ABM Klinisches Protokoll #20: Initiale Brustschwellung

ABM Klinisches Protokoll #20: Initiale Brustschwellung Protokoll-Komitee der Academy of Breastfeeding Medicine Ein zentrales Ziel der Academy of Breastfeeding Medicine ist die Entwicklung klinischer Protokolle für den Umgang mit häufigen medizinischen Problemen, welche den Stillerfolg beeinflussen können. Diese Protokolle dienen nur als Richtlinien für die Versorgung stillender Mütter und Kinder und beschreiben nicht die einzig mögliche Behandlung noch dienen sie als Standards der medizinischen Versorgung. Veränderungen in der Behandlung können in Übereinstimmung mit den Bedürfnissen des individuellen Patienten angebracht sein. Ziel Ziel dieses Protokolls ist die Erforschung des aktuellen Wissensstandes bezüglich Vorbeugung, Erkennen und Management der initialen Brustschwellung zur Förderung des erfolgreichen Stillens. Außerdem werden die Auswirkungen von Medikamenten auf die initiale Brustschwellung und die Unterdrückung der Laktation untersucht. Hintergrund Die initiale Brustschwellung wird definiert als Schwellung und Überdehnung der Brüste, üblicherweise in den ersten Tagen des Beginns der Laktationsperiode auftretend und verursacht durch eine Gefäßerweiterung sowie des Erscheinens der frühen Milch. 1 Das von Newton und Newton 2 1951 aufgestellte Konzept sah vor, dass eine durch die Milch ausgelöste Dehnung der Alveolen zu einer Komprimierung der umgebenden Gänge führt, die nachfolgend zu einer sekundären Kompression von Gefäßen und Lymphbahnen führt. Ein gewisses Völlegefühl der Brust wird im Stadium 2 der Laktogenese als normal erachtet und ist beruhigend für Mutter und medizinisches Personal. Schwellungssymptome treten meist zwischen Tag 3 und 5 (pp) auf. Dabei berichten mehr als zwei Drittel der Frauen über ein empfindliches Spannungsgefühl am Tag 5, einige aber auch erst an den Tagen 9-10. 3,4 Zwei Drittel der Frauen haben mindestens moderate Symptome. 5,6 Häufigeres Stillen in den ersten 48 Stunden steht in Zusammenhang mit weniger Schwellung. 7 Ein Problem bei der Beurteilung von Inzidenz und Behandlungsmöglichkeiten dieses Zustandes betrifft die Bandbreite der Brustschwellung, von dem erwarteten physiologischen Völlegefühl der Brust bis zur mit schwerer Symptomatik verlaufenden Brustschwellung. Dazu kommt, dass optimiertes Stillmanagement und Stillunterstützung in einigen Einrichtungen im Vergleich zu einem weniger unterstützenden Umfeld die Häufigkeit des Auftretens von signifikanten Symptomen verringern kann. Beurteilung der Brustschwellung Instrumente Es gibt keine verlässlichen, standardisierten Instrumente zur Beurteilung der Brustschwellung. Es wurden verschiedene Methoden zur subjektiven Einschätzung der Brustschwellung verwendet, wie zum Beispiel visuelle Beschreibungen, Körbchengröße, Skalen für Härte oder Festigkeit, aber keine davon hat sich als klinisch sinnvoll erwiesen. 2,6,8,9 Prädikatoren 1. Aufgrund von zu wenigen Untersuchungen bleibt die Beziehung zwischen Parität und Brustschwellung unklar. Die Laktogenese setzt bei Multipara früher ein als bei Primipara, doch die Brustschwellung wurde in dieser Hinsicht nicht untersucht. 10 2. Frauen, die per Sectio entbunden wurden, erleben den Höhepunkt der Brustschwellung typischerweise 24 bis 48 Stunden später als Frauen, die vaginal entbunden haben. 7 Diese Frauen beginnen auch signifikant später mit den Stillen als diejenigen Frauen, die vaginal Initiale Brustdrüsenschwellung 1

