Spitex Verband Kanton St. Gallen Verhaltensoptionen, wenn Krankenversicherer Leistungen kürzen Wenn der Krankenversicherer innert 14 Kalendertagen ab Eingang der ärztlichen Anordnung/Bedarfsmeldung keinen Einspruch erhebt, gilt die Leistungspflicht gemäss Art. 6 Abs. 4 Administrativvertrag (AV) als gegeben. Vorbehalten bleibt das Prinzip WZW (Wirksamkeit/Zweckmässigkeit/Wirtschaftlichkeit). Einwände und Prüfungsbegehren dazu können auch zu einem späteren Zeitpunkt eingebracht werden; grundsätzlich spätestens nach erster Rechnungstellung. Wird die geplante und/oder erbrachte Leistung durch den Krankenversicherer angezweifelt - indem der Krankenversicherer fristgerecht innert 14 Tagen Einspruch erhebt - indem nach der Rechnungsstellung die Wirksamkeit/Zweckmässigkeit/Wirtschaftlichkeit in Frage gestellt wird (vgl. dazu auch Art. 18 AV betr. Auskunftspflicht der Leistungserbringer sowie Anhang 6 AV betreffend Kontrollablauf) - indem er Leistungen auch zu einem späteren Zeitpunkt kürzt (z.b. Quartalsmeldungen auf einen Monat heruntergebrochen werden, auch kleine Abweichungen zur Bedarfsmeldung nicht akzeptiert werden, oder Leistungen willkürlich zusammengestrichen werden) soll in jedem Fall zuerst das Gespräch mit den zuständigen Fachleuten des Versicherers gesucht werden. Können Meinungsdifferenzen allenfalls auch nach Einreichung ergänzender Unterlagen nicht bereinigt werden, stehen folgende Wege offen. Welcher Weg beschritten wird, ist im Einzelfall zu prüfen: A) Streitigkeit zwischen Leistungserbringer und Versicherer Spitex-Organisation unterzeichnet die Eingabe vgl. Seite 2 B) Streitigkeit zwischen betroffener Person und Versicherer Kundin/Kunde unterzeichnet die Eingabe vgl. Seite 3 C) Dritter Weg: Ombudsman der sozialen Krankenversicherung vgl. Seite 4
Paritätische Vertrauenskommission Kantonales Schiedsgericht Beschwerde ans Bundesgericht A) Streitigkeit zwischen Leistungserbringer und Versicherer Spitex-Organisation unterzeichnet die Eingabe Seite 2 PVK Schiedsgericht Bundesgericht 1. Anrufung der paritätischen Vertrauenskommission (PVK) Gemäss Art. 19 AV kann die paritätische Vertrauenskommission angerufen werden. Es gilt dabei das Reglement betreffend die PVK. Dieses Reglement und weitere Unterlagen und Formulare für das Einreichen eines Streitfalles an die PVK finden Sie im Downloadbereich der Website des SVS: www.spitex.ch Für Fachleute Verträge PVK für Administrativverträge. Direkter Link. Eingabestelle: vgl. Art. 3.2 Reglement Inhalt der Eingabe: vgl. Art. 3.4 Reglement Kosten: mind. Fr. 1 000 Vorschuss, unterlegene Partei muss Kosten übernehmen Einverständnis: Gegenpartei muss dem PVK-Verfahren zustimmen Empfehlung: Das Ergebnis der Paritätischen Vertrauenskommission ist eine Empfehlung 2. Kantonales Schiedsgerichtsverfahren nach Art. 89 KVG Das kantonale Schiedsgericht kann auch direkt, ohne vorherige Beurteilung des Falles durch die PVK, angerufen werden. 3. Beschwerde an das Bundesgericht Vgl. Art. 91 KVG: Der Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts kann mit Beschwerde an das Bundesgericht weitergezogen werden. Hinweis: Besitzt die Spitex-Organisation eine Rechtsschutzversicherung, ist abzuklären, ob das Verfahren über diese abgewickelt werden kann.
