Lageanomalien inkl. Beckenendlage 1. Allgemeines Bei ausgetragenen Schwangerschaften kommt es in 92-93% zur regelrechten Geburt aus vorderer Hinterhauptslage. Der Rest umfasst Regelwidrigkeiten wie: hintere Hinterhauptslage 3.5% Deflexionshaltungen 1% (Vorderhaupt/Stirn/Gesicht) Beckenendlage 3-5% Querlage 0.3-0.4% Bei Frühgeburten ist die Frequenz geburtsmechanischer Regelwidrigkeiten deutlich erhöht (dorsoposteriore Schädellage 10%, Beckenendlage 15%, Querlage 3%). 2. Quer- und Schräglage Bei der Längslagen (Schädel- und Beckenendlage) verlaufen Längsachse des Kindes (Rumpf) und Führungslinie des Geburtskanals parallel. Bilden beide Achsen einen rechten Winkel, liegt eine Querlage vor, bei einem spitzen Winkel eine Schräglage. Die Schräglage entspricht einer "instabilen" Lage, welche sich unter Wehen in eine Längs- oder Querlage einstellt, weshalb in der Folge nur noch die Querlage weiter besprochen wird. Häufigkeit: Die Inzidenz der Querlage wird auf 0.3-0.4% beziffert, wobei diese mit zunehmender Parität ansteigt. So haben Frauen mit St.n. >4 Geburten eine 10fach höhere Rate an Querlagen als Nulliparae. Prädisponierende Faktoren für eine Querlage sind: Höhere Parität mit Überdehnung der Bauchdecken ("schlaffes und weites Cavum uteri der Vielgebärenden") Frühgeburt Plazenta praevia Uterusanomalien (Uterus arcuatus oder subseptus) Polyhydramnion Mehrlinge Tumoren im kleinen Becken (zb. Myome) Fetale Fehlbildungen
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 2 Enges Becken (selten) Diagnose: Durch Inspektion und Leopold'sche Handgriffe, welche zeigt: querovales Abdomen mit breitem, niedrig stehenden Fundus uteri querliegende Fruchtwalze ballotierender Kopf seitlich kein vorangehender Teil. Die vaginale Untersuchung (kleines Becken leer) und die Sonographie bestätigen die Diagnose endgültig. Je nach Stellung des Kopfes wird zwischen I. Querlage (Kopf links) und II. QL (Kopf rechts) unterschieden, gemäss Stellung des Rückens wird unterschieden zwischen dorsoanterior (Rücken vorne), dorsoposterior (Rücken hinten), dorsosuperior (Rücken oben) und dorsoinferior (Rücken unten). NB: Bei der dorsosuperioren Querlage kommt es häufiger zu einem Nabelschnurvorfall. Bei jeder Variante der Querlage zentriert sich die Schulter in den Beckeneingang dh. vorangehender Teil ist immer die Schulter. Geburtsverlauf: Die Querlage ist eine gebärunmögliche Lage und muss per Sectio entbunden werden, falls diese nicht in eine Längslage gebracht werden kann. Als Geburtskomplikationen der Querlage typisch sind vorzeitiger Blasensprung, Nabelschnurvorfall und Überdehnungsruptur des Uterus. Die Geburt der Querlage wird in 3 Phasen unterteilt: Seitliche Abknickung des Uterus in der Eröffnungsperiode mit Verschlechterung der uteroplazentaren Durchblutung, was ein fetales Azidoserisiko mit sich bringt. Bei Blasensprung und teilweiser Muttermundseröffnung kann es zu Vorfall von Arm und/oder Nabelschnur kommen, wobei der Nabelschnurvorfall bei Querlage nicht ganz so gefährlich ist wie bei Schädellage. Der Fetus wird allerdings zunehmend gefährdet durch eine weitere Beeinträchtigung der uteroplazentaren Durchblutung sowie zunehmenden Abknickung der Halswirbelsäule mit Zirkulationsstörung der Hirngefässe. "Katastrophenphase" bei vollständigem Muttermund: Verkeilung der Schulter mit Ausziehung des unteren Uterinsegments auf der Seite des Kopfes (schräg nach o- ben verlaufende Bandl-Furche), Achterform der Gebärmutter, bei "verschleppter Querlage" intrauterines Absterben des Kindes, (drohende) Uterusruptur.