29.02.2012 Merkblatt Nr. 1 zur Erbringung von en der häuslichen Krankenpflege nach 132, 132a SGB V BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachse- Anhalt LKK Mittel- und Ostdeutschland Knappschaft Regionaldirektion Cottbus Verband der Ersatzkassen e. V. Landesvertretung Sachsen-Anhalt 1. Umsetzung Datenträgeraustausch (DTA) wie Ihnen bekannt ist, regelt 302 SGB V die Abrechnungen der Sonstigen serbringer. Hier heißt es: Die serbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel und die weiteren serbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern die von ihnen erbrachten en nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der serbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnung des Arztes mit der Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben nach 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 10 anzugeben. Seitens der Spitzenverbände der Krankenkassen wurden die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 302 Abs. 2 SGB V über die Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit Sonstigen serbringern inklusive einer technischen Anlage erarbeitet. Diese Richtlinien regeln die Struktur und den Inhalt der zu übermittelnden Dateien. Sie können den Wortlaut der Richtlinien und weitere Informationen unter www.datenaustausch.de im Internet abrufen. Bitte beachten Sie, dass jede Krankenkasse im Land Sachsen-Anhalt den genauen Zeitpunkt für den Beginn des Verfahrens eigenständig festlegt. Die Teilnahme an dem maschinellen Abrechnungsverfahren als Echtverfahren setzt ein Erprobungsverfahren voraus (vgl. Anhang 2 der Technischen Anlage 1 zu den o. g. Richtlinien). Vor Beginn des Erprobungsverfahrens ist eine Anmeldung zum DTA bei der jeweiligen Datenannahmestelle der einzelnen Krankenkasse erforderlich. Die Erprobungsphase ist erst beendet, wenn Sie von der jeweiligen Krankenkasse zum Echtverfahren zugelassen sind. Für die Erstellung maschineller Abrechnungsdaten ist der Einsatz einer Abrechnungssoftware erforderlich, die den Anforderungen der technischen Anlagen gem. 302 SGB V entspricht. Weitere Voraussetzung für die Teilnahme am Datenträgeraustausch ist die Verwendung eines 9-stelligen Institutionskennzeichens (IK) und eine kryptographische Verschlüsselung der Nutzdaten. Der Schutz der Daten erfolgt mittels eines Verschlüsselungsverfahrens. Dadurch wird sichergestellt, dass Abrechnungsdaten ausschließlich durch die berechtigte Kasse oder einer von ihr beauftragten Stelle gelesen werden können. Nähere Informationen erhalten Sie bei der Firma ITSG GmbH (Homepage: www.itsg.de).
29.02.2012 Damit die Abrechnungsdaten maschinell verarbeitet werden können, ist eine numerische Verschlüsselung über Abrechnungscode, Tarifkennzeichen und Abrechnungspositionsnummern notwendig. Jede Preisliste ist durch einen siebenstelligen Schlüssel, der sich aus dem sogenannten Abrechnungscode, dem Tarifkennzeichen und einer Sondertarifnummer zusammensetzt, eindeutig zugeordnet. Aus dem Abrechnungscode (erste und zweite Ziffer) geht hervor, welcher serbringergruppe Sie angehören. Das Tarifkennzeichen (dritte und vierte Ziffer) verschlüsselt den Tarifbereich, in dem Sie tätig sind. Die Sondertarifnummer (fünfte bis siebte Ziffer) kennzeichnet Ihre Preisliste (). Somit ergeben sich für die maschinelle Abrechnung im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege, Haushaltshilfe und Häuslichen Pflege folgende Preislisten: i l I Abrechnungscode Tarifkennzeichen Sondertarifnummer 31 = freigemeinnütziger Anbieter 14 = Sachsen-Anhalt 000 32 = privatgewerblicher Anbieter 14 = Sachsen-Anhalt 000 33 = öffentliche Anbieter 14 = Sachsen-Anhalt 000 Die korrekte Verschlüsselung der genehmigten en ergibt sich aus dem beigefügten Positionsnummernverzeichnis. Des Weiteren ist bei der Abrechnung mittels DTA ein Genehmigungskennzeichen anzugeben. Dieses wird