Repetitorium Extremitäten Unterschenkel, Fuß, Unterarm und Hand 2008 Fabian Rengier Gründungsmitglied von STARK Kirschgartenstraße 27 Studentisches Anatomie- 69126 Heidelberg Repetitorium & -Kompendium Deutschland c This work is licensed under the Creative Commons Attribution-Noncommercial- Share Alike 2.0 Germany License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/de/ or send a letter to Creative Commons, 543 Howard Street, 5th Floor, San Francisco, California, 94105, USA. Sie dürfen: den Inhalt vervielfältigen, verbreiten und öffentlich aufführen Bearbeitungen anfertigen Zu den folgenden Bedingungen: Im Falle einer Verbreitung müssen Sie anderen die Lizenzbedingungen, unter die dieser Inhalt fällt, mitteilen. Jede dieser Bedingungen kann nach schriftlicher Einwilligung des Rechtsinhabers aufgehoben werden. Namensnennung: Sie müssen den Namen des Autors/Rechtsinhabers nennen. Keine kommerzielle Nutzung: Dieser Inhalt darf nicht für kommerzielle Zwecke verwendet werden. Weitergabe unter gleichen Bedingungen: Wenn Sie diesen Inhalt bearbeiten oder in anderer Weise umgestalten, verändern oder als Grundlage für einen anderen Inhalt verwenden, dann dürfen Sie den neu entstandenen Inhalt nur unter Verwendung identischer Lizenzbedingungen weitergeben. Die gesetzlichen Schranken des Urheberrechts bleiben hiervon unberührt.
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Unterschenkel und Fuß 1. Muskulatur Osteofibröse Logen werden gebildet durch: o oberflächliches Blatt der Fascia cruris o tiefes Blatt der Fascia cruris o Septum intermusculare cruris anterius o Septum intermusculare cruris posterius o Membrana interossea cruris oberflächliche Flexorenloge, tiefe Flexorenloge, Extensorenloge, Fibularisloge Kompartment-Syndrom erhöhter Druck in einer Faszienloge z.b. durch Entzündungen, Blutungen oder Ödeme Kompression von Gefäßen und Nerven Muskelnekrose, neuromuskuläre Ausfälle Therapie: Faszienspaltung Tibialis-anterior-Syndrom Flexoren Innervation: N. tibialis Funktion: o oberes Sprunggelenk: Plantarflexion o unteres Sprunggelenk: Supination Oberflächliche Flexoren: o Ansatz über Tendo calcaneus (=Achillessehne) am Tuber calcanei zur Erinnerung: Pro- und Supinationsachse verläuft von lateral hinten unten nach medial vorne oben am Tuber calcanei ansetzende Muskeln wirken supinatorisch Tiefe Flexoren: o Sehnen verlaufen hinter dem Malleolus medialis o M. flexor digitorum longus + M. flexor hallucis longus: Flexion in Zehengelenken
Oberflächliche Flexoren M. gastrocnemius zweiköpfig (Caput mediale vom Condylus medialis femoris und Caput laterale vom Condylus lateralis femoris) zweigelenkig: o Kniegelenk: Flexion o Sprunggelenke: Supination + Plantarflexion M. triceps surae = M. gastrocnemius + M. soleus M. soleus Ursprung: o Caput et Collum fibulae o über Arcus tendineus musculi solei an Linea musculi solei tibiae Durchtrittsstelle für Leitungsbahnen von Kniekehle in tiefe Flexorenloge M. plantaris zweigelenkig Sehne verläuft medial auf M. soleus Tiefe Flexoren M. tibialis posterior o zunächst zwischen M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus o Ansatz: Os naviculare o Verspannung d. Fußlängsgewölbes M. flexor digitorum longus o zunächst medial, gelangt nach lateral o Sehne überkreuzt Sehnen der anderen tiefen Flexoren Chiasma crurale: dig over tib Chiasma plantare: dig over hal M. flexor hallucis longus o zunächst lateral, gelangt nach medial o Sehne liegt im Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi des Sustentaculum tali o Verspannung d. Fußlängsgewölbes M. popliteus o in der Tiefe der Kniekehle o Kniegelenk: Flexion und Innenrotation M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus: Ansatz an den Endphalangen M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus ziehen unter dem Retinaculum musculorum flexorum hindurch
