Der Diabetologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, des Berufsverbandes Deutscher Internisten, des Berufsverbandes Deutscher Endokrinologen und der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.v. Elektronischer Sonderdruck für H.R. Henrichs Ein Service von Springer Medizin Diabetologe 2010 6:301 316 DOI 10.1007/s11428-008-0279-7 Springer-Verlag 2010 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors H.R. Henrichs Insulinpumpentherapie 2010 Geräte und Anwendung www.derdiabetologe.springer.de
CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Diabetologe 2010 6:301 316 DOI 10.1007/s11428-008-0279-7 Springer-Verlag 2010 Redaktion R. Landgraf, München H.R. Henrichs Quakenbrück Insulinpumpentherapie 2010 Geräte und Anwendung Zusammenfassung Die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) ist eine etablierte und in Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit einem Typ-1-Diabetes unter definierten Bedingungen empfohlene Methode der Insulinsubstitution. Die Anwendung der CSII setzt Kenntnisse der Methode, der verwendeten Geräte, von Zubehör und Verbrauchsmaterialien, der speziellen Schulung, des Trainings, der Prozeduren beim Geräteentscheid, beim Pumpenstart und bei der Dauerbetreuung voraus. Probleme und Komplikationen der CSII sind gegen Probleme und Komplikationen der diabetischen Situation als solcher abzugrenzen. CSII bei Sport, bei interkurrenten Erkrankungen, in der Schwangerschaft, im Alter und im Kindesalter erfordern besondere Beachtung. Schlüsselwörter Kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) Intensivierte konventionelle Therapie (ICT) Insulinpumpe (IP) Mehrfach (multiple) tägliche ( daily ) Injektionen (MDI) Glykiertes Hämoglobin (HbA1c) Diabetische Ketoazidose (DKA) Hypoglykämie Arbeitsgemeinschaft diabetologische Technologie (AGDT) Sensor-unterstützte Pumpentherapie (SuP) Punkten Sie online auf CME.springer.de Teilnahmemöglichkeiten - kostenfrei im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements - individuelle Teilnahme durch den Erwerb von CME.Tickets auf CME.springer.de Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Insulin pump treatment 2010. Devices and application Abstract Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) is an established method for insulin substitution recommended in guidelines for the treatment of patients with type 1 diabetes under defined conditions. CSII application requires knowledge of the method, the devices used, accessories and supplies, a special education, training, the procedures of device selection, pump initiation, and continuous care. Problems and complications of CSII must be weighed up against problems and complications of the diabetic state as such. CSII and sports, during concurrent diseases or pregnancy, in the elderly and childhood require special attention. Keywords Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) Continuous glucose monitoring (CGM) Intensified conventional treatment (ICT) Multiple daily injections (MDI) Insulin pump (IP) Glycated hemoglobin (HbA1c) Diabetic ketoacidosis (DKA) Hypoglycemia Working Party on Diabetic Technology (AGDT) Sensor-assisted pump treatment (SuP) Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin / Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: cme@springer.com CME.springer.de Der Diabetologe 4 2010 301
