BAP/CIP-Workshop Schematherapie Januar 2014 Wolfgang Beth 20.01.2014 1 Workshop Schematherapie Ablauf Sa-Vormittag Sa-Nachmittag So-Vormittag So-Nachmittag Begrüßung, Einführungsvortrag Schemata und Modi Schemafragebogen Imagination- Übung Erste Versuche Fallkonzeption Stuhldialog Einführung und Übungen Video BPS Fortsetzung Stuhldialog Fallfragment Bewältigungs modi Einbindung in VT Zusammenfassung Offene Fragen Forschung 20.01.2014 4 Beispiel Sarah Scholl 32J. 2011: verborgene Selbstwertproblematik hinter lebendiger kompetenter Fassade ( ich mache alles.. schlechter ) F60.8 1988: Schulhoferlebnisse: du blöde. 1991: Mutter - überängstlich (Angsterkrankung?), überfürsorglich, sehr dominant 20.01.2014 5 1
Sarah`s problematische Lebensthemen = dysfunktionale Schemata (4 v. 18) Unzulänglichkeit/Scham Abhängigkeit/Inkompetenz Aufopferung Negativismus 20.01.2014 6 VT bei APD Verhaltens-, Bedingungs-, Plananalyse Klärungsperspektive Beziehung als Wirkfaktor (Reziprozität) Assertivitätstraining (Einzel, Gruppe, Hausaufgaben) Aufmerksamkeitslenkung (Stangier) Kognitive Therapie (Beck, Ellis) 20.01.2014 7 Schematherapie - Ursprünglich von Jeffrey Young (*1950) entwickelt für Nonresponder auf KVT - Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw. schwierigen interaktionellen Mustern - Integration von Elementen aus der Entwicklungspsychologie (Bindungstheorie, Grundbedürfnisse), Tiefenpsychologie (Abwehr und biografische Aspekte), von Teileansätzen und erfahrungsorientierten und hypnotherapeutischen Methoden (Gestalttherapie, Stuhldialoge, Imagination) in die VT (Struktur, Transparenz) 20.01.2014 8 2
Maladaptive Schemata Ein Schema ist eine mentale Struktur, die der automatischen Informationsverarbeitung dient und die so wohl Kognitionen, Emotionen, Erinnerungen, Wahrnehmungen als auch Verhaltensweisen und interpersonelle Muster beinhaltet. Es wird davon ausgegangen, dass Schemata während der Kindheit angelegt wurden und durch Coping-Mechanismen und das interpersonelle Verhalten des Patienten während seines Lebens aufrechterhalten werden. Wenn ein bestehendes Schema aktualisiert wird, treten typischerweise intensive Gefühle auf, beispielsweise Angst, Traurigkeit oder Verlassenheit. Faßbinder, Schweiger, Jacob: Schematools. Beltz 2011 20.01.2014 9 5 Grundbedürfnisse (Grawe) 18 Schemata (Young) Bindung / Akzeptanz Misstrauen / Missbrauch! Unzulänglichkeit/Scham Soziale Isolierung Autonomie / Kompetenz Abhängigkeit / Inkompetenz Versagen Realistische Grenzen / Selbstkontrolle Grandiosität Unzureichende Selbstkontrolle Freier Ausdruck von Emotionen und Bedürfnissen Selbstaufopferung!. Spontaneität/Spiel.. Unerbittliche Standards! 20.01.2014. 10 Schemata: Young Schema Questionnaire (YSQ, Überblick in Oei & Baranoff, 2007) ---- 18 Schemata Modi: Mode Inventory (SMI, Lobbestael, van Vreeswijk, Spinhoven, Schouten & Arntz,2010) ---- 14 Modi Psychometrik zufriedenstellend Normen für verschiedene Störungen in Vorbereitung (J. Lobbestael Universität Maastricht) 20.01.2014 11 3
