Selbstauskunft zur Datenerfassung bzw. -aktualisierung in der Unternehmerdatei der Stadt Leverkusen Bitte kurzfristig zurücksenden an: Stadt Leverkusen, Zentrale Vergabestelle, Moskauer Str. 4a, 51373 Leverkusen oder per E-Mail an: zentrale.vergabestelle@stadt.leverkusen.de 1. Allgemeine Firmen- und Kontaktdaten Firmierung Geschäftsführer Firmenanschrift Hauptsitz Niederlassung für Leverkusen Straße PLZ / Ort Kontaktdaten Ansprechpartner Telefon E-Mail Mobiltelefon Telefax Homepage 2. Angaben zur Unternehmensform und -größe Gesellschaftsform (bitte auswählen bzw. eintragen) Natürliche Person Einzelunternehmen Sonstiges: Juristische Person GmbH & Co. KG GmbH AG KG OHG GbR Sonstiges: Handelsregistereintragung (ggf. auszufüllen falls vorhanden) Registernummer HRA HRB Registergericht Weitere Informationen für natürliche Personen (nur als Einzelunternehmen o. ä. auszufüllen) Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum, -ort Geburtsname Mutter Unternehmensgröße Anzahl der Mitarbeiter inkl. Geschäftsführung - 1 -
3. Angaben zu erfolgten Registrierungen und Schwerpunktleistungen Erfolgte Registrierungen Verein für die Präqualifikation von Bauunternehmen (nicht zwingend erforderlich) Präqualifizierungsdatenbank für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (nicht zwingend erforderlich) Vergabemarktplatz Rheinland (www.vmprheinland.de) bzw. E-Vergabe NRW (www.evergabe.nrw.de) * ja, Registrierungsnr.: nein ja, Registrierungsnr.: nein ja, Registrierungsnr.: nein, aber mein Unternehmen wird sich in den nächsten Tagen einmalig und kostenlos auf dem Vergabemarktplatz registrieren, um die Zugriffsmöglichkeit auf Ausschreibungsunterlagen zu erhalten. * Hinweis zum Vergabemarktplatz Rheinland (E-Vergabe-NRW): Die Registrierung auf dem Vergabemarktplatz Rheinland ist, sofern Ihr Unternehmen nicht bereits über die E-Vergabe-NRW registriert ist, zwingend erforderlich, um die Zugriffsmöglichkeit auf Ausschreibungsunterlagen zu erhalten. Die einmalig erforderliche Registrierung ist wie die weitere Nutzung des Vergabemarktplatzes gänzlich kostenfrei. Branche(n) / Gewerk(e) (bitte beiliegende Gewerkeliste ausfüllen) Schwerpunktleistungen (bei Mehrfachauswahl von Gewerken) Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die abgefragten Daten werden in einer Datei gespeichert. Die Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Vergabe und Abwicklung von öffentlichen Aufträgen der Stadt Leverkusen. Mit der Unterschrift wird die Richtigkeit der angegebenen Daten und das Einverständnis mit der Speicherung und Nutzung bestätigt. Ort, Datum Firmenstempel u. Unterschrift - 2 -
Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit ( 6 Abs. 5 und 16 Abs. 4 VOL/A bzw. 6 Abs. 3 und 16 Abs. 2 VOB/A sowie Landesregelungen NRW zur Verhütung und Bekämpfung von Korruption) 1. Mir ist bekannt, dass ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Wettbewerb als Bewerber oder Bieter ausgeschlossen werden kann, a. über dessen Vermögen das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist, b. das sich in Liquidation befindet, c. wenn es nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, die seine Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, d. das