DIGNOSTIK + THERPIE OPERTE GYNÄKOLOGIE Perioperative ntibiotika-prophylaxe Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie H. Wacha 1, U.. Hoyme 2, R. Isenmann 3, P. Kujath 4, C. Lebert 5, K. Naber 6,. Salzberger 7 Eine Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) hat evidenzbasierte Empfehlungen für die perioperative ntibiotika-prophylaxe in der bdominal-, Neuro-, Herz- und Gefäß-, Unfall- und orthopädischen Chirurgie sowie bei gynäkologischen und urologischen Eingriffen erarbeitet. Diese aktualisierten Empfehlungen ersetzen diejenigen aus dem Jahr 2004. Neue Daten aus Veröffentlichungen des Zeitraums 2000 bis 2008 wurden berücksichtigt. Der hier publizierte Text stellt eine gekürzte Zusammenfassung für die operative Gynäkologie dar. Die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe, vor allem bei aseptischen Eingriffen, orientiert sich an einer Reihe von Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen. Der Grad der potenziellen Kontamination des Operationsfelds, eine verlängerte Operationsdauer, aber auch Fremdkörperimplantationen und Komorbiditäten des einzelnen Patienten sind als Risikofaktoren bei der Indikation für eine perioperative ntibiotika-prophylaxe zu berücksichtigen. Nach den Ergebnissen der ersten nationalen deutschen Studie (NIDEP) an 72 Krankenhäusern beträgt die Häufigkeit nosokomialer Infektionen 3,5%. Der nteil der chirurgischen postoperativen Wundinfektionen daran liegt bei etwa 15%. In Deutschland werden etwa 6,4 Millionen Operationen jährlich in den Krankenhäusern durchgeführt. Die durchschnittliche Wundinfektionsrate betrug dabei im Jahr 2003 2%. Daneben steigt die Zahl ambulant durchgeführter Operationen stetig an. Die am weitesten akzeptierte Definition einer nosokomialen Wundinfektion ist die der Centers for Disease Control and Prevention (s. Tab. 1). Hierbei werden alle Infektionen nach chirurgischen Eingriffen (oberflächliche, tiefe Infektionen und Infektionen von Organen und Körperhöhlen) eingeschlossen. Die eurteilung des perioperativen Wundinfektionsrisikos durch Scores (Wundklassifikation, S-Klassifikation [S = merican Society of nesthesiologists], OP-Dauer) gemäß dem Überwachungssystem für nosokomiale Infektionen (NNIS [National Nosoco - mial Infections Surveillance system]) ermöglicht einen Vergleich risikoadaptierter Wundinfektionsraten. 1 Frankfurt/Main 2 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Helios Klinikum Erfurt 3 Chirurgische bteilung, St. nna-virngrund-klinik Ellwangen 4 Klinik für llgemeine Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 5 Klinische Pharmazie, Klinikum Nürnberg 6 Klinik für Urologie, St.-Elisabeth-Hospital Straubing 7 Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Regensburg Mit jeder eingetretenen Wundinfektion steigt das Risiko des Patienten, weitere Komplikationen zu erleiden. Wundinfektionen verursachen zusätzliche Kosten und verlängern die Verweildauer um 7 bis 8 Tage. Eine effektive ntibiotika-prophylaxe besitzt somit ein bedeutendes Poten - zial zur Senkung der Komplikationsrate und der Kosten. Empfehlungen und Leitlinien sowie die Einführung von Kontrollsystemen können die Prophylaxe verbessern, sie aber nicht flächendeckend etablieren. Vorschläge zur besseren Implementierung beinhalten beispielsweise Checklisten im Rahmen von nästhesie-protokollen und eine lückenlose Dokumentation der Maßnahmen zur perioperativen Prophylaxe. Kritisch betrachtet sollte die ntibiotika-prophylaxe individueller gestaltet werden, zumal selbst bei leitlinienkonformer Durchführung nicht in allen Fällen ausreichende Wirkspiegel erreicht werden. Die Wirksamkeit der ntibiotika-prophylaxe ist durch zahlreiche sorgsam durchgeführte prospektiv randomisierte Studien für alle Wundklassen nach Cruse belegt. Lediglich bei aseptischen Eingriffen besteht primär keine Indikation zur ntibiotika-gabe. Diese Studien belegen aber auch, dass neben dem Grad der bakteriellen esiedlung und der Wundklassifikation von sauber bis schmutzig (s. Tab. 2 auf S. 738) ein individuelles Infektionsrisiko und patienteneigene sowie opera tionsbedingte esonderheiten bei der Indikationsstellung für eine perioperative ntibiotika-prophylaxe in der Chirurgie mit zu berücksichtigen sind. Empfehlungen können daher nicht nur auf der asis der Wundklassifikationen erarbeitet werden, sie müssen auch gut ausgewiesene experimentelle und klinische Studien berücksichtigen, die relevante 736 FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8