Schema Modi Schemata wirken nicht immer aktiv bzw. manchmal im Hintergrund. Wenn sie als Emotion oder Verhalten in den (fühl- oder sichtbaren) Vordergrund treten, dann als Modi Die therapeutische Arbeit zielt meist auf Modi 20.01.2014 12 Sarah: Modi = Verhaltens- und Erlebensmuster ausgeprägte Selbstabwertungen (E) oft Scham und Angst (K) unselbständig hilfesuchend (B) Vermeidung von Kontakt (B) Vermeidung von Anforderungen (B) 20.01.2014 13 Dysfunktionale Bewältigung Fight z.b. Übermäßige Aggressivität oder Abwertung Flight (aktive Flucht) z.b. Vermeidungsverhalten Freese (passive Flucht) z.b. Dissoziieren/Alkohol/Tagträume Anpassen-Fügen z.b. sich vermehrt anstrengen den Kritikern zu gefallen 20.01.2014 14 4
Gesunder Erwachsenenmodus: Unterentwickelt Oma-Tante-Hausmädchen Fordernder/strafender Eltern-Modus: Du bist unzulänglich u. abhängig Benimm dich (nicht so wie die Anderen) Wichtig was andere über dich denken Du darfst du nicht fordern Verletzlicher Kindmodus: Unzulänglich, Schuld haben, Angst vor Fehlern, Scham, traurig, verloren Unterwerfungs-Modus: Unterordnung eigener Wünsche, übermäßige Selbstabwertung, muntere Fassade Vermeidender Beschützer: Gefühlsvermeidung, Unterdrückung eigener Wünsche, Impulse und Körperwahrnehmung Überkompensation: immer wachsam sein 20.01.2014 15 Entmachten und Begrenzen über Stuhldialog und Imagination Stärkung über Stuhldialog und Hausaufgaben Gesunder Erwachsenenmodus: Ermutiger Oma-Tante- Hausmädchen Fordernder/Strafender Elternmodus: Kritik, Selbstabwertung Begrenzung über Stuhldialog, Selbstinstuktion und Verhaltensexperimente Unterwerfungs-Modus: Unterordnung eigener Wünsche, Konfliktvermeidung, Stärkung durch Trost und Validierung in Stuhldialog, ltd. Reparenting und Imagination Gefühle im verletzlichen - verlassenen Kindmodus: unzulänglich, Scham, Minderwert Vermeidender Selbstschutz-Modus: Gefühlsvermeidung, Rückzug.. 20.01.2014 16 Imagination mit Sarah Ausgangsgefühl: Minderwert (gefühltes Alter : 12 J.) Imaginiertes Treffen in der Schule ( alle sind besser ) Exploration: Ich darf (angstvoll-drohende) Mutter nicht enttäuschen Intervention: 1. Mutter freundlich zurechtgewiesen, die Tochter nicht unter Druck zu setzen und gute Aspekte anzuerkennen. 2. Positive Aspekte herausgestellt 20.01.2014 17 5
Beispiel Paula 32J. Modisch-sportlich gekleidet, wirkt im Kontakt zu kompetent und souverän. (BMI 29). Selbsterfahrungsanliegen Faulheit und dem langen Aufschieben notwendiger Arbeiten Selbstabwertungen, familiäre und berufliche Konflikten. Insgeheim häufig kritisch gegenüber Umfeld, scheut dabei aber offene Konflikte. Frau B. bemüht sich sehr um die Kontrolle ihrer Gefühle, die sie als Bedrohung wahrnimmt und zu vermeiden versucht. Selbstkritik wegen ihres Übergewichtes und ihrer Aufschieberitis. Langeweile und Unwohlsein bekomme sie durch etwas Leckeres zu essen in den Griff. 20.01.2014 18 Fallkonzeption Paula 20.01.2014 19 Imagination üben Problematisches Ausgangsgefühl mit geschlossenen Augen imaginieren lassen Affektbrücke in Kindheit/Jugendalter In die Szene mit eintreten (ggf. Erlaubnis) Gute Lösung gestalten 20.01.2014 20 6
