Wenn Bilder sprechen... Prophylaxe und moderne Diagnostikmethoden Die Autoren Sylvia Fresmann und Dr. Frank Emde geben in diesem Beitrag einen Überblick über röntgenfreie Karies-Diagnosesysteme und zeigen auf, wie insbesondere die Nah-Infrarot Transillumination im Praxisalltag bzw. der Prophylaxe integriert und angewendet werden kann. 86 Die gute Nachricht zuerst: Prophylaxe funktioniert! Kariöse Läsionen sind in bestimmten Bevölkerungs- und Altersgruppen in den vergangenen Jahren stark rückläufig. Der Paradigmenwechsel von der restaurativ ausgerichteten Zahnheilkunde hin zur Prävention wurde in vielen Praxen vollzogen. Aus diesem Grund rücken die minimalinvasive Zahnheilkunde und damit die frühzeitige Diagnose der Karies immer stärker in den Fokus. Auch die Erwartungen der Patienten verändern sich: Sie möchten gesunde, schöne und helle Zähne, keine Schmerzen und mit ihren eigenen Zähnen alt werden. Folglich hat Prävention für die Praxis auch eine große wirtschaftliche Bedeutung. Die Dentalindustrie bietet dafür mittlerweile Lösungen an, die es erlauben, sowohl zu jederzeit eine adäquate Behandlungsmaßnahme vorzuschlagen, als auch mit geringem Aufwand Läsionen zu monitoren. Dies ist im Hinblick auf eine moderne und patientenorientierte Zahnmedizin ein wichtiger Eckpfeiler, um Patienten zu binden und ein Prophylaxekonzept erfolgreich umzusetzen. So verwundert es nicht, dass insbesondere röntgenfreie Karies-Diagnosesysteme seit einigen Jahren verstärkt in Zahnarztpraxen anzutreffen sind. Neben der bereits erwähnten frühzeitigen Diagnose bieten sie den Vorteil, ohne belastende Röntgenstrahlung auszukommen. Somit können sie vom Praxisteam ohne große Vorkenntnisse oder Schutzmaßnahmen bedient werden und vermitteln Patienten eine verständliche Diagnose. Überblick zu röntgenfreien Kariesdiagnose-Verfahren Mit dem Auge allein Kariöse Läsionen mit dem bloßen Auge zu detektieren, ist eines der ältesten Verfahren zur Beurteilung von Okklusalflächen. Hier hat sich gezeigt, dass für eine kategorisierte Beurteilung das ICDAS-Verfahren ( International Caries Detection and Assessment System ) [1] und das UniVISS- Verfahren ( Universelle Visuelle Scoring-System ) [2] besonders gut geeignet sind. An den gereinigten und getrockneten Zahnoberflächen nimmt der Zahnarzt anhand einer Klassifizierung die Diagnose vor. Unter bestimmten Bedingungen kann eine Karies auch im approximalen Bereich visuell erkannt werden. Allerdings lassen sich in den meisten Fällen selbst Dentinläsionen somit nicht eindeutig diagnostizieren [3]; aus diesem Grund haben sich zur Befundung Bissflügelröntgenaufnahmen für die Beurteilung des Approximalbereiches etabliert. Unterschiedliche Technologien Um einen einfach zu dokumentierenden und größeren Informationsumfang in der Kariesdiagnose zu erhalten, existieren mittlerweile unterschiedlichste Technologien, denen gemeinsam ist, dass sie ohne Röntgenstrahlen auskommen. Zusätzlich unterstützen diese Systeme eine möglichst gut nachvollziehbare Patientenaufklärung. Das Fluoreszenz-Verfahren Grundlage dieser Methode ist, dass Kariesbakterien bzw. deren Metaboliten fluoreszieren, d. h. sie senden eine andere Wellenlänge (Lichtfarbe) zurück als diejenigen, mit denen eine Anregung stattfindet. Dieses Phänomen kann man sich zunutze machen und die Intensität des zurückgestrahlten Lichtes entweder direkt messen (z. B. mit DIAGNOdent pen von KaVo, Biberach) oder durch eine spezielle Intraoralkamera als Falschfarben auf einem Computerbildschirm sichtbar machen (z. B. mit VistaCam ix Proof, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen; dem CS 1600 von Carestream, Stuttgart, oder SoproLife von Acteon, Mettmann). Der elektrische Widerstand Karies hat einen anderen elektrischen Widerstand als gesunde Zahnsubstanz: Durch das Anlegen einen Elektrode auf dem Zahn und einer weiteren im Mundwinkel fließt ein kleiner Strom, der sich verändert, sobald eine Karies im Weg ist und durch entsprechendes Messgerät angezeigt werden kann (z. B. CarieScan von orangedental, Biberach). Die Transillumination Hierzu werden die Strukturen des Zahnes wie Schmelz und Dentin zur Lichtweiterleitung benutzt. Durch eine Karies werden diese Strukturen zerstört und das Licht wird gebrochen bzw. nicht weitergeleitet. Läsionen sind so als dunkle Bereiche von der gesunden Zahnsubstanz abgrenzbar. Die Fiberoptische Transillumination (FOTI) stellt sozusagen die einfachste Version dieser Methode dar [4, 5].