Ihnen künftig die genehmigende Krankenkasse zusammen mit der/den entsprechenden Positionsnummer(n) bei der Genehmigung mitteilen. Das Genehmigungskennzeichen ist im digitalen Datensatz, sowie auch auf dem snachweis anzugeben. Für die korrekte Rechnungslegung nach 302 SGB V ist es erforderlich, dass alle in der technischen Anlage zu den Richtlinien vorgesehenen Mussfelder zuzüglich dem Genehmigungskennzeichen (Nachrichtentyp SLLA; SKZ = Genehmigungskennzeichen) angegeben werden. Weitere Bestandteile der Abrechnung entsprechend der Richtlinie nach 302 SGB V sind: Abrechnungsdaten (auf maschinell verwertbaren Datenträgern, DFÜ usw.) Urbelege (snachweise mit Angabe der Rechnungsnummer und des Genehmigungskennzeichens) Begleitzettel für die Urbelege (Anlage 4 der Richtlinien) Kostenzusage, Kostenübernahmeerklärung soweit von der jeweiligen Kasse gewünscht Gesamtaufstellung der Abrechnung Zusätzliche Gesamtaufstellung bei Abrechnung über Abrechnungszentren. Für Rückfragen im Zusammenhang mit dem DTA im Land Sachsen-Anhalt wenden Sie sich bitte: für die BKK an die jeweilige BKK, welche in der Verordnung angegeben ist, für die Knappschaft an die Ansprechpartnerin Frau Pothmann (Tel: 0800 0200 505 bzw. datenaustausch@kbs.de). Die Ansprechpartner der Mitgliedskassen des vdek werden rechtzeitig zur Erprobungsphase von der jeweiligen Mitgliedskasse bekannt gegeben. Die Ansprechpartner der LKK werden rechtzeitig zur Erprobungsphase von der LKK bekannt gegeben. Anlage Anlage1 nummernverzeichnis bis 30.06.2012 Anlage2 nummernverzeichnis ab 01.07.2012
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Behandlungspflege sbeschreibung 01 1 379 374 Hilfe bei der Ausscheidung 2,66 01 1 218 373 Hilfe bei der Ernährung 3,25 01 1 205 375 Hilfe bei der Körperpflege 9,03 01 1 507 Hilfe bei Grundpflege gesamt 14,94 01 1 376 bei der Grundpflege gesamt 22,41 01 3 453 keine Hauswirtschaftliche 10,71 03 2 170 Behandlungspflegepauschale Gruppe 1 3,16 03 2 350 spauschale Gruppe 1 / 50% 1,58 03 2 201 331 Blutdruckmessung 03 2 203 397 Auflegen von Kälteträgern 03 2 299 378 Ausziehen von Kompressionsstrümpfen 03 2 233 338 Medikamentengabe und -überwachung (alle Aplikationsformen) 03 2 387 Abnehmen eines Kompressionsverband Seite 1 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Behandlungspflege sbeschreibung 03 2 171 Behandlungspflegepauschale Gruppe 2 3,92 03 2 351 spauschale Gruppe 2 / 50 % 1,96 03 2 311 336 Richten von Injektionen 03 2 367 400 Medikamente richten (täglich) 03 2 324 335 Injektionen s. c. 03 2 301 334 Insulininjektion 03 2 240 372 Blutzuckermessung 03 2 172 Behandlungspflegepauschale Gruppe 3 7,59 03 2 352 spauschale Gruppe 3 / 50% 3,80 03 2 259 396 Instillation 03 2 303 445 Klistir/Klysma/digitale Enddarmausräumung 03 2 246 394 Drainagen, Überprüfen, Versorgen 03 2 313 398 Katheter, eines suprapubischen 03 2 255 333 Inhalation 03 2 309 404 PEG, bei 03 2 325 keine sonstige Injektionen (i. m.) 03 2 312 518 Medikamente richten (wöchentlich) Wochenbox 03 2 298 377 Anziehen von Kompressionsstrümpfen Seite 2 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Behandlungspflege sbeschreibung 03 2 173 Behandlungspflegepauschale Gruppe 4 10,71 03 2 353 spauschale Gruppe 4 / 50% 5,36 03 2 241 448 Blasenspülung 03 2 249 395 Flüssigkeitsbilanzierung 03 2 230 390 Absaugen 03 2 262 keine Katheterisierung der Harnblase 03 2 371 keine ITEK (Intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung) 03 2 319 406 Pflege des zentralen Venenkatheter 03 2 282 407 Anlegen und Wechseln von Wundverbände 03 2 323 410 Anlegen von stützende und stabilisierende Verbände 03 2 308 408 Anlegen eines Kompressionsverbandes 03 2 0003 keine Stomabehandlung (AW ) 03 2 435 keine Wechseln und Pflege der Trachealkanüle 03 2 247 332 Einlauf 03 2 243 393 Dekubitusbehandlung 03 2 265 399 Legen und Wechseln einer Magensonde Seite 