Dysfunktionale Modi KINDMODI Moduskonzept Struktur Funktionale Modi Ärgerlich/ Wütend Vulnerabel Impulsives/undiszipliniert Gesunder Erwachsener Glückliches Kind Maladaptive Unterwerfung: Compliant Surrenderer/ Willfähriger Unterwerfer Vermeidung: Distanzierter Beschützer Ärgerlicher Beschützer Vermeidender Beschützer Bewältigungsmodi Dysfunktionale ELTERN-MODI Strafend Fordernd Überkompensation: Selbst-Überhöher Bully & Attack Cunning Mode Predator Mode Überkontrollierer 21 Stuhldialog - typische Konstellationen Gesunder Erwachsenenmodus begrenzt oder bekämpft den dysfunktionalen Elternmodus Fordernder Elternmodus bewirkt ärgerlichen Kindmodus - gesunder Erwachsenenmodus vermittelt Gesunder Erwachsenenmodus tröstet das vulnerable Kind Gesunder Erwachsenenmodus verhandelt und konfrontiert den Bewältigungsmodus, der wichtige Veränderungen im Leben des Patienten verhindert 20.01.2014 22 Zielrichtung Stuhldialog Diagnostisch Herausausarbeiten der Bedürfnisse des Kindmodus (evtl. auch diagnostisch) Erfüllung der Bedürfnisse des Kindes (z.b. durch Validieren oder Begrenzen des Elternmodus) Empathische Konfrontation und Begrenzung des Bewältigungsmodus 20.01.2014 23 7
Interventionen auf Modi bezogen Aus: Faßbinder, Schweiger, Jacob: Schematools. Beltz 2011 Vulnerable Kindmodi: Imaginatives Überschreiben (und Stuhldialoge) zum Heilen verletzlicher Gefühle und zum Aufbau von Gefühlen der Sicherheit und Geborgenheit. Wütende und ärgerliche Kindmodi: Stuhldialoge zum Erleben und Ausdruck von Wut und Ärger. Impulsive und undisziplinierte Kindmodi: Stuhldialoge zum Begrenzen dieser Modi. Dysfunktionale Elternmodi: Imaginatives Überschreiben mit Bekämpfen der Täter in Missbrauchsbildern; Stuhldialoge zum Begrenzen oder Bekämpfen dieser Modi. Dysfunktionale Bewältigungsmodi: Stuhldialoge, um den Patienten zu unterstützen, eine Distanz zu diesen Modi aufzubauen. Gesunder Erwachsenenmodus: Modellieren und Stärkung des gesunden Erwachsenen in Imaginationsübungen und Stuhldialogen. 20.01.2014 24 Auswahl: Bewältigungsmodi in der Therapiebeziehung Unterwerfung: Patient ist übermäßig höflich und angepasst, pflichtet dem Therapeuten bei Vermeidung: Patient geht bei emotionalen Themen aus dem Kontakt, spricht nicht mehr, dissoziiert, klagt und jammert stereotyp, vermeidet emotionale Themen durch Ablenkung oder übermäßigen Rededrang etc. Überkompensation: Patient ist übergenau, kommt ins Dozieren, wertet Therapeuten ab, kontrolliert und korrigiert den Therapeuten übermäßig, tritt laut und aggressiv auf 20.01.2014 25 Zwei Sorten Elternmodi Modi Strafend Fordernd Drei Sorten Kindmodi verletzt (einsam/mißbr.) ärgerlich undiszipliniert/impulsiv Drei Sorten Bewältigungsmodi Unterwerfung Vermeidung Überkompensation 20.01.2014 26 8
Beispiel (Fr. B., 30J., D: BPS) Häufig unglücklich, traurig oder wütend. Seit Pubertät Stimmungsschwankungen und Verzweiflungszustände. Dann oftmals apathisch und leer oder Wutanfall, infolgedessen z.t. Alkohol oder Essattacke mit Erbrechen. 25 Lj. stationär in einer psychosomatischen Klinik. Suizidversuch im Juni 2010, mehrere Kliniksaufenthalte, danach betreute Wohngruppe, danach ambulante PT. Famile: Vater liebevoll, wg. Arbeit oft abwesend, habe sich Muter untergeordnet, Beziehung zur gefühlskalten und gleichgültigen Mutter durch Distanz und Misstrauen gekennzeichnet. Mehrjähriger Mißbrauch durch Nachbarjungen ab 8.LJ.. S: kleinerer Arbeitskonflikt O-Variable: Selbstbestrafende Kognitionen Ich bist das Letzte, Mit Dir wird es ein dickes Ende nehmen, Leiste was es reicht trotzdem nie, Ich bin nicht beziehungsfähig. R (emo): verzweifelt, im Stich gelassen, Scham, Wut. R (Verh.) : Perfektionismus, zu viel Arbeit, Dissoziation, gelegentlich riskanter Alkoholkonsum, Essattacken, Innere Leere, Beziehungsabbruch. 