Schriftliche Verfügung, dann Einsprache Beschwerde kantonales Beschwerde beim eidg. B) Streitigkeit zwischen betroffener Person und Versicherer Kundin/Kunde unterzeichnet die Eingabe Seite 3 Versicherer Kant. Eidg. 1. Schriftliche Verfügung Die betroffene Person verlangt vom Versicherer eine schriftliche Verfügung (vgl. Art. 49 Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Das Begehren muss Auskunft dazu geben, was gefordert wird (z.b. Anerkennung gemäss Bedarfsmeldung). Der Versicherer muss mit der Verfügung die Begründung liefern. Das Verfahren ist kostenlos. Das Verfahren ist terminlich nicht gebunden, weder hinsichtlich des Begehrens noch hinsichtlich der Verfügung. Vgl. Mustereingabe Verfügung. 2. Einsprache Ist die Verfügung unbefriedigend, kann die betroffene Person beim Versicherer innert 30 Tagen Einsprache erheben (Art. 52 ATSG, Art. 10 ff ATSV, Art. 85 KVG). Das Verfahren ist kostenlos. Der Einspracheentscheid ist zu begründen und innert angemessener Frist (!) zu erlassen. Vgl. Mustereingabe Einsprache. 3. Kantonales Ist der Einspracheentscheid unbefriedigend, kann die betroffene Person innert 30 Tagen beim kantonalen Beschwerde erheben (Art. 56 ff ATSG, Art. 86 KVG). 4. Beschwerde beim eidg. Ist der kantonale sentscheid unbefriedigend, kann die betroffene Person beim eidg. in Luzern Beschwerde führen (Art. 62 ATSG). Hinweis: Besitzt die Kundin/der Kunde eine Rechtsschutzversicherung, ist abzuklären, ob das Verfahren über diese abgewickelt werden kann.
C) Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Seite 4 Als dritter Weg bietet sich auch noch der Gang zum Ombudsman der sozialen Krankenversicherung an. Haben Versicherte Probleme mit ihrer Krankenkasse können sie seine Dienste beanspruchen. Der Ombudsman befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Die Dienste des Ombudsman sind kostenlos. Alle Angaben dazu (Adresse, Zuständigkeit etc.) finden Sie über die Website der Ombudsstelle: https://secure.om-kv.ch/
Mustereingabe Verfügung Seite 5 (Adressat: Krankenversicherer der Kundin/des Kunden) Sehr geehrte Damen und Herren Mit Schreiben vom teilen Sie mir (oder: der Spitex ) mit, dass Sie die gemäss Bedarfsmeldung vom ärztlich angeordneten Spitex-Pflichtleistungen von Stunden pro Quartal nicht übernehmen (oder: auf Stunden pro Quartal begrenzen). Die von Ihnen akzeptierte Stundenzahl vermag meinen ausgewiesenen Bedarf an Pflegeleistungen nicht abzudecken. Ich beantrage, die Pflegeleistungen in Stunden pro Quartal gemäss der erwähnten ärztlichen Anordnung zu genehmigen und mir im Sinn von Art. 49 ATSG eine beschwerdefähige Verfügung mit Begründung Ihres Entscheides zuzustellen. Freundliche Grüsse XY Beilage: Kopie Ihres Schreibens vom (nicht zwingend nötig) Mustereingabe Einsprache (Adressat: Krankenversicherer der Kundin/des Kunden) Sehr geehrte Damen und Herren Mit Verfügung vom entsprechen Sie nicht meinem Begehren um Übernahme der Pflegeleistungen im Umfang der ärztlichen Anordnung. Hiermit erhebe ich im Sinne von Art. 52 ATSG Einsprache gegen diese Verfügung. Begründung: (Ihre Argumente aufführen) Freundliche Grüsse XY Beilagen Kopie Ihrer Verfügung vom ( nicht zwingend nötig ) (falls vorhanden weitere Belege zur Stützung der Argumente) 2.08.2013 / We