Roboterassistierte Lungenteilresektion im Vergleich zur videoassistierten thorakoskopischen Lungenteilresektion

Roboterassistierte Lungenteilresektion im Vergleich zur videoassistierten thorakoskopischen Lungenteilresektion erstellt von Dr. Gernot Wagner, Dr.in Anna Glechner http://www.ebminfo.at/roboterassistierte_lungenteilresektion_vergleich_thorakoskopische_lungenteilresektion Bitte den Rapid Review wie folgt zitieren: Wagner G., Glechner A. Roboterassistierte Lungenteilresektion im Vergleich zur videoassistierten thorakoskopischen Lungenteilresektion; EbM Ärzteinformationszentrum, Dezember 2017. Available from: www.ebminfo.at/roboterassistierte_lungenteilresektion_vergleich_thorakoskopische_lungenteilresektion

Anfrage / PIKO-Frage Ist bei PatientInnen mit Bronchuskarzinom die roboterassistierte Lungenteilresektion der videoassistierten thorakoskopischen Lungenteilresektion überlegen, um perioperative Komplikationen und die Sterberate zu senken? Ergebnisse Studien Wir haben bei unserer Suche in drei elektronischen Datenbanken insgesamt sieben systematische Übersichtsarbeiten zur Fragestellung gefunden (1-5, 6, Cao, 2012 #45). Zwei davon haben wir ausgewählt, da die Literatursuche rezent durchgeführt wurde und Subgruppen-Analysen für Beobachtungsstudien mit Matching durchgeführt wurden (1, 5). Eine der beiden Übersichtsarbeiten umfasste 14 Studien an insgesamt 7 438 Personen, fünf davon mit Propensity Matching (5). Die zweite Arbeit inkludierte zwölf Studien an 60 959 Personen, davon waren acht Studien gematcht (1). Das Bias-Risiko beider Reviews haben wir als unklar eingestuft. Resultate Die Meta-Analysen von zwei Reviews mit sechs gematchten (1) bzw. fünf Propensity-Score-gematchten Beobachtungsstudien (5) ergaben keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen roboterassistierter und videoassistierter Lobektomie bei der 30-Tage-Mortalität (OR 0,58 [95% KI 0,30 1,12]) (5) und der perioperativen Mortalität (RR 0,12 [95% KI 0,01 1,07]) (1). Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse für die einzelnen Endpunkte im Detail. Bei der Interpretation der Ergebnisse der Reviews sind folgende Einschränkungen zu berücksichtigen: In keinem der Reviews wurde erwähnt, welche prognostischen Faktoren in den einzelnen Studien beim Matching berücksichtigt wurden. Insbesondere das Krankheitsstadium könnte einen Einfluss auf das Überleben gehabt haben. Bei drei von acht (1) bzw. zwei von fünf Studien (5) war das klinische Krankheitsstadium nicht angegeben. Außerdem könnten Unterschiede bei der Durchführung des chirurgischen Eingriffs (Technik) und der Erfahrung der ChirurgenInnen (Lernkurve) sowie Selektions-Bias und Publikations-Bias zu einer Verzerrung der Ergebnisse geführt haben. Beide Reviews berichten zudem nur perioperative bzw. 30-Tage-Mortalität. Insbesondere die Fünf-Jahres-Überlebensrate wäre eine wichtige Zusatzinformation. Rapid Review: Roboterassistierte Lungenteilresektion im Vergleich zur videoassisitierten thoraskopischen Lungenteilresektion 2

Stärke der Evidenz 0 von 3 = Insuffizient Auf Basis von zwei rezenten systematischen Übersichtsarbeiten kann keine Aussage darüber getroffen werden, ob es in Zusammenhang mit der roboterassistierten Lungenteilresektion seltener zu perioperativen Komplikationen oder Todesfällen kommt als bei einer videoassistierten thorakoskopischen Lungenteilresektion. Um eine verlässliche Aussage treffen zu können, bräuchte es randomisiert kontrollierte Studien mit längerem Beobachtungszeitraum. Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 3