Definition der postoperativen Wundinfektion oberflächliche Wundinfektion Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Opera - tion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: n eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision n kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision n eines der folgenden nzeichen: Schmerz oder erührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst n Diagnose des behandelnden rztes tiefe Wundinfektion Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, innerhalb eines Jahres bei Implantaten. Die Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe und eines der folgenden Kriterien trifft zu: n eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle n spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber > 38 C, lokalisierter Schmerz oder erührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen Kultur aus der Tiefe der Inzision. n bszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei der radiologischen Untersuchung ersichtlich. n Diagnose des behandelnden rztes Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, innerhalb eines Jahres bei Implantaten. Die Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe und Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: n eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat n kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet n bszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei der radiologischen Unter suchung ersichtlich n Diagnose des behandelnden rztes DIGNOSTIK + THERPIE Tab. 1: Definition der postoperativen Wundinfektion (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) wundunabhängige Risikofaktoren für eine Infektion im Operationsgebiet oder infektiöse Komplikationen (z.. Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis) anderer rt beinhalten. Definitionen Die perioperative ntibiotika-prophylaxe ist bei operativen Eingriffen in der Regel eine kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines ntibiotikums kurz vor, bei eginn oder spätestens während des operativen Eingriffs zur Vermeidung von postoperativen Wundkomplikationen. Die Vermeidung anderer postoperativer Komplikationen wie Sepsis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen (außer bei urologischen Eingriffen) oder Meningitis wurde bisher durch wenige Studien gezielt differenziert betrachtet. Die ntibiotika-prophylaxe kann evidenzbasierte Hygienemaßnahmen zur Prävention postoperativer Infektionen nicht ersetzen, sie kann sie nur komplementieren. Indikation Die Indikation zur perioperativen Prophylaxe wird anhand der Wundklassifikation und aufgrund zusätzlicher Risikofaktoren des Patienten gestellt. ei allen Patienten mit der Wundklassifikation kontaminiert und schmutzig wird sie unabhängig von weiteren Faktoren durchgeführt. uch bei aseptischen Eingriffen mit Fremdkörperimplantationen ist die ntibiotika-gabe etabliert. ei sauberen oder sauber-kontaminierten Eingriffen oder Wunden ist die Indikation abhängig vom Vorliegen von Risikofaktoren zu prüfen. ei besonders schwerwiegenden Folgen von Infektkomplikationen (z.. nach intrakraniellen Eingriffen) wird eine perioperative ntibiotika-prophylaxe unabhängig von Risikofakto- FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8 737
DIGNOSTIK + THERPIE Traditionelle Wundklassifikation sauber sauber-kontaminiert kontaminiert schmutzig n atraumatische Opera - tionstechnik n Operationen im nicht entzündlichen Operations - gebiet n primärer Wundverschluss n einwandfreie chirurgische Technik n Eingriffe am Oropharynx n Respirations-, Digestions-, Urogenitaltrakt nicht eröffnet eispiele: Strumaresek - tion, Leistenhernienoperation, Mammachirurgie ren auch ohne wissenschaftlichen eleg durch entsprechende klinische Studien empfohlen. Erweiterte Indikation bei Vorliegen von Risikofaktoren Unabhängig von der rt des Eingriffs wurden Risikofaktoren aus unterschiedlichsten Patientenkollektiven und Studien