleitung Subchondraler zystoider Defekt / subchondrale zystische Läsion Knochendefekt mit Hohlraumbildung Osseous Cyst-Like Lesions (OCLL s) Lokalisierung Im subchondralen Knochen Im

2 Einleitung Subchondraler zystoider Defekt / subchondrale zystische Läsion Knochendefekt mit Hohlraumbildung Osseous Cyst-Like Lesions (OCLL s) Lokalisierung Im subchondralen Knochen Im gewichtstragenden Anteil ± 30% Verbindung zum Gelenk Histologische US: Glorieux, 2005 Inhalt der Zyste: Fibröses Gewebe mit nekrotischen Knochen und Knorpel, Mineralisierungen Auer & Stick,

3 Epidemiologie (I) bradleythoroughbreds.com Rechenberg et al., ,5% 10% 14% Rassen usracing.com 8,5% 7,3% cavalus.com dubaiarabianstud.com en.rimondo.com

4 Epidemiologie (II) Rechenberg et al., 1998 Insgesamt <5% in Tibia, Radius, proximale Gleichbeine, Patella, Scapula und distale Tarsalknochen 7% 6% 26% 45%

5 Pathogenese Mehrere Hypothesen: Störung in der enchondralen Ossifikation Teil des OC-Komplexes Entzündlich Kapsel mit erhöhtem Prostaglandin E2, Matrix Metalloproteinasen, NO und Osteoclastaktivität Trauma Entwicklung nach primären Schäden der subchondralen Knochen Proximale P1 Fraktur Hydraulische Theorie Synovia wird durch eine Knorpelläsion in den Knochen gezogen Jeffcot, 1996 Rechenberg et al., 2000 Kold et al., 1986, Ray et al., 1996 Kümmerle et al., 2008 Kold et al.,

6 Klinik ± Gelenksfüllung Lahmheit Erhöhter intraossärer oder intrazystärer Druck Sekundärfolgen (Synovitis, Osteoarthrose) Beugeproben Auer & Stick, 2012 Erste klinische Symptome beim Antrainieren Ältere Pferde mit Lahmheit Als Zufallsbefund bei röntgenlogischen Screening

7 Diagnose Klinisches Bild Intraartikuläre Anästhesie Oft Verbesserung Ggf. mit Restlahmheit ± Verbindung zum Gelenk Diagnostische Bildgebung Röntgen CT Szintigraphie MRT Ultrasonographie (Arthroskopische Evaluierung)

8 Diagnostische Bildgebung Röntgen Gut abgrenzbarer, radioluzenter Bereich ± Sklerosierungssaum Ggf. bilateral Kontrolle der kontralateralen Gelenke

Periostitis Knorpel nicht beurteilbar Schön et al.

9 Diagnostische Bildgebung Computertomographische US Sensitiver als Röntgen 9/42 Zysten nur im CT darstellbar Bessere Darstellung Defekte im subchondralen Knochen, Fissuren, Osteoarthrose, Periostitis Knorpel nicht beurteilbar Schön et al., 2017 CT Kontrastarthrographie Verbindung zum Gelenk Beurteilung des Knorpels Ggf. schlechte Füllung des Defektes Hontoir et al.,

Charakterisierung der Läsion Keine Bestimmung von Größe,

10 Diagnostische Bildgebung Szintigraphie Sensitiv In den Phalangen manchmall falsch negativ Knie: Einsatz fraglich Keine Charakterisierung der Läsion Keine Bestimmung von Größe, Mineralisierung, Verbindung zum Gelenk und Sekundärfolgen Sherlock & Mair,

11 Diagnostische Bildgebung Magnetresonanztomographie (MRT) Gute Charakterisierung: Zysteninhalt Verbindung zum Gelenk Knochenreaktion Zustand des Knorpels Beschränkt durch die anatomische Lokalisierung

Einschätzung artikulärer Anteil der Zyste Beurteilung Meniskus

12 Diagnostische Bildgebung Ultrasonographie Jacquet et al., 2007 Medialer Femurkondylus (MFK) Bein gut angewinkelt Einschätzung artikulärer Anteil der Zyste Beurteilung Meniskus Bei schmalem Verbindung zum Gelenk keine gute Beurteilung der ganzen Zyste

13 Konservative Therapie Boxenruhe NSAID s Intraartikuläre Gabe von Kortikosteroiden Direkte Injektion in die Zyste mit Kortikosteroiden Unter Ultrasonographischen Kontrolle Regenerative Medizin?? Bisphosphonaten??

