Gemeindeverwaltung Obersulm Sachgebiet Schulen und Sportstätten Bernhardstr.1 74182 Obersulm 1. Angaben zum Kind: Verbindliche Anmeldung zur Schulkindbetreuung an der Grundschule Affaltrach Familienname: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Schulklasse: 2. Angaben zu den Personensorgeberechtigten: Angaben zur Mutter: Angaben zum Vater: Familienname: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Telefon: 3. Angaben zu weiteren Kindern in der Familie, die in Obersulm eine Schulkindbetreuung besuchen: Familienname, Vorname: Schule, Schulklasse: 4. Betreuungsangebot: Die Anmeldung erfolgt ab für folgendes Betreuungsangebot: Zehnerkarte (für Kernzeitenbetreuung bzw. Ferienbetreuung) Kernzeitenbetreuung Festanmeldung (7.30 Uhr 13.30 Uhr vor und nach dem Unterricht) Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Halbtagesbetreuung 7.00 Uhr 14.00 Uhr vor und nach dem Unterricht Ganztagesbetreuung 7.00 Uhr 17.00 Uhr vor und nach dem Unterricht Mittagessen (wahlweise bei Halbtagesbetreuung, verpflichtend bei Ganztagesbetreuung) Der Elternbeitrag richtet sich entsprechend der gebuchten Betreuungsform nach der Entgelttabelle gem. 14 der Benutzungs- und Entgeltordnung für Betreuungsangebote an den Obersulmer Grundschulen sowie für die zentrale Ferienbetreuung vom 16.05.2011, in der Fassung vom 26.04.2017 (siehe Anlage zum Anmeldeformular). Anmeldung Schulkindbetreuung GS Affaltrach Seite 1 von 5
5. Angaben für den Notfall: Telefonische Erreichbarkeit (eventuell Kontaktzeiten in Klammer): Besondere Hinweise zum Kind (z.b. Allergien, Medikamente): 6. Einverständniserklärung: Pädagogische Angebote, Ausflüge: Das Kind darf an den Ausflügen und Unternehmungen der Betreuungseinrichtung teilnehmen. Heimweg: Das Kind darf nach der vereinbarten Betreuungszeit alleine nach Hause gehen (Verantwortung bei den Personensorgeberechtigten). Sonstige Anmerkungen: Mit dieser Unterschrift erkläre ich/ erklären wir: - Die Benutzungs- und Entgeltordnung für Betreuungsangebote an den Obersulmer Grundschulen und für die zentrale Ferienbetreuung in der jeweiligen Fassung wird zur Kenntnis genommen und als Vertragsbestandteil anerkannt. - Das Merkblatt Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem. 34 Abs.5 S.2 Infektionsschutzgesetz (IfSG) wurde mir/ uns ausgehändigt und wird zur Kenntnis genommen. Obersulm, den Rechtsverbindliche Unterschrift des/ der Personensorgeberechtigten*...... * Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf Grund einer gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Elternteil auf. In diesem Fall genügt die Unterschrift desjenigen Elternteils, bei dem das Kind lebt. 7. Einzugsermächtigung Mit dem SEPA Lastschriftsmandat ermächtigen Sie die Gemeinde Obersulm den Beitrag für die Betreuung monatlich (außer August) und ggf. das Essensgeld für das Mittagessen bzw. den Beitrag für die Zehnerkarte nach Anforderung abzubuchen. Füllen Sie hierzu Seite 4 des Anmeldeformulares (SEPA Lastschriftmandat) aus. Anmeldung Schulkindbetreuung GS Affaltrach Seite 2 von 5
