Stadiengerechte Therapie der COPD

Schwerpunkt: COPD Internist 2006 47:901 907 DOI 10.1007/s00108-006-1701-0 Online publiziert: 10. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Schwerpunktherausgeber P. Zabel, Borstel/Lübeck H. Hamm Akutkrankenhaus u. Rehabilitationsklinik für Atemwegs- und Tumorerkrankungen, Asklepios Nordseeklinik, Westerland/Sylt Stadiengerechte Therapie der COPD Die COPD ist eine recht heterogene Erkrankung, die unterschiedliche pathologisch-anatomische Veränderungen der Lunge wie die chronische Bronchitis und das Lungenemphysem unter einem Dach zusammenfasst. Auch klinisch können sich die Patienten in sehr unterschiedlichen Krankheitsstadien und mit sehr unterschiedlichem Aspekt ( pink puffer, blue bloater ) präsentieren. GOLD-Initiative Die globale Initiative gegen obstruktive Atemwegserkrankungen ( GOLD, s. auch http://www.goldcopd.com) definiert die Krankheit durch eine Limitation der Atemflüsse, die nicht voll reversibel ist. Die Obstruktion ist meistens progredient und assoziiert mit einer abnormen Entzündungsreaktion der Lungen auf inhalierte Schadstoffe. Dies sind in den entwickelten Ländern in aller Regel Bestandteile des Tabakrauchs. Andere Noxen spielen hierzulande kaum noch eine Rolle. Die GOLD-Initiative hat sich zum Ziel gesetzt, die Diagnostik und Therapie der COPD auf ein international einheitliches und evidenzbasiertes Niveau zu bringen. Ein wichtiger Bestandteil der GOLD-Empfehlungen (http://www.goldcopd.com,. Abb. 1) ist die Einteilung der Krankheit in die Stadien 0 IV (. Tab. 1), an denen die Behandlungsempfehlungen ausgerichtet sind (. Tab. 2). Dieser Beitrag gibt eine Übersicht über die aktuellen, evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen für die COPD unter Berücksichtigung der GOLD-Stadien. Therapieziele bei der COPD Ein Charakteristikum der COPD ist die per definitionem irreversible oder allenfalls teilreversible obstruktive Lungenfunktionsstörung. Deshalb ist es unrealistisch, die Verbesserung der Lungenfunktion zum zentralen Ziel der Behandlung dieser Patienten zu erklären. Wesentliche Ziele der COPD-Behandlung sind vielmehr die Verbesserung der Lebensqualität (Dyspnoe, Husten, Fitness, Mobilität etc.) und die Senkung der Morbidität (v. a. Infektexazerbationsraten, Hospitalisationen) und der Mortalität [12]. Eine Reihe von Sekundärproblemen, die COPD- Patienten entwickeln, ist in. Tab. 3 gelistet. Die Verbesserung dieser Problembereiche ist zentrales Therapieziel insbesondere der pulmonalen Rehabilitationsprogramme. Tabakentwöhnung Abb. 1 7 GOLD-Guidelines: Stufenbehandlung der COPD Rauchen ist zumindest in entwickelten Ländern die häufigste Ursache der COPD. Deshalb ist die Tabakentwöhnung die wichtigste und wirksamste Maßnahme in der Behandlung der COPD. Es gibt bislang keine pharmakologische Therapie, die der fortschreitenden Lungenfunktionsverschlechterung so wirksam entgegenwirken kann wie die Beendigung des Rauchens [10, 22]. Zudem verbessert Tabakabstinenz die Wirksamkeit pharmakologischer Maßnahmen. So scheint fortgesetztes Rauchen mitverantwortlich für die Kortikosteroidresistenz bei COPD-Patienten zu sein [2]. Ferner verbessert die Tabakabstinenz die Wirksamkeit von Bronchodilatatoren [3]. > Die Tabakentwöhnung ist die wichtigste und wirksamste Maßnahme in der Behandlung der COPD Tabakentwöhnungsprogramme ohne pharmakologische Unterstützung haben Erfolgsquoten von maximal 15 20%, bezogen auf die nachgewiesene Rauchfreiheit nach 1 Jahr. Zusätzlich eingesetzte Nikotinersatzpräparate (Pflaster, Kaugummi) können diese enttäuschenden Ergebnisse nicht wesentlich verbessern. Auch die in Deutschland häufig propagierte und angewandte Akupunktur hat wie in zahlreichen anderen Indikationen allen- Der Internist 9 2006 901