seine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nicht ordnungsgemäß erfüllt hat, e. das im Vergabeverfahren unzutreffende Erklärungen in Bezug auf seine Eignung abgegeben hat, f. wenn es sich nicht bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat. 2. Ich versichere hiermit, dass keine Gründe vorliegen, die meinen Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen, bzw. keine Verfehlungen vorliegen, die zu einem Eintrag in das Vergaberegister nach 5 Korruptionsbekämpfungsgesetz NRW führen könnten. 3. Mir ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwaig erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle/das Vergaberegister nach sich ziehen kann. 4. Ich erkläre hiermit, dass ich dem öffentlichen Auftraggeber jeglichen Nachunternehmereinsatz mitteilen und die vorstehende Erklärung auch von Nachunternehmern fordern und auf Anforderung des Auftraggebers vorlegen werde. 5. Mir ist bekannt, dass sich der Auftraggeber vorbehält, zur weiteren Prüfung konkrete Nachweise zu fordern und dass er die Erteilung des Auftrags von der Vorlage dieser Nachweise abhängig machen kann. 6. Ich verpflichte mich, Änderungen an den vorgenannten Erklärungen unverzüglich mitzuteilen. Firma Datum, Unterschrift Diese Erklärung ist gültig für die Dauer eines Jahres. - 3 -
Gewerke-/Leistungskatalog (Gewerke-/Branchenzuordnung) Der nachstehend aufgeführte Leistungskatalog soll die Zuordnung der von Ihnen ausgeführten Leistungen erleichtern. Bei einer Mehrfachauswahl sind die Schwerpunktleistungen in der Selbstauskunft zu benennen. A B Abbrucharbeiten Abdeckarbeiten für Deponien Abdichtungsarbeiten Abfallbehälter Abfluss-Rohrreinigung Abscheideanlagen Abwasser-, Boden- und Luftsanierung Abwasserkanalarbeiten Adressiersysteme Aktenvernichtung Akustikanlagen Altarchivaufarbeitung Altholz-Aufbereitung Altlastensanierung Antennenbau Arbeitsmarktdienstleistungen Arbeitsschutz Arbeitsschutzbekleidung Atemschutzausrüstung Aufzugsanlagen Aufzugsanlagen (Planung) Aus- und Weiterbildungsträger Außenputz Automobilhandel und -service Balkonbau Ballfangnetze Bänke / Parkbänke Bauaufzüge Bauaustrocknung Baumaschinen Baumfäll- und Rodungsarbeiten Baumpflege Baumschule / Lieferung von Sträuchern und Bäumen Baumschule / Lieferung von (Klein-)Pflanzen Baustelleneinrichtung Baustellenzaun Baustoffhandel Baustromverteiler Bauunternehmung GU Behindertenbeförderung durch Busse und PKW Berufskleidung Beschilderungen Beton- und Stahlbetonarbeiten Betonbohrung Betonerhaltung Betonerhaltung Hochbau Betonerhaltung Tiefbau / Abwasser Betonfertigteile Betonsägearbeiten Betonsanierung Betonstein- und Terrazzohersteller Betonsteinarbeiten Betonwerksteinarbeiten Betriebseinrichtungen Bewässerungstechnik Bibliothekseinrichtung Bildhauerei Bituminöse Deckschichten (Dachdeckerarbeiten) Bituminöse Deckschichten (Bodenarbeiten) Blecharbeiten Blitzschutz- und Erdungsanlagen Blumen-, Gemüse- und Rasensamen BMA / EMA Boden- / Luftsanierung Bodenbelagsarbeiten Bodenbelagsarbeiten (außen) Bodenbelagsarbeiten: Kunstharz Bodenbohrungen Bodenmechanik Erd- und Grundbau Bodenverpressung Bodenverpressung und -injektionen Bohrungen im Beton