Nervenkompressionssyndrome

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1 Nervenkompressionssyndrome A.P. Diday-Nolle. Allgemeines zur Anatomie. Diagnostik. Medizinische Behandlung.. Konservative Maßnahmen.. Operative Maßnahmen. Kompressionssyndrome des N. medianus.. Kompression des N. medianus im Bereich des M. pronator teres (Pronator-teres-Syndrom).. Kompression des N. interosseus anterior des N. medianus (Interosseus-anterior-Syndrom oder Kiloh-Nevin-Syndrom).. Kompression des N. medianus im Karpaltunnel (Karpaltunnelsyndrom). Kompressionssyndrome des N. ulnaris 0.. Kompression des N. ulnaris am Ellenbogen (Kubitaltunnelsyndrom oder Sulcus-ulnaris-Syndrom) 0.. Kompression des N. ulnaris zwischen den Köpfen des M. flexor carpi ulnaris 0.. Kompression des N. ulnaris in der Guyon-Loge (Guyon-Logen-Syndrom). Kompressionssyndrome des N. radialis.. Kompression des N. radialis in der Axilla.. Kompression des N. radialis in der Oberarmmitte.. Kompression des N. radialis zwischen den beiden Köpfen des M. supinator (Supinatorlogen-Syndrom oder Radialtunnel-Syndrom).. Kompression des R. superficialis des N. radialis (Wartenberg-Syndrom oder Cheiralgia paraesthetica). Gesundheitspolitische Betrachtung. Literatur.. Zitierte Literatur.. Weiterführende Literatur

2 0 Kapitel Nervenkompressionssyndrome (A. P. Diday-Nolle) 0 [ In diesem Kapitel wird auf die Kompressionssyndrome der Nn. medianus, ulnaris und radialis eingegangen, die am häufigsten eine Behandlung in der Ergotherapie erfordern. Kompressionssyndrome, vor allem diejenigen an Oberarm und Ellenbogen als auch diejenigen bei Amateursportlern, können zusätzlich eine Behandlung in der Physiotherapie (z.b. PNF) und/oder eine unterstützende physikalische Maßnahme (z.b. Elektrotherapie) benötigen. Entstehungsmechanismen von Kompressionssyndromen können ein aufeinander bezogenes Handeln auch in anderen, entfernten Körperregionen erfordern. Kompressionserscheinungen peripherer Nerven müssen sowohl im Zusammenhang mit den lokalen anatomischen Gegebenheiten als auch ganzheitlich betrachtet werden, um den Ursachen der Beschwerden auf den Grund zu kommen (. Abb..). G E A B C 0 Zu unterscheiden sind akute und chronische Nervenkompressionen: Akute Nervenkompressionen werden z.b. durch zu enge Gips- u.a. Verbände, ungünstige Lagerung, Schädigungen durch Knochenfragmente, Tumoren oder Hämatome ausgelöst. Ein akutes Kompressionssyndrom erfordert eine unverzügliche Druck- bzw. Zugentlastung zum Schutz des Nervs. Chronische Nervenkompressionen entstehen in der Regel schleichend und werden häufig durch lokale anatomische, physiologische bzw. pathologische Engpässe oder durch raumfordernde Prozesse (z. B. Kallusbildung, Ganglien oder Narbengewebe) hervorgerufen. Eine direkte mechanische Druckeinwirkung auf den Nerv bewirkt eine Minderdurchblutung. Dauer und Stärke der Kompression sowie die Widerstandsfähigkeit des Nervs (Menge perineuraler Strukturen) spielen dabei eine Rolle. Sensible Nervenfasern reagieren zuerst auf die Dauerbelastung. Hält der Druck weiter an, folgt die Reaktion der motorischen Nervenfasern. Großkalibrige, myelinisierte Nervenfasern werden häufiger und stärker durch Kompression geschädigt als kleinkalibrige Nervenfasern. Nervenkompressionssyndrome treten in der oberen Extremität wegen deren erhöhter Mobilität häufiger auf als in der unteren. Sie können kombiniert auftreten (z. B. Karpaltunnelsyndrom und Sulcus-ulnaris-Syndrom). Entlang eines Nervs lassen sich manchmal zwei oder mehrere Kompressionsschädigungen erkennen. Das gemeinsame Auftreten mehrerer Kompressionsschädigungen wird als»double-crush«-syndrom bezeichnet. 