Schwerpunkt: COPD Tab. 1 Stadieneinteilung der COPD. (Nach http://www.goldcopd.com) Stadium Charakteristika 0: Patient mit Risiko ( at risk ) Normale Spirometrie Chronische Symptome (Husten, Auswurf) I: milde COPD FEV1/FVC <70% FEV1 80% der Norm II: mittelgradige COPD FEV1/FVC <70% FEV1 50%, aber <80% III: schwere COPD FEV1/FVC <70% FEV1 30%, aber <50% IV: sehr schwere COPD FEV1/FVC <70% FEV1 <30% der Norm oder FEV1 <50% plus Zeichen der schweren respiratorischen Insuffizienz und/oder der manifesten Rechtsherzinsuffizienz Tab. 2 Stufenschema der Therapie der COPD (nach http://www.goldcopd.com). Die genannten Maßnahmen gelten selbstverständlich immer auch für die jeweils höheren Stadien Stadium Maßnahmen 0 Meidung von Risikofaktoren Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken I Kurz wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf II Lang wirksame Bronchodilatatoren Pulmonales Rehabilitationsprogramm III Inhalative Kortikosteroide IV Gegebenenfalls Langzeitsauerstofftherapie Tab. 3 Sekundärprobleme bei COPD Problembereich Periphere Muskulatur Respiratorische Muskulatur Ernährungszustand Kardiale Funktion Skelettsystem Psychosoziale Funktionen falls Placeboeffekte ist also unwirksam. Aktuell ist das atypische Antidepressivum Bupropion (Zyban ) die erfolgversprechendste pharmakologische Maßnahme zur Unterstützung der Raucherentwöhnung mit Erfolgsquoten (1 Jahr Rauchfreiheit) von bis zu 30% [13]. Neue Klassen von Medikamenten zur Raucherentwöhnung sind in Vorbereitung [4] und geben Anlass zu Optimismus, dass die Entwöhnungsquoten weiter verbessert werden können. Auch für die innovativen medikamentösen Behandlungsansätze Mechanismus Trainingsmangel, Steroidmyopathie, Malnutrition, Hypoxämie Mechanische Probleme (Überblähung), Ermüdung, Steroidmyopathie, Malnutrition, Hypoxämie Kachexie, Fettsucht Trainingsmangel, Cor pulmonale Osteoporose (Steroide, Immobilität) Depression, Angst, Schuld, Abhängigkeit, kognitive Probleme, Schlafstörungen, Libidoverlust scheint allerdings zu gelten, dass sie nur so lange wirken, wie sie angewandt werden. Die Gefahr von Rückfällen bleibt also auch nach lang anhaltender Tabakabstinenz nach Absetzen der Medikamente bestehen. Therapie Kurz wirksame Bronchodilatatoren Hier stehen kurz wirksame β 2 -Sympathomimetika (z. B. Terbutalin, Salbutamol) und Anticholinergika (Ipratropiumbromid) zur Verfügung. Diese Substanzen können in allen Stadien der COPD eingesetzt werden und dienen hauptsächlich der kurzfristigen Symptombehandlung. Ihre kurzen Wirkzeiten von nur wenigen Stunden machen sie für Dauersymptome oder nächtliche Beschwerden allerdings weniger geeignet. Sie haben wahrscheinlich keinerlei Einfluss auf den Langzeitverlauf oder die Prognose der Erkrankung und haben deshalb in der Langzeitstrategie der COPD-Behandlung keine Bedeutung. Lang wirksame Bronchodilatatoren Lang wirksame Bronchodilatatoren sind Bestandteil der Standardtherapie ab Stadium II. Im Vordergrund der Therapieentscheidung für die lang wirkenden Dilatatoren steht zunächst die Linderung der Symptome. Darüber hinaus scheinen sie aber auch eine Rolle in der Verbesserung der Lebensqualität und der Senkung der Morbidität zu spielen. β 2 -Sympathikomimetika Die lang wirkenden β-mimetika ( long acting beta agonists, LABAs) Formoterol (schneller Wirkeintritt nach 1 3 min, Wirkdauer 12 h) und Salmeterol (Wirkeintritt nach ca. 20 min, Wirkdauer 12 h) sind zurzeit nach den GOLD-Richtlinien (http://www.goldcopd.com) gleichberechtigt indiziert in der regelmäßigen Behandlung der COPD ab Stadium II. Ihre Wirkung ist den kurz wirksamen β 2 -Sympathikomimetika und dem Theophyllin überlegen. Sie verbessern die