zusammengetragen und konnten in einzelnen Untersuchungen als statistisch signifikante Faktoren ausgewiesen werden. Es kann eine Einteilung in vier Kategorien vorgenommen werden (s. Tab. 3): n patienteneigene Risikofaktoren, n präoperative Risikofaktoren, n intraoperative Risikofaktoren, n postoperative Risikofaktoren. Wichtige patienteneigene Risikofaktoren sind natürliche, nicht änderbare Risiken wie lter oder Geschlecht, aber auch nicht korrigierbare Defizite bei dringlichen Eingriffen wie Diabetes mellitus, Dialyse, Immunabwehrschwäche, reduzierter llgemeinzustand, Übergewicht und Mangelernährung. Frauen haben nach Koloneingriffen ein erhöhtes Risiko für bakterielle Wundkomplikationen, n kleinere intraoperative technische Fehler n Eingriffe im Gastrointestinal-, Respirations-, Urogenitaltrakt ohne signifikante Kontamination n keine Drainage eispiele: ppend ektomie, Gallenwegs eingriffe ohne nachgewiesene Infektion, transvaginale Eingriffe Tab. 2: Traditionelle Wundklassifikation (mod. nach Cruse & Foard, 1980) n intraoperative technische Fehler n offene, frische Wunde n purulente akute Entzündung im Operationsgebiet n Eröffnung des infizierten Urogenital- oder Respirationstrakts n Darmeröffnung mit massivem ustritt von Stuhl (Darminhalt) n traumatische Wunde eispiel: Eingriffe am infizierten Urogenitaltrakt oder an infizierten Gallenwegen Männer dagegen nach Trauma, gefäßchirurgischen Eingriffen und bei Kniegelenksersatz. lle Patienten mit einer karzinombedingten chirurgischen Intervention besitzen ein signifikant erhöhtes Risiko postoperativer Komplikationen und sollten daher grundsätzlich eine ntibiotika-prophylaxe erhalten. Die uswahl des ntibiotikums muss die Lokalisation des Tumors berücksichtigen. Wichtige präoperative Risikofaktoren sind Notfalloperation, die präoperative Verweildauer, der Zeitpunkt und die Wahl des ntibiotikums. So steigt die Wundinfektionsrate, wenn das ntibiotikum länger als zwei Stunden vor der Operation verabreicht oder präoperativ Urinkatheter eingesetzt wurden. uch lokale Faktoren wie -Infektionen, Mangeldurchblutung, Ödeme, estrahlung oder egleiterkrankungen der Haut, rt des Eingriffs, Obstruktion der Gallenwege und ein erhöhtes C-reaktives Protein spielen eine Rolle. Die Rate postoperativer Wundinfektionen hängt entscheidend von der n akute bakterielle Infektionen ohne sichtbaren Eiter n Durchtrennung von sauberem Gewebe zur Eröffnung von bszessen, Eiteransammlungen n traumatische Wunden mit devitalisiertem Gewebe, Fremdkörperentfernungen n Kontamination mit Fäzes n traumatische Eingriffe eispiel: Eingriff bei Darm - perforationen Länge des Eingriffs und der chirurgischen Technik ab. Zu den intraoperativen Risikofaktoren zählt vor allem ein Mangel an Können und Erfahrung des Operateurs. Eine Eingriffsdauer von mehr als zwei Stunden erhöht das Infektionsrisiko, eine atraumatische Operationstechnik mit subtiler lutstillung reduziert das Risiko. luttransfusionen, lbuminzufuhr, nästhesiedauer, Zahl der operativen Eingriffe und chirurgische Technik, Diathermie und Wundstapler sowie ineffektive Wirkspiegel des ntibiotikums haben ebenfalls einen Einfluss auf postoperative Wundkomplikationen. Das Risiko einer Wundinfektion steigt signifikant, wenn Enterokokken, Enterobacteriaceae oder acteroides fragilis allein oder in Kombination bei Wundverschluss gefunden werden. Im postoperativen Verlauf haben insbesondere die invasiven Techniken (z.. Urinkatheter, Nasensonden), überlange Liegezeiten der Drainagen (z.. Thoraxdrainagen) sowie die esiedelung mit Enterokokken, Enterobakterien und acteroides fragilis, respiratorische Sepsis und Dialysebedarf eine hohe edeutung. Postoperative Risiken können durch eine 738 FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen patienteneigene Faktoren n lter (Zunahme pro Dezennium) [68, 129] n Diabetes mellitus [128] n Immuninkompetenz n reduzierter llgemein - zustand n Übergewicht [57, 69] n Mangelernährung n S-Score > II [56] n MRS/MSS-Träger [21, 38, 85] n Fieber/Schüttelfrost innerhalb einer Woche vor der Operation n weibliches Geschlecht bei Eingriffen am Kolon, Kardiochirurgie [97] n männliches Geschlecht nach Trauma, in der Gefäßchirurgie, bei Knie - gelenkersatz [59] n Dialysepatienten