Multiresistente Erreger Hygiene in der Arztpraxis Medizinische Gesellschaft, Aachen, 2. Dezember 2008 Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55, 45122 Essen Tel. 0201-723-4577 Fax 0201-723-5664 1
MRSA VRE ESBL Clostridium difficile 2
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Eurosurveillance, Volume 13, Issue 46, 13 November 2008 4
Weltweite Prävalenz von MRSA (Grundmann et al., Lancet 368, 2006, 874-885) 5
MRSA in Deutschland Ca. 1 % der stationären Patienten. Höxter: 3,4 % MRSA-KISS: 0,6 % mitgebracht MRSA-Fälle Ca. 3 % in Alten- und Pflegeheimen. Höxter: 2,3 % Auch bis zu 10 und 20 %. Deutlich unter 1 % ambulant? Bis zu 3 % beim Personal? Problem: Es gibt keinerlei repräsentative Daten in Deutschland! 6
MRSA in Deutschland 50 % Kolonisation, 50 % Infektion bei stationären Patienten. 10 20 % Übertragung auf Kontaktpatienten im stationären Bereich. Trägerschaft teilweise Jahre lang. Familien und Wohnumgebung kontaminiert. Rekontamination! 7
Grundsätze der MRSA-Politik Krankenhaus: Volle Isolierung. Gleiche Maßnahmen bei Infizierten und Kolonisierten (außer systemische Antibiotika). Kittel, Handschuhe, ggfs. Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube Schnell entlassen ( Zuhause wird alles gut ). Alten- und Pflegeheim: Isolierung bei schweren Pflegefällen (einschl. invasive Katheter, offene Wunden). Keine Isolierung bei selbständiger Lebensführung im Heim. Ambulante Pflege: Handschuhe und Kittel bei Wunden, PEGs usw. Privathaushalt: Keine Maßnahmen oder Vorsichtsregeln. 8
Empfehlungen des RKI zum Screening (1999, 2004, 2008) Bekannte MRSA-Anamnese +++ Aus Region mit hoher Prävalenz? Stationär (> 3 Tage) im letzten Jahr ++ (Beruflich) direkter Tierkontakt in Schweinezucht ++ Kontaktpatienten einbeziehen +++ Mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten Liegende Katheter (z.b. Harnblase, PEG) Dialyse Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektion Brandverletzung Compliance? 9
Desinfizierende Waschungen fraglich Eigene Studie: Bestenfalls 20 % Erfolgsrate. Studie mit mehreren Behandlungsprinzipien: Chlorhexidin-Waschung, Mupirocin in der Nase, Rifampicin oder Doxycyclin oral. Nach 3 Monaten Beobachtung 74 % MRSA-negativ, nach 8 Monaten 54 % (Simor et al. 2007). Studie mit 114 Patienten: 5 Tagen waschen mit Chlorhexidin, alle Mupirocin in die Nase und Chlorhexidin-Gurgeln. 7/55 erfolgreich saniert (13 %) nach 30 Tagen (Placebo-Gruppe 8 %). Simor, A.E. et al: CID 44, 2007, 178-185 Wendt, C. et al: Infect Contr Hosp Epidemiol 28, 2007, 1036-1043 Hansen, D., P.-I. Patzke, U. Werfel, D. Benner, A. Brauksiepe, W. Popp: Success of MRSA eradication in hospital routine: depends on compliance. Infection 35, 2007, 260-264 10
Personal-Untersuchung Keine klaren Regelungen zum Personal-Screening und Umgang mit MRSApositivem Personal. MRSA als Berufskrankheit? BK 3101: Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war. Einige Anerkennungen schwerer MRSA-Infektionen in 2007 durch die BGW. Keine Anerkennung dem Grund nach beabsichtigt durch BGW. Konsequenz: Personal-Untersuchungen nicht zu umgehen bei anhaltendem Ausbruch, ansonsten vorläufig Zurückhaltung angezeigt. 11
Besiedlung des Gastrointestinaltraktes Relativ wenige Studien bisher ohne Konsequenzen. Höhere Flächenkontamination bei Nachweis im Stuhl (59 % vs. 23 %) höheres Risiko bei Durchfall! 12
USA: bis zu 20 % der MRSA C-MRSA Deutschland: 1-2 %; Einzelfälle bis 10 % Gehäuft Abszesse und Weichteilinfektionen! Erhebliche individuelle und soziale Konsequenzen möglich. 13
