Durch Zecken übertragene Erkrankungen in den Haßbergen Gastroenterologie - Frühsommer Meningokokkenencephalitis Borellien - Tillman Deist Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17
Zecken Gastroenterologie 900 Zecken- Arten Spinnentiere von der Gruppe der Milben Larven mit 3, erwachsene Tiere mit 4 Beinpaaren Blutsauger an Wirbeltieren (Säugetiere, Vögel Reptilien, Parasiten) Nicht giftig, an sich ungefährlich Übertragung von Virus- / Bakterienerkrankungen Borrelien, Frühsommerencephalomenigitis Ricketsien (Rocky Mountain spotted fever) Ehrlichiose, Babesien (Malaria- artige Erkrankung) Anaplasma phagocytophila Francisella tularensis (Hasenpest) Andere Viren (hämorrhagisches Fieber Encephalitis Ixodes ricinus (Holzbock) (Entwicklungszyklus: Larve, Nymphe, adultes Tier) Jede Weiterentwicklung erfordert eine Blutmahlzeit Männchen sterben nach der Kopulation, d.h.: keine 3. Mahlzeit
Gastroenterologie
- Krallt sich mit vorderen Klauen im Wirt fest - Atemöffnungen hinter dem letzten Beinpaar - Hat keine Augen, statt dessen Haller sches Organ + Tasthaare - kann Buttersäure, Ammoniak und C02 des Wirts über 5-10 m riechen - die Mischung scheint zu entscheiden - nimmt Körperwärme wahr - Saugrüssel (Hypostom) Umfang der Blutmahlzeiten Larven: 10-20 faches Gewicht Nymphen: (häufigste Infektion) 15-40 faches Gewicht Vor Eiablage: 200 faches Gewicht Männchen: nur Gewebsflüssikeit, Verdoppelung des Körpergewichts - Zecke klettert auf Gräser, meist kniehoch, maximal 1,5 m (Entwicklungsstadium) - kurzfristige Berührung - klettert am Wirt hoch - sucht sich geeignete Bissstellen (warm, durchblutet, dünnhäutig), dauert bis 12 h -Lokalanästheitika, Blutgerinnungshemmstoffe wirden in die Wunde injiziert - Stich/Risswunde durch vordere Beine (Messer) - Grube abgedichtet durch Zement, Adhäsion - Rückgabe von Flüssigkeit
1: Hypostom (Saugrüssel) 2:Pedipalpen (Hallersches Organ) 3. Cheliceren (Wunde scheidende vordere Beinpaare) Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz /infektionskrankheiten_a_z/borrelien
Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen?? Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen 5 (60)% der Zecken sind infiziert mit Borrelien 1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
Gastroenterologie FSME
2010 Risikogebiete/landkreise: > 1/100.000 Fälle 2002-06
FSME in Europa Unpasteurisierte Schafs- und Ziegenmilch in Osteuropa
Der FSME Virus Gastroenterologie Infektion hinterläßt lebenslange Immunität gegen alle 3 Arten des Virus Infektion durch Virusmaterial im Speichel (frühe Infektion) Zeckeninfektionsrate 0,5-20 %
Klinischer Verlauf der FSME Erkrankung Negative Prädiktoren: - > 50 Jahre - Pleiozytose > 300/µl - frühe neurolog. Komplkationen Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Bauchschmerzen Biss durch Zecke ( 30-50 % unbemerkt) Kein spezifischer diagnostischer Test 50 % Mengitis 40 % Meningitis mit Hirnentzündung Paresen der Extremitäten + Hirnnerven Hirnstammentzündung (Schluckstörung, Atemlähmung) 10 % Nervenentzündung Schlaffe Paresen Fieber, Kopfschmerz Allgemeinsymptome bis totalen Abhängigkeit von Infusionen Inkubationszeit: 10 Tage (3-24) Vor- stadium: 3-8 Tage 1-4 Tage Freies Interval: Menigitische Phase: Mittlere KH- Dauer: 10/15/70 Tage 5 % auf Intensivstation