3 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Behandlungspflege sbeschreibung Einzelleistung ohne Pauschalen 03 2 521 keine Port-a-cath anschließen 12,55 03 2 522 keine Prot-a-cath verschließen 9,42 03 2 326 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung bis 2 Stunden 14,64 03 2 116 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung ab 3 Stunden 10,45 03 2 327 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution bis 2 Stunden 14,64 03 2 113 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution ab 3 Stunden 10,45 03 2 320 keine spezielle Krankenbeobachtung bis 2 Stunden 14,64 03 2 111 keine spezielle Krankenbeobachtung ab 3 Stunden 10,45 03 2 238 keine Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes Einzelfall 03 2 100 Keine 24 Stundenpflege in der Häuslichkeit Einzelfall 03 2 528 keine sonstige Einzelfallentscheidung Einzelfall 03 2 706 keine Wegepauschale 2,60 03 2 715 keine Wegepauschale mit SL der PV SGB XI 1,30 Seite 4 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund-/Behandlungspflege/hauswirtschaftlicher sbeschreibung 01 4 379 374 Hilfe bei der Ausscheidung 2,66 01 4 218 373 Hilfe bei der Ernährung 3,25 01 4 205 375 Hilfe bei der Körperpflege 9,03 01 4 507 Hilfe bei Grundpflege gesamt 14,94 01 4 376 bei der Grundpflege gesamt 22,41 01 3 453 keine Hauswirtschaftliche 10,71 01 4 170 Behandlungspflegepauschale Gruppe 1 3,16 01 4 350 spauschale Gruppe 1 / 50% 1,58 01 4 201 331 Blutdruckmessung 01 4 203 397 Auflegen von Kälteträgern 01 4 299 378 Ausziehen von Kompressionsstrümpfen 01 4 233 338 Medikamentengabe und -überwachung (alle Aplikationsformen) 01 4 387 Abnehmen eines Kompressionsverband Seite 5 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund-/Behandlungspflege/hauswirtschaftlicher sbeschreibung 01 4 171 Behandlungspflegepauschale Gruppe 2 3,92 01 4 351 spauschale Gruppe 2 / 50 % 1,96 01 4 311 336 Richten von Injektionen 01 4 367 400 Medikamente richten (täglich) 01 4 324 335 Injektionen s. c. 01 4 301 334 Insulininjektion 01 4 240 372 Blutzuckermessung 01 4 172 Behandlungspflegepauschale Gruppe 3 7,59 01 4 352 spauschale Gruppe 3 / 50% 3,80 01 4 259 396 Instillation 01 4 303 445 Klistir/Klysma/digitale Enddarmausräumung 01 4 246 394 Drainagen, Überprüfen, Versorgen 01 4 313 398 Katheter, eines suprapubischen 01 4 255 333 Inhalation 01 4 309 404 PEG, bei 01 4 325 keine sonstige Injektionen (i. m.) 01 4 312 518 Medikamente richten (wöchentlich) Wochenbox 01 4 298 377 Anziehen von Kompressionsstrümpfen Seite 6 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund-/Behandlungspflege/hauswirtschaftlicher sbeschreibung 01 4 173 Behandlungspflegepauschale Gruppe 4 10,71 01 4 353 spauschale Gruppe 4 / 50% 5,36 01 4 241 448 Blasenspülung 01 4 249 395 Flüssigkeitsbilanzierung 01 4 230 390 Absaugen 01 4 262 keine Katheterisierung der Harnblase 01 4 371 keine ITEK (Intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung) 01 4 319 406 Pflege des zentralen Venenkatheter 01 4 282 407 Anlegen und Wechseln von Wundverbände 01 4 323 410 Anlegen von stützende und stabilisierende Verbände 01 4 308 408 Anlegen eines Kompressionsverbandes 01 4 0003 keine Stomabehandlung (AW ) 01 4 435 keine Wechseln und Pflege der Trachealkanüle 01 4 247 332 Einlauf 01 4 243 393 Dekubitusbehandlung 01 4 265 399 Legen und Wechseln einer Magensonde Seite 7 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund-/Behandlungspflege/hauswirtschaftlicher sbeschreibung Einzelleistung ohne Pauschalen 01 4 521 keine Port-a-cath anschließen 12,55 01 4 522 keine Prot-a-cath verschließen 9,42 01 4 326 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung bis 2 Stunden 14,64 01 4 116 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung ab 3 Stunden 10,45 01 4 327 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution bis 2 Stunden 14,64 01 4 113 