Die Bezeichnung des Gerätes Insulinpumpe steht für ein eigenständiges Therapiekonzept, die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII). CSII soll als Option für die Insulinbehandlung von Menschen mit einem Diabetes beschrieben/verstanden werden. Geräte, Zubehör und Verbrauchsmaterial werden beschrieben. Die Verbreitung von CSII und ihre Indikationen sollen aufgezeigt werden. Der Pumpenstart mit Schulung und Training und der Dauereinsatz mit Standards, die Erkennung und Behebung von Problemen oder Komplikationen werden dargestellt. Der Einsatz der Pumpentherapie im kindlichen aber auch im höheren Lebensalter, während der Schwangerschaft, bei Sport oder während interkurrenter Erkrankungen, ihre Finanzierung und die absehbare weitere Entwicklung der Pumpentherapie werden diskutiert. Definitionen 7 CSII 7 Offene/geschlossene Systeme 7 Diabetesmanagementsysteme 7 Intensivierte konventionelle Insulintherapie 7 Multiple tägliche Insulininjektion Als Insulinpumpen- (IP-)Therapie wird die gesteuerte und evtl. geregelte, kontinuierliche subkutane Insulinzufuhr unter zur Hilfenahme eines Pumpengeräte verstanden. Als Akronym ist dafür 7 CSII ( continuous subcutaneous insulin infusion, kontinuierliche subkutane Insulininfusion) üblich geworden. Zu unterscheiden sind 7 offene und geschlossene Systeme ( open vs. closed loop ). Offen beschreibt eine Insulinpumpe herkömmlicher Art mit Steuerung durch den Patienten, geschlossen bedeutet eine Apparatur, die Insulin autonom ohne Zutun des Patienten dosiert. Im Normalfall werden Insulinpumpen außen am Körper unter der Wäsche oder auch über der Kleidung getragen. Das Insulin wird über Plastikkatheter und mit Hilfe von Plastik- oder Metallkanülen in den subkutanen Raum infundiert. In Sonderfällen kann Insulin über spezielle Ports intraperitoneal appliziert werden. Besonders in Frankreich und in den Niederlanden kommen in die Bauchwand implantierte Pumpen mit intraperitonealer Insulinapplikation zum Einsatz [45]. Aktuelle Weiterentwicklungen sind 7 Diabetesmanagementsysteme, bei denen ein Blutzuckermessgerät und eine Insulinpumpe z. B. via Bluetooth zum Austausch von Daten und Befehlen miteinander kommunizieren. Neu ist die Zusammenführung von CSII und kontinuierlichem Glukosemonitoring (CGM) zur so genannten Sensor-unterstützen Pumpentherapie (SuP), bei der die im interstitiellen Raum kontinuierlich gemessene Glukosekonzentration der Pumpe mitgeteilt und dort für die weitere Therapiesteuerung ablesbar ist Schritte auf dem Weg zu einem künstlichen Pankreas, das die Regulierung der Stoffwechsellage vollautomatisch wahrnimmt, und ein Zukunftswunsch der Diabetologie. Historisch gesehen ist die CSII eine Sonderform der so genannten 7 intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT), soweit darunter eine Differenzierung der (flexiblen) Insulinzufuhr in einen basalen und einen mahlzeitenbezogenen Teil verstanden wird. Der begriffliche Gegensatz hierzu wäre die konventionelle Insulintherapie (CT) mit der Insulingabe in festgelegten Dosierungsund Injektionszeiten. Im Sprachgebrauch wird ICT auch der CSII als die Insulinzufuhr mittels Mehrfachinjektionen gegenübergestellt. Um Missverständnissen vorzubeugen, ist zu empfehlen, hier den Begriff der 7 multiplen täglichen Insulininjektion ( multiple daily injections, MDI) zu verwenden. Die Geschichte der CSII von Kadish (1963; [24]), über Hepp (1966; [20]), Slama (1974; [54]), Pickup (1978; [39]) u. a. ist ausführlich beschrieben [17]. Ende der 1970er Jahre konnte man auch in Deutschland einen zunächst zögerlichen Beginn der CSII-Anwendung beobachten. Einer rascheren Entwicklung standen ängstliche Unsicherheit von Patienten und Therapeuten, eher umständliche Gerätekonfigurationen, Berichte über Todesfälle unter CSII, Hautreaktionen an den Katheterinsertionsstellen, technische Probleme und eine generelle Zurückhaltung gegenüber der Gerätemedizin als solcher im Weg. Besonders in der pädiatrischen Diabetologie blieb die IP-Therapie eher die Ausnahme, bevor seit 2000 die CSII-Therapie gerade bei Kindern eine rapide Zunahme erfuhr [12]. 2006 lag der Anteil von Kindern mit Typ-1-Diabetes mit CSII-Behandlung in der Hannover-Kinderklinik bereits über 40% [10]. 302 Der Diabetologe 4 2010