0 F D. Abb... Verlauf und Kompressionsstellen der Nn. medianus, radialis und ulnaris am Unterarm (von palmar): M. biceps brachii, N. medianus, N. radialis, R. superficialis des N. radialis, R. profundus des N. radialis, M. brachioradialis, A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris, 0 M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, Ast des N. interosseus anterior zum M. flexor digitorum profundus (. und. Finger), Ast des N. interosseus anterior zum M. flexor pollicis longus, N. ulnaris, M. flexor carpi ulnaris, R. dorsalis cutaneus nervi ulnari, R. palmaris cutaneus nervi mediani, R. thenaris nervi mediani. Kompressionsstellen des N. medianus: A im Ausdehnungsgebiet des M. biceps brachii, B zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres, C unter dem Arcus tendineum des M. flexor digitorum superficialis, D im Karpaltunnel. Kompressionsstellen des N. ulnaris: E im Sulcus epicondylum medialis humeri, F in der Guyon-Loge. Kompressionsstelle des N. radialis: G in der Arkade von Frohse. (Nach Tubiana 0)

3 . Allgemeines zur Anatomie Exkurs»Double-crush«-Syndrom Die von Upton und McComas im Jahr aufgestellte Theorie, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen proximalen neuralen Läsionen (meist zervikale Radikuloneuropathien) und chronischen distalen Nervenkompressionssyndromen besteht, ist bis heute weiterhin kontrovers. Trotz zahlreicher Studien an Menschen sind die Errungenschaften der histopathologischen Forschung eher eingeschränkt, da Biopsien am Nerv äußerst zurückhaltend durchgeführt werden. Die Ergebnisse der von Cheng (00) gemachten tierexperimentellen histopathologischen Studien bei akuter und chronischer Kompression des Nervs bestätigen teilweise die Theorie von Upton und McComas. Eine weitere in diesem Zusammenhang stehende Bezeichnung ist das»reversed-double-crush«-syndrom. Lundborg () betonte, dass eine distale Nervenkompression die axonale rückläufige Leitungsübertragung zum Nervenzellkörper beeinträchtigen kann. Nervenkompressionssyndrome haben im Laufe der Zeit zugenommen. Im Laufe der Evolution haben sich die oberen Extremitäten vom Stütz- zum Greiforgan entwickelt und sich den Anforderungen im Alltags- und Berufsleben entsprechend verändert. Nach De Bruyn () ist diesen Veränderungen im Zusammenhang mit dem recht häufigen Auftreten von Nervenkompressionssyndromen eine gewisse Bedeutung beizumessen. Vor allem sind Fehlhaltungen, Fehlbelastungen bzw. Fehlüberbelastungen, z. B. durch berufliche oder sportliche Beanspruchung, und das Missachten von Stressoren (belastenden Faktoren unterschiedlicher Art) als Ursache für Druckbeschwerden peripherer Nerven anzusehen.. Allgemeines zur Anatomie Die Behandlung von Nervenkompressionssyndromen setzt anatomische Kenntnisse der neuralen, muskulären und artikulären Strukturen der oberen Extremität voraus. Zudem sollte dem Verlauf der Nerven, ihren Eintritts-, Durchtritts- und Austrittsstellen Beachtung geschenkt werden. Sie können aus verschiedensten Gründen Engpässe darstellen, die Gleitfähigkeit des Nervs reduzieren und somit eine akute oder chronische Kompression des Nervs auf unterschiedlichen Höhen verursachen. Anatomische Gegebenheiten mit oder ohne zusätzliche äußere Faktoren geben oft schon eine Prädisposition für eine Kompression vor. Die Hauptnerven der oberen Extremität die Nn. medianus, ulnaris und radialis können je nach ihrer Bahn u.a. durch einen rigiden Tunnel (z. B. Karpaltunnel ), in einer flachen Rinne (z. B. Sulcus nervi ulnaris ), zwischen zwei Muskelköpfen (z. B. M. pronator teres) oder durch eine bindegewebige Scheidewand (z. B. Septum Hiatus nervi radialis ) bzw. Sehnenbogen (Arcus tendineus) zweier Muskeln verlaufen. Diese Stellen können evtl. Anomalien aufweisen. Chronischer Druck, Zug oder Friktion an einem anatomischen Engpass können den Nerv schädigen. Aber auch ein Nerv selbst kann Besonderheiten, z. B einen variablen bzw. atypischen Verlauf und/oder eine erhöhte Mobilität