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution ab 3 Stunden 10,45 01 4 320 keine spezielle Krankenbeobachtung bis 2 Stunden 14,64 01 4 111 keine spezielle Krankenbeobachtung ab 3 Stunden 10,45 01 4 238 keine Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes Einzelfall 01 4 100 Keine 24 Stundenpflege in der Häuslichkeit Einzelfall 01 4 528 keine sonstige Einzelfallentscheidung Einzelfall 01 4 706 keine Wegepauschale 2,60 01 4 715 keine Wegepauschale mit SL der PV SGB XI 1,30 Seite 8 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund- und Behandlungspflege sbeschreibung 01 9 379 374 Hilfe bei der Ausscheidung 2,66 01 9 218 373 Hilfe bei der Ernährung 3,25 01 9 205 375 Hilfe bei der Körperpflege 9,03 01 9 507 Hilfe bei Grundpflege gesamt 14,94 01 9 376 bei der Grundpflege gesamt 22,41 01 3 453 keine Hauswirtschaftliche 10,71 01 9 170 Behandlungspflegepauschale Gruppe 1 3,16 01 9 350 spauschale Gruppe 1 / 50% 1,58 01 9 201 331 Blutdruckmessung 01 9 203 397 Auflegen von Kälteträgern 01 9 299 378 Ausziehen von Kompressionsstrümpfen 01 9 233 338 Medikamentengabe und -überwachung (alle Aplikationsformen) 01 9 387 Abnehmen eines Kompressionsverband Seite 9 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund- und Behandlungspflege sbeschreibung 01 9 171 Behandlungspflegepauschale Gruppe 2 3,92 01 9 351 spauschale Gruppe 2 / 50 % 1,96 01 9 311 336 Richten von Injektionen 01 9 367 400 Medikamente richten (täglich) 01 9 324 335 Injektionen s. c. 01 9 301 334 Insulininjektion 01 9 240 372 Blutzuckermessung 01 9 172 Behandlungspflegepauschale Gruppe 3 7,59 01 9 352 spauschale Gruppe 3 / 50% 3,80 01 9 259 396 Instillation 01 9 303 445 Klistir/Klysma/digitale Enddarmausräumung 01 9 246 394 Drainagen, Überprüfen, Versorgen 01 9 313 398 Katheter, eines suprapubischen 01 9 255 333 Inhalation 01 9 309 404 PEG, bei 01 9 325 keine sonstige Injektionen (i. m.) 01 9 312 518 Medikamente richten (wöchentlich) Wochenbox 01 9 298 377 Anziehen von Kompressionsstrümpfen Seite 10 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund- und Behandlungspflege sbeschreibung 01 9 173 Behandlungspflegepauschale Gruppe 4 10,71 01 9 353 spauschale Gruppe 4 / 50% 5,36 01 9 241 448 Blasenspülung 01 9 249 395 Flüssigkeitsbilanzierung 01 9 230 390 Absaugen 01 9 262 keine Katheterisierung der Harnblase 01 9 371 keine ITEK (Intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung) 01 9 319 406 Pflege des zentralen Venenkatheter 01 9 282 407 Anlegen und Wechseln von Wundverbände 01 9 323 410 Anlegen von stützende und stabilisierende Verbände 01 9 308 408 Anlegen eines Kompressionsverbandes 01 9 0003 keine Stomabehandlung (AW ) 01 9 435 keine Wechseln und Pflege der Trachealkanüle 01 9 247 332 Einlauf 01 9 243 393 Dekubitusbehandlung 01 9 265 399 Legen und Wechseln einer Magensonde Seite 11 von 12
Schlüssel-/Gebührenpositionsnummernverzeichnis für en nach 37 und 38 SGB V sowie Kombination aus Grund- und Behandlungspflege sbeschreibung Einzelleistung ohne Pauschalen 01 9 521 keine Port-a-cath anschließen 12,55 01 9 522 keine Prot-a-cath verschließen 9,42 01 9 326 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung bis 2 Stunden 14,64 01 9 116 keine Infusion i.v.-zur parenteralen Ernährung ab 3 Stunden 10,45 01 9 327 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution bis 2 Stunden 14,64 01 9 113 keine Infusion i.v.-zur Flüssigkeitssubstitution ab 3 Stunden 10,45 01 9 320 keine spezielle Krankenbeobachtung bis 2 Stunden 14,64 01 9 111 keine spezielle Krankenbeobachtung ab 3 Stunden 10,45 01 9 238 keine Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes Einzelfall 01 9 100 Keine 24 Stundenpflege in der Häuslichkeit Einzelfall 01 9 528 keine sonstige Einzelfallentscheidung Einzelfall 01 9 706 keine Wegepauschale 2,60 01 9 715 keine Wegepauschale mit SL der PV SGB XI 1,30 Seite 12 von 12