Begutachtung psychischer Unfallfolgen am Beispiel der posttraumatischen Belastungsstörung Hamburg, 28.06.2008 Utz Ullmann M e d i z i n i s c h e P s y c h o l o g i e BG-Kliniken Bergmannstrost Halle
Gliederung Einleitung Begriffsbestimmung Anforderungen an psychologische Gutachten Bewertungskriterien Fallbeispiele Fazit
Profil BG-Kliniken Bergmannstrost Halle Akutversorgung Rehabilitation Psychotraumatologische Ambulanz Gutachten-Ambulanz Fort- und Weiterbildung Forschung
Trauma Anpassungsstörung Akute Belastungsreaktion Adäquate Bewältigung Depression Phobische Reaktionen Somatisierung Sucht Dissoziation Posttraumatische Belastungsstörung Integration Kompensation Persönlichkeits nlichkeitsänderungnderung Chronifizierte PTBS Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen
Definition Posttraumatische Belastungsstörung (ICD 10, F 43.1) sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs backs,, partielle Amnesie), Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörung) rung) Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli) und emotionale Taubheit (Rückzug, Interesseverlust, innere Teilnahmslosigkeit)
Ereigniskriterium Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren: (1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. (2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Verlauf Verlauf der Posttraumatischen Belastungsstörung
Prävalenz PTBS Flatten G, Wälte D & Perlitz V (2008): Selbstwirksamkeit als Prädiktor eines post-traumatischen traumatischen Stresssyndroms bei akut traumatisierten Patienten. GMS Psychosoc Med. 2008; 5:Doc05. -> > 15-20 % PTBS Lange, C. u.a.. (2005). Prävention und Therapie traumaassoziierter psychischer Störungen von Unfallopfern in der Rehabilitation: eine prospektive Prädiktorenstudie.Psychotherapeutenjournal diktorenstudie.psychotherapeutenjournal, 1/2008, S. 33-34. 34. -> > ca. 15% BTBS Hoffmann-Richter, U. (2003). Zur Situation des begutachtenden Arztes zwischen Versicherung und Versicherten. Medizinische Mitteilungen, 74 (22-37. Luzern: Suva) -> > inflationäre Gebrauch Diagnose BTBS Stevens, A.; Mertens, T. (2007). Begutachtung der posttraumatischen Belastungsstörung: konzeptionelle Probleme, Diagnosestellung und negative Antwortverzerrungen. rzerrungen. Praxis der Rechtspsychologie 17 (1), S. 83-107. -> > Hinweis auf Simulation Probleme der Kausalitätsbewertung tsbewertung
Gegenstand der Begutachtung Schweregrad des äußeren Unfallereignisses Subjektives Erleben des Unfallhergangs nach dem Unfall potentiell wirksame Einflüsse Persönlichkeitsstruktur des Betroffenen / prämorbide psychische Situation soziale Kompetenz Einschätzung der Partizipationsfähigkeit eventuelle sekundäre Motive
Psychodiagnostik Schmerz Körperliche Beschwerden Depression Traumaverarbeitung Krankheitsverarbeitung und -bewältigung Persönlichkeit Ratingskala,, Schmerzempfindungs-Skala Skala (SES), Hamburger Schmerz-Adjektivliste (HSAL), Kieler Schmerzinventar (KSI) Brief Symptom Inventory (BSI), Freiburger Beschwerdenliste (FBL) Beck-Depressions Depressions-Inventar (BDI), Allgemeine Depressionsskala (ADS) Impact of Event Scale (IES-R), Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS), Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Persönlichkeits nlichkeits-stil-und Störungsinventar (PSSI)
Schlußfolgerungen nach Begutachtung Nachweis Unfallzusammenhang Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit Problematik der Aggravation Empfehlung einer psychotherapeutischen Behandlung Prognosediskussion
Vorschläge zur MdE-Bewertung für r PTBS von Förster F e.a.. (2007) unvollständig ndig ausgeprägtes gtes Störungsbild -> MdE bis 20v.H. üblicherweise zu beobachtendes Störungsbild (wesentliche Einschränkung nkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit) -> MdE bis 30 v.h. schwerer Fall (z.b. Massive Schlafstörungen, Alpträume, Erinnerungseinbrüche, Angstzustände, nde, ausgeprägtes gtes Ver- meidungsverhalten,, etc.) -> MdE bis 50 v.h. Quelle: Foerster,, K. u.a.. (2007). Vorschläge zur MdE-Einsch Einschätzung bei psychoreaktiven Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung. Med. Sachverständige 103, 2, S. 52-56. 56.