Diagnostik und Therapie - Ausschließlich Krankengeschichte in der Prodromalphase Zeckenstich? - Vorwiegend Anamnese in der Menigitischen Phase Vorphase? Grad der Allgemeinsymptome (DD Borreliose) Zeckenstich? Vorwiegend motorisch- neurologische Störungen (DD Borreliose) - weiße Blutkörperchen > 10:000 GPT/l, CRP erhöht (Entzündung) - Kernspintomogramm/CCT in der Frühphase (Hirndruck Herpesencephalitis) 20 % haben Signalveränderungen im Thalamus - Rückenmarkspunktion Zellzahl gering erhöht Abwehreiweiße im Hirn selber gebildet Schrankenstörung Spezifische Titer im Verlauf Unterstützende Therapie NSAR, Paratcetamol, Metamizol, Intensiv
Langzeitprognose Gastroenterologie Mortalität Gesamt: 1% Meningoencephalitis mit Ausfällen: 10 % Rekonvaleszenz Über Wochen und Monate Kopfschmerz, Müdigkeit, emotionale Labilität, Belastungsinsuffizienz 20 % Defektheilung nach Meningitis mit Hirnstammentzündung Sprach-, Konzentrations-, Koordinations-, Hörstörungen, andauernde Lähmungen
Vom Robert-Koch Institut empfohlen für Risikogebiete Kinder nicht unter 3 Jahre Erkrankungswahrscheinlichkeit: 1:18 000 vs 1: 840.000 96-99 %ige Effektivität Lokale Hautreaktionen 33 %, Fieber: Erw.: < 1%, Kinder bis 20 % Übelkeit Müdigkeit Kopfschmerzen, Nervenentzündungen, Muskelschmerzen Arthritis 3 fach Grundimmunisierung, Auffrischung 3, später nach 5 / >50 J nach 3 Jahren
Prophylaxe Gastroenterologie - Impfquote!! (Österreich 70 %) - Postexpositionsprophylaxe mit i.v. Gammaglobulinen obsolet - Aktive Impfung direkt nach Exposition Kein sicherer Schutz Evt. Senkung der Krankheitsschwere Erschwerung der Diagnostik
Gastroenterologie Zecken rechtzeitig entfernen Beim Wandern in Wald und Feld offene Hautpartien bedecken (adäquate Bekleidung)
Gastroenterologie Die Borreliose
Gastroenterologie Verbreitung
Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen?? Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen bis 60 % der Zecken sind infiziert mit Borrelien 1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
Borrelien B. burgdorferi Johnson et al. 1984 (sensu latu) Amedee Borrell 1867-1936 Straßburger Bakteriologe TBC, Pest Mensch: B. Burgdorferi sensu strictu (USA, Europa) B. garinii Baranton et al. 1992 (Eurasien) - Liquor B. afzelii Canica et al. 1994 (Eurasien) - Haut????? B. valaisiana (Sakharoff 1893) (Eurasien) B. lustitaniae Johnson et al. 1986 (Europa Nordafrika) B. spielmani Canica et al. 1995 B. anserina (Sakharoff 1891) Bergey et al. 1925 Gefflügel B. congeries Johnson et al. 1987 Rinderaborte B. duttoni (Novy & Knapp 1906) Bergey et al. 1925 Läusereückfallfieber B. recurrentis (Lebert 1874) Bergey et al. 1925 Läusereückfallfieber B. theileri (Laveran 1903) Bergey et al. 1925 Schafe Rinder B.turdi,tanuki, japonica, andersoni, besittii... 20 µ lang, 3 µ dick Sehr umweltresistent: können 25 Tage bei 4 Grad Celsius überleben Rössle, Wanner Wilke 2001
Wilhelm Burgdorfer * 27.6.1926 Basel Studium ab 1944 in Basel Promotion über Läuserückfallfieber 1952 1957 Hamilton/Montana (Q- Fieber, Rocky Mountain Fever amerikanische Staatsbürgerschaft 1982 Borreliengelenkerkrankung (Lyme disease)
Lyme Connecticut, USA 70 er Jahre: gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen 1975 zum ersten Mal genauer beschrieben 1982 den Borrelien zugeordnet
Epidemiologie in Deutschland Deutschland zählt in seiner Gesamtheit (wie auch Europa) zum Risikogebiet der Borrelien 50-100.000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr Deutschland: 60/100.000 Einwohner Landkreis Oder/Spree: 89/100.000 Scharmützelsee: 237/100.000 Durchseuchung : ca. 20% in Deutschland Assymptomatische Infektionen: additiv ca. Hälfte Meldepflicht nur in den neuen Bundesländern Stechmücken, Milben als weitere Vektoren, Mäuse als Reservoir Hohe Inzidenzen um Großstädte herum Waldarbeiter stark durchseucht, selten Anamnese einer Lyme Borreliose Talaska, Brandenburgisches Ärzteblatt 11 / 2002; 338-340 Pressemitteilung des Robert Koch-Instituts; 31.05.2001