Extensoren Innervation: N. fibularis profundus arterielle Versorgung: A. tibialis anterior Funktion: o oberes Sprunggelenk: Dorsalextension o unteres Sprunggelenk: Pronation Sonderstellung: M. tibialis anterior v.a. Supination o M. extensor hallucis longus + M. extensor digitorum longus: Extension in Zehengelenken M. tibialis anterior o Ansatz: Os cuneiforme mediale M. extensor hallucis longus o in der Tiefe zwischen M. tibialis ant. und M. ext. dig. longus M. extensor digitorum longus M. fibularis tertius o distale Abspaltung des M. extensor digitorum longus Sehnen ziehen unter den Retinacula musculorum extensorum superius et inferius hindurch M. extensor hallucis longus und M. extensor digitorum longus inserieren an den Dorsalaponeurosen der Zehen Fibularisgruppe Innervation: N. fibularis superficialis Funktion: o oberes Sprunggelenk: Plantarflexion o unteres Sprunggelenk: Pronation Verlauf: o zunächst gemeinsam um das distale Ende des Malleolus lateralis herum o unter Retinacula musculorum fibularium superius et inferius o dann getrennter Verlauf M. fibularis longus o erreicht medialen Fußrand: bildet mit M. tibialis ant. eine Art Steigbügel wichtig für Verspannung des Quergewölbes M. fibularis brevis o Ansatz am 5. Mittelfußknochen Muskeln des Fußrückens Innervation: N. fibularis profundus Ursprung: Calcaneus Funktion: Extension in den Grundphalangen der entsprechenden Zehe(n)
M. extensor digitorum brevis o Ansatz: Dorsalaponeurosen der 2.-4.(5.) Zehe M. extensor hallucis brevis o Ansatz; Grundphalanx der Großzehe Muskeln der Fußsohle Muskeln der Fußsohle bilden 3 Gruppen und 4 Schichten o mediale Gruppe: Muskeln der Großzehe M. abductor hallucis M. flexor hallucis brevis M. adductor hallucis o mittlere Gruppe M. flexor digitorum brevis M. quadratus plantae Mm. lumbricales I - IV Mm. interossei plantares I - III Mm. interossei dorsales I - IV o laterale Gruppe: Muskeln der Kleinzehe M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi 4 Schichten o oberflächliche Schicht: M. abductor hallucis M. flexor digitorum brevis M. abductor digiti minimi o mittlere Schicht: Sehnen des M. flexor hallucis longus und des M. flexor digitorum longus Mm. lumbricales I IV M. quadratus plantae o tiefe Schicht: M. flexor hallucis brevis M. adductor hallucis M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi Sehne des M. fibularis longus o interosseäre Schicht: Mm. interossei plantares I III Mm. interossei dorsales I IV Innervation: o größtenteils N. plantaris lateralis o N. plantaris medialis M. flexor digitorum brevis M. abductor hallucis Caput mediale des M. flexor hallucis brevis Mm. lumbricales I+II
Perforans/Perforatus-Prinzip die Sehnen des M. flexor digitorum longus (=M. perforans) durchdringen die sich aufspaltenden Sehnen des M. flexor digitorum brevis (=M. perforatus) Fuß als Ganzes 3 Stützpunkte: Tuber calcanei, Metatarsalköpfchen I und V Längsbogen o passive Verspannung v.a. durch: Aponeurosis plantaris Lig. plantare longum Lig. calcaneonaviculare plantare (=Pfannenband) o aktive Verspannung durch Sehnen von: Unterschenkelmuskeln (tiefe Flexoren) kurzen Fußmuskeln Querbogen o verspannt durch Sehnen des M. fibularis longus und M. tibialis anterior (bilden eine Art Steigbügel), kurze Fußmuskeln (insb. Caput obliquum des M. adductor hallucis) und plantare Bänder (v.a. Lig. metatarsale transversum profundum)
