Atemwegnotfälle inklusive Tracheotomie von Prof. Dr. med. habil. Eckart Klemm und Dr. med. Andreas Nowak Autoren: Prof. Klemm 1 und Dr. Nowak 2 Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden 1 Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf-Halschirurgie, Plastische Operationen 2 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Friedrichstrasse 41, 01067 Dresden, Nowak-An@khdf.de Einleitung: Akute Erkrankungen der Atemwege sind im HNO-Alltag häufig und können zu lebensbedrohlichen Situationen führen. Das Erkennen der Ursachen und Einleiten der zielgerichteten Therapie ist dabei genauso wichtig wie die Stabilisierung der Vitalfunktionen mit Sicherung des Atemweges. Leitsymptome sind Blutungen aus Mund und/oder Nase, Stridor und Atemnot durch Einengungen oder Verlegung der oberen Atemwege. In der HNO-Praxis häufig vorkommende Ursachen sind Entzündungen, allergische Reaktionen, Fremdkörper, Verletzungen und Tracheostoma-Komplikationen. Differentialdiagnostisch sind mit zunehmendem Patientenalter internistische Erkrankungen zu berücksichtigen. Anamnese (soweit möglich) und Inspektion, Lokalisation der Ursache, differentialdiagnostische Überlegungen vor Ort, Vitalzeichenkontrolle und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen sowie die Abschätzung der Möglichkeit einer Versorgung vor Ort in Abhängigkeit der eigenen Ausrüstung und Fähigkeiten sind Grundregeln der Notfallversorgung. Im Folgenden soll exemplarisch auf einige Atemwegnotfälle näher eingegangen werden. Ergebnisse/Diskussion: Angioödeme bei entzündlichen, infektiösen, allergischen und kininvermittelten Reaktionen können zu lebensbedrohlichen Atemwegobstruktionen führen. Betroffen sind häufig Augenlider, Lippen Zunge, Zungengrund, Pharynx und Larynx. Pathogenetisch liegen Histamin(allergisch) - oder Kinin-vermittelte Mediatorkaskaden zugrunde (C1-Esterase-Inhbitor-Mangel, ACE-Hemmer/AT1-Blocker induzierte Angioödeme). Vorrangig bei der Ersttherapie ist die Sicherung des Atemweges, intravenös hochdosierte Kortikosteroide und Antihistaminika ggf. Adrenalin inhalativ, i.m. oder i.v. Die Krankenhauseinweisung, meist per Rettungsdienst, ist nahezu unumgänglich. Bei kininvermittelten Angioödemen sind Bradykinin-Rezeptor-Antagonisten (Icatibant) und die C1-Inhibitor-Substitution wirksam. Besteht der Verdacht auf ein medikamenteninduziertes Angioödem (z. B. ACE-Hemmer), müssen die mutmaßlich auslösenden Substanzen sofort abgesetzt werden. Die akute Epiglottitis ist eine gefährliche, meist bakterielle Entzündung der Epiglottis mit hoher Letalität (5-10 %). Die Patienten sind zumeist Kinder (3.-6. Lebensjahr). Akut aufgetretene starke Halsschmerzen, Dysphagie, zunehmende Dyspnoe und Fieber > 39 C, inspiratorischer Stridor sowie die typische kloßige Sprache ( hot potato voice ) gehören zum typischen Krankheitsbild. Bei der Untersuchung ist zu beachten, dass jegliche Manipulationen zur weiteren Verschlechterung der Atemnot bis hin zur vollständigen Verlegung der Atemwege führen können. Die Behandlung muss im Krankenhaus erfolgen. www.fg-hno-aerzte.de Seite 1
Die medikamentöse Ersttherapie beinhaltet hochdosiert applizierte Kortikosteroide und Antibiotika (Amoxicillin mit ß-Lactamasehemmer oder Cefuroxim). Über die Bedeutung von Trachealringfrakturen bei Perkutanen Dilatativen Tracheotomien (PDT) in der Pathogenese von klinisch relevanten Trachealstenosen bestehen zwischen den Fachgebieten Intensivmedizin und Oto-Rhino-Laryngologie unterschiedliche Auffassungen. Dies liegt darin begründet, dass die Inzidenz von Trachealringfrakturen nach chirurgischer Tracheotomie in einer retrospektiven Literaturanalyse [1] mit 0,9 % eine untergeordnete Rolle