Hierzu wird ein Lichtstab zwischen den Zähnen platziert und approximale Läsionen können mit dem Auge erkannt werden. Eine Weiterentwicklung dieser Methode ist das DIAGNOcam-Verfahren (KaVo, Abb. 1 u. 2), welches durch die Verwendung von nah-infrarotem Licht eine Beurteilung approximaler und okklusaler Strukturen zulässt. Über eine eingebaute Videokamera wird der durchleuchtete Zahn als Livestream auf dem Computerbildschirm dargestellt und bei Bedarf als Standbild abgespeichert [6, 8]. Limitationen Während die oben genannten Systeme für den Okklusalbereich gut verwertbare Informationen liefern [10, 11, 12], sind nicht alle gleichermaßen auch für den approximalen Bereich geeignet. Bei den sogenannten Fluoreszenzkameras hängt dies mit der verwendeten Wellenlänge des Lichtes zusammen. Um eine möglichst aussagekräftige (Licht-)Antwort der Karies zu erhalten, verwenden diese Kameras ein sehr kurzwelliges (blaues) Licht, welches die Zahnsubstanz schlechter durchdringen kann als z. B. nahinfrarotes Licht [7, 9] (Abb. 3). Da approximale Läsionen oft keine Verbindung zur einsehbaren Oberfläche z. B. der Randleisten haben, kann das kurzwellige Licht nicht tief genug in den Zahn eindringen, um kariöse Läsionen sichtbar zu machen. Einen besseren Zugang in diesen Bereich kann mit einer speziellen Sonde erreicht werden, wie es das Fluoreszenzmessverfahren DIAGNOden pen verwendet. Zusätzlich sollte beachtet werden, dass auf Fluoreszenz basierende Systeme erst nach einer Zahnreinigung angewendet werden können, weil es durch z. B. eventuell nicht entfernte Plaque oder Zahnstein zu falsch positiven Aussagen kommen kann [13]. Transilluminations-Verfahren mit Nah-Infrarot sind unempfindlicher [9] und können bereits in den meisten Fällen auch vor einer PZR eine aussagekräftige Information zum Kariesbefall liefern. Abb. 1 u. 2: DIAGNOcam und Funktionsweise: Die flexiblen Lichtleiter passen sich gut den individuellen Gegebenheiten an. Für die Diagnose von Milchzähnen steht ein weiterer Aufsatz mit etwas kürzeren Lichtleitern zur Verfügung. Im rechten Beispiel (untere Abb.) ist eine initiale approximale Läsion sowohl an einem ersten oberen Prämolaren distal als auch am zweiten Prämolaren mesial zu erkennen. SoproLife VistaCam ix Prophylaxe mit Konzept: Einbindung in den Praxisablauf Prophylaxe ist als ganzheitliches Konzept mit verschiedenen Elementen zu verstehen, die aufeinander abgestimmt wie Zahnräder in einem Getriebe ineinandergreifen. Grundvoraussetzungen sind organisatorische und betriebliche Rahmenbedingungen in der Zahnarztpraxis, die den Aufbau eines professionellen Prophylaxe-Bereichs erst ermöglichen. Der Start: Anamnese, 01, Röntgendiagnostik und Nah-Infrarot Transillumination Werden während der 01 (insbesondere bei Neupatienten) durch den Zahnarzt Auffälligkeiten bemerkt, wird in der Regel eine Röntgenaufnahme veranlasst. Alternativ kann dazu eine DIAGNOcam-Aufnahme im Vorfeld durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Empfindlichkeit des Kamerasystems werden dabei auch Läsionen entdeckt, die rein visuell nicht erkannt und häufig selbst durch Röntgenaufnahmen nicht erfasst werden können [14]. Abb. 3: Beim direkten Vergleich zwischen dem Transilluminationsverfahren DIAGNOcam mit intraoralen Aufnahme- Bildern und dem Fluoreszenz-Modus von SoproLife und Vistacam ix sind im Approximalbereich keine bzw. nur schwer erkennbar Verfärbungen zu erkennen. DIAGNOcam macht durch die Kombination aus Transilluminationseffekten und nahem Infrarotlicht kariöse Läsionen approximal sichtbar. Wie bereits erwähnt, ist das DIAGNOcam-System durch seine Unempfindlichkeit gegenüber Plaque und Zahnstein ebenfalls dazu geeignet, während dieses frühen Zeitpunktes als Befundungsinstrument eingesetzt zu werden. Alternativ dazu ist es auch möglich, zunächst eine PZR durchzuführen und die weitere Diagnose im Anschluss durchzuführen. Ablauf der professionellen Zahnreinigung Abhängig vom Befund und der Mitarbeit des Patienten wird die Dauer der einzelnen Phasen der ca. 60-minütigen Prophylaxe-Sitzung individuell angepasst. Im Rahmen des Einführungsgesprächs werden der Ablauf der 87