aufweisen. Folglich werden Beeinträchtigungen des Nervs von sowohl rein statischen oder dynamischen als auch kombiniert von statischen und dynamischen Faktoren bestimmt. N. medianus Der N. medianus geht aus den lateralen (C C) und medialen (C Th) Fasciculi des Plexus brachialis hervor. Vor der A. axillaris und hinter dem M. pectoralis minor vereinigen sich die beiden Faserbündel (sog. Medianusgabel). Es lassen sich verschiedene Bahnen für den Nerv erkennen: Am Oberarm verläuft der N. medianus gemeinsam mit der A. brachialis, der V. basilica, den Begleitnerven (z. B. dem N. cutaneus antebrachii medialis ) und den Lymphbahnen im Sulcus bicipitalis medialis. Der Nerv verläuft zuerst lateral der A. brachialis, überkreuzt sie und zieht dann medial von ihr zur Ellenbeuge und unter der Bizepsaponeurose zum Unterarm. In der Ellenbeuge tritt der N. medianus in den M. pronator teres, im Regelfall zwischen Caput humerale und ulnare, und liegt gemeinsam mit der A. mediana in der Mitte des Unterarms. An dieser Stelle befindet er sich relativ nah unter der Oberfläche und ist daher verletzungsgefährdet. Beim Durchtritt durch den M. pronator teres gibt der N. medianus den gemischten N. interosseus antebrachii anterior ab, der den M. flexor pollicis longus, die Mm. flexor digitorum profundus des. und. Fingers und den M. pronator quadratus motorisch versorgt. Der N. interosseus antebrachii anterior kann»spontan«oder durch eine lokale Ursache komprimiert werden. Am Unterarm verläuft der N. medianus unter dem M. flexor digitorum superficialis zum Handgelenk. Proximal vom Handgelenk zieht der Nerv zwischen dem M. flexor carpi radialis und dem M. palmaris longus entlang und tritt durch den Karpaltunnel, unter dem Lig. carpi transversum, in die Hohlhand. Der N. medianus versorgt motorisch fast alle Flexoren am Unterarm (außer M. flexor carpi ulnaris und ulnaren Anteil des M. flexor digitorum profundus). Bevor der N. medianus in den Karpaltunnel eintritt, geht der sensible Ast, R. palmaris, ab. Distal des Karpaltunnels, beim Eintritt in die Hohlhand, durchzieht der N. medianus manchmal das Lig. carpi transversum und teilt sich anschließend in den motorischen Ast, R. thenaris, und mehrere sensible Teile, Nn. digitales palmares communes. Der R. thenaris versorgt motorisch fast die gesamte Daumenballenmuskulatur (außer M. adductor pollicis und tiefen Kopf des M. flexor pollicis brevis). Die Nn. digitales palmares communes versorgen palmar die Haut der / radialen Finger und dorsal die Haut der distalen Pha-

4 Kapitel Nervenkompressionssyndrome (A. P. Diday-Nolle) 0 0 langen des. und. sowie die Hälfte des. Fingers. Sie teilen sich proximal der MCP-Gelenke in je sensible Äste, Nn. digitales palmares proprii, auf. Kompressionsstellen des N. medianus Bevorzugte Stellen für eine Kompression des N. medianus sind die Bereiche, in denen der Nerv am Oberarm (eher oberflächliche Lage), in der Ellenbeuge (z.b. über dem Proc. supracondylaris humeri (eher selten), am Unterarm (z.b. durch den M. pronator teres), am Handgelenk (eher oberflächliche Lage bei Trauma), an der Handwurzel bzw. Hohlhand (durch den Karpaltunnel ) verläuft. Der N. interosseus antebrachii anterior, der rein motorische Ast des N. medianus, kann in seinem Verlauf am proximalen Unterarm komprimiert werden. Wichtig Der N. medianus weist im Gegensatz zu den Nn. radialis und ulnaris eine hohe Anzahl vegetativer Fasern auf. Folglich können nach einer Nervenschädigung Kausalgien in Form attackenartiger, brennender und intensiver Schmerzen auftreten. N. ulnaris Auch der N. ulnaris geht aus dem Plexus brachialis (C Th) hervor. Es lassen sich verschiedene Bahnen für den Nerv erkennen: Durch das ulnar-mediale Lager am distalen Oberarm verläuft der N. ulnaris zusammen mit der A. collateralis ulnaris superior. Am Oberarm