FEV1, reduzieren Symptome und verringern den Bedarf an kurz wirksamer Bedarfsmedikation. Von besonderem Interesse ist der synergistische Effekt mit inhalativen Kortikosteroiden, für den es auf molekularbiologischer Ebene gute Indizien gibt [4]. So verbessern LABAs wahrscheinlich die antiinflammatorischen Effekte der inhalativen Kortikosteroide, während die inhalativen Kortikosteroide wiederum die Expression der β 2 -Rezeptoren erhöhen. Darüber hinaus werden eigenständige antiinflammatorische Eigenschaften der LA- BAs angenommen [4]. In prospektiven klinischen Studien konnte gezeigt wer- 902 Der Internist 9 2006

Schwerpunkt: COPD den, dass die Kombinationsbehandlung mit ICS und LABAs nicht nur theoretisch und zellbiologisch sinnvoll erscheint, sondern wichtige Endpunkte wie Symptome und Exazerbationsraten besser beeinflusst als die Einzelsubstanzen [6, 26]. Anticholinergika 904 Der Internist 9 2006 Anticholinergika sind bei der COPD gut wirksame bronchodilatatorische Substanzen mit sehr geringen unerwünschten Effekten. Sie sind problemlos mit β-mimetika kombinierbar. Das neue lang wirksame inhalative Anticholinergikum Tiotropiumbromid (Spiriva ) ist dem Ipratropiumbromid in Bezug auf die Wirkdauer (nur 1 Inhalation/Tag gegenüber mindestens 4 Inhalationen beim Ipratropiumbromid) und die Effektivität überlegen. In den aktuellen GOLD-Richtlinien (http:// www.goldcopd.com) wird das Tiotropium den LABAs als ebenbürtige Alternative ab Stadium II an die Seite gestellt. Tiotropiumbromid scheint in der Lage zu sein, über die Lungenfunktion hinaus wesentliche klinisch relevante Zielparameter der COPD positiv zu beeinflussen. So verbesserte Tiotropiumbromid bei Patienten mit schwergradiger COPD (mittlere FEV1 1,0 l) im Vergleich zu Placebo nicht nur die Lungenfunktion signifikant, sondern auch Dyspnoescores sowie Exazerbations- und Hospitalisationsraten [7]. In einer weiteren, großen prospektiven, placebokontrollierten Multicenterstudie konnte kürzlich gezeigt werden, dass Tiotropium bereits nach 6 Monaten signifikant die Exazerbationsrate und die Hospitalisationsrate wegen COPD senken konnte [16]. Van Noord et al. [29] konnten in einer kleineren, aber sehr sorgfältig gemachten 3-Wege-Crossover-Studie zeigen, dass die Kombination aus Tiotropium und dem LABA Formoterol gegenüber den Einzelsubstanzen eine eindeutig additive Wirkung auf die Lungenfunktionsparameter hat, mit einer für die COPD recht eindrucksvollen Zunahme der tagsüber gemessenen FEV1 um 234 ml (gegenüber +127 ml für Tiotropium allein und +86 ml für Formoterol allein). Diese Arbeit zeigt, dass Tiotropium und LABAs nicht zwingend alternativ angewandt werden müssen, sondern in ihrer Kombination eine interessante Behandlungsoption darstellen, die in weiteren Studien genauer definiert werden sollte. Kortikosteroide Die Rolle der Kortikosteroide in der Therapie der COPD war lange Zeit umstritten und ist auch heute noch nicht frei von Kontroversen. Kortikosteroide sind nicht in der Lage, den chronisch inflammatorischen Prozess, der der COPD zugrunde liegt, nachhaltig einzudämmen [4]. Weitgehender Konsens besteht jedoch darüber, dass systemische Kortikosteroide als kurzfristige Maßnahme in der akuten Exazerbation sinnvoll sind, während die inhalativen Kortikosteroide in höheren Krankheitsstadien (FEV1 <50%) als Dauertherapie zur Reduktion der Exazerbationsraten eingesetzt werden sollten. Inhalative Kortikosteroide Inhalative Kortikosteroide (ICS) haben bei COPD-Patienten nicht dieselben rasch einsetzenden stabilisierenden Wirkungen auf die Symptome und die Lungenfunktion wie bei Patienten mit Asthma bronchiale. Auch die Hoffnung, dass eine Dauertherapie mit inhalativen Kortikosteroiden den Progress der