Behandlung und die wichtigsten Geräte vorgestellt. Nach der gründlichen Untersuchung durch den Zahnarzt beginnt die Prophylaxe-Fachkraft mit der Erhebung verschiedener Indices (SBI, BOP, API etc.) und Parameter (Rauchen, Medikamenteneinnahme, Tiefe der Zahnfleischtaschen, Allgemeinerkrankungen etc.). Die Befunde werden mit einer einfach zu bedienenden Software (ParoStatus.de, Berlin, Abb. 4) digital dokumentiert. Kabellos werden die Werte mit einer kleinen Tastatur in die Praxissoftware übertragen und für den Patienten sichtbar auf einem Monitor dargestellt. Zusätzlich werden die Messwerte von der Software über einen Computerlautsprecher akustisch wiedergegeben. Der Patient ist so unmittelbar informiert und für Erklärungen und Hinweise offen. Zum besseren Verständnis und zur Motivation erhält der Patient zum Schluss einen individualisierten Ausdruck, der mit farbigen Grafiken in verständlicher Form den Befund und das individuelle Erkrankungsrisiko beschreibt. Besonders gut werden von den Patienten die im Ausdruck enthaltenen Hinweise für die häusliche Mundhygiene und die Empfehlungen für individuelle Mundhygieneprodukte angenommen. Anhand des Ausdruckes kann der Pa-tient die Empfehlungen und Maßnahmenvorschläge zu Hause noch mal in Ruhe nachlesen und nachvollziehen. Eine spezielle Falttechnik ermöglicht es, den Ausdruck im häuslichen Bad so aufzustellen, dass die wichtigsten Tipps und Hinweise jederzeit im Sichtfeld des Patienten bleiben und so eine ständige Erinnerung erfolgt. Biofilm-Management Der SONICflex Schallscaler (KaVo) mit seiner Vielzahl an Spitzen hat sich in der Prophylaxe bewährt. Die filigrane Bauweise der Spitzen ermöglicht die Erreichbarkeit auch schwer zugänglicher Wurzelareale und Furkationen. Im Vergleich zu Handinstrumenten empfinden Patienten die Anwendung als deutlich schmerzärmer. Wie bei anderen Anwendungen auch, ist es zur Vermeidung von irreversiblen Schäden an der Wurzeloberfläche erforderlich, sich mit der Arbeitssystematik und dem Schwingungsverhalten auseinanderzusetzen. Anstellwinkel und Anpressdruck spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Gut ausgebildete Prophylaxe-Fachkräfte beherrschen die korrekte Anwendung und sind ein Garant für eine gleichermaßen gründliche und schonende Behandlung, die vom Patienten sehr geschätzt wird. Die geringe Geräuschentwicklung ist auch für die Patienten ein großer Vorteil. Eine zusätzliche Stressbelastung wird dadurch vermieden. Dies macht sich besonders bei der Behandlung von Angstpatienten positiv bemerkbar. Bei der Luft-Pulver-Wasserstrahlbehandlung, die je nach Bedarf nach dem Scaling zum Einsatz kommt, kann das PROPHYflex 3 (KaVo) eingesetzt werden. Die Universalkanüle ist so konstruiert, dass der Pulverstrahl konzentriert ist. Die Fließrate des Pulvers mit PROPHYpearls (KaVo) ist sehr gut auf die Kanüle abgestimmt, sodass Unterbrechungen bzw. Verstopfungen nicht vorkommen. Ein großer ergonomischer Vorteil ist, dass mit der um 360 drehbaren Kanüle das Arbeiten auch an schwer zugänglichen Stellen erleichtert wird. Seit kurzem ist auch das subgingivale Bilofilm-Management mit dem PROPHYflex 3 möglich: Ein neuer, sehr feiner Ansatz (Perio-Tip) steht für das PROPHYflex 3 zur Verfügung. Der Ansatz ist ideal für die Anwendung des Periopulvers (PROPHYflex Perio Powder, KaVo), einem speziellem Glyzinpulver zur minimalabrasiven, subgingivalen Reinigung. Außerdem verfügt Perio-Tip über Markierungen wie eine WHO-Sonde dadurch ist eine sichere und schonende Behandlung subgingival gesichert. Durch die zierliche Form ist er gerade auch für die Prophylaxe-Behandlung an Implantaten bestens geeignet (Abb. 5). 88 Abb. 4: Befundaufnahme mittels des ParoStatus -Konzeptes. Abb. 5: Subgingivales Bilofilm-Management mit dem Perio-Tip.
