Mikrobiologische Diagnostik und Therapiemaßnahmen bei Otitis externa

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1 Mikrobiologische Diagnostik und Therapiemaßnahmen bei Otitis externa Einleitung Otitiden sind insbesondere beim Hund ein häufig vorkommendes Problem in der veterinärmedizinischen Praxis. Erschwerend kommt hinzu, daß nicht selten mit Rezidiven zu rechnen ist. Bevor man die Ohrentzündungen therapeutisch angeht, sollte daher eine sorgfältige Diagnosestellung erfolgen. Ätiologisch kommen beim Hund verschiedene Ursachen in Betracht; hauptsächlich wären hierbei Infektionen bakterieller Genese, Hefen (Malassezia spp.), Parasiten (Otodectes cynotis und spezielle im Gehörgang vorkommende Demodex- Spezies) sowie Fremdkörper (insbesondere Grasspelzen und Grannen) zu nennen. Aber auch Neoplasien, Allergien (v.a. Futtermittelallergien), Autoimmunkrank-heiten, endokrine Dysfunktionen und Keratinisierungsstörungen kommen als Ursachen für Otitiden in Betracht und können durch eine sekundäre bakterielle Besiedlung noch zusätzlich kompliziert werden. Im Gegensatz zum Hund ist die Katze eher selten von Otitis externa betroffen. Die häufigste Ursache von vermehrtem Cerumen und Pruritus unterschiedlicher Ausprägung sind Ohrmilben bzw. allergische Reaktionen auf Ohrmilben. Auch Atopie und Futterallergie sind bei der Katze eher selten der Grund für die Entstehung von Otitiden. Bei Ohrentzündungen handelt es sich in den meisten Fällen um ein multifaktorielles Geschehen, welches die pauschale Empfehlung eines einzigen Antibiotikums praktisch unmöglich macht. Hinzu kommt die Tatsache, daß ein Großteil der Befunde mykologisch positiv und somit antibiotisch nicht therapierbar ist. Hieraus wird die Notwendigkeit einer vorausgehenden bakteriologischen und mykologischen Diagnostik und gegebenenfalls Resistenzbestimmung der ermittelten Keime deutlich. Physiologische Ohrflora Zur Bewertung bakteriologischer Untersuchungsergebnisse ist die Kenntnis über die Normalflora Voraussetzung, da in geringer Zahl sowohl bestimmte Keimarten als auch Malassezien physiologischer Weise im Ohr vorhanden sind. Zu den Keimen, die am häufigsten aus gesunden Ohren isoliert werden, die aber auch bei akuten Entzündungen eine wichtige Rolle spielen, zählen in erster Linie Staphylokokken (insbesondere Staphylococcus intermedius). Ihnen kommt somit erst nach einem eingetretenen Insult eine pathogene Bedeutung zu. Ebenfalls zur Normalflora gehören u.a. α-haemolysierende Streptokokken und aerobe Sporenbildner. Andere Spezies wie Pseudomonas spp., Proteus spp. oder β- haemolysierende Streptokokken werden in der Regel nicht im gesunden Ohr angetroffen und sind somit als primär pathogen anzusehen. Auch bei den Hefen Malassezia spp. handelt es sich um physiologische Bewohner von Gehörgang und Haut, die sich aber unter gegebenen Umständen in feuchter und warmer Umgebung stark vermehren und somit sekundär pathogen sein können. Eine pathogene Beteiligung von Malassezia pachydermatis an der Otitis externa war zwar lange umstritten, gilt aber mittlerweile als bewiesen. Ergebnisse eigener Untersuchungen bei Otitiden 1. Bakteriologische Ergebnisse Insgesamt wurden 903 Ohrtupferproben, die dem Labor im Rahmen der Routinediagnostik über einen Zeitraum von 3 Monaten zugeschickt worden waren, sowohl bakteriologisch als auch mykologisch untersucht. Von Hunden stammten 93,0 %, von Katzen 7,0 % dieser Proben. Mit 79,0 % wiesen gut zwei Drittel aller untersuchten Proben ein positives bakteriologisches Ergebnis auf. Staphylococcus (S.) intermedius war hierbei mit 38,8 % der weitaus am häufigsten isolierte Keim, gefolgt von den β-haemolysierenden Streptokokken und den Koagulase-negativen Staphylokokken (S. haemolyticus, S. felis, S. epidermidis). In absteigender Reihenfolge wurden weiterhin nachgewiesen: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, α-haemolysierende Streptokokken, Enterococcus spp., Escherichia i, Enterobacter spp., Pasteurella spp. sowie Pseudomonas spp. (siehe Abb. 1). 38,6 % aller bakteriologisch positiven Proben waren Monokulturen, LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2004 Seite 1