entbunden haben. Diese Feststellung stimmt mit weiteren Forschungsergebnissen überein, die ergeben haben, dass Kaiserschnittgeburten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für ein verspätetes Einsetzen der Laktation korrelieren kann. 10 3. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Frauen, die sich einer Brustoperation unterzogen haben, eine Brustschwellung haben. 11 4. Der Einfluss der Dauer der Geburt, von Frühgeburt, Anästhesieverfahren und der intravenösen Zufuhr von Flüssigkeit bleibt unklar. 12-14 Differentialdiagnose initiale Brustschwellung und andere Ursachen für Brustschwellung 1. Mastitis. Die initiale Brustschwellung kann mit einer leichten Erhöhung der mütterlichen Temperatur einhergehen, eindeutiges Fieber, insbesondere in Verbindung mit Rötung der Brust und systemischen Symptomen wie Muskelschmerzen weisen auf die Diagnose Mastitis hin. Typischerweise betrifft die Mastitis nur eine Brust mit einem segmentalen Muster der Rötung. Die initiale Brustschwellung ist gewöhnlich diffus und nicht mit einer Rötung der Brust verbunden. 1 2. Gigantomastie. Bei der Gigantomastie handelt es sich um einen diffusen, bilateralen Prozess, der selten auftritt und sich nicht typischerweise in der Postpartumsperiode zeigt. Es wird von einer Inzidenz von 1:100.000 berichtet, aber manche meinen, dass sie häufiger, mit einer Rate von 1:8.000, auftritt. 15 Unter Gigantomastie wird eine progressive, massive Vergrößerung der Brust verstanden, die so weit geht, dass es zu einer Nekrose des Gewebes kommen kann, aus der Infektion und Sepsis resultieren können. Histologische Befunde weisen auf deutliche lobuläre Hypertrophie und duktale Proliferation hin. Es gibt keine klare Ätiologie für diese Erkrankung, es scheinen allerdings hormonelle Veränderungen beteiligt zu sein. 15-18 Vorbeugung und Behandlung Vorbeugung Forschungsarbeiten über medizinische Therapien zur Unterdrückung der Laktation gibt es viele, aber die Forschung hinsichtlich Prävention und Behandlungsstrategien bei stillenden Frauen, die eine initiale Brustschwellung entwickeln könnten, ist ziemlich begrenzt. Mütter gezielt über Stillpositionen und Anlegen oder pränatale Vorbereitung der Mamillen zu instruieren, hat keinen Unterschied bezüglich der Häufigkeit der nachfolgend auftretenden initialen Brustschwellung ergeben. 19,20 Allerdings sind einige Stilltechniken spezifisch mit einer geringeren initialen Brustschwellung assoziiert. Dazu gehört das Leeren von jeweils einer Brust bei jeder Stillmahlzeit und beim Anlegen abwechselnd jeweils die rechte bzw. linke Brust zuerst anzubieten. 21 Es gibt eingeschränkte Hinweise darauf, dass eine Brustmassage nach dem Anlegen in den ersten vier Tagen postpartum das Ausmaß der initialen Brustschwellung verringern könnte. 20 Obwohl häufiges und effektives Anlegen als Maßnahme zur Vorbeugung gegen die initiale Brustschwellung allgemein akzeptiert ist, gibt es dazu keine Untersuchungen. 21 Behandlung Ein angemessener Umgang mit der initialen Brustschwellung ist wichtig für eine langfristig erfolgreiche Laktation. 23,24 Obwohl die initiale Brustschwellung vorübergehend für Mütter unangenehm sein kann, scheint sie mit einer verringerten Wahrscheinlichkeit für vorzeitiges Abstillen verbunden zu sein. Gleichzeitig kann das Unvermögen, die verlängerte Symptomatik einer initialen Brustschwellung effektiv zu behandeln, einen zusätzlichen negativen Einfluss auf eine weiterhin angemessene Milchmenge haben. Sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Therapien wurden als nützlich für die Behandlung der initialen Brustschwellung angepriesen. Eine systematische Übersichtsarbeit von sowohl randomisierten als auch quasirandomisierten kontrollierten Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit von Behandlungsverfahren für die initiale Brustschwellung wurde von Snowden et al. 25 in 2001 durchgeführt. Diese Analyse fand acht Untersuchungen, die insgesamt 424 Frauen einschlossen. Diejenigen untersuchten Therapien, die sich in der Wirkung zur Verringerung der Symptome gegenüber Placebos überlegen gezeigt haben, werden im Anschluss beschrieben. Initiale Brustdrüsenschwellung 2