Tabelle 1: Klinische Endpunkte Perioperative Mortalität Studientyp Größe der Studie Follow-up 1 systematischer Review (1): 6 Beobachtungs-studien mit Matching (N=1 925) Follow-up: perioperativ 30-Tage-Mortalität 1 systematischer Review (5): 4 Beobachtungsstudien mit Propensity Matching. Follow-up: 30 Tage Perioperative Morbidität 2 systematische Reviews: a) 7 Beobachtungs-studien mit Matching (1) (N=2 651) b) 5 Beobachtungs-studien mit Propensity Matching (5). Follow-up: perioperativ Konversion zur offenen Operation 2 systematische Reviews: Roboterassistierte (RATS) vs. videoassistierte Lobektomie/Segmentektomie (VATS) Kein statistisch signifikanter Unterschied Trend in Richtung geringerer perioperativen Mortalität bei roboterassistierter Lobektomie Roboterassistierte 0% (0 von 636) vs. videoassistierte Lobektomie 1,3% (17 von 1 289) RR 0,12 (95% KI 0,01 1,07) Kein statistisch signifikanter Unterschied Roboterassistierte vs. videoassistierte Lobektomie/Segmentektomie OR 0,58 (95% KI 0,30 1,12) Kein statistisch signifikanter Unterschied a) Systematischer Review (1): Roboterassistierte 39,4% (394 von 1 001) vs. videoassistierte Lobektomie 43,9% (724 von 1 650) RR 0,95 (95% KI 0,83 1,08) b) Systematischer Review (5): Roboterassistierte vs. videoassistierte Lobektomie/Segmentektomie OR 0,99 (95% KI 0,82 1,21) Kein statistisch signifikanter Unterschied Stärke der Evidenz 5 Beobachtungs-studien mit Matching (1) a) Systematischer Review (1): (N=712) Roboterassistierte 7,8% (25 von 319) vs. videoassistierte Lobektomie 5,6% (22 von 393) RR 1,17 (95% KI 0,66 2,07) 2 Beobachtungs-studien mit Propensity Matching (5). Rapid Follow-up: Review: intraoperativ Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) b) Systematischer Review (5): 4 Roboterassistierte vs. videoassistierte Lobektomie/Segmentektomie OR 0,88 (95% KI 0,29 2,69)

Abkürzungen: KI: Konfidenzintervall; N: Anzahl der PatientInnen; OR: Odds Ratio; RR: Relatives Risiko; vs.: versus Hoch Moderat Niedrig Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes / der Intervention haben. Insuffizient Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 5

Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: OvidMedline, Cochrane Library und Epistemonikos. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom MeSH(Medical Subject Headings)-System der National Library of Medicine ableiten. Zusätzlich wurde mittels Freitext gesucht. Die Suche erfasste alle Studien bis 26.09.2017. Dies ist ein Rapid Review, der die beste Evidenz zusammenfasst, die in den genannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche zu gewinnen war. Die Methoden von der Frage bis zur Erstellung der fertigen Rapid Reviews sind auf unsere Website abrufbar: http://www.ebminfo.at/wpcontent/uploads/methoden-manual.pdf Hintergrund Die roboter- und die videoassistierte thorakoskopische Lungenteilresektion sind minimalinvasive Verfahren, die bei PatientInnen mit Bronchuskarzinom eingesetzt werden. Bei der roboterassistierten Methode werden die Instrumente von einer Konsole aus gesteuert, anstatt direkt von ChirurgInnen Resultate Studien Wir haben sieben systematische Übersichtsarbeiten zur Fragestellung gefunden (1-7). Zwei davon haben wir ausgewählt, da die Literatursuche rezent durchgeführt wurde und die Subgruppen-Analysen für die Beobachtungsstudien mit Matching durchgeführt wurden (1, 5). Eine der systematischen Übersichtsarbeiten fasste 14 Studien zu dieser Fragestellung mit insgesamt 7 438 Personen zusammen. Davon verwendeten fünf retrospektive Beobachtungsstudien mit insgesamt 6 561 Personen ein Propensity Score Matching, um prognostische Faktoren in beiden Gruppen ähnlich zu verteilen (5). Sowohl in dieser als auch in der zweiten Übersichtsarbeit wurden die beim Matching berücksichtigten prognostischen Faktoren (Confounder) nicht beschrieben.das Bias-Risiko dieser Übersichtsarbeit haben wir als unklar bewertet. Die eingeschlossenen fünf Beobachtungsstudien mit Propensity Score Matching verglichen die roboterassistierte (N=2 885) mit der videoassistierten Lobektomie/Segmentektomie (N=3 676) bei Personen mit Bronchuskarzinom. Die Studien wurden 2014 und 2016 publiziert und in den USA und China durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmenden reichte von 59 bis 69 Jahren. In drei der Studien waren alle Erkrankten im klinischen Stadium I. In zwei Studien war das klinische Stadium nicht angegeben. Zwei Studien nannten die mittlere Tumorgröße: In der Gruppe mit roboterassistierter Lobektomie/Segmentektomie lag sie bei 2,7 und 1,65 cm, im Vergleich zu 2,6 und 1,86 cm in der Gruppe mit videoassistierter Lebektomie/Segmentektomie (5). Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 6