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 3 NB: In dieser Geburtsphase sind Manipulationen am Uterus nicht nur wirkungslos, sondern wegen Gefahr der Uterusruptur kontraindiziert. Therapie: Vor Geburtsbeginn expektativ, da es noch zu einer Spontanwendung in eine Längslage kommen kann. In einer Studie kam es bei 83% zu einer Wendung in eine Schädellage (52%) bzw. Beckenendlage (31%) - nur bei 17% blieb es bei einer Querlage. Wegen der Gefahr eines Nabelschnurvorfalls bei Blasensprung sollte unter stationären Bedingungen zugewartet werden. Bei stehender Fruchtblase und vor Wehenbeginn kommt eine äussere Wendung in Frage, welche am besten bei Polyhydramnion und Multiparae gelingt. Der ideale Zeitpunkt liegt etwa bei 34-37 SSW, da vorher das Kind noch unreif, danach das Risiko von Blasensprung/Nabelschnur-Vorfall erhöht ist. Die Gefahr der Rückdrehung liegt unter 5%, nach der 37. SSW kann die Geburtseinleitung angeschlossen werden. Es kann aber auch zugewartet werden. Die Sectio ist nach erfolglosem bzw. nicht mehr durchführbarem Wendungsversuch die Methode der Wahl. Da das untere Uterinsegment leer ist, kann die Extraktion über einen isthmischen Querschnitt schwierig sein, weshalb der Längsschnitt empfohlen wird.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 4 Prognose: Mütterliche und kindliche Morbidität sind bei Querlage deutlich erhöht, v.a. aufgrund der Assoziation mit Plazenta praevia, Nabelschnurvorfall, Frühgeburtlichkeit usw. mit Notwendigkeit einer Sectio. Höchstes Risiko besteht nach Wehenbeginn und Blasensprung! Die meisten mütterlichen Todesfälle sind durch eine Uterusruptur bedingt. 3. Beckenendlage Die Beckenendlage ist eine Längslage mit regelwidriger Poleinstellung. Führender Teil ist der Steiss (deshalb auch "Steisslage"), der Rücken ist praktisch immer nach vorne gerichtet. Je nach Haltung der Beine werden 7 verschiedene Formen der Beckenendlage unterschieden: Form der Becken- Haltung der Beine vorangehender grösster Umfang im endlage Teil Bereiche des kindlichen Steisses Einfache "reine" Beide Beine hochge- Steiss 28cm Steisslage schlagen Vollkommene Steiss- Beide Beine angehockt Steiss und daneben 33cm Fuss-Lage beide Füsse Unvollkommene Ein Bein angehockt, ei- Steiss und daneben 30cm Steiss-Fuss-Lage nes hochgeschlagen ein Fuss Vollkommene Fussla- Beide Beine ± nach un- Beide Füsse 25cm ge ten gestreckt Unvollkommene Ein Bein hochgeschla- Ein Fuss 27cm Fusslage gen, eines ± nach unten gestreckt Vollkommene Knie- Beide Beine in "Betstel- Beide Knie 25cm lage lung" Unvollkommene Ein Bein hochgeschla- Ein Knie 27cm Knielage gen, eines in "Betstellung"
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 5 Bei der reinen oder einfachen Steisslage sind die Beine vor Thorax und Abdomen hochgeschlagen und meist etwas überkreuzt. Die Beckenendlage mit extended legs ist die geburtsmechanisch ungünstigste Variante, da die gestreckten Beine den Rumpf schienen, so dessen Abbiegung behindern und damit die Austreibungsperiode verzögern. Bei der Steiss-Fuss-Lage sind die Beine "angehockt" dh. Hüft- und Kniegelenke sind gebeugt und die Füsse liegen neben dem Steiss. Diese Lage ist geburtsmechanisch günstiger. Sind die Beine mehr gestreckt, sodass die Füsse führen, spricht man von einer Fusslage. Eine seltenere Variante ist die Knielage, bei welcher die Knie führen.