Bohrungen, Sondierungen Brandschutz Brandschutz Beschilderung Brandschutz Isolierung Brandschutz, Sachverständige Brandschutztüren Brandschutztüren: Aluminium Brandschutztüren: Holz Brandschutztüren: Stahl C D E Brennöfen und Zubehör Brunnenbauarbeiten, Aufschlussbohrung Buchbindearbeiten und Kartonagen Bühnen- und Podestbau Büroeinrichtung Büromaterial Büromöbel Büromöbel, gebraucht Bürostuhl-Hersteller Bürotechnik Call Center-Lösungen CFK-Lamellen Chemikalien und chemische Erzeugnisse Chemische Industrie Computer, Drucker, Bürogeräte und -zubehör Container (Gebäude) Dachbegrünung Dachdeckerarbeiten Dachdeckerartikel Datenerfassung und -verarbeitung Datennetzwerktechnik Demoskopie Deponiebau Dichtheitsprüfung Digitalisierung Doppelbodenanlagen Dränarbeiten Drehtüren Druckereidienste Druckluftanlagen Druckmaschinen Druckrohrleitung: Gas, Wasser, Abwasser Durchlauferhitzer Edelstahl Einbauküchen Einbauschränke Einbruchsicherheitssystem: elektrisch Einbruchsicherheitssystem: mechanisch Einrichtungsgegenstände - 4 -
Fortsetzung Gewerke-/Leistungskatalog F Elektrische Verriegelung von Türen in Rettungswegen Elektrische Verteilernetze Elektrogeräte / Werkzeuge Elektroinstallation Elektro-Maschinenbau, Antriebstechnik Elektromontagen Elektronikbauelemente, Elektro- und Schaltschränke, Schalttafeln Elektronische Formulare Elektrotechnik Elektrotechnik (Planung) Empfangs- und Portierdienste Empfangsantennenanlagen Energie- und Messsteuerregeltechnik Entrümpelung Entsorgung Erdarbeiten Erkennungs- und Analysegeräte Ersatzstromversorgungsanlagen Erste-Hilfe-Artikel Estricharbeiten Evakuierungs- und Fluchtrutschen Fachraumeinrichtung und -geräte Fahrgerüste Fahrradparksysteme Fahrtreppen Fahrzeugbau und -ausbau Fahrzeughandel Fallschutzbelag für Kinderspielplätze Fallschutzsysteme Fälschungssichere Etiketten für den kommunalen Bereich Faltwände Farbbänder für Schreibund Rechenmaschinen Fassaden, vorgehängt, hinterlüftet Fassaden aller Art Fassaden: Aluminium Fassaden: Aluminium und Glas Fassaden: Glas Fassaden: Glas und Stahl Fassaden: Holz Fassadenarbeiten Fassadenbegrünung, Rankanlagen Fassadenreinigung Feinstrahlmittel und Strahlmaschinen Fenster aller Art Fenster: Holz Fenster: Holz-Aluminium Fenster: Holz-Kunststoff Fenster: Kunststoff Fenster- und Fassadenelemente aller Art Fenster- und Fassadenelemente: Aluminium Fenster- und Fassadenelemente: Holz Fenster- und Fassadenelemente: Holz-Aluminium Fenster- und Fassadenelemente: Aluminium Fenster- und Türanlagen aller Art Aluminium Holz Holz-Aluminium Holz-Kunststoff Kunststoff Stahl Fensterfernbetätigungen Fernmeldetechnik Feuerlöschanlagen / Feuerlöschbrunnen Feuerlöschanlagen und -geräte Feuerschutzausrüstung und -bekleidung Feuerwehrpläne Filter Findlinge Flachdächer Fliesen- und Plattenarbeiten Fliesenarbeiten Flucht- und Rettungspläne Formulare Forstwirtschaft Fotokopiergeräte Frankiermaschinen Freianlagen Freianlagen (Planung) Freiflächenüberdachungen, transparent Freizeitspiele Friedhofspflege Friedhofstechnik Fugenversiegelung Fußmattenanlagen G H Garagentore Garderobenanlagen und Schirmständer Garten- und Landschaftsbau Garten- und Landschaftspflege Garten-, Park- und Freizeiteinrichtung