n Hepatitis n Stoma [129] n Drogenabusus n Infektionen anderer Lokalisation n arterielle Mangeldurchblutung n periphere Ödeme n Lymphangitis n Neuropathie n vorausgegangene nti - biotika-therapie [45] n Rauchen [61] n Linksherzversagen nach koronarem ypass [93] n bakterielle Translokation bei Laparotomie [70] n rheumatoide rthritis bei Kniegelenkersatz [59] n Zirrhose [86] chirurgische Faktoren präoperativ intraoperativ postoperativ n Notfalloperation n längerer präoperativer Krankenhausaufenthalt n falsche Wahl des nti - biotikums n Zeitpunkt der ntibio - tika-gabe: mehr als 2 Stunden zu früh oder zu spät [24] n Wundklassifikationen kontaminiert-schmutzig n Vorbestrahlung n Hochrisiko-Operation n Rezidiveingriffe n Steine im Gallengang, Gallengangsverschluss n erhöhte Werte für C-reaktives Protein n Fremdkörperimplantation n Rasur nicht unmittelbar vor OP n präoperative Urinkatheter [86] n vorausgegangene (neurochirurgische) Eingriffe [66] n Erfahrung des Chirurgen [48, 74] n Operationsdauer über 2 h (Zunahme je h) n infizierter Operations - bereich n kontaminierter Opera - tionsbereich n luttransfusion, lbuminzufuhr n lange nästhesiedauer n mehr als ein operativer Eingriff n Diathermie n Sauerstoffabfall n Unterkühlung [100] n Wundstapler n unvorhersehbare Komplikationen n Operationstechnik [79] n Unterkühlung n ineffektive Wirkspiegel [129] n Verfahrenswechsel Laparoskopie/Laparotomie [21, 22] n Enterokokken, Enterobakterien, acteroides fragilis in der Wunde [90] n Drainagedauer länger als 3 Tage n respiratorische Sepsis n invasive Techniken, Urinkatheter, Thoraxdrainage, Nasensonde, zentraler Venenkatheter n Nachweis von Dialyse [20] n frühe Reoperation wegen lutungen [20] n Leak der Zerebrospinalflüssigkeit, externer Shunt [66] DIGNOSTIK + THERPIE Tab. 3: Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen (mod. nach Wacha und ergänzt durch relevante Studien bzw. Untersuchungen) ntibiotika-prophylaxe nicht bleibend reduziert werden. Eine generelle ntibiotika-prophylaxe bei allen aseptischen Eingriffen wird derzeit noch abgelehnt. Es gibt aber zahlreiche Hinweise, dass besonders Patienten mit Infektionsrisiken bei aseptischen Eingriffen von einer ntibiotika-prophylaxe profitieren. Jede ntibiotika-prophylaxe birgt jedoch das Risiko einer Resistenzentwicklung und der Selektion von Erregern mit bereits bestehender Unempfindlichkeit gegenüber gebräuchlichen ntibiotika. Zeitpunkt, Dauer und Dosierung Die effektive Periode, in der der Einsatz eines ntibiotikums Wundinfektionen signifikant reduzieren kann, ist eine Stunde vor und bis zu zwei Stunden nach eginn des Eingriffs, FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8 739
DIGNOSTIK + THERPIE spätestens jedoch vor Wundverschluss. Im klinischen Routineablauf bietet sich bei intravenöser Verabreichung der Zeitpunkt der Narkose - einleitung an, also etwa 30 bis 60 Minuten vor der Inzision. Der späteste noch sinnvolle Zeitpunkt für eine ntibiotika-prophylaxe ist intraoperativ, beispielsweise beim uftreten von Komplikationen. Die Wundinfektionsrate nimmt mit jeder Stunde nach dem Hautschnitt signifikant zu, wenn die ntibiotika-gabe verzögert wird oder die pplikation länger als eine Stunde vor Opera tionsbeginn erfolgt. Eine ntibiotika-gabe nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Wundinfektionsrate. Da das optimale Zeitfenster zur Vermeidung postoperativer infektiöser Komplikationen auch abhängig ist von den patientenabhängigen pharmakokinetischen Parametern der eingesetzten Substanzen und der rt der pplikation (olusgabe, Kurzinfu sion, Dauerinfusion), ist eine zur Inzision möglichst zeitnahe Verabfolgung von ntibiotika mit kürzeren Halbwertszeiten und rascher Verteilung in die Kompartimente wünschenswert. ei der Dosierung der ntibiotika sollten erhöhte oder erniedrigte Verteilungsräume der Patienten berücksichtigt werden. Einen Hinweis können das Körpergewicht, der ody-mass-index (MI), Einlagerungen, Drainagen und Ähnliches geben. Eine Standarddosierung kann nur unter Idealbedingungen erfolgen. Für die heute üblichen Substanzen sind häufig höhere Dosierungen notwendig (s. Tab. 4). Eine einmalige Gabe des ntibiotikums ist für eine effektive Prophylaxe bei einer Operationsdauer