gibt der N. ulnaris lediglich die kleinen Rr. articulares an den Epicondylus medialis humeri und den ulnaren Teil des Ellenbogengelenks ab. Der Nerv verläuft auf der medialen Seite des Oberarms, zieht anschließend durch das Septum intermusculare brachii mediale nach unten zum Sulcus nervi ulnaris und zur Unterseite des Epicondylus medialis humeri. Im Sulcus nervi ulnaris (syn. Kubitaltunnel ) läuft der Nerv unmittelbar am Knochen entlang und ist dementsprechend besonders verletzungsgefährdet. Nach seinem Austritt aus dem Sulcus nervi ulnaris, unmittelbar distal des Ellenbogens, gibt der N. ulnaris die motorischen Äste, Rr. musculares, zu den Mm. flexor carpi ulnaris und flexor digitorum profundus (ulnarem Anteil) ab. Anschließend durchtritt der Nerv den M. flexor carpi ulnaris zwischen Caput humerale und Caput ulnare und zieht zur Beugeseite des Unterarms und weiter über das Lig. carpi transversum zur Hand. Anatomische Gegebenheiten oder z.b. das Zusammenspiel der Sehnenverbindung oberhalb der beiden Köpfe des M. flexor carpi ulnaris (Arcus tendineus M. flexor carpi ulnaris) mit dem Lig. epitrochleoanconaeum bei Ellenbogenflexion sind eine mögliche Erklärung für das häufige Auftreten einer Kompression des Nervs an dieser Stelle. Zwischen Unterarmmitte und Handgelenk gibt der N. ulnaris lediglich den sensiblen R. dorsalis nervi ulnaris ab. Er verläuft unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris und liegt dann dem Periost der Ulna eng an. Anschließend wechselt der Ramus zur dorsalen Seite des Handgelenks. Der sensible R. dorsalis nervi ulnaris teilt sich auf dem Handrücken in sensible Äste, Nn. digitales dorsales, die dorsal die Haut der / ulnaren Finger versorgen. In der Hand teilt er sich in Nn. digitales palmares communes, die sich wiederum in Nerven aufteilen, die Nn. digitales palmares proprii. Der R. dorsalis nervi ulnaris kann durch zu engen Schmuck oder Fesselung im Handgelenkbereich komprimiert werden. Am Unterarm versorgen die Rr. musculares den M. flexor carpi ulnaris und die ulnaren Köpfe des M. flexor digitorum profundus. Auf Höhe des Handgelenks tritt der N. ulnaris in die Guyon-Loge ein. Vor seinem Eintritt oder innerhalb der Guyon-Loge teilt er sich in den rein motorischen Ast, R. profundus, und den vorwiegend sensiblen Ast, R. palmaris superficialis. Beide Nerven sind durch ihren relativ oberflächlichen Verlauf am Handgelenk und in der Hand Druckschädigungen ausgesetzt. Der motorische R. profundus verläuft zuerst zwischen den Mm. abductor digiti minimi und flexor digiti minimi brevis, schlingt sich um den Hamulus ossis hamati und zieht dann distal der MCP-Gelenke nach radial. An der Hand teilt er sich in den R. transversus und R. hypothenaris auf. Der R. transversus versorgt die wichtigsten Muskeln für die feinen Fingerbewegungen (Mm. inter ossei und ulnare Mm. lumbricales). Der R. hypothenaris versorgt dagegen die Muskeln des Kleinfingerballens (Mm. flexor, abductor und opponens digiti minimi). Der vorwiegend sensible R. palmaris superficialis versorgt einen einzigen Muskel, den M. palmaris brevis. Kompressionsstellen des N. ulnaris Bevorzugte Stellen für eine Kompression des N. ulnaris sind die Bereiche, in denen der Nerv am Ellenbogen (Sulcus nervi ulnaris ), distal des Ellenbogengelenks (zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris), an der Handwurzel oder distal des Handgelenks (in der Guyon-Loge ) verläuft. Wichtig Im Bereich der Armnerven können Innervationsanomalien auftreten, z.b. die Martin-Gruber-Anastomose (Häufigkeit %), bei der es zu einem Austausch von Nervenfasern zwischen N. medianus und N. ulnaris im Unterarm- oder Hohlhandbereich kommt. Ein solcher Faseraustausch kann zu Mischinnervationen und Fehlinterpretation von Ausfallserscheinungen in der Handbeugemuskulatur führen.