Gartenbedarfe und -geräte Gasmessgeräte Gastronomie- und Bistroeinrichtungen Gebäudemanagement Gebäudetechnik Gefahrstoffmanagement, -schulung und -beratung Geländerbau Genehmigungsverfahren BImSch Geotechnik Geothermiebrunnen Geräteraumtore Geräteschränke Gerüstbauarbeiten Geschirr Geschirrspülmaschinen Geschwindigkeitsmessgeräte Gewächshausbau GFK-Teile GIS Glasbauarbeiten Granit Gravuren Großküchenausstattung Gründungsarbeiten Gussasphalt Gutachten: Wertermittlung Gymnastik- und Geräteschränke Gymnastikartikel Haltestellenschilder Handel mit Geräten, Software, Dienstleistungen Handläufe Haushalts- und Kleingeräte Hausmeisterdienste Haustechnik Havarie- und Ölschädenbeseitigung Hebezeuge Heim- und Anstaltseinrichtung Heißwaschgeräte: Produktion und Handel Heizgeräte Heizöl Heizung, Lüftung, Sanitär - 5 -
Fortsetzung Gewerke-/Leistungskatalog I J K Heizung, Lüftung, Sanitär: Wartung Heizungs- und Sanitäranlagen Heizungstechnik / Warmwasseranlagen Hoch- und Niederspannungsanlagen Hochbau Hochbau (Planung) Hochdruckreinigung Hochdruckreinigung: Kanal und Schacht Hochwasserschutzmaßnahmen Holzbauarbeiten Holzpfähle und -palisaden Holzpflasterarbeiten Holzrahmenbau Holzspielzeug und Holzbauklötze Holz-Systemtrennwände Industrieanstrich Industrieklettern Informationstechnologie Ingenieur- und Planungsbüro Ingenieur- und Planungsbüro: Raumlufttechnische Anlagen Ingenieurbauwerke / Verkehrsanlagen Ingenieur-Tiefbau Innenarchitektur Innenausbau Innenputz Innentüren IT und Telekommunikation IT-Beratung und -Schulung Jugendberufshilfe Kabelverlegung Tiefbau Kältetechnik Kaminbau und Kaminöfen Kaminsanierung Kanalbau Kanalklinker und -pflastersteine Kanalsanierung Kanalsanierung: Inliner Kanalunterhaltung Karosseriebau Kassenanlagen Kellerabdichtungsarbeiten Kennzeichnung und Beschilderung Kernbohrung aller Art L M Kernbohrung: Beton Kernbohrung: Mauerwerk KFZ-Plaketten Kindergarteneinrichtung Klassen- und Fächerschränke Kleinkläranlagen Klinkerarbeiten Kommunikations- und Sicherheitstechnik Komplettbau Krane Kücheneinrichtung Kühl- und Gefriergeräte Kühlräume Kunstharzbeschichtungen Kunstschmiedearbeiten Kuvertierdienste und Verteilerdienste Laboreinrichtung Laden- und Messebau Lager- und Betriebseinrichtung Lager- und Transportbehälter Landmaschinen Landschafts- und Tiefbau Landschaftsplanerische Leistungen Landwirtschaftliche Urproduktion Lärmminderungsplanung Lärmschutzwall Lärmschutzwand LCD-, Daten-, Hoch- und Videoprojektoren Leckortung Lehr-, Lern-, Unterrichtsmittel und -geräte Leinwände Leitern und Gerüste Leuchten und Lampen Lichtbänder Lichtkuppeln Lichtmaste Lieferung Mahlzeiten / Cateringservice Luftkanalreinigung Lüftungs- und Klimatechnik Maler- und Lackierarbeiten Marmor Maurerarbeiten Mechanische Sandreinigung Medientechnik Medizinische Funktionseinrichtungen Medizinische Gase N O P Mess- und Regeltechnik Mess-, Steuer-, Analyseund technische Geräte Messungen / Gutachten: Schadstoffe, Mikroorganismen und Gerüche in Gebäuden Metallbau-, Stahlbau- und Schlosserarbeiten Mikroverfilmung Mobile Trennwände Mobilfunk Muffenprüfungen und -sanierungen Müllstellplätze Musikinstrumente Nachrichtentechnik Näherei Natursteinarbeiten