Lungenfunktionsverschlechterung im Langzeitverlauf relevant aufhalten kann, hat sich nicht bestätigen lassen [5]. Erst in einer Metaanalyse gepoolter Daten von 8 kontrollierten Studien (n=3715) konnte eine leichte, aber signifikante Verlangsamung des FEV1- Abfalls um etwa 8 ml/jahr nachgewiesen werden [25], die allein jedoch kaum den breiten Einsatz inhalativer Kortikosteroide bei der COPD rechtfertigen würde. Der eigentliche Wert der ICS liegt in der Reduktion der Exazerbationsraten bei schwerergradiger COPD (ab GOLD-Stadium III; [5, 18]), insbesondere bei Patienten mit relativ häufigen Exazerbationen ( 2/Jahr). Vermutlich über diesen Mechanismus kann die Verordnung von ICS bei COPD-Patienten zur Senkung der Hospitalisationsraten und möglicherweise auch der Mortalität beitragen [23, 24]. Umgekehrt konnte gezeigt werden, dass der Entzug von ICS zu einem schnellen Anstieg der Exazerbationsraten führen kann [28]. Die genannten Effekte der ICS sind durch den kombinierten Einsatz mit lang wirksamen β 2 -Sympathikomimetika mindestens additiv steigerbar (s. oben). Systemische Kortikosteroide Die Rolle der systemischen Kortikosteroide in der akuten Exazerbation der COPD ist gut gesichert. Sie führen zu einer moderaten, aber durch mehrere prospektive placebokontrollierte Studien abgesicherten Verkürzung der Hospitalisationsdauer [1, 8, 15]. Die Behandlung sollte ohne weiteres Ausschleichen nach spätestens 2 Wochen beendet werden. Systemische Steroide als Dauertherapie verschlechtern hingegen die Prognose der Erkrankung. In mehreren Studien [11, 23] konnte gezeigt werden, dass die systemische Kortikoiddauertherapie auch in niedriger Dosierung die Infektexazerbationsrate, die Hospitalisationsrate und die Mortalität erhöht. Systemische Kortikosteroide sind deshalb in der Dauertherapie der COPD eindeutig kontraindiziert. Theophyllin Theophyllin spielt heute in der Therapie der COPD meistens nur eine untergeordnete Rolle. Dennoch bleiben die unterschiedlichen pharmakologischen Effekte des Theophyllins und deren klinischer Stellenwert in der Diskussion. Theophyllin hat sowohl bronchodilatatorische als auch antiinflammatorische Effekte. Beide Wirkungen sind per se jedoch nur recht schwach ausgebildet. Hinzu kommt die geringe therapeutische Breite des bronchodilatatorischen Effekts eine Problematik, die auch durch eine serumspiegelgesteuerte Behandlung nicht befriedigend zu lösen ist. Wirkungen und Nebenwirkungen liegen bei vielen Patienten zu eng beieinander, um eine generelle Therapieempfehlung für das Theophyllin als Bronchodilatator auszusprechen, zumal mit den Bronchodilatatoren vom Anticholinergika- und β 2 -Sympathikomimetikatyp effektivere und besser verträgliche Substanzen zur Verfügung stehen. Auch die Fortentwicklung des pharmakologischen Prinzips der Phosphodiesterasehemmung des Theophyllins, die Inhibition der Phosphodiesterase 4 (PDE4), hat bislang klinisch eher enttäuscht. In einer Studie mit dem oralen PDE4-Inhibitor

Zusammenfassung Abstract Roflumilast ergaben sich lungenfunktionell zwar moderat positive Effekte, unerwünschte Wirkungen traten jedoch relativ häufig auf, und Lebensqualitätsparameter und die klinisch bedeutsamen schwergradigen Exazerbationen konnten nicht signifikant reduziert werden [19]. Es gibt allerdings Hinweise, dass Theophyllin pharmakologische Wirkungen jenseits der PDE4-Inhibition hat und diese v. a. für die antiinflammatorischen Effekte der Substanz verantwortlich sind [4]. Man geht aus zellbiologischen Überlegungen davon aus, dass diese Wirkungen des Theophyllins zumindest teilweise zu Synergieeffekten mit einer gleichzeitigen Steroidtherapie führen können. Diese dürften bereits in relativ niedrigen Serumkonzentrationen wirksam