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 6 Bei allen Lagen gibt es eine vollständige Form, bei welcher beide Beine die entsprechende Lage einnehmen und eine unvollständige Form, bei welcher ein Bein die entsprechende Lage einnimmt und das andere Bein hochgeschlagen oder abgewichen ist. Die Differenzierung dieser 7 Varianten mittels vaginaler und sonographischer Untersuchung hat Konsequenzen für die Planung der Geburt, da der Umfang des vorangehenden Teils jeweils unterschiedlich ist. Da bei den Fuss- und Knielagen dieser Umfang ungünstig ist, erfolg hier eine Entbindung per Kaiserschnitt. Inzidenz: Die Häufigkeit der Beckenendlage ist abhängig von der Tragzeit und nimmt mit zunehmender Dauer der Schwangerschaft ab. So finden sich bei 21-24 SSW noch 33.3% der Kinder in Beckenendlage, am Termin dagegen nur noch 3-5%. Das erklärt auch, warum sich Frühgeburten häufiger in Beckenendlage befinden. Prädisponierende Faktoren: Die Bevorzugung der Schädellage erklärt sich aus der Birnenform des Uterus bzw. der leichtesten Anpassung, welche das Kind an diese Form machen kann. Kindsbewegungen und uterine Kontraktionen bei abnehmender Fruchtwassermenge unterstützen diesen Anpassungsprozess. Bei Fällen mit Beckenendlage sind die folgenden prädisponierenden Faktoren bekannt: noch nicht erfolgte Wendung der Frucht - Frühgeburt - mangelhafte Vitalität der Frucht (verminderte Kindsbewegungen, Plazentainsuffizienz) - totes Kind Behinderung der Fruchtwendung - Oligohydramnion - kurze Nabelschur - Uterusanomalien (Doppelbildungen, Uterus arcuatus oder subseptus) - Uterustumoren (Myome) - Straffer Fruchthalter der späten Erstgebärenden - "extended legs" - Muskuläre Hypotonie, Fehlbildungssyndrome - Mehrlinge Abnorme Beweglichkeit der Frucht - Polyhydramnion
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 7 - Weites, schlaffes Cavum (Multipara) - Frühgeburt Störung des "Auffangmechanismus" des Kopfes - Abnorme Kopfform (Anencephalus, Hydrocephalus) - Placenta praevia - Zervixmyom - Enges Becken (selten) Es gibt aber auch Frauen, bei denen keine Erklärung für das Vorliegen einer Beckenendlage gefunden wird. Die Rate an Fehlbildungen bei Beckenendlage ist 2-3 Mal höher als bei Schädellage, womit die Beckenendlage als "schlechtes Omen" für allfällig vorliegende Schäden gelten kann. In diesem Kontext sind mögliche Schädigungen des Kindes nicht immer geburtsbedingt, sondern oft vorbestehend! Diagnose der Beckenendlage: Die Beckenendlage wird mit den folgenden diagnostischen Mitteln erkannt: äussere Untersuchung - kein Ballotement über Beckeneingang, wohl aber im Fundus uteri - kindliche Herztöne in Nabelgegend vaginale Untersuchung - Kein glatter, harter Schädel mit Fontanelle und Nähten, stattdessen weiche, unregelmässige Oberfläche mit Analfalte und Anus - Crista sacralis des Kindes tastet sich über Os sacrum der Mutter - ev. kleine Teile Sonographie - Abdominalsonographische Lagebestimmung (Rücken, Beine, Kopfstellung) Zur Vermeidung von Verletzungen muss die Unterscheidung zwischen Mund und After nicht palpatorisch erzwungen werden, stattdessen Ultraschalluntersuchung. Bei geplanter vaginaler Beckenendlagengeburt kann eine Pelvimetrie mittels CT oder MRI wichtige Entscheidungsgrundlagen liefern, während die Beckenaustastung lediglich groborientierenden Charakter hat.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 8 Äussere Wendung: Mittels äussseren Manipulationen wird versucht, eine Querlage in eine Längslage bzw. eine Beckenendlage in eine Schädellage zu überführen. Im ersteren Fall wird eine gebärmögliche Lage erzielt, im zweiten Fall die risikoärmere Schädellage eingestellt. Damit werden auch Kosten und Aufwand gesenkt, indem weniger Kaiserschnitte und andere ärztliche Massnahmen notwendig sind. Voraussetzungen zur äusseren Wendung der Beckenendlage sind: sichere Tragzeit von >37 SSW (kindliche Lungenreife gegeben) keine Kontraindikationen