Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: +41 61 267 44 95 E-Mail: sabrina.stachl@bs.ch www.gesundheit.bs.ch Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in nicht ärztlicher Alternativ- und Komplementärmedizin Die Gebühr beträgt CHF 400.00 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Zivilstand Wohnadresse Strasse Nr. Postleitzahl Ort Land Telefon Mobil Mailadresse Sprachen Deutsch Französisch Italienisch Englisch weitere Seite 1/7
Daten zur Praxis Name der Praxis Eigentümer Rechtsform (GmbH, AG oder Einzelgesellschaft) Strasse Nr. Postleitzahl Ort Telefon Mailadresse Mobil Website Praxisart (z.b. Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis) Praxisart Praxisdaten Verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme Beschäftigungsgrad des Gesuchsstellers Pensum Tätigkeitsgebiete in der Praxis Welches sind die Tätigkeitsgebiete der Praxis? Heilpraktik (Allgemeine Naturheilkunde und Phytotherapie) Homöopathie Traditionelle Chinesische Medizin Akupunktur Chinesische Phytotherapie Westliche Phytotherapie Indische Ayurveda Andere Wenn andere, bitte angeben welche Seite 2/7
Besteht eine Praxisgemeinschaft mit Medizinalpersonen? Wenn ja: ja nein Name, Vorname der Medizinalperson/en Tätigkeitsgebiet/e Ausbildung Bitte genaue Angaben über absolvierte Stunden: Theorie: praktisch: Heilpraktik (Allgemeine Naturheilkunde und Phytotherapie) Homöopathie TCM-Grundlagen Akupunktur Indische Ayurveda Phytotherapie: westliche chinesische Weitere absolvierte Kurse/Ausbildungen Bemerkungen zu den einzelnen Fragen oder andere Kommentare Seite 3/7
Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in nicht ärztlicher Alternativ- und Komplementärmedizin Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Land/Länder Kanton/e Land/Länder 2. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Land die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern 3. Haben Sie bis zu diesem Datum schon in einem anderen Kanton/Land ein Gesuch um Erteilung einer Bewilligung gestellt, ohne dass es zu einer Bewilligungserteilung gekommen ist? 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Land (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ort und Datum Stempel/ Unterschrift Seite 4/7
Beilagen* zum Gesuch um Erteilung einer Bewilligung in Alternativ- und Komplementärmedizin Name Vorname Diplom/e inkl. Stundennachweis in den genannten Fächern Nachweis von 200 Std. Praktikum (Assistenz und Mitarbeit am Patienten) Nachweis von 350 Std. in TCM Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Akupunktur und/oder Chinesischer Phytotherapie Zusätzlich Nachweis von 300 Std. in Akupunktur Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Akupunktur Zusätzlich Nachweis von 300 Std. in Kräutertherapie Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Chinesischer Phytotherapie Zusätzlich Nachweis von 300 Std. in Kräutertherapie Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in westlicher Phytotherapie Nachweis von 500 Std. Homöopathie Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Homöopathie Nachweis von 500 Std. Naturheilkunde Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Heilpraktik (Allgemeine Naturheilkunde und Phytotherapie) Nachweis von 500 Std. Ayurveda Grundlagenunterricht für eine Bewilligung in Ayurveda EMR-Qualitätslabel (www.emr.ch) und/oder Anerkennung der asca (www.asca.ch) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter www.bj.admin.ch), im Original, nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir zusätzlich das Führungszeugnis des Herkunftslandes im Original, nicht älter als 6 Monate (nur falls keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Nachweis eines angemessenen Qualitätssicherungssystems Nachweis Räumlichkeiten, Einrichtungen und Ausrüstungen in der Praxis Nachweis oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Seite 5/7
Weitere Beilagen Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer privatwirtschaftlicher Tätigkeit in eigener fachlicher Verantwortung in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde im Original Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Sprachkenntnisse Hiermit bestätige ich, dass ich mindestens über das Niveau B2 der deutschen Sprache verfüge. Auf Verlangen* einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand im Original, aktuell * Auf Verlangen ist das Originaldokument oder eine beglaubigte Abschrift einzureichen. Urkunden, die nicht in deutscher Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung beizulegen. Bitte beachten Sie Gestützt auf das Binnenmarktgesetz vom 6. Oktober 1995 werden Personen mit einer alternativmedizinischen Berufszulassung eines schweizerischen Kantons in jedem anderen Kanton zugelassen. Wenn im Herkunftskanton unterschiedliche Bewilligungsvoraussetzungen gelten, muss die Praxis aber am Herkunftsort effektiv während einem Jahr zu 100% geführt worden sein. (Bei einem Teilzeitpensum muss diese 100% Selbstständigkeit gemäss dem Pensum erworben worden sein (z.b. bei einer 50% Tätigkeit innert zwei Jahren). Die Frist kann max. auf drei Jahre ausgedehnt werden. Die Praxisführung ist zu belegen. Der Herkunftskanton muss zudem bescheinigen, dass keine aufsichtsrechtlichen Massnahmen oder Bewilligungseinschränkungen getroffen worden sind. Seite 6/7
Konsultation Tätigkeit Praktikant/in Datum Zeit Diagnose Erstkon- Folgekon- Anam- Diagnose Therapie- Behandlugsmethode Std. Unterschrift sultation sultation nese vorschlag Praktikumsleiter Erklärung Diagnose Konsultation Tätigkeit Praktikant/in Grund der Behandlung Erst- oder Folgekonsultation ankreuzen Ankreuzen und Angabe der angewandten Behandlungsmethode (Akupunktur, Phytotherapie, Homöopathie, manuelle Therapien) Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben. Datum Unterschrift der Praktikantin / des Praktikanten Seite 7/7