Ist unser Vorgehen evidenzbasiert? Inzidenz nach Arthroskopie. Metaanalyse. Komplexe Kniechirurgie 2012, München

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1 Ist unser Vorgehen evidenzbasiert? Wolf Petersen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Martin Luther Krankenhaus Berlin, Grunewald Inzidenz nach Arthroskopie - Nach normaler Arthroskopie: 0,16% (Bert et al. 2007). -Nach größeren arthroskopischeneingriffen (z.b. VKB Ersatz) steigt die Infektionsrate jedoch. An z ah l (Inzidenz) Williams et al. 7 (1997) (0,3%) McAllister et al. 4 (1999) (0,48%) Indelli et al. (2002) 6 (0,14%) Burks et al. (2003) 8 (0,42%) Viola et al. (2000) 14 (0,78%) Judd et al. (2006) 11 (0,62%) Fong und Tan 7 (2004) (1,48 %) Schulz et al (2007) 24 (0,78% f ür eigene Patienten) Binnet und Basarir 6 (2007) (0,49%) Van Tongel et al. 15 (2007) (0,51% f ür eigene Patienten) Trans-plantate Mikro-organismen Tage bis zur Vorangegangene Begleiteingriffe arthroskopischen Transplantate An ti b i o se An z ah l d er Erhalt des Dauer der Diagnose Eingriffe am selben Knie Revisionen s 4x Patellarsehne 4x S aureus 21 Keine Angabe 6 1,6 3 von Wochen 3x Beugesehnen 1x S epidermidie 1x S aureus und epidemidis 1x S aureus und Peptostreptococcus 3x Patellarsehne 4x S aureus 11, ,7 4 v on Wochen 1x Beugesehnen 4x Patellarsehne 3x S aureus 20 Keine Angabe 0 2,3 4 von 6 6 Wochen 2x allogene 2x S epidermidis Achillessehnen 1x Nicht hämoly tische Streptococcen 1x Patellarsehne 3 S arueus 24 Keine Angabe von 8 6 Wochen 7x Beugesehnen 1 Pseudomonas 14x Patellarsehnen 11x negativ 7, von Wochen 2 S epidermidis 11x Beugesehnen 1x S aureus 14, ,4 10 von Wochen 8x S epidermidis 1Enterobacter aerogenes 1x Proprioni bacterium acnes 7x Beugesehnen 2x S aureus 24,5 3 Keine 1,4 7 von 7 17,3 Tage 1x MRS aureus Angabe (1-3) 1x S aureus und Enterobacter 1x Klebsiella und Peptostreptococcus 2x Peptostreptococcus 12x Patellarsehne 12x S aureus 61,7 13 Keine 2,2 7 von Tage 7x Beugesehnen 5x S epidermidis Angabe (8x arthroskopisch 4x Ref ixation mit 2x Streptococcus 16x Arthrotomie) Vicry l Band 1x S warneri 1 Trev ira Band 4x negativ 4x Patellarsehne 3x S aureus 22 Keine Angabe Keine 2,6 6 on 6 Minimum 3 2x Beugesehnen 1x Pseudomonas Angabe (1-5) Wochen 2x negativ 11x Beugesehnen 1 S aureus 10,9 6 1,9Autor (Jahr) 14 von 15 24,6 Tage 8x koagulase (1x 455 Tage) negativ e Staphlokokken 1x Enterobacter 1x Streptococcus 1x Enterobacter cloacae 1x Mischkultur Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 1

2 Inzidenz Autor (Jahr) Anzahl (Inzidenz) Williams et al. (1997) 0,3% McAllister et al. (1999) 0,48% Indelli et al. (2002) 0,14% Burks et al. (2003) 0,42% Viola et al. (2000) 0,78% Judd et al. (2006) 0,62% Fong und Tan (2004) 1,48 % Schulz et al (2007) 0,78 % Binnet und Basarir (2007) 0,49% Van Tongel et al. (2007) 0,51% Torres-Claramunt et al. (2012) 1,8% Sonnery-Cottet et al. (2011) Profesionelle Athleten: 5,7% Nonprofessional : 0,37% Gesamt: 0,71% Infekt nach VKB Ersatz OP Dauer Transplantatpräparation Hantes et al Transplantatkontamination: BPTB: 10% (Päparationsdauer: 10 Minuten) Semi T: 13% (Päparationsdauer: 19 Minuten) Keine Infektion Guelich et al Allograft-Kontamination: 9,7% Keine Infektion Transplantate Patellarsehne: 42 Semi T/Gracilis: 49 BPTB graft SemiT/gracilis graft Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 2

3 Infekt nach VKB Ersatzplastik 18 Jahre, männl. VKB Ersatzplastik mehrfache erfolglose Revisionen auswärts Infektsanierung mit Transplantatresektion im UKM Femorale Fehlposition Tunneldebridement Arthrofibrose 6 Monate später: c - Arthrofibrose mit erheblichen periartikulären Ossifikationen Offene Arthrolyse Arthrofibrose Offene Arthrolyse Schub et al. (2012) AJSM: Langzeitergebnis nach Infekt nach VKB Ersatz Follow up17,9 Jahre Signifikante Verschlechterung von SF 36 und IKDC Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 3