Natursteinarbeiten: Grabmahlkunst Netze und Seile Netzersatzanlagen Netzwerktechnik Notbeleuchtung Notstromanlagen Notstromanlagen, mobile Oberbodenarbeiten Objekteinrichtung Objektplanung Ofenbau Office-Lösungen Öl- und Chemikalienbinder Online-Analysegeräte Onlinedienste Organisationsberatung Paketdienst Pannenservice / Reifenhandel Papiergroßhandel Park- und Freizeiteinrichtung Parkett- und Laminathandel Parkettarbeiten Parkhausbauten Parkscheinautomaten PCB-Sanierung Personaldienstleistungen, kaufmännisch und gewerblich Personenbeförderung Personensicherungsanlagen Pflanzenlieferung - 6 -
Fortsetzung Gewerke-/Leistungskatalog R Pflaster- und Plattenarbeiten Pförtner- und Detektivdienste Pharmazeutischer Handel Photovoltaik Planung techn. Ausrüstung Planungsbüro für Objekteinrichtung Planungsleistungen im Hochbau Podestbau Poller und Schranken Polsterei Post- und Kurierdienste Postverteileranlagen Prallschutz aller Art Prallschutz: Holz Prallschutz: Kunststoff Prallschutz: Textil Präsentations- und Konferenztechnik Präsentationsmöbel, Projektionstische und Geräteschränke Prüfung elektrischer Betriebsmittel und Anlagen Prüfung haustechnischer Anlagen Prüfung und Wartung von Labor- und NW- Einrichtungen Pumpen: Abwasser Pumpentechnik Putz- und Stuckarbeiten Putz- und Wärmedämmverbundsystem Putzarbeiten PVC- und Linoleumböden Ramm- und Bohrpfähle Rammarbeiten Rankanlagen Rauchschutztüren aller Art Rauchschutztüren: Aluminium Rauchschutztüren: Holz Rauchschutztüren: Stahl Rauchschutzvorhänge: elektrisch Rauchschutzvorhänge: starre Ausführung Raumakustik Raumlufttechnische Anlagen Recycling Rednerpulte Regale und Regalsysteme Regelsteuerung Heizung, Raumluft und Sanitär S Reinigungs- und Hygieneartikel Reinigungsarbeiten: Abwasser Reinigungsartikel und -geräte Reinigungsdienstleistungen Reinigungsmaschinen Reparatur und Wartung: Großgeräte Reparatur und Wartung: Haushaltsgeräte Reparaturen im Baubereich Reprografiedienste Restaurator Holzbauarbeiten Restaurator Steinsanierung Restaurierung Gebäude Rindenmulch und Substrate Rohbauarbeiten Rohrbrüche Rohrleitungsbau Rohrreinigung Roll-, Falt-, Schiebe- und Sektionaltore Rollladen, Sonnenschutz und Verdunklung Rückbau RWA-Anlagen RWA-Anlagen: Reparatur und Wartung Sachverständiger: Brandschutz Sachverständiger. Gutachten Sandstrahlen Sanierputzarbeiten Sanierung gem. TRGS 521 Sanitär-, Gas-, Wasserund Abwasserinstallationsarbeiten Sanitär / Heizung Sanitäre Anlagen Sanitärgroßhandel Sanitärinstallationen Sanitärtrennwände Sanitärwartung Scan-Dienstleistungen Schachtabdeckungen Schädlingsbekämpfung Schadstoffsanierung aller Art Schadstoffsanierung: Bauteile Schadstoffsanierung: Nach Brand Schallschutz und -isolierung Schimmelpilzsanierung von Innen Schließanlagen Schließfachschränke Schlosserei Schlüsseldienst Schlüsselfertiger Bau aller Art Schlüsselfertiger Bau: Holz Schlüsselfertiger Bau: Holz- und Systembau Schlüsselfertiger Bau: Holzrahmenbau Schlüsselfertiger Bau: konventionell Schlüsselfertiger Bau: Modulbau Schlüsselfertiger Bau: Stahlbau Schlüsselfertiger Bau: Systembau Schmutzfangmattenservice Schornsteine / Schornsteintechnik Schrankenanlagen Schulbücher Schuleinrichtung