von unter zwei Stunden ausreichend und einer mehrmaligen Gabe bei Eingriffen unterschiedlicher Kategorie (kontaminiert bis aseptisch) nicht unterlegen. ei länger dauernden Eingriffen sollte eine Folgedosis in bhängigkeit von der Halbwertszeit des verwendeten ntibiotikums verabreicht werden. Dosierung von ntibiotika in der perioperativen Prophylaxe ntibiotikum mpicillin mpicillin/sulbactam moxicillin/clavulansäure Piperacillin Piperacillin/Tazobactam Mezlocillin Cefazolin Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Imipenem/Cilastatin Meropenem Ertapenem Clindamycin Metronidazol Gentamicin Doxycyclin Cotrimoxazol Vancomycin Teicoplanin Ciprofloxacin Levofloxacin Tab. 4: Dosierung von ntibiotika in der perioperativen Prophylaxe Eine ntibiotika-gabe darüber hinaus gilt als Therapie und nicht als Prophylaxe. Sie kann notwendig werden, wenn Infektionsherde operativ nicht vollständig beseitigt werden konnten (z.. bei der septischen Cholangitis, der eitrigen Peritonitis, nach ppendix- oder Divertikel-Perforation u.a.) und ein anhaltend hohes Infektionsrisiko für einen Patienten besteht. ei Eingriffen an Extremitäten in lutleere wird die ntibiotika-gabe 10 Minuten vor nlegen der lutsperre und eine Folgedosis nach Eröffnen der lutsperre empfohlen. uswahl Die uswahl des geeigneten ntibiotikums erfolgt vorrangig nach dem erwarteten Erregerspektrum, das aus Dosierung (pro Tag) 5 g /1 g /0, 4 g 4 g/0,5 g 4 g 1,5 g 0,5 g/0,5 g 1 g 1 g 600 mg 500 mg 240 mg (bis zu 5 mg/kg Körpergewicht) 200 mg 960 mg 1 g 400 mg 400 mg 500 mg der normalen bzw. pathologischen esiedelung des Operationsgebiets und seiner unmittelbaren Haut- und Schleimhautumgebung resultiert. Falls möglich, sollte sich die uswahl des ntibiotikums an dem Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik orientieren. ntibiotika zur perioperativen Prophylaxe sollten ihre Wirksamkeit in klinischen Studien bewiesen haben, nebenwirkungsarm und kostengünstig sein. Minimale Hemmkonzentrationen relevanter Erreger werden bei parenteraler Gabe eines eta-lactam-ntibiotikums im Serum und im Gewebe in der Regel innerhalb weniger Minuten erreicht. Die Pharmakokinetik der ntibiotika im Serum korreliert mit der Dauer der Wirksamkeit im Gewebe. Pharmakokinetische Parameter 740 FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8
DIGNOSTIK + THERPIE sind abhängig von der Substanz und den Organfunktionen des Patienten. eta-lactam-ntibiotika mit Halbwertszeiten von ein bis zwei Stunden wie Cefazolin, Cefuroxim oder minopenicilline/li (eta-lactamase- Inhibitor) sollten möglichst zeitnah zum Eingriff gegeben werden und intraoperativ nach zwei Stunden OP- Dauer wiederholt werden. Der Vorteil der eta-lactame mit langer Halbwertszeit (z.. Ceftriaxon) liegt in der Einmalgabe auch bei länger dauernden Eingriffen. Spezielle Operationsgebiete n ppendektomie Die einfache ppendektomie gehört zu den aseptischen bis bedingt kontaminierten Eingriffen und bedarf keiner prinzipiellen ntibiotika-prophylaxe. ei akutem efund oder zwei oder mehr Risikofaktoren sollte sie jedoch durchgeführt werden, da sich die postoperative Infektionsrate durch diese Maßnahme signifikant senken lässt, ungeachtet der rt des Eingriffs, laparoskopisch oder durch Laparotomie. ei einer Entzündung des ppendix finden sich fast ausschließlich Mischinfektionen, vorwiegend verursacht durch Escherichia coli und acteroides fragilis. Es gelten daher gleiche Empfehlungen wie in der Kolonchirurgie. Favorisiert werden hier minopenicilline/li oder Cephalosporine der Gruppe 1 oder 2 kombiniert mit Metronidazol. Eine Interven - tionstherapie erfolgt nach ppendektomie, wenn als Komplikation eine lokale oder diffuse Peritonitis vorliegt. Vor allem sollte die Indikation zur ntibiotika-prophylaxe vom intraoperativen efund und dem blauf der Operation abhängig gemacht werden. ufgrund der vorliegenden Studie scheint nicht bewiesen, dass die ppendektomie als solche ein ausreichend hohes Risiko darstellt, um eine ntibiotika-prophylaxe präoperativ zu indizieren. uch wäre, wie oben genannt, die mögliche intraoperative Gabe die ökonomischere Variante. n Leisten- und auchwand - hernienchirurgie Der Effekt der ntibiotika-prophylaxe in der Hernienchirurgie wird derzeit