Anlage Auszug aus der Benutzungs- und Entgeltordnung für Betreuungsangebote an den Obersulmer Grundschulen und für die zentrale Ferienbetreuung vom 16.05.2011, in der Fassung vom 26.04.2017: 1) Betreuung an den Schultagen (ab 01.09.2017) a) Kernzeitenbetreuung für das 1. Kind 48,00 für das 2. Kind 36,00 für das 3. Kind 24,00 ab dem 4. Kind 12,00 14 Entgelthöhe (ab Schuljahr 2017/18) monatl. Beitragssätze pro Kind 11 Monate /Jahr Flexible Buchung über Zehnerkarte * 52,50 5,25 /Feld An Schultagen wird ein Feld je Betreuungstag entwertet. b) Halbtagesbetreuung für das 1. Kind 18,00 34,20 50,40 66,60 72,00 für das 2. Kind 13,50 25,65 37,80 49,95 54,00 für das 3. Kind 9,00 17,10 25,20 33,30 36,00 ab dem 4. Kind 4,50 8,55 12,60 16,65 18,00 c) Ganztagesbetreuung für das 1. Kind 36,00 68,40 100,80 133,20 144,00 für das 2. Kind 27,00 51,30 75,60 99,90 108,00 für das 3. Kind 18,00 34,20 50,40 66,60 72,00 ab dem 4. Kind 9,00 17,10 25,20 33,30 36,00 2) Ferienbetreuung (ab 11.09.2017) a) Tagessatz für fest angemeldete Schulkinder in der Sommerferienbetreuung und für Kinder der Obersulmer Kindertageseinrichtungen in der Pfingst- und Sommerferienbetreuung (Kernzeitenbetreuung, Halbtagesbetreuung). Tagessätze bei Festanmeldung für das 1. Kind 7,20 8,40 12,00 für das 2. Kind 5,40 6,30 9,00 für das 3. Kind 3,60 4,20 6,00 ab dem 4. Kind 1,80 2,10 3,00 b) Zehnerkarte * Zehnerkarte (10 Felder) 52,50 5,25 /Feld 2 Felder 2,5 Felder 3,5 Felder *) Die Zehnerkarte ist ab Ausstellungsdatum 4 Jahre gültig. 3) Mittagessen: 3,00 EUR pro Essen Anmeldung Schulkindbetreuung GS Affaltrach Seite 3 von 5
1) Betreuung an den Schultagen (ab 01.09.2018) a) Kernzeitenbetreuung für das 1. Kind 49,20 für das 2. Kind 36,90 für das 3. Kind 24,60 ab dem 4. Kind 12,30 14 Entgelthöhe (ab Schuljahr 2018/19) monatl. Beitragssätze pro Kind 11 Monate /Jahr Flexible Buchung über Zehnerkarte * 53,70 5,37 /Feld An Schultagen wird ein Feld je Betreuungstag entwertet. b) Halbtagesbetreuung für das 1. Kind 18,45 35,06 51,66 68,27 73,80 für das 2. Kind 13,84 26,29 38,75 51,20 55,35 für das 3. Kind 9,23 17,53 25,83 34,13 36,90 ab dem 4. Kind 4,61 8,76 12,92 17,07 18,45 c) Ganztagesbetreuung für das 1. Kind 36,90 70,11 103,32 136,53 147,60 für das 2. Kind 27,68 52,58 77,49 102,40 110,70 für das 3. Kind 18,45 35,06 51,66 68,27 73,80 ab dem 4. Kind 9,23 17,53 25,83 34,13 36,90 2) Ferienbetreuung (ab 10.09.2018) a) Tagessatz für fest angemeldete Schulkinder in der Sommerferienbetreuung und für Kinder der Obersulmer Kindertageseinrichtungen in der Pfingst- und Sommerferienbetreuung (Kernzeitenbetreuung, Halbtagesbetreuung). Tagessätze bei Festanmeldung für das 1. Kind 7,38 8,61 12,30 für das 2. Kind 5,54 6,46 9,23 für das 3. Kind 3,69 4,31 6,15 ab dem 4. Kind 1,85 2,15 3,08 b) Zehnerkarte * Zehnerkarte (10 Felder) 53,70 5,37 /Feld 2 Felder 2,5 Felder 3,5 Felder *) Die Zehnerkarte ist ab Ausstellungsdatum 4 Jahre gültig. 3) Mittagessen: 3,00 EUR pro Essen Anmeldung Schulkindbetreuung GS Affaltrach Seite 4 von 5
Anlage Anmeldung Schulkindbetreuung Zahlungspflichtiger: Name: Vorname: Straße; PLZ, Wohnort: An die Gemeinde Obersulm Bernhardstr. 1 74182 Obersulm SEPA- Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE71ZZZ00000107622 Mandatsreferenz Ich ermächtige die Gemeinde Obersulm, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Obersulm auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Mandat soll ab sofort ab dem wiederkehrend für nachfolgende Zahlungen gelten: Schulkindbetreuung Name des Kindes: Name der Grundschule: Hinweis: Die Angaben zu Kreditinstitut, BIC und IBAN finden Sie auf Ihrem Kontoauszug. IBAN D E BIC Name des Kreditinstituts Kontoinhaber (falls abweichend zum Zahlungspflichtigen) Anschrift Kontoinhaber Datum Unterschrift Kontoinhaber Hinweis: Bitte senden Sie das im Original unterschriebene Lastschriftmandat zurück (kein Fax, keine email) Bei Nichteinlösung einer Lastschrift gilt das SEPA-Lastschriftmandat als widerrufen und von der Bank erhobene Kosten (Rücklastschriftgebühren) sind zu erstatten. Anmeldung Schulkindbetreuung GS Affaltrach Seite 5 von 5