Gutachten - Statistik - 70 70 66 60 56 2000 50 50 2001 2002 2003 Anzahl 40 30 36 2004 2005 2006 2007 20 25 17 10 0 N=409 11 2 1 0 4 2 1 0 3 0 DGUV Sozialgericht sonst. Auftraggeber 4 2 6 8 2 7 5
Gutachtenambulanz - MdE-Bewertung 200 196 180 160 140 Anzahl Probanden 120 100 80 79 90 60 N=409 40 20 0 26 11 7 0 10 20 30 40 >40 MdE Bewertung
Gutachten - Diagnosen depressive Episode (F 32) 13,9% Posttraumat. Belastungsstörung (F 43.1) 13,5% keine Störung 15,5% Sonstige 2,7% Panikstörung (F41.0) 2,4% Dissoz. Störung (F 44) 0,8% somatoforme Schmerzstörung (F 45.4) 7,8% Anpassungsstörung (F 43.2) 11,8% spezifische Phobie (F 40) 4,1% N=409
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Gutachten - Laufzeit 90 80 78 85 Median Zeit (d) Untersuchung/Ausgang Median Zeit (d) Eingang/Ausgang 70 66 60 62 58 59 50 53 47 40 30 34 32 35 35 20 21 26 10 12 15 0
Kasuistik I Allgemeine Anamnese Unfallanamnese Psychologische Untersuchung Diagnose Therapie Ergebnis Gutachtenfazit Hausmeister im Gymnasium Amoklauf kaum Vermeidung, starke Intrusionen,, hyperaktive Ablenkung (Übererregung)( Posttraumatische Belastungsstörung F 43.1; ICD 10 kurze ambulante Nachsorge berufliche Reintegration, Instrusionen als Teilsymptomatik noch vorhanden Traumakriterium erfüllt, max. 20 v.hd.
Kasuistik II Allgemeine Anamnese Unfallanamnese Psychologische Untersuchung Diagnose Therapie Ergebnis Gutachtenfazit Kraftfahrer im Fernverkehr im Übernachtsnotwendigkeit im Fahrzeug Überfall während w des Schlafens in Fahrerkabine, Knebeln, Bewußtlosigkeit tlosigkeit,, Entwenden des Sattelaufliegers Massive Vermeidung, Angst vor Übernachtung in Fahrerkabine, Instrusionen Posttraumatische Belastungsstörung F 43.1; ICD 10 Stationäre und ambulante Behandlung Pat. schafft berufliche Umorientierung in IT-Branche, leichte Schlafstörungen und Instrusionen Stattgehabtes Trauma, zunächst hohe MdE 40 v.hd.,., dann Adaptation, weiterhin 20 v.hd.
Allgemeine Anamnese Unfallanamnese Psychologische Untersuchung Diagnose Kasuistik III Erzieherin im Kindergarten, Scheidungskonflikt, Auseinandersetzung mit Team Sturz durch Pfütze im Waschraum, Radiusfraktur re, schwere psychische Ausnahmesituation Depressive Verstimmung, Kraftlosigkeit, histrionische Persönlichkeitsstruktur, ständig Erinnerung an Geschehen mit Reaktionen der Kollegen Neurasthenie F 48.0, ICD-10 Therapie Ergebnis Gutachtenfazit Ambulante Psychotherapie auf kassenärztlicher Basis Ereigniskriterium PTBS nicht erfüllt, keine psychoreaktive Störungslage, unfallunabhängige ngige psychische Symptomatik Kein Unfallzusammenhang, keine MdE, Psychotherapeutische Weiterbehandlung zu Lasten der GKV
Fazit Genaue Datenerhebung im Begutachtungsverfahren Beachtung der Diagnosekriterien des DSM IV, ICD 10 Prüfung einer Gesamtvergütung tung ( Schmerzensgeld( Schmerzensgeld ) Interdisziplinäre re Begutachtung notwendig Problem der Symptomvalidierung Beachtung des Biofeedback-Ansatzes zur Objektivierung von Beschwerden