werden. Wenngleich klinische Daten hierzu weitgehend fehlen, könnten letztgenannte Effekte ein Grund dafür sein, weshalb manche COPD-Patienten nach Absetzen des Theophyllins klinisch schlechter werden. Zusammenfassend scheint ein Behandlungsversuch mit Theophyllin zusätzlich zu einer inhalativen Kortikosteroidtherapie insbesondere dann gerechtfertigt, wenn sonstige Behandlungsoptionen nicht befriedigend greifen. Mukolytika Bei Mukolytika besteht ein starker Gegensatz zwischen Häufigkeit der Verordnungen und fehlender Evidenz eines positiven Effekts. Auch der vermutete antioxidative Effekt von N-Acetylcystein (ACC) scheint keine messbaren klinischen Vorteile zu bieten. Zuletzt konnte in der groß angelegten prospektiven BRONCUS-Studie [9] keine Verbesserung der Infektexazerbationsraten oder des Langzeitverlaufs der Lungenfunktion durch ACC nachgewiesen werden. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass das Therapieziel nicht das verbesserte oder gar vermehrte Abhusten von Sputum sein kann, sondern die Reduktion oder am besten das komplette Sistieren dieses Symptoms. Dieses Therapieziel ist weniger mit Mukolytika als mit Tabakabstinenz und wahrscheinlich mit effektiver stadiengerechter Therapie mit Bronchodilatatoren ggf. in Kombination mit inhalativen Kortikosteroiden und im Falle der eitrigen Infektexazerbati- Internist 2006 47:901 907 DOI 10.1007/s00108-006-1701-0 Springer Medizin Verlag 2006 H. Hamm Stadiengerechte Therapie der COPD Stage appropriate therapy for COPD Abstract The treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has improved substantially over recent years, and is increasingly based on evidence from prospective studies. Cessation of smoking is the most important and effective single measure which can be taken. In the early stages, intensive measures for nicotine withdrawal should be taken to prevent the catastrophic effects of disease progression. Pharmacological treatment of COPD in the earlier stages (0 II) should be symptom oriented. Asymptomatic patients at these stages do not require permanent pharmacotherapy. From Stage II, COPD patients benefit from pulmonary rehabilitation programs. Patients with stages III and IV Zusammenfassung Die Behandlung der COPD hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte gemacht und steht zunehmend auf dem Boden der evidenzbasierten Medizin. Die Tabakentwöhnung bleibt die wichtigste und wirksamste einzelne Behandlungsmaßnahme und muss mit entsprechendem Nachdruck angestrebt werden. Gerade in den Frühstadien der COPD sollten intensive Maßnahmen zur Nikotinentwöhnung ergriffen werden, um das katastrophale weitere Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Die medikamentöse Therapie der COPD ist in den leichteren Stadien 0 II zunächst symptomorientiert. Asymptomatische Patienten benötigen in diesen Stadien keine medikamentöse Dauertherapie. Die Rehabilitation ist spätestens ab Stadium II der Erkrankung indiziert. In den Stadien III IV profitieren die Patienten von einer Dauertherapie mit inhalativen Kortikosteroiden, am besten in Kombination mit lang wirksamen Bronchodilatatoren. Systemische Kortikosteroide sind hingegen als Dauertherapie auch in niedriger Dosierung kontraindiziert. Ihr Stellenwert beschränkt sich auf die kurzfristige Behandlung der akuten Exazerbation. Mit diesen Maßnahmen können v. a. die Lebensqualität und die Morbidität günstig beeinflusst werden. Über die Senkung der Infektexazerbations- und Hospitalisationsraten wird darüber hinaus die Senkung der Mortalität der COPD angestrebt. Schlüsselwörter COPD Nikotinentwöhnung Rehabilitation Medikamentöse Therapie Inhalative Kortikosteroide should usually be put on long-term corticosteroid inhalation, preferably in combination with long-acting bronchodilators. Systemic corticosteroids, even at low doses, are not indicated. They are useful only for the shortterm treatment of acute exacerbations. These treatment modalities improve the quality of life and morbidity of COPD patients. They also decrease exacerbations and hospitalization rates, which should help to reduce mortality due to this important disease. Keywords COPD Nicotine withdrawal Rehabilitation Pharmacological therapy Inhaled corticosteroids Der Internist 9 2006 905