spielt, während sowohl in Autopsiebefunden als auch endoskopischen Befunden nach PDT Trachealringfrakturen mit bis zu 9 % ein häufiges Ereignis sind, wenn danach systematisch gefahndet wird. Dislozierte Trachealringe führen in der Regel erst nach Wochen und Monaten durch Epithelisation und Narbenbildungen zu Trachealstenosen [2]. Dies sind Zeiträume, wo der Patient lange aus dem Gesichtskreis des Intensivmediziners verschwunden ist. Trachealspangen mit ihren unterschiedlichen anatomischen Varianten und histologischen Gewebeformationen neigen bei Stauchungen während der Bougierungsvorgänge bei PDT zu Brüchen, unabhängig von der Methode. Von 103 intensivmedizinischen Patienten (18 bis 90 Jahre, Median 71 Jahre) der internistischen und operativen Intensivmedizin wurden die Mittelstücke der 2./3. Trachealspange histologisch untersucht. Diese Trachealspangen zeigten nur in 26 Fällen (25 %) eine normale homogene Struktur hyalinen Knorpels. Bei allen anderen Fällen fanden sich unterschiedlichste Veränderungen zwischen physiologischen Knorpelalterungen und pathologischen Strukturveränderungen. Diese beeinflussen sowohl die mechanische Stabilität des trachealen Knorpelskeletts als auch die Elastizität der einzelnen Knorpelspange negativ. In einem Viertel der Fälle zeigte sich eine fortgeschrittene Verknöcherung, welche die Elastizität der Trachealspangen praktisch aufhebt. Diese Faktoren erklären die Disposition zu Spangenbrüchen bei PDT [4]. Eine weitere latente Gefahr besteht im Verlust des Atemweges bei Kanülenwechsel nach PDT. Ursache ist das bekannte Kulissenphänomen nach frischer PDT, indem sich Weichteilgewebe von Schilddrüse, Muskeln, Fett und Faszien nach Dekanülierung sofort über die Dilatationsöffnung legen kann, was eine Rekanülierung unmöglich macht. Deshalb ist wichtig: Kein Kanülenwechsel nach PDT ohne Lichtquelle (Stirnlampe), Führungskatheter, Spekulum (Tracheal-Spekulum nach WEERDA, Nasenspekulum nach KILLIAN-STRUYCKEN mit Beleuchtung) oder Tracheaspreizer sowie bei beatmungspflichtigen Patienten griffbereiter Möglichkeit zur orotrachealen Re-Intubation. Die Gefahr tödlicher Blutungskomplikationen wächst besonders bei Tracheotomien unterhalb des 4. Trachealringes [2]. Atypische Gefäßverläufe haben disponierende Bedeutung. Selbst für geringe Blutungen gilt: Nicht die Menge der Blutung ist für die Atemwege entscheidend, sondern die Beeinträchtigung des Gasaustausches. Durch die Blutung in das Lumen des Atemweges kann der Gasaustausch schnell zum Erliegen kommen. Nur die schnelle starr-endoskopische Absaugung der Koagel und unmittelbare Behandlung der Blutung unter geeigneten Beatmungsverfahren (Jetventilation) wird therapeutisch erfolgreich sein. Bei einer Trunkusblutung kann als Notmaßnahme die digitale Kompresssion des arrodierten Trunkus brachiocephalicus über das Tracheostoma versucht werden. Trunkusblutungen verlaufen meist tödlich. Präoperative klinische Untersuchung, Halssonographie und Endoskopie mit lichtstarker Diaphanoskopie tragen präoperativ zur Erkennung atypischer Gefäßverläufe bei. Fazit: Für die Entscheidung zur Therapie bei Atemwegnotfällen sind die Bewertung des Atemgeräusches und anamnestische Informationen von größter Wichtigkeit. In den meisten Fällen sind die (verbale) Beruhigung des Patienten und eine gezielte inhalative und intravenöse medikamentöse Therapie bzw. das Entfernen von Fremdkörpern erfolgreich. In www.fg-hno-aerzte.de Seite 2