für Tokolyse, Wehentätigkeit und vaginale Entbindung aus Schädellage Laparotomiebereitschaft - Nüchternheit >6h - Operationsbereitschaft (E-E-Zeit <20 Minuten) - Unterschriftliche Einwilligung und Aufklärung für Narkose und Sectio Präinterventionelle Diagnostik - Normales CTG über 30 Minuten vor dem Manöver - Ausschluss von Plazentainsuffizienz und fetaler Bedrohung (Fetometrie, Doppler) - Ultraschall: Plazentalokalisation, Fruchtwassermenge, Nabelschnur, Rücken des Kindes Mit den Manipulationen ist eine für das Kind tolerable Belastung verbunden, welche sich in passageren Dezelerationen und Bradykardie äussert, welche sich rasch wieder erholen. Aus diesem Grund ist ein normales Ausgangs-CTG wichtig, um Hinweise für Nabelschnurumschlingen oder fetal distress nicht zu übersehen. Kontraindikationen für eine äussere Wendung sind: Absolute Kontraindikationen - Sectionindikationen wie Plazenta praevia, Kopf-Becken-Missverhältnis, Plazentainsuffizienz, Wachstumsretardierung. - Pathologisches CTG - Dopplersonographische Hinweise auf Nabelschnurumschlingung sowie pathologische Flussmuster - Rezidivierende Blutungen in der 2. Schwangerschaftshälfte - Schwere Präeklampsie, HELLP-Syndrom - Rh-Konflikt
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 9 - Uterusmissbildungen - Vorzeitiger Blasensprung Schwere fetale Fehlbildungen Relative Kontraindikationen - Oligohydramnion - Ausgeprägte Adipositas - Vorderwandplazenta - Zervixinsuffizienz - St.n. Uterotomie (Sectio, Myomenukleation) - Vorliegen der Nabelschnur. Zur praktischen Durchführung der äusseren Wendung siehe separates Blatt. Zur äusseren Wendung gibt es die folgenden alternativen Methoden: Moxibustion: Abbrennen von Bleifussblättern über klassischen Akupunkturpunkten, Applikation von Wärme über 15-20 Minuten. Tägliche Behandlung über 7-10 Tage. Zilgrei-Methode: Spezielle Atemtechnik, liegend und stehend ausführbar. Indische Brücke: Lagerung mit hohlem Kreuz und erhöhtem Becken. 4. Geburt aus Beckenendlage Solange die Fruchtblase steht und keine Wehen eingesetzt haben, kann grundsätzlich noch eine spontane Wendung in eine Schädellage erfolgen. Deshalb muss bei primären Sectiones bei Beckenendlage die Kindslage unmittelbar präoperativ nochmals überprüft werden. Bei Beckenendlagen ist nach der Geburt des weichen und modellierbaren Rumpfes die Geburt des Kopfes nur durch geburtshilfliche Kunstgriffe zu erwarten. Diese Phase der Geburt des Kopfes ist denn auch die heikle und riskante Phase der Geburt, während welcher die eigentlichen Komplikationen auftreten. Im Jahre 2000 wurde im Lancet eine prospektiv randomisierte Multicenter-Studie (sog. «Breech Trial») veröffentlicht, welche die geplante Sectio mit der geplanten Spontangeburt aus BEL verglich. Diese Studie kam zum Schluss, dass im Falle einer primären Sectio die Rate an peri- und neonataler Morbidität und Mortalität signifikant geringer ist als bei vaginaler Spontangeburt, weshalb die Sectio als bevorzugter Geburtsmodus bei BEL empfohlen wurde.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 10 Diese Empfehlung wurde bereitwillig aufgenommen (v.a. in den USA, wo die Ärzte häufig Haftpflichtprozessen ausgesetzt sind) und hat die Praxis der Beckenendlagen-Geburt nachhaltig beeinflusst. In den folgenden Jahren kamen aber zunehmend gravierende methodische Mängel dieser Studie ans Licht (Glezerman, Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan; 194(1):20-5), sodass diese Empfehlung heute eigentlich nicht mehr aufrechterhalten werden kann. Einigkeit herrscht, dass die Selektion für eine Spontangeburt aus BEL nach