Höchste Erkrankungshäufigkeit in Deutschland entlang von Oder und Neiße Eine Erkrankung von Kindern und älteren Menschen Eine Erkrankung des Spätsommers Erkrankungen / 100.000 Einwohner Epidemiologisches Bulletin, RKI
Diagnostik Antikörper Nachweis im Blut und Gehirnwasser (Immunglobuline G und M ( IGG und IGM) Nicht im Gelenkpunktat (Serum identisch) Erregernachweis: Genetischer Nachweis (PCR) oder Kultur (auf Spezialmedium) Nur bei Speziellen Fragestellung im Referenzlabor Haut (50-70 % positiv in Kultur und PCR) (Herz und Hirn) Liquor (10-20 % positiv in Kultur und PCR) Gelenkpunktat (50-70 % in PCR, Kultur -) IGM normalerweise früher als IGG Erythema migrans und akute Neuroborreliose ohne IGM möglich, Verlaufskontrolle (??) Prävalenz von IGG in 70-90 % positiv Liquor Serum Index in allen Stadien! IGM kommt im Stadium III nicht mehr vor, spricht gegen eine Erkrankung im Stadium III, IGG in 100 % positiv Stadium I Stadium II II Stadium III
Stadium I 1. Erythema migrans Definition: Sich vergrössender, rötlicher oder bläulich livider, rundlicher Fleck oder mehrere Flecken mit zentraler Abblassung Ablagerungen von Antikörpern im Gewebe 2. Labor: Keine spezifischen Werte erforderlich 3. Klinik Zusätzlich Grippe- ähnliche Symptome Leber- und Lymphknotenvergrößerung, Meningitis 4. Zeitverlauf Inkubationszeit 3-32 Tage (Generationszeit 12-20 h) Dauer: einige Wochen
Nach mehreren Wochen 60 % Stadium II Lyme Disease (Lyme Arthritis) (Knie, OSG) Dauer: mehrere Wochen 15 % Meningitis und Hirnentzündung Hirnnervenlähmung (Gesicht, teilweise bds) Bein/Arm- Lähmungen auch Gefühlsstörungen Entzündung der Rückenmarkshaut Liquorzellzahl bis 1000/µl (Lymphos) gering erhöhter Proteingehalt, Dauer: Monate Unbehandeltes Erythema migrans Generalisierung des Erythema migrans Multiple erythemae migrantes (USA>>Europa) Borrelien Lymphozytom (Ohr, Mamille, Scotum, Nasenflügel) 8 % Lyme Carditis Herzleitungs- Blockierungen Herz/Herzbeutelentzündungen Dauer: einige Wochen
Nach mehreren Monaten / Jahren Stadium III Lyme Disease (Lyme Arthritis) (Knie, OSG) Dauer: mehrere Wochen Jahre Hirnentzündungen Para- oder Tetraparesen Liquorzellzahl bis 100/µl (Lymphos) deutlich erhöhter Proteingehalt Stark erhöhter Liquor/Serum Index Dauer: Jahre Acrodermatitis chronica atrophicans nur in Europa Pergament- Haut an den Streckseiten der Extr. Starke Hautfältelung, Geschwüre über Knochenvorsprüngen Livide Haut, durchscheinende Gefäße Http://www.lymedisease.org
! Therapie der Borreliose Ehrlichosis verlängerte Generationszeit bedingt die längere Behandlungsdauer - Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 2000;31:Suppl 1:1-14 Penecillin G - Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992;117:273-280 - Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans: a doubleblind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:785-791 - Gary P. Wormser, M.D. N Engl J Med 2006; 354:2794-2801
Gastroenterologie Therapie Um es einfach auszudrücken: Bei alleinigem Zeckenstich: Bei Erythema migrans: Bei allen anderen Manifestationen: 200 mg Doxycyclin p.o. einmalig 2x 100 mg Doxycyclin p.o. über 3 Wochenausz Cephtriaxon 2gr tgl intravenös über 3 Wochen
Impfung - in Vorbereitung, noch nicht erhältlich - USA: Impfung gegen OspA Typ1 Europa: Borrelia Afzeli OspA Typ2, Borrelia garinii OspA Typ1-7 Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien
Hier gibt s keine Zecken