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CME-Fragebogen kostenfreie Teilnahme für Abonnenten Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Welche Insuline kommen in Insulinpumpen zur Anwendung? Alle marktverfügbaren Insuline. Mischinsuline mit hohem Anteil an Normalinsulin. Verzögerungsinsuline (Glargin, Levimir). Insulinkonzentrate (z. B. U400). Lösliche Insuline (Normalinsulin, Analoginsuline). Bei einem Patienten wurde vor einem Jahr zur Verbesserung der Stoffwechsellage eine Insulinpumpentherapie begonnen. Bisher hat sich die Stoffwechsellage hierunter jedoch nicht verbessert. Welche Ursache ist hierfür am wenigsten wahrscheinlich? Die unphysiologische Insulinapplikation ins Zwischengewebe. Mangelnde Motivation und Disziplin für die CSII. Fehlfunktion der Pumpe bei der Insulingabe. Vorliegende Kontraindikation zur CSII. Mangelhafter Schulungs- bzw. Kenntnisstand. Wie viele Abstufungen der Basalrate erweisen sich in dem meisten Fällen pro 24 Stunden als ausreichend, um optimale Ergebnisse für die Blutzuckereinstellung zu erzielen? 1 2 3 5 4 6 5 7 8 10 Welcher der nachfolgenden Befunde stellt eine Indikation für eine Insulinpumpentherapie dar? Diabetesremission. Diabetische Neuropathie. Retinopathia diabetica. Schwere Hypoglykämien. Diabetisches Fußsyndrom. Wann ist eine vorübergehende Absenkung der Insulin-Basalrate am ehesten angezeigt? Vor dem Schlafengehen. Vor einer Flüssigmahlzeit. Bei/nach überstandener Hypoglykämie. Vor intensiver körperlicher Aktivität. Bei Blutzuckerwerten am Nachmittag unter 90 mg/dl. Welcher der nachfolgenden Gründe kommt als Ursache für eine unbefriedigende Stoffwechsellage im Rahmen einer Insulinpumpentherapie am wenigsten in Betracht? Gastroparese. Endokrinopathie. Adipositas. Psychose. Manipulation. Was ist eine patch pump? Markenname einer neuen Pumpe. Eine katheterlose Pumpe mit Fernsteuerung. Eine kanülenfreie Pumpe mit Druckinjektion. Eine Pumpe zur Stoffwechselführung in der Schwangerschaft. Eine Pumpe für Patienten mit Insulinresistenz bei Typ-2-Diabetes. Wie viel Prozent der Typ-1-Diabetes-Patienten profitieren (nach J. Pickup) von einer CSII- Therapie? 8% 20% 35% 70% 85% Für welchen der nachfolgenden Effekte ist der Vorteil der CSII gegenüber anderen Methoden der Insulinzufuhr gesichert? Verringerung der Zahl von Hypoglykämien. Verringerung mikrovaskulärer Endpunkte. Verringerung von Aborten in der Schwangerschaft. Verminderung einer Gewichtszunahme. Verhinderung einer proliferativen Retinopathie. Eine 34-jährige Patientin mit gut eingestelltem Typ-1-Diabetes unter CSII-Therapie (HbA1c 6,9%) misst vor dem Frühstück einen Blutzucker von 260 mg/ dl. Sie appliziert über die Pumpe einen Korrekturbolus und verzichtet zunächst auf das Frühstück. Eine Stunde später misst sie einen Blutzucker von 298 mg/dl. Welche der nachfolgenden Vorgehensweisen ist jetzt in dieser Situation am wenigsten sinnvoll? Erneute Bolusgabe über die Pumpe. Katheterverschluss ausschließen. Acetontest durchführen. Katheterwechsel durchführen. Insulinapplikation mittels Pen. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 316 Der Diabetologe 4 2010