Die zweite systematische Übersichtsarbeit fasste zwölf retrospektive Beobachtungsstudien an fast 61 000 Personen in Asien, Australien, UK, den USA und Frankreich aus den Jahren 2011 bis 2017 zusammen. Darunter waren acht Studien mit Matching, die eine roboterassistierte mit einer videoassistieren Lobektomie bei PatientInnen mit nicht kleinzelligem Bronchuskarzinom (NSCLC) verglichen (1). Das Bias-Risiko dieser Arbeit haben wir als unklar eingestuft. Der Anteil an PatientInnen in Stadium I der Erkrankung reichte in den fünf Beobachtungsstudien mit Matching von 29 bis 88 Prozent. Bei drei Studien fehlen Angaben zum Krankheitsstadium (1). Mortalität Eine Meta-Analyse mit vier Beobachtungsstudien mit Propenstiy Matching zeigte bei der 30-Tage-Mortalität keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsmethoden (OR 0,58; 95% KI 0,30 1,12) (5). In einer Meta-Analyse von sechs Studien mit Matching und 1 925 PatientInnen war die perioperative Mortalität bei einer roboterassistierten Lobektomie zwar geringer als mit videoassistier Lobektomie (0 von 636 im Vergleich zu 17 von 1 289 Behandelten), der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (RR 0,12; 95% KI 0,01 1,07) (1). Perioperative Morbidität Sieben Beobachtungsstudien mit Matching zeigten bei der perioperativen Morbidität keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen roboterassistierter Lobektomie und videoassistierter Lobektomie (RR 0,95; 95% KI 0,83 1,08) (1). In der Gruppe mit roboterassistierter Lobektomie hatten 39 Prozent der Behandelten (394 von 1 001) eine perioperative Komplikation, in der Gruppe mit videoassistierter Lobektomie 44 Prozent (724 von 1 650). Die Meta-Analyse einer zweiten systematischen Übersichtsarbeit mit fünf Studien mit Propensity Matching ergab ebenfalls keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden operativen Verfahren (OR 0,99, 95% KI 0,82 1,21). Eine Beobachtungsstudie (8), die in beiden systematischen Übersichtsarbeiten eingeschlossen wurde, analysierte Daten der State Inpatient Databases (SID) aus den Jahren 2008 bis 2010. Erhoben wurden die Endpunkte auf Basis der ICD-Codierung. Insgesamt wurden 19 unterschiedliche peri- und intraoperative Komplikationen erhoben (kardiovaskuläre und pulmonale Ereignisse, Infektionen, intraoperative Komplikationen). Die Vergleichsgruppen wurden in dieser Studie mit Propensity Score Matching ausgewählt. Die Gesamtkomplikationsrate lag in der Gruppe mit roboterassistierter Lobektomie bei 44 Prozent (180 von 411), in der Gruppe mit videoassistierter Lobektomie bei 45 Prozent (558 von 1 233) und war damit ähnlich hoch (p=0,674). Blutungskomplikationen waren in beiden Gruppen selten (1,3 Prozent [16 von 1 233] vs. 1,7 Prozent [7 von 411]; p=0,633), ohne statistisch signifikanten Unterschied. Konversion zur offenen Operation Zwei Meta-Analysen ergaben für die Rate an Konversionen zur offenen Operation keinen statistisch signifikanten Unterschied (Tabelle 1). Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 7

Suchstrategien Suche bis 26.09.2017 Ovid MEDLINE # Suchen Ergebnisse 1 thoracic surgical procedures/ or mediastinoscopy/ or exp pulmonary surgical procedures/ or sternotomy/ or thoracoplasty/ or exp thoracoscopy/ or thoracostomy/ or thoracotomy/ or thymectomy/ or tracheostomy/ or tracheotomy/ (116554) 2 ((thorax or thoracic or lung or pulmonary) adj3 (surg* or resection or operat*)).ti,ab. (42903) 3 (pneumonectomy or lobectomy or segmentectomy).ti,ab. (22671) 4 thoraco*y.ti,ab. (26668) 5 sternotomy.ti,ab. (8656) 6 thymectomy.ti,ab. (5244) 7 tracheo?tomy.ti,ab. (16586) 8 or/1-7 (178573) 9 surgery, computer-assisted/ or exp robotic surgical procedures/ (17697) 10 Robotics/ (18167) 11 robot*.ti,ab. (31559) 12 (telemanipulation* or tele-manipulation*).ti,ab. (204) 13 ("da Vinci" or TELELAP or SurgiBot or SOFIERobot*).ti,ab. (2492) 14 RVATS.ti,ab. (12) 15 or/9-14 (48237) 16 8 and 15 (1563) 17 exp animals/ not exp humans/ 4587960 18 16 not 17 (1521) 19 exp age groups/ not exp adult/ 1784100 Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 8