Arterien des Unterschenkels 2. Leitungsbahnen A. poplitea: o teilt sich auf in A. tibialis ant. und A. tibialis post. A. tibialis ant. o durch proximale Öffnung der Membrana interossea cruris in die Extensorenloge A. tibialis post. o durch Arcus tendineus musculi solei in die tiefe Flexorenloge A. fibularis o zweigt unterhalb des Arcus tendineus musculi solei aus A. tibialis post. ab o verläuft an medialer Kante der Fibula auf der Rückseite der Membrana interossea cruris zum lateralen Knöchel N. fibularis communis und seine Äste N. fibularis communis überkreuzt Caput laterale des M. gastrocnemius verläuft i.h. des Caput fibulae dicht unter der Haut nach vorne o gefährdet z.b. bei Fraktur tritt in Fibularisloge ein N. fibularis superficialis zunächst in Fibularisloge, dann oberflächlich Endäste: Nn. digitales dorsales der 2. 5. Zehe N. fibularis profundus gelangt in Extensorenloge Endäste zur Haut zwischen der 1. und 2. Zehe Klinik: Lähmung des N. fibularis communis o keine Dorsalextension des Fußes und der Zehen o Fuß gerät in Plantarflexion und Supinationsstellung o Pes equinovarus o Steppergang (= Hahnentritt) o Sensibilitätsausfälle an Unterschenkel und Fußrücken Lähmung des N. fibularis superficialis o Ausfall der Fibularisgruppe (wichtige Pronatoren) o Supinationsstellung des Fußes Lähmung des N. fibularis profundus o Ausfall der Extensoren o Sensibilitätsausfälle zwischen der 1. und 2. Zehe
N. tibialis und seine Äste N. tibialis gemeinsam mit A. tibialis posterior unter Arcus tendineus musculi solei in tiefe Flexorenloge zieht hinter Malleolus medialis und unter dem Retinaculum musculorum flexorum zur Fußsohle teilt sich in N. plantaris medialis und N. plantaris lateralis Lähmung des N. tibialis o Ausfall der Flexoren o Hackenfuß o Sensibilitätsausfälle auf der Innenseite des Unterschenkels und an der Fußsohle (N. cutaneus surae medialis und Rr. cutanei der Nn. plantares) Arterien des Fußrückens A. tibialis anterior setzt sich fort in die A. dorsalis pedis, die die A. arcuata abgibt, von deren Ästen die Zehen versorgt werden Arterien der Fußsohle A. tibialis posterior teilt sich in die A. plantaris medialis und die A. plantaris lateralis, die sich in den Arcus plantaris profundus fortsetzt Anmerkung: für detaillierte Informationen zur Systematik der arteriellen Versorgung, zum Plexus lumbosacralis sowie zur Muskelwirkung in den Gelenken der unteren Extremität siehe www.medizinstudent.de.
Unterarm und Hand 1. Muskulatur Oberflächliche Flexoren Ursprung überwiegend am Epicondylus med. humeri Flexion im Ellenbogengelenk weitere Funktion abhängig von Verlauf und Ansatz Innervation: o N. medianus o M. flexor carpi ulnaris: N. ulnaris Leitmuskel für ulnare Gefäß-Nerven-Straße M. pronator teres o Ansatz: Radius o Pronation M. flexor carpi radialis o Ansatz an Handwurzelknochen o Radialabduktion M. palmaris longus o Sehne breitet sich fächerförmig zur Palmaraponeurose aus o Flexion in den Handgelenken M. flexor carpi ulnaris o Ansatz an Handwurzelknochen o Ulnarabduktion Tiefe Flexoren Innervation: o N. medianus o ulnarer Teil d. M. flexor digitorum profundus: N. ulnaris M. flexor digitorum profundus: Ulna, Mebrana interossea M. flexor pollicis longus: Radius, Membrana interossea M. pronator quadratus: distal von Ulna zu Radius Perforans/Perforatus-Prinzip M. flexor digitorum superficialis (=M. perforatus) Mittelphalangen M. flexor digitorum profundus (=M. perforans) Endphalangen Nebenbemerkung: Mm. lumbricales: Ursprung an den Sehnen des M. flexor digitorum profundus
Oberflächliche Extensoren Innervation: N. radialis (R. profundus) Ursprung überwiegend am Epicondylus lat. humeri M. extensor digitorum Dorsalaponeurosen 2. 5. Finger M. extensor digiti minimi Dorsalaponeurose 5. Finger M. extensor carpi ulnaris macht gemeinsam mit M. flexor carpi ulnaris Ulnarabduktion Tiefe Extensoren Innervation: N. radialis (R. profundus) M. supinator M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis: Ursprung an den dorsalen Flächen von Ulna und Radius und Membrana interossea antebrachii Radiale Muskelgruppe Innervation: N. radialis Ursprung: Crista supracondylaris lat. bzw. Epicondylus lat. Flexion im Ellenbogengelenk M. brachioradialis: Leitmuskel für radiale Gefäß-Nerven-Str. M. extensor carpi radialis longus + brevis: Extension in den Handgelenken, Radialabduktion Sehnenscheiden des Handrückens 6 Sehnenfächer o 1. Sehnenfach: M. abductor pollicis M. extensor pollicis brevis o 2. Sehnenfach: Mm. extensores carpi radialis longus et brevis o 3. Sehnenfach: M. extensor pollicis longus o 4. Sehnenfach: M. extensor digitorum M. extensor indicis o 5. Sehnenfach: M. extensor digiti minimi o 6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris
Canalis carpi (= Karpaltunnel) und Guyon-Loge Canalis carpi wird nach oben begrenzt durch Lig. carpi transversum o von Eminentia carpi radialis Tuberculum ossis scaphoidei Tuberculum ossis trapezii o zur Eminentia carpi ulnaris Os pisiforme Hamulus ossis hamati Inhalt des Canalis carpi: o in gemeinsamer Sehnenscheide gelegene Sehnen der Mm. flexor digitorum superficialis et profundus o in jeweils eigenen Sehnenscheiden gelegene Sehnen des M. flexor pollicis longus und des M. flexor carpi radialis o N. medianus Inhalt der Guyon-Loge: o N. ulnaris o A. ulnaris Sehnenscheiden (volar) karpale Sehnenscheiden (s.o.) digitale Sehnenscheiden des 2.-4. Fingers können Verbindungen zur karpalen Sehnenscheide haben o im Regelfall steht die digitale Sehnenscheide des kleinen Fingers in direkter Verbindung mit der karpalen Sehnenscheide Handmuskeln 3 Muskelgruppen: o Thenargruppe (Muskeln des Daumenballens) o Hypothenargruppe (Muskeln des Kleinfingerballens) o mittlere Muskelgruppe (tiefe Hohlhandmuskeln) Innervation: N. medianus und N. ulnaris Thenargruppe M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis o Caput superficiale o Caput profundum M. opponens pollicis M. adductor pollicis o Caput obliquum o Caput transversum N. medianus N. medianus N. ulnaris (R. prof.) N. medianus N. ulnaris (R. prof.)
laterales Sesambein: o M. abductor pollicis brevis o M. flexor pollicis brevis mediales Sesambein: o M. adductor pollicis Hypothenargruppe M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi M. palmaris brevis N. ulnaris (R. prof.) N. ulnaris (R. superf.) Tiefe Hohlhandmuskeln Flexion in den Grundgelenken, Extension in den Mittel- und Endgelenken der Finger Ansatz: Dorsalaponeurosen Mm. lumbricales I-IV o I und II: einköpfig N. medianus o III und IV: zweiköpfig N. ulnaris (R. prof.) Mm. interossei palmares I-III N. ulnaris (R. prof.) o einköpfig, Adduktion Mm. interossei dorsales I-IV N. ulnaris (R. prof.) o zweiköpfig, Abduktion 2.-4. Finger
2. Leitungsbahnen Gefäß-Nerven-Straßen des Unterarms radiale Gefäß-Nerven-Straße (Leitmuskel : M. brachioradialis) N. radialis (R. superficialis) A. radialis Vv. radiales mittlere Gefäß-Nerven-Straße (zwischen oberflächlichen und tiefen Flexoren) N. medianus Begleitgefäße ulnare Gefäß-Nerven-Straße (Leitmuskel : M. flexor carpi ulnaris) N. ulnaris A. ulnaris Vv. ulnares interossäre Gefäß-Nerven-Straße (auf Membrana interossea antebrachii zwischen M. flexor digitorum profundus und M. flexor pollicis longus) N. interosseus antebrachii ant. (aus N. medianus) A. interossea antebrachii ant. (aus A. ulnaris) Vv. interosseae antebrachii antt. dorsale Gefäß-Nerven-Straße (zwischen oberflächlichen und tiefen Extensoren) N. radialis (N. interosseus antebrachii post. (Endast des R. profundus) A. interossea antebrachii post. (aus A. ulnaris) Vv. interosseae antebrachii postt. A. radialis + A. ulnaris A. brachialis teilt sich in Ellenbeuge A. radialis o über M. pronator teres o in radiale Gefäß-Nerven-Straße o gelangt von der radialen Seite der Handwurzel nach dorsal in die Tabatière o Fortsetzung: Arcus palmaris profundus A. ulnaris o gelangt zwischen oberflächlichen und tiefen Flexoren in die ulnare Gefäß- Nerven-Straße o durch Guyon-Loge o Fortsetzung: Arcus palmaris superficialis Anmerkung: für detaillierte Informationen zur Systematik der arteriellen Versorgung siehe www.medizinstudent.de.