20.01.2014 27 Gesunder Erwachsenenmodus: Unterentwickelt Bhudda-Polizist Fordernder/strafender Eltern-Modus: Adolph Du bist das Letzte Mit Dir wird es ein dickes Ende nehmen Was Du leistest reicht NIE Frau B..: Diagnose BPS Unterwerfungs-Modus: Perfektionismus, übermäßige Selbstabwertung, Selbstverletzung als Selbstbestrafung, Erbrechen Vermeidender Beschützer: Leere, Dissoziation, C2, Essattacken Verletzlicher Kindmodus: Verzweiflung, im Stich gelassen, Scham, Wut Überkompensation: SVV zur Beendigung von Dissoziation 20.01.2014 28 1. Schemadomäne Abgetrenntheit und Ablehnung 2. Schemadomäne Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung 3. Schemadomäne Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen 4. Schemadomäne Fremdbezogenheit 5. Schemadomäne Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit Verlassenheit/Instabilität Misstrauen/Missbrauch (und Misshandlung) Emotionale Entbehrung Unzulänglichkeit/Scham Soziale Isolierung/Entfremdung Abhängigkeit/Inkompetenz Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten Verstrickung/Unterentwickeltes Selbst Versagen (Failure) Anspruchshaltung/Grandiosität Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin Unterwerfung Selbstaufopferung Streben nach Zustimmung und Anerkennung Negativität/Pessimismus Emotionale Gehemmtheit Überhöhte Standards/Übertrieben kritische Haltung Bestrafen 20.01.2014 29 9
Fallfragment unkomplett schwieriger Patient mit dominanten Bewältigungsmodi und deshalb evtl. unzureichender Motivation 20.01.2014 30 L100933 gelernter Schneider aus Fabrikantenhaushalt, hohes Bildungsniveau, selbständig im künstlerischen Bereich tätig (Designer + Workaholic!), ledig, 20-jährige platonische (?) Partnerschaft durch HIV-Infektion verloren, äußere Erscheinung extravagant, Sprachstil auffällig schnell, Lebensgeschichtlich enge Bindung zu überkritischer Mutter Symptomatik: Essstörung (?), sozial seit Schulzeiten isoliert, vordergründig ausgeprägte Abwertung anderer im Berufsfeld, Selbstwert fragil (kokettiert mit Selbstabwertungen),.(?) akzentuierte Persönlichkeit bei gutem allgemeinem Funktionsniveau und hohem Berufserfolg 20.01.2014 31 Übung Fallkonzeption: Um Bewältigungsmodi erweitern Unterwerfung Vermeidung Überkompensation 20.01.2014 32 10
Empathische Konfrontation, begrenzen, pro & contra, Alternativen üben 23.01.2014 Auswahl: Bewältigungsmodi in der Therapiebeziehung Unterwerfung: Patient ist übermäßig höflich und angepasst, pflichtet dem Therapeuten bei Vermeidung: Patient geht bei emotionalen Themen aus dem Kontakt, spricht nicht mehr, dissoziiert, klagt und jammert stereotyp, vermeidet emotionale Themen durch Ablenkung oder übermäßigen Rededrang etc. Überkompensation: Patient ist übergenau, kommt ins Dozieren, wertet Therapeuten ab, kontrolliert und korrigiert den Therapeuten übermäßig, tritt laut und