14 Chirurgische Therapie Kürretage Zugang Arthroskopisch Transossär (Arthrotomisch) Entfernung Zystenwand und -inhalt Nachteil Signifikanter Knorpeldefekt depuysynthes.com wpiinc.com

Chirurgische Therapie Intraläsionale Kortikosteroid-Injektion Unter arthroskopischer / sono Kontrolle In die Zystenwand Vorteile Kurze Rekonvaleszenzzeit (30-60 Tage) Weniger Knorpelzerstörung

15 Chirurgische Therapie Intraläsionale Kortikosteroid-Injektion Unter arthroskopischer / sono Kontrolle In die Zystenwand Vorteile Kurze Rekonvaleszenzzeit (30-60 Tage) Weniger Knorpelzerstörung Weniger Potential für Vergrößerung Zyste Triamcinolon Wallis et al., 2008 Komplikation: Beschriebener Einzelfall mit Fraktur zwei Wochen nach Therapie Montgomery & Juzwiak, 2009 Moser et al.,

Chirurgische Therapie Trans-zystäre Schraube Kortikalisschraube in Zug- oder Neutralfunktion Hypothese: veränderte Krafteinwirkung Anregung Knochenbildung Medialer Femurkondylus 18/24 Pferde -

16 Chirurgische Therapie Trans-zystäre Schraube Kortikalisschraube in Zug- oder Neutralfunktion Hypothese: veränderte Krafteinwirkung Anregung Knochenbildung Medialer Femurkondylus 18/24 Pferde - Reduktion der Zystengröße und Lahmheit Proximaler Radius 7/8 Pferde intended use Phalangen 3/4 Pferde Rückkehr in den Rennsport Bei proximalen P1 Fraktur Santschi et al Roquet et al., 2016 Geffroy et al., 2010 Kümmerle et al.,

17 Chirurgische Therapie Auffüllen der Zystenhöhle (zusätzlich zu anderen Therapien) Tricalcium Phosphat Mosaik-Arthroplastik (Osteochondral autograft) Bodo et al.,; 2004 Fibrin Hydrogel mit: Allogene Chondrozyten und IGF-1 Parathyroidhormon Peptid Recombinant human bone morphogenetic protein 2 Cancellous bone grafting Ortved et al., 2012 Jackson et al Jackson et al Jackson et al., 2000 Kein Unterschied oder schlechtere Erfolgsrate

18 Prognose (I) Erfolg insgesamt % Auer & Stick, 2012 Alter 64% Erfolg bei <3 Jahre vs. 35% bei >3 Kein Unterschied in anderen Studien Smith et al., 2005 Größe des Defektes Höhere Erfolgsrate bei <15 mm (MFK) Sandler et al., 2005 Therapie und Lokalisation des Defektes Debridement - MC3-80% Arthroskopisches Debridement - distale Phalanx - 90% Intraläsionale Kortikosteroid Behandlung - MFK % Konservative Therapie < chirurgische Therapie Hogan et al., 1997 Story and Bramlage, 2004 Wallis et al., 2008 Rechenberg et al., 1998; Textor et al.,

Prognose (II) Röntgenologische Befunde Prognostisch ungünstig Sekundärfolgen Postoperative Vergrößerung des Defektes Prognostisch günstig Strukturverdichtung Wiederherstellung

19 Prognose (II) Röntgenologische Befunde Prognostisch ungünstig Sekundärfolgen Postoperative Vergrößerung des Defektes Prognostisch günstig Strukturverdichtung Wiederherstellung eines intakten subchondralen Knochenplateaus Wallis et al., 2008 McllWraight et al., 2016 Röntgenologische Nachkontrolle Rezidiv Lahmheit Erneute Bildung der Zyste

20 Zysten als Zufallsbefund Deutschsprachicher Raum Bei ± 1% der Pferde 0,6% Hufbeinzysten, 0,3% Strahl- und Fesselbeinzysten Bei 1,7% der Pferde 0,7% distales Fesselbein, 0,4% distaler MC3, 0,2% Femurkondylus, 0,2% Kronbein, Huf- und Strahlbein je 0,14% Vereinigte Staaten, MFK Zysten Vollblüter Jährlinge Keine Unterschiede in den Leistungsparametern Pferde mit MFK Zyste: Therapie teilweise nötig Quarter Horse Jährlinge und Zweijährige Hohe Inzidenz (ca. 23%) Keine Hinweise auf weniger sportlichen Erfolg Fuhrmann, 2015 Leonczuk et al., 2016 Whitman et al., 2006 Contino et al.,

Defekt Aufhellung, subchondral (Zystoider Defekt) Huf-, Strahl-, Kron-,

21 Röntgenleitfaden 2018 Rundliche Aufhellung, Deutung als subchondraler zystoider Defekt Rundliche subchondrale Aufhellung, Deutung als zystoider Defekt Aufhellung, subchondral (Zystoider Defekt) Huf-, Strahl-, Kron-, Fessel-, Gleichbein, Tibia, Talus, Calcaneus, Tarsalknochen, Femurkondylus

Take Home Message Meiste Literatur bei Rennpferden und MFK Läsionen Warmblut: Zysten in den Phalangen Ätiologie nicht eindeutig Chirurgische Tx Kurretage Transzystäre

22 Take Home Message Meiste Literatur bei Rennpferden und MFK Läsionen Warmblut: Zysten in den Phalangen Ätiologie nicht eindeutig Chirurgische Tx Kurretage Transzystäre Schraube Intraläsionale Kortikosteroid Injektion ±Defekt auffüllen Prognose % Älteren Pferde mit OA schlechtere Prognose Röntgenleitfaden 2018 Risiko

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