4 Therapie Mechanische Reinigung: -Reduktion der Keimzahl -Entfernung der Zytokine und schädigenden Enzyme Antibiose: -Reduktion der Keimzahl Prävention der Arthrofibrose Stadien nach Gächter (1994) Stadium I II III IV Befund Beginnende Synovialitis mit Hyperämie, petechiale Blutungen Starke Synovialitis mit Fibrin, Trübes Sekret, Pus, kein Knorpelschaden Deutliche Verdickung der Synovialis, Brieden und fibröse Stränge, beginnender Knorpelschaden ohne radiologische Arthrosezeichen Pannusartiges Wachstum der Synovialis, der Pannus zerstört den Gelenkknorpel, freiliegender subchondraler Knochen, Erosionen und Zysten Therapie Stadium I II III IV Arthroskopische Lavage Offenes Debridement Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 4

5 Arthroskopische Lavage Narkoseuntersuchung Arthroskopischer Rundgang: Knorpelstatus Material zur Erregerbestimmung Entfernung von Detritus, Briden, Fibrin und Hämarthros. Synovialis im Stadium I und II möglichst belassen (damit das Antibiotikum in das Gelenk gelangen kann) Spülung mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 10 l). Spültrokar in jedes (hintere Kompartimente). Stadium III: Lokale Antibiose Großlumige Redondrainagen Kreuzbandersatzplastik Erhalt des Transplantates wird angestrebt Wiederholte Spülungen 10 Fälle Alle 2-3 Tage, 2-4 Spülungen ASK und Spülung ASK und Spülung ASK und Spülung Antibiose ungerichtet Antibiose spezifisch, ca. 3-4 Wochen Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 5

6 Ist dieses Vorgehen evidenzbasiert? Therapie Autor (Jahr) Operative Therapie Anzahl der Antibiose arthroskopischen (offenen) Revisionen Williams et al. (1997) Arthroskopisch 1,6 Ja McAllister et al. Arthroskopisch 2,7 Ja (1999) Indelli et al. (2002) Arthroskopisch 2,3 Ja Burks et al. (2003) Arthroskopisch 2 Ja Viola et al. (2000) Arthroskopisch 1 Ja Judd et al. (2006) Arthroskopisch 2,4 Ja Fong und Tan (2004) Arthroskopisch 1,4 (1-3) Ja Schulz et al (2007) 8x arthroskopisch 2,2 Ja 16x Arthrotomie Binnet und Basarir Arthroskopisch 2,6 Ja (2007) (1-5) Van Tongel et al. (2007) Arthroskopisch 1,9 Ja 70 Tage bis zur Diagnose Tage ,3 Tage 10 Schulz et al (2007); 61,7 Früher Therapiebeginn! Fong und Tan (2004); Burks et al. (2003); 24 24,5 Binnet und Basarir Williams et al. (1997); Indelli 21 et al. (2002); 20 (2007); 22 Judd et al. (2006); 14,2 McAllister et al. (1999); Van Tongel et al. (2007); 11,2 10,9 Viola et al. (2000); 7, Publikationen Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 6

7 Erhalt des Transplantates Erhalt des Transplantates Williams et al. (1997) 3 von 7 McAllister et al. (1999) 4 von 4 Indelli et al. (2002) 4 von 6 Burks et al. (2003) 1 von 8 Viola et al. (2000) 14 von 14 Judd et al. (2006) 10 von 11 Fong und Tan (2004) 7 von 7 Schulz et al. (2007) 7 von 24 Binnet und Basarir (2007) 6 on 6 Van Tongel et al. (2007) 14 von 15 Gesamt 70 von102 Dauer der Antibiose Williams et al. (1997) Dauer der Antibiose 4-6 Wochen McAllister et al. (1999) Indelli et al. (2002) Burks et al. (2003) Viola et al. (2000) Judd et al. (2006) Fong und Tan (2004) 2-6 Wochen 6 Wochen 6 Wochen 2-10 Wochen 4-6 Wochen 17,3 Tage Schulz et al. (2007) Binnet und Basarir (2007) Van Tongel et al. (2007) Gesamt 5-8 Tage Minimum 3 Wochen 24,6 Tage 4 Wochen Erreger Staph. aureus: 39 (2 xmrsa) Staph. epidermidis: 19 Koagulase neg. Staph.: 18 Kein Nachweis : 17 Proprioni: 2 Pseudomonas: 2 Enterokokken: 3 Klebsiella: 1 Nicht hämolytische Streptokokken: 1 Peptostreptokokken: 3 Enterobacter cloacae: 1 Staph. Warneri: 1 Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 7

8 Zusammenfassung Was ist evidenzbasiert? Level 4 Evidenz - Das Gelenkemphyem nach KB Plastik ist eine ernsthafte Erkrankung - Schnelle Diagnostik und Therapie erforderlich - Inzidenz ca. 0,7% - Auftreten des Infektes ca. 17 Tage nach VKB Plastik - Erreger: 50% Staphylokokken - Arthroskopische Spülung mit Antibiose Therapie der Wahl bei Stadium I-III - Stadium IV (Osteolysen): Offenes Debridement - Mehrwöchige Antibiose - Erhalt des Transplantates in 1/3 der Fälle möglich Arthroskopie - Rehabilitation Prof. Dr. med. Wolf Petersen, Berlin 8