Nachreinigung und Politur Bei der Nachreinigung und Politur werden noch verbliebene Verfärbungen beseitigt und glatte Oberflächen geschaffen. Durch die besondere oszillierende Bewegung des Polierwinkelstücks bleibt die Polierpaste während der Behandlung auf dem Polierkelch haften. Die Paste spritzt dadurch nicht weg und steht mit voller Reinigungsleistung zur Verfügung. Der relativ kleine Kopf des Prophylaxe-Winkelstückes ermöglicht zudem einen verbesserten Zugang zum Arbeitsfeld. Die Wahl der Paste ist jedoch von ebenso entscheidender Bedeutung: Die Kerr Cleanic (Kerr, Rastatt), eine Ein-Schritt-Prophylaxepaste, verwandelt sich dank integrierter variabler Abrasion innerhalb weniger Sekunden von einer Reinigungs- in eine Polierpaste. Das Resultat: seidenglatte Oberflächen. Kariesdiagnostik und Parodontitisprophylaxe Bei der Kariesfrüherkennung im Anschluss an die Politur können dann, wie bereits erwähnt, auf Fluoreszenz basierende Systeme wie das DIAGNOdent pen und das Transilluminationsverfahren DIAGNOcam allein oder synergistisch als unterstützende Diagnosehilfsmittel eingesetzt werden. Insbesondere vor der Fissurenversieglung bei Kindern und Jugendlichen können versteckte kariöse Läsionen dargestellt werden. Die ermittelten Werte werden dokumentiert, entweder schriftlich (DIAGNOdent Pen) oder per Aufnahme (DIAGNOcam) und ermöglichen es, die Entwicklung von kariesgefährdeten Zähnen im Zeitverlauf nachzuvollziehen und den Erfolg von Prophylaxe-Maßnahmen zu belegen. Darüber hinaus kann der DIAGNOdent pen in der unterstützenden Parodontaltherapie eingesetzt werden. Mit einer speziellen Parosonde ist es möglich, parodontale Taschen nach verbliebenen Konkrementen zu scannen und anschließend diese sauber und effizient mit dem SONICflex Schallscaler zu entfernen (Abb. 6). Abb. 7: Klassifikation der DIAGNOcam-Befunde basierend auf den Untersuchungen der LMU München 2013.... und dann? Die erstellten Werte bzw. Aufnahmen dienen dem Zahnarzt als profundes Mittel, um weitere Maßnahmen zu veranlassen. Sind beispielsweise die Werte des DIAGNOdent pens über einem Wert von 24 bei Messungen im Fissurenbereich, liegt eine Demineralisation vor und ein entsprechendes minimalinvasives bzw. invasives Vorgehen ist abhängig von der Compliance des Patienten indiziert. Für die DIAGNOcam wird auf Abb. 6: Einbindung unterschiedlicher Diagnose- und Behandlungsinstrumente in den Prophylaxe-Workflow. 89
90 die Klassifikation der DIAGNOcam-Befunde der LMU München zurückgegriffen: Befinden sich die Läsionen im Schmelz bzw. haben das Dentin nur punktförmig erreicht, können präventive Maßnahmen wie Fluoridierung oder eine Infiltrationstherapie (Icon von DMG, Hamburg) veranlasst werden (Abb. 7). Hat die Karies bereits breitflächig die Schmelz-Dentingrenze erreicht, so kann zur weiteren Abklärung eine Bissflügelaufnahme zur Progression im Dentin indiziert sein [7, 8]. Ganz allgemein ist bei Patienten mit einer geringen Compliance ein rascheres invasives Vorgehen angezeigt als bei Patienten, die regelmäßig zum Check in der Praxis erscheinen. Zusammenfassung Ein gelebtes professionelles Prophylaxe-Konzept ermöglicht ein individuell auf den Patienten zugeschnittenes Risikomanagement und ist die Grundlage für ein frühzeitiges Erkennen von kariösen und parodontalen Erkrankungen. Auf einer solchen Basis können zielgerichtet Behandlungskonzepte umgesetzt werden und der langfristige Zahnerhalt gewährleistet werden. Röntgenfreie Diagnosesysteme haben in den vergangenen Jahren zu einer besseren und frühzeitigeren Diagnose geführt und zur effektiveren Patientenaufklärung beigetragen. Getragen von einer rasanten demografischen, wissenschaftlichen und technischen Entwicklung ist der Strukturwandel hin zur Prävention in vollem Gange das bietet neue Chancen für präventivorientierte Zahnarztpraxen. Konkret bietet die Kariesbefundung mittels DIAGNOcam und DIAGNOdent in der Prophylaxe-Sitzung folgende Vorteile: Durch die nicht vorhandene Röntgenstrahlenbelastung sind keine weiteren Schutzmaßnahmen notwendig (weder für den Patienten noch für den Behandler) und die Anwendung kann somit ohne jegliche Limitation bei der Untersuchungsfrequenz erfolgen. Die Bilder der DIAGNOcam sind sehr aussagekräftig; Patienten honorieren diese Art der Aufklärung. Patienten, die regelmäßig gemonitort werden, empfinden die DIAGNOcam häufig als Erlebnis und kommen wieder. Die Wahrnehmung der Assistenz als wichtiger Pfeiler eines prophylaktischen Konzeptes wird durch die unterstützenden Bilder gestärkt [15]. Es kann Patienten eine Alternative zur Röntgendiagnostik angeboten werden. Besonders bei Kindern ist das interessant, weil zur Erstellung von Röntgenbildern zunächst ein Einverständnis der Eltern vorliegen muss. Patienten können insgesamt besser und einfacher aufgeklärt werden. Aus Zahnarztsicht wird die Befunderhebung ähnlich wie beim Röntgen delegierbar und wirkt sich somit positiv auf das Zeitmanagement aus. Es können frühzeitig nicht-invasive Behandlungsmaßnahmen angeboten werden bzw. Füllungsindikationen können eher erkannt werden. Sylvia Fresmann Dentalhygienikerin Deutsche Gesellschaft für DentalhygienikerInnen e.v. (DGDH) Fasanenweg 14 48249 Dülmen E-Mail: Fresmann@t-online.de www.fresmann-simply-more.de Schwerpunkte: Betreuung von Parodontalpatienten und Präventionsbehandlungen bei Kindern und Erwachsenen Referenten- und Fortbildungstätigkeit in Deutschland, Österreich und der Schweiz Veröffentlichungen (Fachartikel, Buchbeiträge, Fachbücher) im In- und Ausland Beratung von Zahnarztpraxen auf dem Weg zur serviceorientierten Prophylaxepraxis, Leiterin der Prophylaxe- Abteilung in der Praxis von Dr. Strenger (Dortmund) Mitbegründerin ParoStatus.de GmbH Erste Vorsitzende des DGDH, Mitglied verschiedener Fachgesellschaften Dr. Frank Emde Bismarckring 39 88400 Biberach Tel.: 07351 561708 E-Mail: frank.emde@kavo.com 1986-1987: Ausbildung zum Zahntechniker, anschließend Anstellung als Zahntechniker 1993-1998: Studium der Zahnheilkunde, Philipps-Universität, Marburg 1998-1999: Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Propädeutischen Abteilung des Zentrums für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde der Philipps-Universität 1999-2003: Produktmanager für zahnärztliche Fachliteratur und dentale Verbrauchsmaterialien 2003-2012: Produktmanager für dentale Ausbildungssysteme, anschließend Innovations- und Clinical Affairs Manager, KaVo Dental GmbH, Biberach Seit 2012: Director Clinical Affairs, KaVo Dental GmbH