5 . Diagnostik Ein weiterer, eher seltener, Faseraustausch besteht zwischen dem sensiblen R. superficialis des N. radialis und dem sensiblen R. palmaris des N. ulnaris, die sog. Riche-Cannieu- Anastomose. Es können rein motorische, rein sensible oder gemischte Fasern getauscht werden. N. radialis Der N. radialis geht wie die Nn. medianus und ulnaris aus dem Plexus brachialis (C C, teilweise bis Th) hervor. Es lassen sich verschiedene Bahnen für den Nerv erkennen: Der N. radialis verläuft gemeinsam mit der A. axillaris bis in die Achselhöhle und geht dann zwischen der A. profunda brachii und dem langen Trizepskopf zur Hinterseite des Oberarms. Der Nerv wird vom langen Trizepskopf bedeckt. Am hinteren Oberarm befindet sich eine flache Rinne (Sulcus nervi radialis ). Hier liegt der N. radialis unmittelbar einer knöchernen Unterlage auf und ist daher durch äußeren Druck und direktes Trauma verletzungsgefährdet. Bevor der Nerv gemeinsam mit der A. und V. profunda brachii im Sulcus nervi radialis verläuft und sich danach spiralförmig um den Humerusschaft nach distal windet, gibt er zuerst den sensiblen Ast, N. cutaneus brachii posterior, meist auch den sensiblen Ast, R. cutaneus antebrachii posterior, sowie die motorischen Rami zum M. triceps brachii ab. Der R. cutaneus antebrachii posterior kreuzt den Ellenbogen und tritt dann zwischen den Mm. biceps brachii und brachialis in den Unterarm. Hier ist der Nerv bei chirurgischen Eingriffen verletzungsgefährdet. Beide sensiblen Nerven versorgen die Haut der Rückseite des oberen Oberarms bzw. die Haut der Rückseite des unteren Oberarms und der Mitte des Unterarms. Im distalen Drittel des Humerus verläuft der N. radialis an der Außenseite und durchbohrt dann das laterale Septum intermusculare brachii (Hiatus nervi radialis ). Nach Durchtritt des lateralen Septum intermusculare brachii verläuft der Nerv an der Vorderseite des Epicondylus lateralis humeri zwischen M. brachialis und M. brachioradialis. Auf Höhe des Ellenbogens gibt der N. radialis motorische Äste zu den Mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus und dem lateralen Teil des M. brachialis ab. Proximal des Ellenbogengelenks (oberhalb des Radiusköpfchens) teilt sich der Nerv dann in den vorwiegend motorischen Ast, R. profundus, und den sensiblen Ast, R. superficialis. Der R. profundus verläuft durch den M. supinator und befindet sich danach auf der Dorsalfläche des Unterarm s. Aus dem R. profundus nervi radialis gehen die Rr. musculares hervor, die die Extensoren am Unterarm versorgen. Am Unterarm nimmt der Endast des R. profundus, N. interosseus antebrachii posterior, manchmal Verbindung zum N. medianus auf und tauscht Fasern aus. Der Ramus läuft auf der Dorsalseite der Karpalknochen aus. Der sensible R. superficialis nervi radialis verläuft in der Regel über dem Ursprung des M. extensor carpi radialis brevis. Dann tritt er durch die Fascia antebrachii distalwärts, wo er sich mit den Sehnen der Mm. brachioradialis und extensor carpi radialis longus kreuzt. Der Ramus versorgt das Handgelenk und den Handrücken. Auf dem Handrücken teilt sich der R. superficialis nervi radialis in Nn. digitales dorsales nervi radialis, die die Haut der / radialen Finger dorsal innervieren. Kompressionsstellen des N. radialis Bevorzugte Stellen für eine Kompression des N. radialis sind die Bereiche, in denen er in der Achselhöhle, an der Oberarmmitte (oberflächliche Lage) oder am proximalen Unterarm (Durchtritt durch den M. supinator) verläuft. Der R. superficialis nervi radialis, ein rein sensibler Ast des N. ulnaris, kann am Unterarm (Durchtritt durch die Fascia antebrachii) komprimiert werden.. Diagnostik Klinische Tests, Messungen zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurographie, ENG) und der Aktionsströme des Muskels (Elektromyographie, EMG ) sowie differenzialdiagnostische Untersuchungen zur