2 hauptsächlich von S. intermedius, Koagulasenegativen Staphylokokken und Pseudomonas aeruginosa dominiert. Bei den Mischkulturen trat am häufigsten die Kombination folgender Keime zusammen mit β-haemolysierenden Streptokokken auf: S. intermedius, Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa. S.intermedius ß-haem. Streptokokken Koag.-neg. Staphylokokken Ps.aeruginosa Proteus mirabilis a-haem. Streptokokken Enterococcus spp. Sonstige E.i Pseudomonas spp. Pasteurella spp. Enterobacter spp. 7,60 6,30 6,00 5,20 4,50 3,80 3,20 15,00 41,80 % Abb. 1: Häufigkeitsverteilung der Keimisolate bei der bakteriologischen Untersuchung (n = 903) von Hunden und Katzen gewonnener Ohrtupferproben. Unter dem Begriff Sonstige sind die Keime S. aureus, Escherichia i mit haemolysierenden Eigenschaften, Klebsiella spp. sowie Micrococcus spp. Zusammmengefaßt. LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2004 Seite 2

3 2. Mykologische Ergebnisse Bei über der Hälfte aller untersuchten Proben (61,6 %) konnte ein mykologisch positives Ergebnis verzeichnet werden (siehe Abb. 2). Bei 11,8 % aller untersuchten Ohrtupfer wurde ein alleiniger positiver mykologischer Befund ohne Bakterienbeteiligung ermittelt. Malassezia pachydermatis wurde mit 99,3 % am häufigsten isoliert (zu 46,4 % hochgradiger Gehalt, zu 28,2 % mittelgradiger Gehalt und zu 25,4 % geringgradiger Gehalt). Den restlichen Anteil der positiven Mykologiebefunde machte Candida spp. (0,7 %) aus Häufigkeit in % I II III IV V V I Abb. 2: Häufigkeitsverteilung der bakteriologischen und mykologischen Befunde aus von Hund und Katze stammenden Ohrtupfern (n = 903). I: bakteriologisch positive Tupferproben (79,0%) II: mykologisch positive Tupferproben (61,6 %) III: bakteriologisch und mykologisch positive Tupferproben (49,8 %) IV: bakteriologisch positive, mykologisch negative Tupferproben (29,2 %) V: mykologisch positive, bakteriologisch negative Tupferproben (11,8 %) VI: bakteriologisch und mykologisch negative Tupferproben (9,2 %) Therapiemaßnahmen bei Otitis externa Die wichtigste Maßnahme vor beginnender Therapie ist die sorgfältige Reinigung der Ohren. Oftmals ist der Gehörgang stenotisch und die Untersuchung somit schmerzhaft für das Tier. In diesen Fällen ist eine kurzzeitige Gabe von Steroiden durchaus sinnvoll. Die antipruritische und entzündungshemmende Wirkung der Steroide erleichtert die Medikation von anderen Wirkstoffen und reduziert zudem die Größe und Aktivität der Cerumen produzierenden Drüsen. Die Reinigung und Belüftung der Ohren wird dadurch erleichtert. Die bei einer Otitis externa isolierten Keime zeigen im Allgemeinen ein sehr unterschiedliches Resistenzspektrum bezüglich der in den gängigen Otitis- Präparaten für Kleintiere enthaltenen Antibiotika (siehe Tabelle 1 u. 2). Der Großteil der von uns isolierten Staphylokokken-Stämme wies eine invitro-empfindlichkeit gegenüber, und auf, wohingegen nicht besonders wirksam war. Alle getesteten β-haemolysierenden Streptokokken zeichneten sich durch eine weitgehende Resistenz gegenüber und aus, waren aber zum Großteil empfindlich gegenüber. Problematisch wird die Behandlung insbesondere beim Auftreten von gram-negativen Keimen wie Pseudomonaden, welche vor allem bei chronischen Otitiden isoliert werden. Auch Enterokokken erwiesen sich als ausgesprochene Problemkeime. Pseudomonas aeruginosa stellte sich als sensibel gegenüber heraus, war aber fast vollständig resistent gegenüber. Bei Proteus spp. und Escherichia i war ebenfalls das Mittel der Wahl. LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2004 Seite 3