1. Serrapeptase (Takeda Chemical Industries, Ltd., Osaka, Japan) (Danzen), ein anti-entzündlicher enzymatischer Wirkstoff, 10 mg drei Mal täglich, wurde mit der Gabe eines Placebos drei Mal täglich für drei Tage verglichen. 26 Die Danzen-Gruppe berichtet von einer merklichen Verbesserung bei 23% der Frauen verglichen mit nur 3% in der Placebogruppe. Insgesamt berichteten 86% der Behandlungsgruppe über eine statistisch signifikante deutliche oder moderate Verbesserung verglichen mit 60% der Placebogruppe. Auch wenn die Ergebnisse darauf hinweisen, dass der antientzündliche Wirkstoff hilfreich sein könnte, ist die Aussagekraft der Studie signifikant eingeschränkt, da nur wenige der daran teilnehmenden Frauen ihren Säugling gestillt haben. 2. Eine Enzymtherapie mit einer Protease-Komplex-Tablette mit enterischem magensäurerestitentem Überzug, die 20.000 Einheiten Bromelain und 2.500 Einheiten kristallines Trypsin, einem weiteren anti-entzündlichen Wirkstoff, enthält, wurde getestet. 27 Frauen mit Brustschwellung oder Verhärtung an den Tagen 3 bis 5 und Schmerzen erhielten entweder den Protease-Komplex oder Tabletten mit einem Placebo (etwa 5 Tabletten pro Tag) über einen Zeitraum von drei Tagen mit einer Gesamtdosis von 16 Tabletten. Der Protease-Komplex erwies sich in 83% der Fälle als wirksam verglichen mit 33% bei denjenigen, die das Placebo erhalten hatten. 3. Periodische Kompression (reverse pressure softening-technik) setzt sanften positiven Druck ein, um einen Bereich (etwa 2,5 bis 5 cm) in der Nähe der Areola, die die Basis der Mamille umgibt, weich zu machen. Das Ziel besteht darin, einen Teil der Schwellung etwas rückwärts und aufwärts in die Brust zu verschieben. Es hat sich gezeigt, dass es zu einer Verbesserung der Ansaugetechnik des Säuglings führt, wenn das Ödem von der Areola weg bewegt wird. 28 Die physiologische Grundlage für diese Technik beruht auf der Existenz eines erhöhten Widerstandes im subareolären Gewebe während der initialen Brustschwellung. 4. Snowden et al. 25 schlussfolgerten, dass die folgenden Behandlungsmethoden keinen Vorteil im Vergleich zu einem Placebo aufwiesen: Kohlblätter, Kohlblattextrakt, Oxytozin, Kühlkompressen und Ultraschall. Es kann sein, dass einige Behandlungen dazu beitragen, die Beschwerden zu mildern, ohne die eigentliche Brustschwellung zu lindern. Es sollte außerdem bedacht werden, dass viele der oben genannten Therapien in manchen Ländern nicht verfügbar sind. Weitere Überlegungen 1. Pflanzliche Heilmittel. Zurzeit sind pflanzliche Heilmittel zur Behandlung der initialen Brustschwellung und zu viel Milch beschrieben, es gibt jedoch keine wissenschaftlichen Untersuchungen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit. 2. Manuelle Entleerung oder Abpumpen. Falls das Kind nicht erfolgreich an der Brust trinken kann, sollten Maßnahmen zur Unterstützung der Mutter mittels manueller Entleerung oder Abpumpen ergriffen werden; entweder für wenige Minuten, um den Bereich um Mamille und Areola weicher und komprimierbar zu machen oder zur Entleerung von Milch. Die Milch kann das Kind anschließend aus einem Becher erhalten und die Mutter kann dazu angehalten werden, häufiger anzulegen bevor es erneut zu einer ernsthaften Brustschwellung kommt. Alle neuen Mütter sollten in der Technik der manuellen Brustentleerung unterwiesen werden. 29 3. Alle stillenden Mütter sollten vor ihrer Entlassung aus der Klinik vorausschauend Informationen und Anleitung zum Auftreten der initialen Brustschwellung erhalten. In vielen Ländern, in denen die Frauen länger in der Geburtsklinik bleiben, kann die initiale Brustschwellung in der Klinik auftreten. Nichtsdestotrotz werden viele Frauen entlassen, ehe der Höhepunkt der Symptomatik der initialen Brustschwellung zu erwarten ist. Die Mütter sollten über die symptomatischen Behandlungsmöglichkeiten zur Schmerzbekämpfung beraten werden. Paracetamol (Acetaminophen) und Ibuprofen in angemessener Dosierung sind beides unbedenkliche Möglichkeiten für stillende Mütter. Zusätzlich sollten die Kontaktdaten von Stellen, die Stillberatung und Stillunterstützung anbieten, bereit gestellt werden. Gesundheitsfachkräfte, die entweder Neugeborene oder Mütter nach der Klinikentlassung betreuen, sollten routinemäßig nach Völlegefühl in der Brust oder initialer Brustschwellung fragen. Initiale Brustdrüsenschwellung 3