kontrovers diskutiert. Die Hernienchirurgie gehört in die Gruppe der sauberen Eingriffe, die eigentlich keine ntibiotika-prophylaxe erfordern. Eine jüngste Metaanalyse zeigte allerdings einen schwachen positiven Effekt zugunsten der Prophylaxe. Wegen der großen Heterogenität der eingeschlossenen Studien bezüglich Patientenselektion und Verfahrenswahl ist die Interpretation schwierig. Indiziert ist die ntibio - tika-prophylaxe jedoch bei Patienten mit Risikofaktoren oder für die Implantation eines Netzes. Im letztgenannten Fall wird ein Fremdkörper eingebracht, was per definitionem einen Risikofaktor für eine Wundinfektion darstellt. Zur Wahl stehen mpicillin/li und Cephalosporine der Gruppe 1 oder 2. n Gynäkologische Eingriffe Für eine perioperative ntibiotika- Prophylaxe in der Gynäkologie liegen zahlreiche Metaanalysen vor. Eine Indikation besteht generell bei gynäkologischen Karzinomoperationen, bei vaginaler Hysterektomie und bedingt in bhängigkeit von vorliegenden Risikofaktoren auch bei abdominaler Hysterektomie. ei Eingriffen im eckenbereich kann die Häufigkeit postoperativer Harnwegsinfektionen durch den perioperativen Einsatz von ntibiotika gesenkt werden, wobei die besten Ergebnisse für Cephalosporine (0 5%) vorliegen, die im Vergleich mit Cotrimoxazol, mpicillin/sulbactam, mpicillin plus Metronidazol, Metronidazol oder Ciprofloxacin untersucht wurden. Der Nutzen einer Prophylaxe bei Sterilitätseingriffen und Schwangerschaftsabbrüchen ist nicht eindeutig geklärt. In nbetracht der fatalen uswirkung einer Infektion mit möglicher späterer tubarer Sterilität wird jedoch auch beim Schwangerschaftsabbruch eine Prophylaxe allgemein empfohlen. Uneingeschränkt, allerdings ebenfalls ohne wissenschaftlichen eleg durch entsprechende klinische Studien, gilt die Empfehlung der Prophylaxe mit Doxycyclin bei der Hysterosalpingographie oder Einlage eines Intrauterinpessars (IUP), da mögliche Infektionskomplikationen im Einzelfall schwerwiegende Folgen haben können. Das Erregerspektrum umfasst bei gynäkologischen Eingriffen Enterobakterien, Staphylococcus aureus und naerobier sowie Erreger sexuell übertragbarer Erkrankungen (STD). Zur Prophylaxe werden Cephalosporine der Gruppe 2 eventuell in Kombination mit Metronidazol empfohlen. lternativ kann bei Penicillin-llergie Clindamycin gegebenenfalls in Kombination mit minoglykosiden eingesetzt werden. In der Geburtshilfe gilt die Sectio caesarea als akzeptierte Indikation für eine perioperative ntibiotika-prophylaxe, die mit mpicillin, einem Cephalosporin der Gruppe 1 oder Gruppe 2 oder einem minopenicillin/li durchgeführt werden kann. Daten einer prospektiv durchgeführten eobachtungsstudie konnten durch die prophylaktische Gabe eines Cephalosporins in Kombination mit zithromycin eine Senkung der Wundinfektionsrate zeigen. Die Prävalenz der postpartalen Endometritis und anderer Infektionen wurde durch diese Maßnahme im Vergleich zur pplikation nach dem bklemmen der Nabelschnur signifikant gesenkt, ohne die Komplikationsrate bei dem Neugeborenen zu beeinflussen. ei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen an der rust profitieren Patientinnen von einer Prophylaxe. Dies gilt vor allem bei dipositas, Diabetes mellitus, Mani - pulationen im bestrahlten real, Hauterkrankungen oder weniger 742 FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8
als sechs Wochen zurückliegenden Voroperationen (s. auch Tab. 3 auf S. 739). n Urologische Eingriffe Primäres Ziel der Prophylaxe bei Eingriffen in der Urologie ist die Vermeidung einer fieberhaften Harnwegsinfektion, der akuten Pyelonephritis oder Urosepsis und bei Schnittoperationen die Senkung der Wundinfektionsrate. Unabhängig vom lter besteht bei allen operativen und diagnostischen Eingriffen an den Harnwegen in Kombination mit schweren Harntransportstörungen, Dysplasien und Niereninsuffizienz ein erhöhtes postoperatives Infektionsrisiko, das eine perioperative Prophylaxe erforderlich macht. Darüber hinaus ist mit einer erhöhten lokalen Erregerexposition nicht nur bei nachgewiesener präoperativer akteriurie, sondern ebenso bei Operationen mit Eröffnung von Darmsegmenten zu rechnen. Eine esiedelung/kontamination der ableitenden Harnwege besteht auch