strengen Kriterien geschehen muss, dass ein erfahrener Geburtshelfer zur Verfügung stehen muss und dass das Spital die nötige Infrastruktur (Anästhesist, Kinderarzt, rasche Sectiomöglichkeit) aufweisen muss, um die nötige Sicherheit zu gewährleisten. Notwendige Massnahmen vor Geburt aus Beckenendlage: Die Beckenendlagengeburt ist eine Risikogeburt und benötigt ein höheres Mass an apparativen und personellen Vorkehrungen. Abklärungen vor Geburt: o o Ausschluss eines kephalopelvinen Missverhältnisses durch Messsung des mütterlichen Beckens sowie des kindlichen Kopfes mittels CT/MRI. Dabei wird gefordert, dass die Differenz zwischen Conjugata vera und biparietalem Kopfdurchmesser mindestens 1.5cm beträgt. Ausschluss einer Hyperextension des kindlichen Kopfes: Die vaginale Beckenendlagegeburt bei Hyperextension des kindlichen Kopfes ist kontraindiziert, da diese Haltung geburtsmechanisch ungünstig ist bzw. hier das Risiko von neurologischen Schäden und von Rückenmarksläsionen erhöht ist. Wahl des Entbindungsverfahrens: Nach Prüfung aller Vorbedingungen, Ausschluss von Kontraindikationen, Aufklärung und Einverständniserklärung der Patientin kann gegebenenfalls die vaginale Beckenendlagengeburt geplant werden. Seit der Veröffentlichung des «Breech-Trials» hat sich allerdings zunehmend die Sectio als Entbindungsmodus bei Beckenendlage durchgesetzt. Personalbedarf: Nebst einer Hebamme, welche ausschliesslich für die Gebärende zur Verfügung steht, werden benötigt: 1-2 Geburtshelfer, Narkoseteam und Neonatologe. Ein Operationssaal sowie die Möglichkeit zur neonatalen Reanimation müssen vorhanden sein. Fetale Überwachung: Kontinuierliche CTG-Überwachung während der ganzen Geburt! Dies ist insbesondere wegen der Gefahr eines Nabelschnurvorfalls unerlässlich. Nach einem Blasensprung muss deshalb eine Kontrolle der kindlichen Herztöne mittels CTG sowie eine vaginale Untersuchung erfolgen.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 11 Geburtsmechanik bei Beckenendlage: Diese Bilderfolge zeigt die einzelnen Phasen einer Beckenendlagengeburt auf. Als Besonderheiten hervorzuheben sind: Schräger Eintritt des Streisses im Beckeneingang, wenn dieser am Beckenboden ankommt, befindet er sich im Längsdurchmesser mit dem Rücken in seitlicher Position, die vordere Gesässhälfte führt. Lenden- und Brustwirbelsäule müssen sich seitlich abbiegen ("Lateralflexion"), um sich dem Knie des Geburtskanals anzupassen. Bei hochgeschlagenen Beinen ist diese Lateralflexion durch die Schienung der Beine erschwert, was die protrahierte Austreibungsperiode in diesem Falle erklärt. Wenn Steiss und Beine geboren sind wird die Lateralflexion aufgehoben und der Rücken dreht sich nach vorn, um den Eintritt der Schultern ins Becken zu ermöglichen. Die Schultern drehen sich in den geraden Durchmesser und ermöglichen gleichzeitig dem Kopf den Eintritt ins Becken. Zuerst wird die vordere, dann die hintere Schulter im tiefen Gradstand geboren. Der Kopf ist üblicherweise flektiert dh. das Kinn berührt die Brust. Der Kopf tritt im schrägen Durchmesser ins Becken und dreht sich dann mit dem Hinterhaupt nach vorn unter die Symphyse, um unter beibehaltener Flexion auszutreten. Der Rücken dreht sich insgesamt 2x zur Seite und 2x nach vorn, durch das Knie des Geburtskanal richtet sich der geborene Rumpf steil nach oben.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 12 Prinizipien der Geburtsleitung bei vaginaler Entbindung: Eine dauernde CTG- Ableitung ist notwendig, um einerseits einen okkulten Nabelschnurvorfall zu erfassen und andererseits den kindlichen Zustand permanent zu überwachen, um rechtzeitig eine Sectio indizieren zu können. Eine Periduralanästhesie (PDA) ist von Vorteil, da diese nebst der Schmerzminderung eine