aggressiv auf 20.01.2014 33 Modusmodell Maria K. Strafender Elternmodus: Narzisstischer Vater Parentifizierung in Ehe, Mobbing durch Peers Verletzlicher Kindmodus: bedroht, verlassen, schuldig, überfordert Ärgerlicher Kindmodus Unterwerfung: Opfert sich bei der Arbeit auf, tut (oft mit innerlicher Wut) alles für ihren Freund Vermeidung: Alkohol Neuroleptika Ärgerlicher Beschützer (Lamentieren) Überkompensation: Aggressive verbale Angriffe, böse Emails, Wutanfälle, Schlagen des Partners 20.01.2014 Schematherapie 34 Behandlung von Maria K. Begrenzung in Stuhldialogen und imaginativ Strafender Elternmodus: Narzisstischer Vater Parentifizierung in Ehe, Mobbing durch Peers Versorgung, Rache und Trost in Imaginationsübungen Verletzlicher Kindmodus: bedroht, verlassen, schuldig, überfordert Ärgerlicher Kindmodus Unterwerfung: Opfert sich bei der Arbeit auf, tut (oft mit innerlicher Wut) alles für ihren Freund Vermeidung: Alkohol Neuroleptika Ärgerlicher Beschützer (Lamentieren) Überkompensation: Aggressive verbale Angriffe, böse Emails, Wutanfälle, Schlagen des Partners 20.01.2014 Schematherapie 35 11
Thomas L., Marias Partner Strafender Elternmodus: Narzisstischer gewalttätiger Vater Verletzlicher Kindmodus: bedroht, Versager, verängstigt Verwöhnter und wütender Kindmodus Vermeidung: Kalt, abweisend Stimulation durch PC etc. Exzessiver Sport Kontrollzwänge Lässt wichtige Aufgaben liegen (z.b. Verwaltung) Überkompensation: Dominant-kontrollierend Narzisstische Selbstüberhöhung Hohe Statusorientierung 20.01.2014 Schematherapie 36 Maria & Thomas: Typischer Konflikt Beide sind belastet, fühlen sich vulnerabel Alltägliches Problem tritt auf, z.b. kleine Reparatur im Haushalt Maria kümmert sich darum (mit innerlicher Wut), Thomas telefoniert Maria fordert von Thomas Hilfe, der sie ignoriert und weiter telefoniert Eskalation bis hin zu: Maria liegt vor Wut schreiend auf dem Boden, Thomas filmt sie kalt lächelnd mit seinem iphone 20.01.2014 Schematherapie 37 Darstellung im Modusmodell Maria Thomas Gesunde Erwachsene Gesunder Erwachsener Strafender Modus Verlassenes, bedrohtes & ärgerliches Kind Unterwerfung Dramatische Überkompensation Kalt-abweisende Vermeidung Abwertende, dominante Überkompensation Strafender Modus Bedrohtes & ärgerliches Kind 20.01.2014 Schematherapie 38 12
Intervention: Paar-Stuhldialog Kleine Maria Gesunde erwachsene Maria Kleiner Thomas Drama- Maria Gesunder erwachsener Thomas Kalter Thomas 20.01.2014 Schematherapie 39 Intervention: Paar-Imagination Marias Gefühl von Zurückweisung Verbindung zu Abweisung durch den Vater Imaginatives Überschreiben: Thomas kommt ins Bild und versorgt die kleine Maria 20.01.2014 Präsentationstitel 40 Ergebnis im Fall Maria & Thomas Maria macht gute Fortschritte in der Therapie Mehrere Paarsitzungen: Thomas verlässt kalten Modus immer weniger Marias Ultimatum: Therapie für Thomas oder Trennung Thomas trennt sich, Maria dekompensiert kurz, fängt sich aber rasch wieder Außerhalb der Beziehung macht Maria noch mehr Fortschritte Thomas beginnt Therapie Fortsetzung folgt 20.01.2014 41 13