seltenen Fällen erweisen sich Intubation, Koniotomie bzw. Tracheotomie als erforderliche Therapiemaßnahmen der letzten Wahl [5]. Literatur: 1. Straetmans J et al. (2010) Complications of midline-open tracheotomy in adults. Laryngoscope 120: 84 92 2. Ayoub OM, Griffith MV (2006) Aortic Arch Laceration: A lethal complication after Percutaneous Tracheostomy. Laryngoscope 117: 1 3 3. Christenson TE et al. (2008) Tracheal stenosis after placement of percutaneous dilatational tracheotomy. Laryngoscope 118: 222-227 4. Klemm E, Nowak A (Hrsg.) (2012) Kompendium der Tracheotomie. Springer Medizin. 207 S. 5. Davaris N, Voigt-Zimmermann S, Arens C. Atemwegsnotfälle in der HNO-Heilkunde. Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 261 281 Notfälle im HNO-Bereich Grundregeln (nach Zenk) Anamnese (soweit möglich) und Inspektion Lokalisation der Ursache Differentialdiagnostische Überlegungen vor Ort Vitalzeichenkontrolle Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen Versorgung vor Ort nach - Ausrüstung - Abschätzung der eigenen Fähigkeiten Leitsymptom: Atemnot Auch unter Zeitdruck sollte immer die orientierende Diagnostik und eine eindeutige Ursachen-Zuordnung durchgeführt werden: Ursachen: 1. Oberer Atemweg: HNO -Erkrankung 2. Lunge: Pneumonie, Pneumothorax 3. Herz: Herzinfarkt, Dekompensation, Rhythmusstörungen 4. Gehirn: Koma, Schädelhirntrauma Abschätzen des Schweregrades der Atemnot. Welche Maßnahmen sind sofort erforderlich? (Vermeiden von voreiligen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen) www.fg-hno-aerzte.de Seite 3
Atemnot - Differentialdiagnostik Aus dem Zeitraum, in welchem sich die Atemnot entwickelt hat, lassen sich Rückschlüsse auf die Art der Erkrankung ziehen: Sofort: Minuten: Stunden: Tage - Wochen: Fremdkörper, Verletzungen Allergien, Insektenstiche (Wespen) Entzündliche Erkrankungen (Laryngitis, Tonsillitis-PTA), ACE-Hemmer Tumoren Das Lebensalter kann einen Hinweise auf die Art der Erkrankung geben: Säuglinge: Kinder: Erwachsene: Larynxmissbildungen, kongenitale Stenosen Fremdkörper, Entzündungen Allergie, Stimmbandlähmung beidseits, Tumor Allergie - Atemwegsymptome 1. Ödeme im Larynx- und Pharynxbereich Larynxödem ist die häufigste Todesursache bei anaphylaktoiden Reaktionen Globusgefühl, Heiserkeit, Inspiratorischer Stridor 2. Bronchospasmus Expiratorischer Stridor, Giemen Kombinierter Stridor ist möglich. Maßnahmen FK-Aspiration beim Kind Kann nicht sprechen - Leises Husten - Kann nicht atmen - Zyanose - Keine Sedierung! - Weinen /verbale Reaktion - Lautes Husten - Einatmen vor Hustenstoß - Wach und ansprechbar Gültige Leitlinien ERC, AHA www.fg-hno-aerzte.de Seite 4
Bedeutung von Trachealspangenfrakturen bei PDT Trachealringfrakturen und dislozierte Knorpel- und Gewebeteile als Ausgangspunkt von Trachealstenosen Tracheal stenosis is a potential long-term complication of PDT Presence of anterior tracheal ring compression and destruction or lateral wall collapse was noted in all nine cases. 2003-2006 390 PDT (Ciaglia) 9 Trachealstenosen Christenson Th.E. et al. Tracheal stenosis after placement of percutaneous dilatational tracheotomy. Laryngoscope 118: Feb 2008 Trachealspange histomorphologische Befunde Disposition zum Spangenbruch? Homogener Knorpel: 25% Mischformen: 75% Knochenstrukturen Verkalkungen Avitale Zonen Bindegewebe entzündliches Gewebe Klemm E, Nowak A, Haroske G: HistomorphologischeBefunde der 2. und 3. Trachealspange von Tracheotomiepatientender Intensivmedizin OtorhinolaryngolHead Neck Surg 2011;7 www.fg-hno-aerzte.de Seite 5
Fazit für die Praxis Die Wiederherstellung der Passierbarkeit der Atemwege ist das wichtigste Ziel der Erstbehandlung. Patienten mit einer möglichen Verlegung der Atemwege dürfen in der Akutsituation nie sediert werden, bis der Luftweg definitiv gesichert ist. Koniotomie oder Tracheotomie sind Eingriffe der Wahl, wenn alle anderen Maßnahmen erfolglos geblieben sind. www.fg-hno-aerzte.de Seite 6