Unterscheidung ähnlicher Schmerzzustände ermöglichen es, die Diagnose eindeutig zu stellen und die Lokalisation der Kompression einzugrenzen. Außerdem ist ein Abgrenzen gegenüber anderen Schmerzzuständen möglich (z. B. Veränderungen an der Halswirbelsäule oder den Muskelansätzen). Anhand neurodynamischer Tests lassen sich eventuelle Beeinträchtigungen an den neuralen Bahnen der oberen Extremität bestimmen. Der zu testende Nerv wird mit großer Sorgfalt anhand aufeinanderfolgender Bewegungen einer Spannung ausgesetzt. Die Tests sind in Bewegungskomponenten aufgeteilt, wobei jede Komponente den Nerv einer zunehmend größeren Spannung aussetzt. Die aufeinanderfolgenden Bewegungsabfolgen betreffen: Schulter, Unterarm/Ellenbogen, Handgelenk/Finger, Hals. Der Test vermittelt neben der Bestimmung der Lokalisation der Symptome auch wertvolle Parameter für das nachfolgende Behandlungsprogramm. Nachfolgend ist der entsprechende Test für den jeweiligen Nerv aufgeführt.. Tab.. zeigt die häufigsten Nervenkompressionssyndrome an ihren Prädilektionsstellen von proximal nach distal.

6 Kapitel Nervenkompressionssyndrome (A. P. Diday-Nolle). Tab... Nervenkompressionssyndrome an der oberen Extremität und ihre Prädilektionsstellen von proximal nach distal Kompressionshöhe N. medianus N. ulnaris N. radialis Schulter/Oberarm Ellenbogen/ Unterarm Kompression im Bereich des M. pronator teres (Pronator-teres-Syndrom) Kompression am Ellenbogen (Kubitaltunnelsyndrom oder Sulcus-ulnaris-Syndrom) Kompression in der Axilla Kompression in der Oberarmmitte Kompression zwischen den beiden Köpfen des M. supinator (Supinatorlogen-Syndrom oder Radialtunnel-Syndrom ) Kompression des N. interosseus anterior n. medianus (Interosseusanterior-Syndrom oder Kiloh-Nevin- Syndrom) Kompression des N. interosseus anterior n. medianus am Gantzer-Muskel Kompression des R. superficialis n. radialis (Wartenberg-Syndrom oder Cheiralgia paraesthetica ) Handgelenk/Hand Kompression im Karpaltunnel (Karpaltunnelsyndrom ) Kompression in der Guyon- Loge (Guyon-Logen-Syndrom) 0 0. Medizinische Behandlung Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Beseitigung der Enge. Der richtige Zeitpunkt einer entlastenden Operation am komprimierten Nerv ist maßgebend für den Heilerfolg. Verschleppte Beschwerden hinterlassen oft einen unnötigen Dauerschaden, der operativ nicht mehr zu beheben ist... Konservative Maßnahmen Sie sind in Zusammenhang damit zu sehen, ob die Beschwerden intermittierend oder anhaltend sind, weiterhin mit der Dauer, der Verlaufsform und dem Entstehungsmechanismus der Kompressionserscheinungen. Konservative Maßnahmen können vorübergehend oder dauerhaft eine Beseitigung der Symptome im Initialstadium bewirken. Zu den konservativen Möglichkeiten gehören medikamentöse Behandlung, Ruhigstellung bzw. Entlastung (z. B. durch Schienen oder Orthesen), Weichteilmobilisation (Massage, Dehnung, Friktionen), neurodynamische Mobilisation, Triggerpunktbehandlung und Elektrotherapie, progressives Bewegungs- und Krafttraining sowie die Information, Anleitung und ggf. Instruktion des Patienten zu ergonomischem, die Strukturen nicht überlastenden Bewegen bei der Arbeit und in der Freizeit. Heimübungsprogramme fördern die Eigenständigkeit des Patienten... Operative Maßnahmen Die Indikation zu einer entlastenden Operation am komprimierten Nerv steht direkt im Zusammenhang mit der Persistenz der Symptome (Intensität, Dauer, Verlauf), der Resistenz gegenüber konservativer Therapie und dem Alter der betroffenen Person. Liegen bereits irreversible intraneurale Veränderungen oder perineurale Adhäsionen vor, ist eine Operation unumgänglich. Der rechtzeitig und planmäßig durchgeführte operative Eingriff hat zum Ziel, die Druckeinwirkung auf den Nerv dauerhaft zu beseitigen und somit ein positives Langzeitergebnis zu erreichen. Im Anschluss an die operative Versorgung kann gelegentlich eine Keloidbildung, ein Neurom oder ein Rezidiv auftreten.. Kompressionssyndrome des N. medianus Der Verlauf des N. medianus ist in Kap..»Allgemeines zur Anatomie«beschrieben. Der N. medianus weist im Gegensatz zu den Nn. radialis und ulnaris eine hohe Anzahl vegetativer Fasern auf. Folglich können nach seiner Schädigung Kausalgien in Form von attackenartigen, brennenden, intensiven Schmerzen auftreten. Beeinträchtigungen an der neuralen Bahn des N. medianus und ggf. deren Lokalisation lassen sich mithilfe eines neurodynamischen Tests bestimmen.