bei Patienten mit zuvor langfristig harnableitenden Drainagen (Katheter, Schienen, Nephrostoma), bei Harnobstruktion durch Urolithiasis, Tumoren usw., bei usgusssteinen oder infizierten Steinen. Das Erregerspektrum bei Eingriffen mit Eröffnung von Darmsegmenten umfasst Enterobacteriaceae, Enterokokken, naerobier und (Wundinfektionen). Eine Indikation zur Prophylaxe mit anaerobierwirksamen ntibiotika ist bei Eröffnung von Dickdarmsegmenten obligat. Neben Cephalosporinen der Gruppe 2 in Kombination mit Metronidazol können minopenicilline/li gegeben werden, die gleichzeitig die Enterokokkenlücke schließen. ei kontinentem Pouch oder Darmersatzblasen steht zur Diskussion, ob die perioperative Prophylaxe über 24 Stunden hinaus als präventive Therapie fortgeführt werden sollte. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass bei Katheterableitung und der Notwendigkeit der regelmäßigen Spülung der Neoblase mit manueller Druckerhöhung aus dem kolonisierten Darmsegment eine Erregereinschwemmung resultieren kann. Eine lokale Therapie mit antibiotikahaltigen Spüllösungen ist nicht zu empfehlen. Operationen an den Harnwegen ohne Hinweis auf eine akteriurie und ohne Eröffnung von Darmsegmenten erfordern nur dann eine perioperative Prophylaxe, wenn ein erhöhtes Infektionsrisiko (s.o.) besteht. Häufigster Erreger urologischer Komplikationen ist Escherichia coli, gefolgt von Enterokokken und. Unter erücksichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums können orale/parenterale Fluorchinolone mit ausreichenden Urinkonzentrationen, Cephalosporine der Gruppe 2 oder minopenicilline/li eingesetzt werden. ei mit ntibiotika vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter Harnableitung werden Cephalosporine der Gruppe 3 oder 4 bzw. cyl - aminopenicilline/li empfohlen. Die meisten offenen Operationen außerhalb der Harnwege zählen zu der Kategorie sauber. Eine Prophylaxe wird nur bei solchen Eingriffen empfohlen, bei denen Implantate verwendet werden, oder bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko. Zur Diskussion steht auch die perioperative Prophylaxe bei lang andauernden, großen rekonstruktiven Operationen im Genitalbereich. Da Infektionen mit im Vordergrund stehen, können in der Prophylaxe Cephalosporine der Gruppe 1 oder 2 eingesetzt werden. ei den endoskopisch-instrumentellen Eingriffen an den Harnwegen einschließlich der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und nichtinstrumentellen Vasektomien ist eine perioperative Prophylaxe ebenfalls nur notwendig, wenn Risikofaktoren vorliegen. Empfohlen werden minopenicilline/li, Cephalosporine der Gruppe 2, Fluorchinolone oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol. Postoperativ liegende Harndrainagen stellen primär keine Indikation zur Verlängerung der Kurzzeitprophylaxe dar. ei Risikofaktoren kann auch bei anderen diagnostischen Eingriffen die Prophylaxe mit einem oralen/parenteralen Fluorchinolon oder Cotrimoxazol sinnvoll sein. ei allen oben genannten Empfehlungen ist insbesondere die lokale Resistenz von Escherichia coli gegen die beiden letztgenannten ntibiotika zu beachten, da auch in Deutschland mit einer lokalen Resistenzzunahme zu rechnen ist und dann auf alternative ntibiotika umgestiegen werden muss. islang ist die perioperative Prophylaxe zur Vermeidung urologischer Komplikationen nur wenig untersucht. Weitere Studien müssen folgen, um die Frage nach der Reduktion postoperativer Infektionen und nach Einsparmöglichkeiten durch den Einsatz von ntibiotika beantworten zu können. n Plastische Chirurgie und Handchirurgie Die überwiegende nzahl der Eingriffe ist der Kategorie sauber zuzuordnen, bei der keine perioperative Prophylaxe notwendig ist. ei Patienten mit Risikofaktoren ist der Einsatz von Cephalosporinen der Gruppe 1 oder 2 sinnvoll, da im Wesentlichen als Verursacher einer Wundinfektion erwartet werden. ei llergien gegen eta- Lactam-ntibiotika kann Clindamycin eingesetzt werden. Patienten mit schweren Verbrennungen, bei denen eine autologe Hauttransplantation erforderlich ist, profitieren von einer systemischen perioperativen Prophylaxe mit einer besseren nwachsrate des Transplantats. n Karzinombedingte chirurgische Interventionen lle Patienten mit einer karzinombedingten chirurgischen Intervention DIGNOSTIK + THERPIE FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8 743