on natürlich mit einer antibiotischen Behandlung zu erreichen. Sinnvolle pharmakologische Kombinationstherapien Eine Reihe von Arbeiten zeigt, dass ähnlich wie bei den meisten anderen großen Volkskrankheiten die COPD nicht mit einzelnen Substanzen, sondern erst mit der Kombination verschiedener Therapieprinzipien optimal zu behandeln ist. Dies gilt für die Kombinationen aus inhalativen Steroiden mit lang wirksamen β- Mimetika und lang wirksamen Anticholinergika mit lang wirksamen β-mimetika sowie möglicherweise auch für die Kombination Theophyllin plus Kortikosteroide. Weitere Studien sind erforderlich, um das Potenzial verschiedener pharmakologischer Kombinationstherapien in der stadienabhängigen Behandlung der COPD weiter auszuloten und zu definieren. Langzeitsauerstofftherapie Die Langzeitsauerstofftherapie ( long term oxygen treatment, LTOT) senkt bei hypoxämischen COPD-Patienten (SaO 2 88%) die Mortalität, wenn sie konsequent, also möglichst während der gesamten Nacht und zumindest intermittierend tagsüber (am besten mindestens 16 18 h) erfolgt. Die dieser Empfehlung zugrunde liegenden Studien sind allerdings mehr als 25 Jahre alt [17, 21]. Dadurch sollte es zwar nicht zu Zweifeln an der Wertigkeit dieser Behandlung kommen, allerdings wären neuere Daten im Kontext mit den neueren, auch pharmakologischen Behandlungsoptionen wünschenswert, um den aktuellen Stellenwert der Sauerstofftherapie in diesen Zusammenhängen noch besser einordnen zu können. Die LTOT kommt auch für Patienten in Betracht, die nicht in Ruhe hypoxämisch sind, die aber eine ausgeprägte Belastungsdyspnoe haben [20]. Hier stehen v. a. die symptomatische Besserung und die Lebensqualität im Vordergrund. Für die Sauerstofftherapie kommen je nach Bedarf Konzentratoren oder stationäre bzw. tragbare Flüssigsysteme in Betracht. Systeme mit gepulster O 2 -Abgabe eignen sich v. a. für den mobilen Einsatz bei Patienten mit Belastungsdyspnoe. 906 Der Internist 9 2006 Schwerpunkt: COPD Rehabilitation Die pulmonale Rehabilitation gehört mit einer Fülle von Studiendaten [14, 27] zu den am besten untersuchten und damit sorgfältig evidenzbasierten Behandlungsoptionen der COPD. Die Behandlungsziele der Rehabilitation konzentrieren sich auf die zahlreichen sekundären Probleme der COPD, die in. Tab. 3 zusammengefasst sind. Hintergrund der Rehabilitation ist letztlich das Ziel der beruflichen und psychosozialen Reintegration inklusive der Vermeidung weiterer Kosten durch Inanspruchnahme von Ressourcen der Gesundheits- und Sozialsysteme (inklusive der Vermeidung von Arbeitslosigkeit und Berentung). > Wichtig ist die Fortführung der Rehabilitationsmaßnahmen durch Verzahnung von stationären Programmen mit ambulanten Langzeitprogrammen Die Grundpfeiler der pulmonalen Rehabilitation sind zunächst das Ausdauertraining und das Training der peripheren Muskulatur. Die hierdurch erreichbaren Verbesserungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, der allgemeinen Fitness und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität übersteigen oft deutlich die Effekte der pharmakologischen Interventionsmöglichkeiten [4]. Weitere wichtige Interventionen im Bereich der Rehabilitation