7 . Kompressionssyndrome des N. medianus Wichtig Bewegungsablauf beim Test: Schulter in Abduktion und Außenrotation, Arm in Supination, Ellenbogen/Handgelenk/Finger in Extension, Schulterdepression, laterale zervikale Neigung auf der kontralateralen Seite. Nachfolgend werden die möglichen Kompressionsstellen des N. medianus von proximal nach distal und die daraus resultierenden Syndrome beschrieben... Kompression des N. medianus im Bereich des M. pronator teres (Pronator-teres-Syndrom ) Ursachen Der Engpass liegt im Regelfall in der Durchtrittsstelle des N. medianus zwischen Caput humerale und ulnare des M. pronator teres, distal der Ellenbeuge (. Abb..). Zu straffe Faserzüge des M. flexor digitorum superficialis oder das fibröse Band der Bizepsaponeurose (syn. Lacertus fibrosus) sind weitere Engpässe für den Nerv. Mitverantwortlich für die Kompression können anatomische Gegebenheiten (z.b. -köpfig angelegter M. pronator teres), Narben nach Weichteilverletzungen sowie muskuläre Verspannungen durch extreme Dauerbelastung bei der Arbeit sein. Kraftvolle Pro- und Supinationsbewegungen bei gestrecktem Arm können Beschwerden auslösen. Das Syndrom wird besonders häufig bei Forstarbeitern (z.b. nach strengem Ausästen) und bei Sportlern (Fechten, Speerwerfen und Balldisziplinen) beobachtet. Klinisches Bild Die Symptome gleichen denjenigen, die bei einer Kompression des N. medianus im Karpaltunnel auftreten, z. B. Missempfindungen in den radialen Fingern und in der Hohlhand. Weiterhin können sich geringe motorische Störungen der Mm. opponens pollicis, flexor pollicis longus, abductor pollicis brevis und der Flexoren der radialen Langfinger manifestieren. Druck auf den Nerv an seiner Durchtrittsstelle und Druck auf den M. pronator teres lösen Missempfindungen und Schmerz aus. Mit dem Testverfahren nach Spinner () lassen sich die Kompressionsstellen sowie druckdolente Stellen beim Pronator-teres-Syndrom lokalisieren (. Abb.. a c).. Abb... Exploration des N. medianus beim Pronator-teres-Syndrom (linker Unterarm). N. medianus, A. brachialis, Aponeurose M. bicipitis brachii (durchtrennt), M. pronator teres, caput humerale (mit Haken nach ulnar gezogen), M. pronator teres, caput ulnare (ebenfalls mit Haken nach ulnar gezogen), A. ulnaris, A. radialis. (Zeichnung von DY) Medizinische Behandlung Konservatives Vorgehen Konservative Maßnahmen kommen nur im Frühstadium bei leichten Symptomen infrage. Sie können vorübergehend eine Aufhebung bzw. Linderung der Beschwerden bewirken. Langfristig sind sie jedoch nicht Erfolg versprechend. Empfohlene Maßnahmen sind: dorsale Lagerungsschiene für den Arm in leichter Pronation und 0 Flexion im Handgelenk, Aufklärung des Patienten und Information hinsichtlich der Entlastungsstellungen. Mit einer Erholungszeit von ca. / Jahr muss gerechnet werden. Operatives Vorgehen Im Rahmen der Operation wird das fibröse Band der Bizepsaponeurose gespalten, und der N. medianus wird zwischen den Muskelbäuchen der Mm. flexor carpi ulnaris und brachioradialis dargestellt. Anschließend erfolgt die Spaltung der einengenden fibrösen Faserzüge. Gegebenenfalls ist zusätzlich eine Revision des N. interosseus anterior, der ebenfalls eingeengt sein kann, erforderlich. Postoperativ wird der Arm in einer Oberarm-Lagerungsschiene für Woche ruhiggestellt.