Schülerbeförderung Schutzhütten Schwachstromtechnik Schweißtechnik Schwimmbadbedarf und -zubehör Schwimmbadtechnik Sicherheitsdienstleistung Sicherheitsschuhe für speziellen Einsatz Sicherheitstechnik Siebdruck SiGeKo Software Software Herstellung Solaranlagen Sonderfahrzeugbau Sonnenschirme Sonnenschutz/Verdunklung Sonnenschutzanlagen, Ausführung und Beratung Sonnenschutzanlagen, Markisen Sonnenschutzanlagen: feststehend begehbar Sortiermaschinen Spanndecken Speiseausgabesysteme Spezialgase Spezial-Tiefbau Spiel-, Funktionstrennwände, Raumteiler Spiele und Spielwaren Spielgeräte und Spielplatzausstattung - 7 -
Fortsetzung Gewerke-/Leistungskatalog T Spielsand, Perlkies Spinde und Bänke Sport-Kunststoff-Belag Sportartikel, -geräte und -ausstattung Sportboden Sporthalleninnenausbau Sportplatz- und Wegebaubelag, wassergebunden Sportplatzbau Sportstättenbau Stadt- und Verkehrsplanung Städtereinigung Stadtmöblierung aller Art Stadtmöblierung VOB Stadtmöblierung VOL Stahlbau, leicht Stahlbauarbeiten Stahlbeton (Einschalung) Stahlbetonarbeiten Stahl-Glasfassaden Stahlleichtbauüberdachungen Stahlschutzplanken Stationäre Regale Steinmetzarbeiten Stellwände Straßenbau Straßenbaustoffe Straßenbeleuchtung Straßenbeschilderung Stroh, Heu, Silage Strukturputz Systembau System-Schränke Systemsicherheit Tafeln Tapeten Tapezierarbeiten Taubenabwehr Technische Gase Telekommunikation Teppichböden Thekenanlagen Tiefbauarbeiten Tisch-, Konferenz- und Mikrofonanlagen Tischler- und Schreinerarbeiten Tonerkartuschen Toranlagen Tragwerksplanung Transport- und Beförderungsdienste Transport und Logistik Transportgeräte Trapezblech aller Art Trapezblech: Alu und Stahl Trapezblech: Stahl U V Trennvorhänge Trennwände Treppen aller Art Treppen: Holz Treppen: Stahl Tresore und Geldschränke Trockenbauarbeiten Trockenböden Türanlagen aller Art Türanlagen: Aluminium Türanlagen: Alu und Stahl Türanlagen: automatisch Türantriebe Türbeschläge Türen aller Art Türen: Aluminium Türen: Holz Türen: Stahl TV-Untersuchungen Kanäle Überspannungsschutz Umkleidekabinen Umwelttechnik Umzüge und Transporte Unternehmensberatung Untertischgeräte, Warmwasseraufbereitung Vegetationspflege Verbau-, Ramm- und Einpressarbeiten Verfugung: Mauerwerk Verglasungsarbeiten Verkehrsplanerische Leistungen Verkehrsschilder und -pfosten Verkehrssicherung Verkehrssignalanlagen und -sicherung Vermessungstechnische Leistungen Verpackungen und Kartonagen Verpflegungs- und Getränkeautomaten Verputzarbeiten Verschrottung Vervielfältigungen Videoprojektoren Videotechnik Vitrinen und Schaukästen Voice over IP-Lösungen W Z Wach- und Sicherheitsdienstleistung Wärme-, Kälte-, Schallund Brandschutzisolierungen Wärmedämmverbundsystem Wärmezentralen Warmwasseranlagen Wartung von Strom- und Fernwärmestationen Wäschereidienstleistungen Waschmaschinen und Trockner Wasseraufbereitung Wasserbau Wasserhaltungsarbeiten WC-Systemtrennwände Wegebau Werbeträger Werbung Werkbänke Werkstatteinrichtung Werkzeuge Werkzeugmaschinen Werkzeugschränke und Zubehör Werkzeugzubehör und Kleinteile Winterdienste Zargen Zaunbau Zeichenmobiliar und -maschinen Zeiterfassungssysteme Zimmerer- und Holzbauarbeiten Sonstiges - 8 -