BGH, 20.3.2007, AZ: VI ZR 158: Bei der Verwirklichung von Risiken, die nicht vorrangig aus den Eigenheiten des menschlichen Organismus erwachsen, sondern durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetzt und durch sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens objektiv voll beherrscht werden können, kommt der Rechtsgedanke des 282 BGB zur Anwendung, wonach die Darlegungs- und Beweislast für Verschuldensfreiheit bei der Behandlungsseite liegt. Hygiene zählt zu den voll beherrschbaren Risiken! Hygienefehler (auch unabhängig vom tatsächlichen Schaden) Beweislastumkehr! TRBA 250: 7.6 Schutzmaßnahmen gegenüber Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-stämmen (MRSA): Die Beschäftigten sind hinsichtlich der Bedeutung und des Umgangs mit MRSA-kolonisierten oder infizierten Patienten sowie über die erforderlichen besonderen Hygienemaßnahmen zu unterrichten. Dabei sind ihnen Hinweise auf die Gefahr der Infizierung zu geben, wenn bei ihnen eine Immunsuppression oder eine Hautveränderung mit nachhaltiger Störung der Barrierefunktion der Haut besteht. 14
Arztpraxis Organisieren: Möglichst am Ende des Programms einbestellen. Separieren: Wartebereich, Garderobe, Behandlungszimmer. Kontrollieren: Abstriche (ohne Antibiose und Antisepsis!). Personalverhalten: Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion. Evtl. Mund- Nasen-Schutz, Kopfhaube. Desinfizieren: Hände und Flächen sofort danach. Relevante Instrumente sofort desinfizieren, z.b. Stethoskop, Blutdruckmanschette, Fieberthermometer. Alles im Hygieneplan festschreiben. Achtung auch bei Hausbesuchen und Besuchen in Alten- und Pflegeheimen! 15
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) Bei Durchfall: Handschuhe, Einmalkittel, Händedesinfektion. Symptomlose Träger: Möglichst am Ende des Programmes einbestellen. Untersuchungsliege und Medizinprodukte sofort wischdesinfizieren. Nach Toilettenbesuch sofort Wischdesinfektion. Händedesinfektion! Trägerfreiheit: 3 neg. Abstrichserien im Abstand von je einer Woche. Stuhlinkontinenz, Kolostomie-Versorgung, Wund-Versorgung: Einmalkittel, Handschuhe. Medizinprodukte sofort desinfizieren. Vorsicht in Hämatologie-Onkologie! Maßnahmen ähnlich MRSA empfohlen. Achtung: Erreger kann wochenlang auf Flächen überleben! Screening bei Verdachts/Kontaktpatienten: Stuhl, perineal, axillär, Wunden. 16
ESBL-bildende gramnegative Erreger (ESBL: Extended Spectrum β-lactamasen) Bei Durchfall: Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion. Symptomlose Träger: Medizinprodukte sofort desinfizieren. Händedesinfektion! 17
Toxinbildende Clostridium difficile Bei Durchfall: Auf Komplikationen achten! Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion/waschen. Symptomlose Träger (Clostridium difficile-antigen und/oder Clostridium difficile-toxin im Stuhl): Möglichst am Ende des Programmes einbestellen. Untersuchungsliege und Medizinprodukte sofort wischdesinfizieren. Händedesinfektion/waschen! Stuhlinkontinenz, Kolostomie-Versorgung, Wund-Versorgung: Einmalkittel, Handschuhe. Achtung: Sporen sind relativ Desinfektionsmittel-beständig! 18
Literatur, u.a. HICPAC: Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006 Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Durchfällen aufgrund von toxinbildendem Clostridium difficile, 2007 Von Baum et al: Umgang mit Patienten mit Glykopeptid-resistenten Enterokokken (GRE) / Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE). Hyg Med 31, 2006, 30 SHEA-Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 24, 2003, 362 KRINKO: Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundhbl 48, 2005, 1061 KRINKO, RKI: Epidemiol Bull Nr. 42, 2008, 363 19