8 Kapitel Nervenkompressionssyndrome (A. P. Diday-Nolle) 0 0 a b c. Abb..a c. Testverfahren nach Spinner zur Lokalisation der Kompression und Druckdolenz beim Pronator-teres-Syndrom. a Schmerz bei Supination des pronierten Unterarms gegen Widerstand mit gleichzeitiger Extension des Ellenbogengelenks (Kompression im M. pronator teres), b Schmerz bei Flexion des Mittelfingers gegen Widerstand; die anderen Langfinger werden in Extension gehalten (Kompression unter dem sehnigen Bogen des M. flexor digitorum superficialis), c Schmerz bei Pronation des supinierten Unterarms gegen Widerstand; Zunahme des Schmerzes bei Extension des Ellenbogengelenks (Kompression unter dem fibrösen Band) Ergotherapeutische Behandlung im Rahmen der postoperativen Behandlung Bei der Nachbehandlung stehen folgende Behandlungsinhalte im Vordergrund: Anfertigung einer postoperativen Oberarm-Lagerungsschiene, aktive Bewegungsübungen mit allmählichem Übergang zu Übungen mit gesteigertem Widerstand, Aufklärung, Information und ggf. Instruktion über Bewegungsmuster, die Beschwerden hervorrufen können: z. B. wiederholte Pronationsbewegungen mit Fingerbeugung bzw. Ellenbogenstreckung, festes Zugreifen, häufiges Umdrehen von Gegenständen mit Pronationsbewegung... Kompression des N. interosseus anterior des N. medianus (Interosseus-anterior-Syndrom oder Kiloh-Nevin-Syndrom) Das Kompressionssyndrom wurde erstmals von Leslie Gordon Kiloh und Samuel Nevin beschrieben. Es ist eine eher seltene Form der Nervenkompressionen am mittleren bzw. proximalen Unterarm. Ursachen und klinisches Bild Die häufigsten Ursachen sind: atypischer Verlauf des Nervs, muskuläre Hypertrophien, Vernarbungen, fibröse Muskelzüge, gefäßbedingte Veränderungen im Abzweigungsbereich des N. interosseus anterior antebrachii von seinem Hauptstamm, Druck von Gehstützen, wiederholtes Tragen schwerer Gegenstände auf dem Unterarm. Der Nerv kann an einer weiteren, eher seltenen Stelle, am sog. Gantzer-Muskel, dem akzessorischen Ursprungskopf des M. flexor pollicis longus, komprimiert werden. Als rein motorischer Ast versorgt der N. interosseus anterior antebrachii die Mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus II und III und pronator quadratus. Häufig zu beobachtende Symptome sind Schwäche beim Spitzgriff (Flexionsausfall im Daumen und im Endgelenk des Zeige- und Mittelfingers (. Abb.. a, b)) sowie Schwäche der Pronationsbewegung, insbesondere beim Beugen des Ellenbogens. Greifakt des Präzisionsgriffes der radialen Finger und das Bewegungsausmaß der Pronation sind bei der Ersterfassung zu messen, und die Ergebnisse können bei Folgeuntersuchungen zum Vergleich dienen. Weitere Symptome sind ggf. nächtliche Brachialgien.

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