20 18 not 19 (1467) 21 (english or german).lg. 24939293 22 20 and 21 (1396) 23 (systematic or structured or evidence or trials).ti. and ((review or overview or look or examination or update* or summary).ti. or review.pt.) (123861) 24 (0266-4623 or 1469-493X or 1366-5278 or 1530-440X).is. (16074) 25 meta-analysis.pt. or Network Meta-Analysis/ or (meta-analys* or meta analys* or metaanalys* or meta synth* or meta-synth* or metasynth*).tw,hw. (151536) 26 review.pt. and ((medline or medlars or embase or pubmed or scisearch or psychinfo or psycinfo or psychlit or psyclit or cinahl or electronic database* or bibliographic database* or computeri#ed database* or online database* or pooling or pooled or mantel haenszel or peto or dersimonian or der simonian or fixed effect or ((hand adj2 search*) or (manual* adj2 search*))).tw,hw. or (retraction of publication or retracted publication).pt.) (123799) 27 ((systematic or meta) adj2 (analys* or review)).ti,kf. or ((systematic* or quantitativ* or methodologic*) adj5 (review* or overview*)).tw,hw. or (quantitativ$ adj5 synthesis$).tw,hw. (180074) 28 (integrative research review* or research integration).tw. or scoping review?.ti,kf. or (review.ti,kf,pt. and (trials as topic or studies as topic).hw.) or (evidence adj3 review*).ti,ab,kf. (171882) 29 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 (425846) 30 29 not (case report/ or letter.pt.) (415018) 31 22 and 30 (51) 32 remove duplicates from 31 (45) ID Search Hits #1 [mh ^"thoracic surgical procedures"] or [mh ^mediastinoscopy] or [mh "pulmonary surgical procedures"] or [mh ^sternotomy] or [mh ^thoracoplasty] or [mh thoracoscopy] or [mh ^thoracostomy] or [mh ^thoracotomy] or [mh ^thymectomy] or [mh ^tracheostomy] or [mh ^tracheotomy] (2904) #2 ((thorax or thoracic or lung or pulmonary) near/3 (surg* or resection or operat*)):ti,ab,kw (5063) #3 (pneumonectomy or lobectomy or segmentectomy):ti,ab,kw (1188) #4 thoraco*y:ti,ab,kw (1862) #5 sternotomy:ti,ab,kw (673) #6 thymectomy:ti,ab,kw (99) Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 9

#7 tracheo*tomy:ti,ab,kw (734) #8 {or #1-#7} (8631) #9 [mh ^"surgery, computer-assisted"] or [mh "robotic surgical procedures"] (846) #10 [mh ^Robotics] (746) #11 robot*:ti,ab,kw (22759 #12 (telemanipulation* or tele-manipulation*):ti,ab,kw (7) #13 ("da Vinci" or TELELAP or SurgiBot or SOFIERobot*):ti,ab,kw (147) #14 RVATS:ti,ab,kw (0) #15 {or #9-#14} (2935) #16 #8 and #15 (105) #17 #16 in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols), Other Reviews, Technology Assessments and Economic Evaluations (14) Epistemonikos Search Results ((surgery AND (thorax OR thoracic OR lung OR pulmonary)) OR pneumonectomy OR lobectomy OR segmentectomy OR thoraco* OR sternotomy OR thymectomy OR tracheotomy OR tracheostomy) AND (robot OR robotic OR "da Vinci" OR TELELAP OR SurgiBot OR SOFIERobot*) (83) Filter: Systematic Review (19) Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 10

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Ein Projekt von Das Evidenzbasierte Ärzteinformationszentrum ist ein Projekt von Cochrane Österreich am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems. Rapid Reviews für niederösterreichische SpitalsärztInnen werden von der Landeskliniken-Holding finanziert. Ein Projekt von Unterstützt von Mitglied im Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. Rapid Review: Titel (Achtung Fußzeile muss auch im Abschnitt 4 editiert werden) 12