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 13 Relaxation des Beckenbodens bewirkt, welche die Austreibung erleichtert. Mindestens sollte eine Pudendus- und Dammanästhesie angelegt werden. Zur assistierten Spontangeburt befindet sich die Gebärende in Steinschnittlage. Anästhesist und eventuell Neonatologe müssen "stand-by" gehalten werden. Assistierte Spontangeburt: Wichtig ist es, den natürlichen Geburtsmechanismus ungestört ablaufen zu lassen. Man verfolgt den natürlichen Geburtsverlauf passiv, bis sich der Steiss kräftig an den Damm anstemmt. Erst wenn der Steiss durchzuschneiden beginnt, soll dieser während 2-3 Wehen zurückgehalten werden, während die Gebärende die Wehen veratmet, damit sich eine kräftige Wehe aufbauen kann. Bei höchster Dammanspannung Schneiden einer grossen Episiotomie. Die Fruchtwalze wird nun ohne Zug nach oben in Richtung Symphyse der Mutter geführt. Idealerweise kommt es mit der nächsten Wehe zur vollständigen Geburt des Kindes, indem Arme, Schultern und Kopf nacheinander geboren werden - der Geburtshelfer hält das Kind lediglich in ausgeprägter Lordose nach oben und führt es um die mütterliche Symphyse. Diese Phase kann zusätzliche durch einen Syntocinon-Bolus unterstützt werden (Bilder a und b). Die Manualhilfe nach Bracht unterscheidet sich vom obigen Vorgehen durch das zusätzliche Ausüben einer Kompression von oben auf den uterinen Fundus (Bild c). Es empfiehlt sich, eine Syntocinon-Infusion bereitzuhalten, um einer Wehenschwäche in der Austreibungsperiode rasch entgegenwirken zu können. Allgemein gilt, dass das Kind hypoxiegefährdet ist, sobald die Spitze des Schulterblatts bzw. der Nabelschnuransatz geboren sind.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 14 Zwischen Sichtbarwerden von Nabelschnuransatz und Scapulaspitze sollten höchstens 3-5 Minuten bis zur Geburt vergehen. Gegebenenfalls sind in dieser Phase Extraktionsoperationen mit Armlösung und Kopfentwicklung nötig. Kombinierte Armlösung nach Bickenbach: Diese Methode ist eine Kombination aus klassischer Armlösung und Armlösung nach Müller deren Vorteil darin liegt, dass kein Drehen des Kindes notwendig ist. Zuerst wird - analog der klassischen Armlösung - zuerst der hintere Arm aus der Kreuzbeinhöhle gelöst. Die bauchseitige Hand hält das Kind an den Füssen unter gleichbleibendem Zug hoch, nachdem das Kind zuerst kräftig gestreckt und fussbodenwärts gezogen und dann steil nach oben in die Leistenbeuge der Mutter geschlagen wurde, um die hintere Schulter möglichst weit nach unten zu bringen. Dann geht die andere Hand rückenseitig ein, wird an der hinteren Schulter des Kindes vorbei geschoben, dann wird mit mindestens 2 parallel zum Oberarm gelegten Fingern der hintere Arm herausgewischt. Zur Entwicklung des vorderen Armes wird der Körper unter Zug gesenkt und nach hinten gezogen, mit der rückenseitigen Hand wird der vordere Arm durch eine wischende Bewegung unter der Symphyse herausgestreift werden. Gelingt das nicht, kann analog der klassischen Armlösung das Kind um 180 umgestopft werden (Rücken über vorn) und der dann hinten liegende Arm kann wie oben beschrieben gelöst werden.