Empfehlungen für zukünftige Forschungen Derzeit gibt es nur unzureichende Untersuchungen sowohl hinsichtlich des physiologischen Prozesses der initialen Brustschwellung als auch zu Strategien zur Vorbeugung und Behandlung. Es sollte ein einheitliches Messverfahren für den Schweregrad der initialen Brustschwellung entwickelt werden, um standardisierte Messungen und Vergleiche der Ergebnisse von Studien zu ermöglichen. Sobald eine objektive, nichtinvasive Methode zur Bewertung der initialen Brustschwellung am Krankenbett entwickelt worden ist, können klinische Untersuchungen zur Beurteilung der Korrelation von objektiv festgestelltem Ausmaß der Schwellung und der Behandlung der initialen Brustschwellung mit Stilldauer und Stillproblemen durchgeführt werden. Das Wissen über den Einfluss von Interventionen während der Wehen und Patienteneigenschaften, die prädisponierend für die Entwicklung einer signifikanten Brustschwellung sind, wäre hilfreich bei der Identifizierung von Risikopatientinnen für Brustschwellung und denjenigen, die von Beratung und eingehender Nachsorge profitieren könnten. Nicht-medikamentöse Heilmittel für die Behandlung von Brustschwellung sollten untersucht werden. Doppelblinde, placebokontrollierte Studien mit Medikamenten, von denen bekannt ist, dass sie in der Stillzeit unbedenklich sind und die über das Potential zur Linderung der Symptome der Brustschwellung verfügen, sollten priorisiert werden. Quellen 1. Lawrence RA, Lawrence RM. Management of the mother infant nursing couple. In: Breastfeeding: A Guide for the Medical Professional, 6th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2005, pp. 278 281, 1115. 2. Newton M, Newton N. Postpartum engorgement of the breast. Am J Obstet Gynecol 1951;61:664 667. 3. Brooten DA, Brown LP, Hollingsworth AO, et al. A comparison of four treatments to prevent and control breast pain and engorgement in nonnursing mothers. Nurs Res 1983;32:225 229. 4. Swift K, Janke J. Breast binding is it all that it s wrapped up to be? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003;32:332 339. 5. Spitz AM, Lee NC, Peterson HB. Treatment for lactation suppression: Little progress in one hundred years. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1485 1490. 6. Hill PD, Humenick SS. The occurrence of breast engorgement. J Hum Lact 1994;10:79 86. 7. Moon JL, Humenick SS. Breast engorgement: Contributing variables and variables amenable to nursing intervention. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1989;18:309 315. 8. Humenick SS, Hill PD, Anderson MA. Breast engorgement: Patterns and selected outcomes. J Hum Lact 1994;10:87 93. 9. Neifert M, DeMarzo S, Seacat J, et al. The influence of breast surgery, breast appearance, and pregnancyinduced breast changes on lactation sufficiency as measured by infant weight gain. Birth 1990;17:31 38. 10. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, et al. Risk factors or suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607 619. 11. Brzozowski D, Niessen M, Evans B, et al. Breast-feeding after inferior pedicle reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2000;105:530 534. 12. Lurie S, Rotmensch N, Glezerman M. Breast engorgement and galactorrhea during magnesium sulfate treatment for preterm labor. Am J Perinatol 2002;19:239 240. 13. Shalev J, Frankel Y, Eshkol A, et al. Breast engorgement and galactorrhea after preventing premature contractions with ritodrine. Gynecol Obstet Invest 1984;17:190 193. 14. Hardwick-Smith S, Mastrobattista JM, Nader S. Breast engorgement and lactation associated with thyroidreleasing hormone administration. Obstet Gynecol 1998;92:717. 15. Antevski BM, Smilevski Da, Stojovski MZ, et al. Extreme gigantomastia in pregnancy: Case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet 2007;275:149 153. 16. Swelstad MR, Swelstad BB, Rao VK, et al. Management of gestation gigantomastia. Plast Reconstr Surg 2006;118:840 848. 17. Vidaeff AC, Ross PJ, Livingston CK, et al. Gigantomastia complicating mirror syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:1139 1142. Initiale Brustdrüsenschwellung 4

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