N. medianus Innervation von: o sämtlichen Flexoren außer M. flexor carpi ulnaris und dem ulnaren Teil des M. flexor digitorum profundus o M. abductor pollicis brevis o Caput superficiale des M. flexor pollicis brevis o M. opponens pollicis o Mm. lumbricales I + II verläuft von medialer Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms in Ellenbeuge (Gefährdung bei Frakturen/Luxationen) gelangt zwischen Caput humerale und Caput ulnare des M. pronator teres in mittlere Gefäß-Nerven-Straße Pronator-teres-Syndrom o Symptome: Schwurhand (nur ulnarer Teil des M. flexor digitorum profundus intakt) fehlende Opponierbarkeit des Daumens positives Flaschenzeichen (Ausfall des M. abductor pollicis brevis) Sensibilitässtörungen (Autonomgebiete: Fingerspitzen des 2. und 3. Fingers) Karpaltunnelsyndrom o Sensibilitätsstörungen, Ausfall der vom N. medianus innervierten Thenarmuskeln o keine Schwurhand, aber positives Flaschenzeichen N. ulnaris verläuft im Sulcus n. ulnaris ( Musikantenknochen ) gelangt zwischen Caput humerale und Caput ulnare des M. flexor carpi ulnaris in ulnare Gefäß-Nerven-Straße zieht durch Guyon-Loge teilt sich in einen R. profundus, der zur Hohlhand gelangt, und in einen R. superficialis Schädigung im Sulcus n. ulnaris, Kompression durch M. flexor carpi ulnaris, in Guyon- Loge oder in Hohlhand (z.b. durch Presslufthammer) möglich bei Läsion des N. ulnaris: o Krallenhand (Ausfall der Mm. interossei palmares et dorsales, der Mm. lumbricales III + IV) o Sensibilitätsstörungen (Autonomgebiet: kleiner Finger) (jedoch nicht bei Kompression des R. profundus in der Hohlhand, da R. superficialis intakt) o positives Fromment-Zeichen (Ausfall des M. adductor pollicis) o Atrophie der Hypothenarmuskeln
N. radialis innerviert Extensoren am Oberarm, oberflächliche und tiefe Extensorengruppe am Unterarm und die radiale Muskelgruppe bei proximaler Läsion des N. radialis: o Fallhand (Ausfall der Extensoren) o Sensibilitätsstörungen (Autonomgebiet: Haut zwischen Daumen und Zeigefinger) N. radialis teilt sich in einen rein sensiblen R. superficialis, der in der radialen Gefäß- Nerven-Straße verläuft, und einen R. profundus, der den M. supinator durchbohrt R. profundus: Supinatorkanal ( Supinatorsyndrom) o keine typische Fallhand (Abgabe der Äste für die radiale Muskelgruppe erfolgt vorher) o keine Sensibilitätsstörungen Heidelberg, Dezember 2008 Fabian Rengier Gründungsmitglied von STARK