Variation: Anwendung in der Gruppe 20.01.2014 42 Intervention: Gruppen-Stuhldialog Maria Kleine Carina Gesunde erwachsene Carina Bockige kleine Carina Marco Carina Strafender Elternmodus von Carina Überkompensation von Carina Tamara Janine Nicht teilnehmendes Gruppenmitglied 20.01.2014 43 Typischer Verlauf einer Schematherapie Drei Therapiephasen Phase 1: Bindung und Bearbeitung der Bewältigungsmodi Phase 2: Veränderung der Schemamodi Phase 3: Veränderung der Schemata und Autonomieentwicklung 44 14
Typischer Verlauf einer Schematherapie Phase 1: Bindung Anamnese und Edukation Bindung zum Pat. herstellen ggf. Achse 1 Behandlung Überwinden des distanzierten Beschützers und anderer Bewältigungsmodi Verlassenen Kind- Modus trösten und stärken 45 Typischer Verlauf einer Schematherapie Phase 2: Veränderung der Schemamodi Maladaptive Elternmodi in Frage stellen und entmachten Kindmodi: validieren und stärken Erlernen eines Umgangs mit intensiven Gefühlszuständen Grenzen setzen Krisen bewältigen 46 Typischer Verlauf einer Schematherapie Phase 3: Veränderung der Schemata und Autonomieentwicklung Gesunde Beziehungen entwickeln Individuation: persönliche Neigungen verfolgen Graduelles Beenden der Behandlung, Kontakt nach Behandlungsende 47 15
Wem hilft es? Hervorragende Ergebnisse bei Borderline- Persönlichkeitsstörung Gute Ergebnisse bei Patienten mit Cluster-B und C-Persönlichkeitsstörung (Bamelis e.a. 2012) Gute Pilotdaten bei forensischen Patienten (Bernstein e.a. 2012) Gute Pilotdaten bei Zwangsklienten (Knaus, Stelzer, Jacob 2012) 20.01.2014 48 Warum hilft es so gut? Neuropsychologische Studien: Emotionalität besteht zeitlich vor Kognitionen Kognitionen ändern sich leichter, wenn zugehörige Emotionen aktiviert sind Bedürfnisse stillen geht live besser als aus der kognitiven Metaperspektive Die Didaktik ist gut Geeignetes Vorgehen zum Begrenzen von Syntonizität 21.01.2014 49 Studienlage bei Borderline-PS Einzeltherapie Fallserie (Nordahl & Nysaeter, 2005) RCT mit Vergleich ST vs. TFT (Giesen-Bloo et al., 2006) Versorgungsstudie (Nadort et al., 2009) Gruppentherapie: RCT mit n=32 (Farrell et al., 2009) Pilotstudie (Dickhaut & Arntz, 2012) 20.01.20 14 50 16
Drop-out Raten in BPS-Studien Jacob & Arntz (subm., IJCP) 20.01.2014 51 Effektstärken bei BPS Jacob & Arntz (subm., IJCP) 20.01.2014 52 Effekte je nach Therapiedauer Jacob & Arntz (subm., IJCP) 20.01.2014 53 17
Aktuelle Entwicklungen bei BPS Internationaler Multicenter-RCT zu ST bei BPS in Gruppen Studienleitung Arntz & Farrell; Behandlungszentren u.a. in (D), (NL), (AUS) Notwendige Studien: Direkter Vergleich mit anderen wirksamen aktiven Behandlungen, insb. DBT und MBT????? 20.01.2014 54 Weitere Behandlungsstudien Bamelis & Arntz: ST für Pat. mit vermeidender, abhängiger, zwanghafter, paranoider, narzisstischer oder histrionischer PS (1. Jahr 40h, 2. Jahr 10 Booster-Sessions) ST ist Kontrollbedingungen überlegen, aber weniger starke Effekte als bei BPS Bernstein, Maastricht: ST vs. TAU bei forensischen Patienten mit antisozialer, narzisstischer, paranoider oder Borderline-PS Sehr gute erste Erfahrungen (vgl. http://youtu.be/dwsz1t8tmh0) 20.01.20 14 55 Bücher für Therapeuten und Patienten 20.01.2014 56 18
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folien unter: Materialien in 20.01.2014 57 19