4 Wirksankeit in % 96,2 69,6 61,9 1,7 Staphylococcus intermedius β- haemolysiere nde Streptokokken Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Escherichia i Bakterienspezies 94,0 42,6 8,9 4,2 75,9 53,5 43,0 3,8 93,2 73,6 63,8 0,6 94,1 77,6 76,6 62,3 potentester Wirkstoff Tab. 1: Die in den gängigsten lokalen Ohrpräparaten enthaltenen Antibiotika und ihre Wirksamkeit gegenüber den am häufigsten bei Otitis externa isolierten Keime. Obwohl es schwierig ist, durch systemische Behandlung im Ohr einen wirksamen Medikamentenspiegel zu erreichen, ist dieses in besonders schwierigen Fällen die letzte Therapiemöglichkeit. Bei S. intermedius und β- haemolysierenden Streptokokken zeigten die und in vitro eine sehr gute Wirksamkeit. Diese Wirkstoffe wären auch bei einer Infektion mit Proteus mirabilis zu empfehlen. Bei Pseudomonas aeruginosa und Escherichia i ist (cave: ototoxisch) das Antibiotikum der Wahl, wobei gegen und eine fast vollständige Resistenz herrschte. Staphylococ cus intermedius β- haemolysier ende Streptokokk en 97,2 93,4 51,4 Pseudomon 74,9 as 0,6 aeruginosa 0,3 89,3 Proteus 82,2 mirabilis 37,8 91,9 Escherichia 13,4 i 6,9 Wirk- potentester stoff Bakterienspezies Wirksamkeit in % 94,9 91,5 78,1 Tab. 2: Die bei Otits externa systemisch am häufigsten verwendeten Antibiotika und ihre Wirksamkeit gegenüber den primär isolierten Keimen. Gegenüber Malassezia pachydermatis erwiesen sich die in den gängigen Topika zur Otitisbehandlung enthaltenen Antimykotika Econazol, Miconazol und Ketokonazol als gut wirksam. Auch Amphotericin B wurde als sensibel getestet. Unsicher war die Resistenzlage von Nystatin und Clotrimazol (siehe Abb. 3). Resistenzen treten demnach mittlerweile auch bei den Hefen auf und können so zu Therapieversagen führen. Die ebenfalls getesteten Antimykotika Flucytosin und Natamycin erwiesen sich als unwirksam gegenüber Malassezia pachydermatis. LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2004 Seite 4

5 Verwendete Antimykotika Econazol Ketokonazol Miconazol Amphotericin B Nystatin Clotrimazol Flucytosin Natamycin Sensibel Resistent Intermediär Tab. 3: Bei Otitis externa verwendete Antimykotika und ihre Wirksamkeit gegenüber Malassezia pachydermatis (n = 164). Für eine optimale Therapie ist nicht nur die Differenzierung zwischen Bakterien und Pilzen als verursachendes Agens erforderlich, sondern auch eine genaue Keimdifferenzierung mit Erstellung eines Antibiogramms. Eine antibiotische Therapie ohne vorherige mikrobiologische Untersuchung birgt die Gefahr eines Keimwechsels und der Besiedlung des Gehörgangs mit resistenteren Stämmen. Eine genaue Kenntnis der beteiligten Erreger und ihres aktuellen Resistenzverhaltens ist daher zwingend erforderlich, um das entgleiste Gleichgewicht der Gehörgangsflora wieder unter Kontrolle zu bringen. LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2004 Seite 5