DIGNOSTIK + THERPIE Empfehlungen zur ntibiotikaprophylaxe (gekürzt) OP-Gebiet häufigste Erreger Mittel der Wahl ppendektomie Escherichia coli Nur bei Vorliegen von Risikofaktoren acteroides fragilis minopenicillin/li + Metronidazol ei llergie gegen eta-lactame Clindamycin + minoglykoside Fluorchinolon Gruppe 2/3 + Metronidazol Leisten- und auchwand - hernien chirurgie Gynäkologie Hysterektomie Sectio caesarea urologische Eingriffe mit Eröffnung von Darm - segmenten ohne Eröffnung von Darmsegmenten und ohne Hinweis auf akteriurie Verwendung in Implantaten/ rekonstruktive Genitalchirurgie andere Eingriffe außerhalb der Harnwege endoskopische Eingriffe einschließlich ESWL plastische Chirurgie Handchirurgie Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus naerobier STD-Erreger Enterobacteriaceae Enterokokken naerobier Enterobacteriaceae Enterokokken Enterobacteriaceae Enterokokken ei Risikopatienten minopenicillin/li Cephalosporin Gruppe 2 ± Metronidazol ei llergie gegen eta-lactame Clindamycin ± minoglykoside minopenicillin minopenicillin/li Cephalosporin Gruppe 2 + Metronidazol ei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter Harnableitung Cephalosporin Gruppe 3/4 cylaminopenicillin/li Nur bei Risikopatienten Fluorchinolon* mit hoher Urinkonzentration Cephalosporin Gruppe 2 minopenicillin/li ei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter Harnableitung Cephalosporin Gruppe 3/4 cylaminopenicillin/li ei Sekundärversorgung oder erhöhtem Infektionsrisiko Nur bei erhöhtem Infektionsrisiko Nur bei Risikopatienten Cephalosporine Gruppe 2 minopenicillin/li Fluorchinolon* mit hoher Urinkonzentration ei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder vorheriger permanenter Harnableitung Cephalosporin Gruppe 3/4 cylaminopenicillin/li ei llergie gegen eta-lactame Clindamycin Evidenzgrad III III Ib III Empfehlungs - grad C C Tab. 5: Empfehlungen zur ntibiotikaprophylaxe (gekürzt) 744 FRUENRZT n 51 (2010) n Nr.8
haben ein signifikant erhöhtes Risiko postoperativer Komplikationen und sollten daher grundsätzlich eine ntibiotika-prophylaxe erhalten. Die uswahl des ntibiotikums muss die Lokalisation des Tumors berücksichtigen; allgemeingültige Empfehlungen sind daher nicht sinnvoll. Zusammenfassung n Die ntibiotika-prophylaxe und deren Indikationen sind neben Maßnahmen der sepsis etabliert. n Primäres Ziel der perioperativen Prophylaxe ist die Senkung der Wundinfektionsrate; sekundäres Ziel ist die Vermeidung lokaler und systemischer postoperativer Infektkomplikationen. n Eine Prophylaxe sollte risikoadaptiert und individualisiert erfolgen. n Das Risiko beginnt mit dem Eingriff. Ein wirksamer ntibiotika- Spiegel ist für die Dauer der Risiko - periode sicherzustellen. Das bedeutet, dass bei anhaltendem Risiko der ntibiotika-spiegel in bhängigkeit von der Pharmakokinetik aufrechterhalten werden muss. n Eine zu frühe Gabe des ntibiotikums ist nutzlos. Die Fortführung der perioperativen Prophylaxe über die Operation hinaus als präventive Therapie bedarf besonderer Indikationen. n ei der uswahl des ntibiotikums sind Risikoprofil und regionale Epidemiologie zu berücksichtigen. Ein besonderes ugenmerk gilt dabei den möglichen sekundären Infektionen, die vor allem durch gramnegative Erreger verursacht werden. n Es sollten nur Substanzen eingesetzt werden, bei denen entsprechende Indikationen nachgewiesen sind. Die meisten Erfahrungen liegen für den Einsatz der eta-lactam-ntibiotika vor. n Die uswahl der Substanzen orientiert sich in erster Linie am Erregerspektrum, der Pharmakokinetik und auch der Zulassung. n Für den individuellen Patienten ist das Risiko der Resistenzentwicklung gering. Dies gilt jedoch nicht für das Gesamtkollektiv einer Klinik. n Ökonomische Gesichtspunkte sind wichtig, auch wenn die Kosten der ntibiotika-prophylaxe geringer sind als die Kosten postoperativer Infekt-Komplikationen. Die vollständigen Empfehlungen wurden publiziert in Chemother J 19 (2010) 70 84. Für die utoren Prof. Dr. med. Udo. Hoyme Helios Klinikum Erfurt Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt