Qualität sichern - Fachliche und strukturelle Perspektiven für eine Reform der Psychotherapeutenausbildung - die tiefenpsychologische Perspektive Fachtagung am 13.6. 2013 in Berlin, Logenhaus Eine Stellungnahme aus der tiefenpsychologischen Perspektive für die DFT (Deutsche Fachgesellschaft für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) von Sabine Trautmann-Voigt Sehr verehrte KollegInnen, meine Damen und Herren, lassen Sie mich in der Kürze der Zeit lediglich drei Aspekte umreißen: 1. Was heißt Fortschritt der Psychotherapieausbildung, wenn es um Qualitätssicherung gehen soll? 2. Welche Dynamik hinsichtlich der Qualität hat die Diskussion um eine Reform der PTG seit dem Forschungsgutachten von 2009 entfaltet? 3. Wie groß sollte eine Reform angelegt sein, wenn die bisher erreichte Qualität erhalten bleiben soll? Ad 1. Was heißt Fortschritt in der Psychotherapieausbildung? - Ein Blick in die Zukunft unseres Berufsstandes: Das Gesundheitswesen muss sich mit umwälzenden gesellschaftlichen Entwicklungen auseinandersetzen. Wir haben bisher kaum professionelle Antworten auf die psychischen Erkrankungen von morgen, die mit gesellschaftlichen Strukturveränderungen zusammenhängen werden: - Demographischer Wandel, Alterung - Jugendarmut, -arbeitslosigkeit, -kriminalität - Durch Zuwanderung veränderte Schichten, vor allem in den Großstädten - Durch Gewalt verwahrloste Kinder, Sucht, Burn out, Depression
- und neue Formen von Traumatisierung mit zunehmender Prävalenz - die Liste ließe sich fortsetzen Die Art und Weise der Inanspruchnahme von Psychotherapie wird sich drastisch ändern. Hilfe Suchende werden sich ohne klares Anliegen an Familienzentren, Jugendämter, Beratungsstellen und freie Träger, die ihre Sprache sprechen, wenden. Auf Kenntnisse anderer Kulturen, auf Kommunikation und auf Koordination zwischen Gesundheits- und Sozialhilfeträgern wird verstärkt fokussiert werden müssen. Die Säulen der Versorgung, die durch die Sozialgesetzbücher 5 (gesetzliche Krankenversicherung), 8 (Kinder- und Jugendhilfe), 9 (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) und 12 (Sozialhilfe) geregelt sind, werden hierzu nicht tiefgreifend reformiert werden können, bedürfen aber eines neuen Schnittstellenmanagements. Besonders Psychotherapeuten als Manager für Beziehungen werden zunehmend an diesen unübersichtlichen Schnittstellen eingesetzt werden, sowohl in ambulanten, als auch in stationären, teilstationären und präventiven Settings. Anforderungen werden komplexer werden. Die Tiefenpsychologie hat bereits einige Antworten auf zukünftige Anforderungen entwickelt und Leitlinien für vernetztes und gleichzeitig fokusgeleitetes psychotherapeutisches Handeln, insbesondere für Familien mit ihren Säuglingen und Kleinkindern. Die DFT evaluiert diese und andere komplexe Settings des psychotherapeutischen Alltags in einer kontrollierten prospektiven Feldstudie seit 2007. Der gesellschaftliche Wandel erfordert auch und besonders in Zukunft eine breite akademische Grundqualifikation, hohe personale Kompetenzen, persönliche Ressourcen und eine ausgeprägte menschliche Reife auf der Basis einer entwickelten Identität, die z.b. die tiefenpsychologische Psychotherapieausbildung - als Ausbildung in einem der anerkannten Richtlinienverfahren - anbietet. Wie die Therapieforschung zeigt: Nicht die Anwendung von Methoden hilft, sondern vor allem der in seinem Verfahren kompetente und damit identifizierte Therapeut.
Qualität sichern heißt folglich 1.: Erhalt einer curricular geregelten Struktur einer verfahrensbezogenen Ausbildung, die auf die komplexen Anforderungen einer komplexer werdenden Gesellschaft vorbereitet und einen roten Faden bietet, der Menschenbild, Ethik, Theorie, angewandte Praxis unter Supervision sowie kritische Selbst- und Kontextreflexionen (=Selbsterfahrung) im Rahmen eines kohärenten Denkgebäudes und entsprechenden Handlungsrahmens sinnvoll aufeinander bezieht. Angehende KollegInnen können dies alles bisher in überschaubaren Settings unter professioneller Anleitung von erfahrenen Praktikern in über 200 staatlich anerkannten Ausbildungsstätten erlernen, sich entwickeln und unter Supervision erproben. Im Klartext: Keine Approbation ohne vertieften Verfahrensbezug dies klar zum Schutze der Patienten von morgen. Der ausdrückliche Verfahrensbezug für eine Psychotherapieausbildung ist auch deshalb so wichtig, weil die gesamte Versorgungsforschung darauf basiert. Warum keine Approbation nach ausschließlich universitärem Studium? Universitäre Strukturen eignen sich nicht dazu, auf komplexe praxeologische Anforderungen der Zukunft vorzubereiten, es fehlen finanzielle, räumliche und Kompetenz-Ressourcen, am deutlichsten wird dies, wenn man sich klar macht, dass die wenigsten KollegeInnen an den Universitäten über die Fachkunde in einem Verfahren verfügen bzw. praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten haben! Dieses Manko benannte bereits das Forschungsgutachten von 2009 und forderte keine sofortige Umstellung auf ein Direktstudium, da solche gravierenden strukturellen Mängel eine lange Zeit der Behebung benötigen. Ad 2. Welche Dynamik hinsichtlich Qualität hat die Diskussion um eine Reform der PTG seit dem Forschungsgutachten von 2009 entfaltet? Wir stellen fest: Die Diskussion hat sich einseitig entwickelt. Obwohl die Outcome-Forschung belegt, dass keine Therapie effektiver ist als eine andere und schon gar keine Erkenntnis darüber bereitstellt, welche akademischen Voraussetzungen zur Ausübung der Heilkunde vorliegen müssen, gibt es handfeste Machtinteressen, die akademische Psychologie inclusive der zur Zeit
an 90% der Lehrstühle vertretenen Verhaltenstherapie zur alleinigen Leitwissenschaft für die Psychotherapie emporzustilisieren. Weder die erst 2003 etablierte Psychosomatische Medizin, vertreten besonders durch die DGPM, noch psychodynamische Verfahren, hier und heute vertreten durch starke Fachverbände wie die DFT, die DGPT, den VAKJP, geschweige denn die Verfahren, die bisher nur berufsrechtlich anerkannt sind, hier vertreten durch die DGSF und die GwG, kommen in der zur Zeit einseitig geführten Diskussion um eine Direktausbildung vor: Im März wurde in Berlin eine historische und, psychodynamisch betrachtet, sogar richtige Erklärung hierfür geliefert: Die Psychologie, hier vor allem die klinische Psychologie versucht, eine vermutete historische Chance wahrzunehmen und einen Sprung in die Gleichrangigkeit neben die Medizin zu wagen, um endlich die Schmach des ehemaligen Delegationsstatus zu überwinden. Soweit, so legitim. Doch dieser Absprungversuch ist zu schnell und zeugt von einem ahistorischverengten Denken, das annimmt, eine einzige Wissenschaft, hier die Psychologie, sei als alleinige Leitwissenschaft für die Psychotherapie geeignet. Historisch richtig ist, dass Psychotherapeuten von jeher aus verschiedensten Bezugswissenschaften wie Philosophie, Theologie, Pädagogik und Medizin kamen, auf der Basis einer akademischen Fundierung ein psychotherapeutisches Verfahren in der Praxis unter geleiteter theoretischer und supervisorischer Aufsicht erfahrener Kollegen erlernten, was sie sodann nach angemessener Erprobungszeit zur Heilkunde befugte. Ein Blick in unsere Nachbarländer zeigt, dass dieses Modell durchaus auch heute noch üblich ist. Unser deutsches Bundesgesetz, das PTG, weitete 1998 ebenfalls den Blick und nahm gezielt zwei Berufsgruppen aktiv in eine neue Arztgruppe, die Psychotherapeutenschaft, auf: nämlich Psychologen und Pädagogen. Das PTG schützt damit eine einheitliche Versorgungsqualifikation für alle Altersgruppen, vor allem schützt es seit erst einem guten Jahrzehnt einen ausreichenden Nachwuchs an hoch qualifiziert ausgebildeten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die nämlich zu mehr als 80% aus pädagogischen Grundberufen kommen! Qualität sichern heißt folglich 2.: Einen breiten Zugang zur Psychotherapie erhalten.