konzentrieren sich u. a. auf die Tabakentwöhnung und die Patientenschulung. Wichtig ist die konsequente Fortführung der Rehabilitationsmaßnahmen durch verbesserte Verzahnung von stationären Programmen (intensive Einführung und Bahnung des Programms) mit ambulanten Langzeitprogrammen. Ein 3-wöchiges stationäres Rehabilitationsprogramm macht ohne Anschlussperspektive im ambulanten, wohnortnahen Bereich wahrscheinlich wenig Sinn. Eine wichtige Voraussetzung für die Rehabilitation ist die ausreichende Motivation bzw. Motivierbarkeit des Patienten, sich selbst aktiv an der Bewältigung seiner chronischen Erkrankung zu beteiligen. Insgesamt sollten die in Deutschland bestehenden ausgezeichneten Rehabilitationsmöglichkeiten für COPD-Patienten besser genutzt und die Verzahnung mit ambulanten Langzeitprogrammen weiter ausgebaut werden. Fazit für die Praxis Die Behandlung der COPD ist heute deutlich effektiver und rationaler geworden, als sie es noch vor einigen Jahren war. Angesichts der Evidenz, mit der wir heute die COPD stadiengerecht behandeln können, ist ein therapeutischer Nihilismus nicht mehr zu rechtfertigen. Die wesentlichen Eckpfeiler dieser Therapie sind die Nikotinentwöhnung, die Rehabilitation (ab Stadium II), inhalative Steroide, am besten in Kombination mit den neuen, lang wirksamen Bronchodilatatoren ab Stadium III, und Sauerstoff für Patienten mit respiratorischer Insuffizienz. Weitere Studien und neue Substanzen werden in den nächsten Jahren unsere Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten bei dieser wichtigen Volkskrankheit weiter bereichern. Korrespondierender Autor Prof. Dr. H. Hamm Akutkrankenhaus u. Rehabilitationsklinik für Atemwegs- und Tumorerkrankungen, Asklepios Nordseeklinik 25980 Westerland/Sylt h.hamm@asklepios.com Interessenkonflikt. Keine Angaben Literatur 1. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P (2003) Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. 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Das Projekt ermöglicht eine neue Form der Zusammenarbeit zwischen dem Klinikum rechts der Isar, dem Klinikum der Universität München-Großhadern, lebensmut e.v. und der Bayerischen Krebsgesellschaft e.v.. Gemeinsames Ziel aller Beteiligten ist es, das Informationsangebot für Krebspatienten zu verbessern und die Vernetzung von stationären und ambulanten medizinischen Einrichtungen zu fördern. Die ersten interdisziplinären Patientenseminare begannen im Jahr 2002 am Klinikum rechts der Isar. In einer begleitenden wissenschaftlichen Studie wurde untersucht, welchen Einfluss ein interdisziplinäres 10-stündiges Seminarangebot auf die Behandlungszufriedenheit von Krebspatienten hat. An der Studie nahmen 294 Patienten teil. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlungszufriedenheit deutlich zunahm, Krankheitsbewältigung sowie Lebensqualität sich deutlich verbesserten und die Angst der Patienten abnahm. Die Betroffenen konnten zudem mit Schmerzen und Nebenwirkungen besser umgehen. Aufgrund der Ergebnisse und der positiven Resonanz der Patienten wurde das Seminarangebot erweitert. Es finden nun sowohl am Klinikum rechts der Isar als auch am Klinikum Großhadern interdisziplinäre Seminare für Krebspatienten statt. Ärzte, Psycho-Onkologen und andere Experten informieren Krebspatienten über verschiedene Behandlungsarten, Naturheilkunde und komplementäre Therapieverfahren, Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung und Entspannung, psychosoziale Hilfen und sozialrechtliche Fragen. Weiterführende Informationen: Verena Hümmeler (Projektkoordination), Tel. 089-7095 7716, E-Mail: Verena.Huemmeler@med.uni-muenchen.de Quelle: lebensmut e.v., www.lebensmut.org Der Internist 9 2006 907