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 15 Kopfentwicklung nach Veit-Smellie: Der Veit-Smellie'sche Handgriff dient der Entwicklung des Kopfes, nachdem die Schultern und Arme geboren worden sind. Dieser Handgriff wird entweder bei fehlender spontaner Kopfgeburt im Rahmen des Bracht'schen Handgriffs oder nach Armlösungen angewendet. Nach Geburt (oder Lösung) der Arme steht der Rücken noch schräg seitlich, der im Becken sich befindende Kopf ebenfalls. Auf der Bauchseite des Kindes geht der Operateur in die Scheide ein, während die äussere Hand auf der Rückenseite des Kindes gabelförmig die Schultern umgreift. Das Kind reitet auf dem bauchseitig eingeführten Vorderarm, mit dem Zeigefinger dieser Hand geht man in den kindlichen Mund ein, um die Kopfeinstellung und -haltung zu kontrollieren. Der Kopf soll: - in den geraden Beckendurchmesser (Mund nach dorsal) gebracht und - flektiert werden (Kinn auf Brust), um den günstigsten Umfang einzunehmen. Mit der äusseren, rückenseitig den Nacken fassenden Hand wird der Kopf abwärts gezogen, bis die Nacken-Haar-Grenze unter der Symphyse sichtbar wird. Unter Beibehalten des Zuges - die Nacken-Haar-Grenze fungiert als Hypomochlion - wird der bauchseitige "Reitarm" langsam symphysenwärts angehoben, womit der Kopf entwickelt wird. In der Phase, in welcher das Kinn über den Damm getreten ist, können durch langsames Vorgehen und eventuell ein Dammschutz durch eine Hilfsperson grössere Dammverletzungen vermieden werden.
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 16 Falls nötig kann auch eine Zangenextraktion des nachfolgenden Kopfes vorgenommen werden, wobei eine Assistenz das Kind leicht nach oben in Lordose hält, während die Zangenlöffel in üblicher Weise angelegt werden. Mütterliche Prognose: Die vaginale Beckenendlagengeburt ist für die Mutter schonender als die Sectio. Trotzdem bestehen gewisse Risiken der Vaginalgeburt wie: Infektionen durch intravaginale und ev. intrauterine Manipulationen Uterusruptur bei ausgezogenem unteren Uterinsegment und schwieriger Kopfentwicklung Zervixrisse, vor allem durch Kindsentwicklung bei noch nicht vollständiger Muttermundseröffnung ausgedehnte Episiotomie uterine Atonie mit erhöhtem Blutverlust (Anästhesie). Bei der Sectio treten häufiger auf: Fieber post partum, Transfusionen, Thromboembolien, zudem ist die Dauer der Hospitalisation länger. Ebenfalls sind häufiger: Re-Sectio Narbendehiszenz (Uterusruptur) Hysterektomie wegen Komplikationen durch Uterusruptur. Kindliche Prognose: Trotz den Resultaten des «Breech-Trial» (Lancet 2000) scheint die vaginale Geburt aus Beckenendlage nicht mit einer höheren perinatalen und neonatalen Morbidität einherzugehen. Sollte eine Frau eine vaginale Beckenendlagengeburt wünschen, müssen die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein: Parität (St.n. vaginaler Geburt aus Schädellage) Ausschluss einer asymmetrischen Wachstumsretardierung Ausschluss eines kephalopelvinen Missverhältnissses (Sono, MRI, Beckenaustastung) Ausschluss einer Hyperextension des kindlichen Kopfes Position der Beine (reine Steiss- oder Steiss-Fuss-Lage) geschätztes Kindsgewicht <4000g
Lageanomalien (Quer- und Beckenendlage) Seite 17 Für eine äussere Wendung zu beachten sind: gesicherte Tragzeit > 37 SSW Einlingsschwangerschaft Vitalität des Fetus geburtshilfliche Anamnese (Blutungen in der Schwangerschaft?) mütterliche Erkrankungen (Gestose, Diabetes, Gerinnungsstörungen) Ausschluss schwerwiegender kindlicher Missbildungen Stellung des kindlichen Rückens (hinten?) Lage der Plazenta (Vorderwand?) Fruchtwassermenge Höhenstand des Steisses in Bezug auf den Beckeneingang Kontraindikationen für Tokolyse fetales Befinden (CTG, Doppler) Eine sekundäre Sektio unter der Geburt ist indiziert bei: fetal distress Nabelschnurvorfall protrahiertem Geburtsverlauf. Die Sektio ist noch möglich, wenn der Steiss schon auf Beckenboden steht.