Solange es keine wirkliche Diskussion und Einigung über ein neues Berufsbild des Psychotherapeuten der Zukunft mit der oben skizzierten Vielfalt von Anforderungen gibt, werden wir als Psychodynamiker eine basale Direktausbildung (mit angestrebter Approbation direkt nach einem Studium), die die Implikationen unseres Verfahrens nicht wirklich diskutiert, die die medizinisch fundierte Psychotherapie wie eine schlechte Konkurrenzveranstaltung abwertet und die das Problem der Ausbildung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten schlicht herunterspielt, nicht ernsthaft in Erwägung ziehen können. Auch die EAP (European Association for Psychotherapy) befürwortet schon lange ein grundlegendes Psychotherapiestudium, welches Inhalte aus verschiedenen Wissenschaften enthalten müsste: aus Philosophie, Sozialwissenschaften, Pädagogik, Psychologie und Medizin. Fazit: Wenn also eine grundlegende Reform wirklich angestrebt werden sollte, dann nur auf der Basis eines gänzlich neuen Studiengangs der Psychotherapiewissenschaften, nicht etwa als Erweiterung eines Psychologiestudiums oder eines Medizinstudiums. Mehrere Modelle hierfür liegen ebenfalls inzwischen vor, ich nenne nur das Modell von Prof. Fischer und das Modell von Prof. Körner. Ad 3. Wie groß sollte eine Reform angelegt sein, wenn die bisher erreichte Qualität erhalten bleiben soll? Es geht tatsächlich um einige wenige drängende Fragen für eine Reform der Psychotherapieausbildung. Warum nur sind diesbezügliche Empfehlungen des Forschungsgutachtens bisher nicht ansatzweise politisch rezipiert oder umgesetzt worden? Dies muss sich die Politik allerdings fragen lassen. Die DFT fordert auf der Basis des vom BMG in Auftrag gegebenen Forschungsgutachtens eine Öffnung der Diskussion um die STRUKTUR einer möglichen Reform, ob basal oder dual, ob kleine Reform oder ordnungspolitisch groß aufgehängt. Ein zu diskutierender Vorschlag der veranstaltenden Verbände heute wäre der eines dualen Direktausbildungsmodells, entworfen und juristisch untermauert von J. Gleiniger, welches gegenwärtig funktionierende Strukturen
weitestgehend erhält, die Versorgung sicherstellt und Antworten auf die Fragen bietet, die uns zur Zeit am Herzen liegen: 1. Klärung der Zugangsvoraussetzungen 2. Sicherung der Versorgung, vor allem auch im KJP-Bereich 3. Verfahrensbezug und nicht zuletzt die Möglichkeit für neue Verfahren, sich für eine staatliche Anerkennung zu qualifizieren. 4. Sichere Refinanzierung der Ausbildung bzw. Vorschläge für die Finanzierung der praktischen Tätigkeit Lassen Sie mich zum Schluss den wichtigen Aspekt der Finanzierung der Ausbildung für die PIAs herausgreifen. Die Refinanzierung der Ausbildungskosten ist nach Bundesgesetz zur Zeit durch den 117SGB V, Abs 2 klar geregelt. Die gesamte Ausbildung an den staatlichen Ausbildungsstätten ist unter dem Aspelt ihrer Finanzierbarkeit für die AusbildungsteilnehmerInnen gesichert! Wir fordern daher: Der nach PTG geltende Anspruch auf institutionelle Ermächtigung muss, will man die jetzige Qualität der Ausbildung in den 200 Ausbildungsstätten, welche den Nachwuchs sichern, erhalten. Verschiedene Rechtsgutachten z.b. von RA Stellpflug Berlin) haben ergeben, dass bei einer Umstellung auf ein Direktstudium mit anschließender Weiterbildung unter Länderhoheit genau diese Finanzierungssicherheit nicht mehr gegeben wäre! Der 115. Deutsche Ärztetag in Nürnberg lehnt interessanter Weise auch ein Direktstudium der Psychotherapie mit sofortiger Approbation nach dem Studium und anschließender Weiterbildungsordnung unter Länderhoheit ab. Die folgende Formulierung spricht für sich: Sinnvoller wäre es, den klinischen Teil der Ausbildung zu verbessern und eine Bezahlung durchzusetzen. Man könnte den politischen Druck an dieser Stelle tatsächlich ohne Not erhöhen. Es ginge dann allerdings um das Krankenhausfinanzierungsgesetz, nicht um das PTG: Warum sollen Kliniken nicht Arbeit, die von Berufsabsolventen (Master oder Diplom Psychologen oder Pädagogen) geleistet wird, entlohnen müssen?
Qualität sichern heißt folglich 3.: Das System der jetzigen Ausbildung nach PTG ist an zwei Stellen dringend reformbedürftig. Eine kleine Lösung wäre ausreichend und würde die Qualität der Ausbildung, die zur Zeit geleistet wird, erhalten. 1. Es fehlt ein klar definiertes bundesweit abgestimmtes Qualifikationsprofil, das die Eingangsvoraussetzungen regelt mit ausreichend klinischen und anderen (anfangs ausgeführten) Anteilen. Sowohl Pädagogen als auch Psychologen sollten auf Masterniveau (Level 7) an inhaltlichen Kriterien gemessen werden, die sie bereits vor ihrem Studium kennen müssen. Es liegen für ein solches Vorgehen praktizierte und gut umsetzbare Vorschläge aus NRW mit weit über 40 Ausbildungsstätten vor! 2. Es fehlt die politische Durchsetzung einer angemessenen Entlohnung für die praktische Tätigkeit, die übrigens dringend auch eine curriculare Struktur benötigt, bzw. - alternativ für berufserfahrene KollegInnen, die in späterem Lebensalter ihre Psychotherapieausbildung beginnen,- eine klar geregelte Anerkennung bereits erbrachter klinischer Berufstätigkeiten. Auch hier gibt es inzwischen dank zahlreicher PIA-Aktivitäten Bewegung und einige sehr brauchbare Reformansätze aus mehreren Klinikverbünden, die allmählich bereit sind, Geld für qualifizierte Arbeit in die Hand zu nehmen. Um es abschließend eindrücklich zu formulieren: das PTG ist im Kleinen reformbedürftig, ja. Das PTG ist aber nicht revolutionsbedürftig. Eine sogenannte große Lösung müsste sehr ausführlich diskutiert werden. Denn: Funktionierende, identitätsstiftende professionelle Strukturen zerschlägt man nicht leichtfertig, man schützt sie im Interesse der darin Agierenden. Und dies sind vor allen anderen unsere Patienten. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!