Aktueller Stand des Mammographie- Screenings in Sachsen Dr. med. Ute Bayer 1
Brustkrebs häufigste Krebserkrankung der Frau über 55.000 Frauen erkranken jährlich in Deutschland neu mittleres Erkrankungsalter: 62 Jahre (fast 7 Jahre niedriger als für Krebs insgesamt) 2004 starben 17.592 Frauen in Deutschland an Brustkrebs 2
Chancen der Brustkrebsfrüherkennung Durchschnittliche Größe bei der ein Tumor erkannt wird bei gelegentlicher Tastuntersuchung bei regelmäßiger Tastuntersuchung bei regelmäßiger Mammographie 3
Nicht tastbarer Tumor 4
Warum Mammographie- Screening? Was ist Screening? Unter Screening versteht man die Durchuntersuchung einer Bevölkerungsgruppe mit dem Ziel, durch Früherkennung eine Erkrankung oder ihre Folgen zu verhindern. 5
10-Jahres- Überlebenswahrscheinlichkeit (Quelle: Tumorregister München, Jahresbericht 2001/2002) In-situ-Karzinome 96 % T1a+b (Tumorgröße bis 1 cm) 91 % T1c (Tumorgröße 11 20 mm) 82 % T2 (Tumorgröße 21 50 mm) 63 % T3 (Tumorgröße über 50 mm) 42 % T4 (Brustwand und Haut) < 30 % 6
Mammographie-Screening Ziele : frühere Diagnosestellung von Brustkrebs bewirkt: Senkung der Brustkrebssterblichkeit weniger ausgedehntes operatives Vorgehen seltenere Notwendigkeit einer Chemotherapie Randomisierte Studien mit ca. 500.000 Frauen zeigen eine Senkung der Brustkrebs- Sterblichkeit für 50-69 jährige Frauen um 16-35 % auf 7
Organisiertes, qualitätsgesichertes Mammographie-Screening in Europa landesweit: Finnland, Frankreich, Island, Luxemburg, Niederlande, Schweden, Großbritannien, Norwegen regional: Österreich, Belgien, Dänemark, Irland, Italien, Portugal, Spanien, Schweiz Pilotprojekte: Griechenland, Ungarn 8
9 Prof. Dr. med. Per Skanne
Start Mammobil am 28.10.2009 Eröffnung in Eilenburg 10
Mammobil Norwegen 11
Mammobil Schottland 12
Pink Ribbon Seit 17 Jahren internationales Symbol für Solidarität mit Brustkrebspatienten und Ausdruck der Hoffnung auf Heilung Öffentlichwirksames Zeichen, um weltweit auf die Wichtigkeit von Brustkrebsvorsorge u. Früherkennung hinzuweisen 13
Einführung eines bundesweiten Mammographie-Screening- Programms Parteiübergreifender Bundestagsbeschluss vom 28. Juni 2002 Auftrag an KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen 14
Aktueller Stand des Programms Mai 2009 15
Screeningbezirk 16
Screening-Einheiten in Sachsen I 1. SE Ostsachsen 1. Standort: Pirna 2. Standort: Kamenz 3. Mammobil 2. SE Leipzig 1. Standort: Leipzig- G.-Schwarz-Str. 2. Standort: Leipzig, Telemannstr. 3. Standort: Borna 4. Standort: Delitzsch 5. Standort: Grimma 6. Standort: Torgau 7. Standort: Oschatz insgesamt: 5 Screening-Einheiten mit insgesamt 21 Standorten 8. Mammobil 17
Screening-Einheiten in Sachsen II 3. SE Dresden 1. Standort: Dresden-Marienstraße 2. Standort: Dresden-Loschwitzer Str. 3. Standort: Großenhain 4. Standort: Dippoldiswalde 5. Standort: Freital 4. SE Chemnitz 1. Standort: Chemnitz-Markersdorfer Str. 2. Mammobil 18
Screening-Einheiten in Sachsen III 5. SE Westsachsen 1. Standort: Zwickau 2. Standort: Rodewisch 3. Mammobil 19
Evaluationsbericht zum Mammographie-Screening-Programm 2005-2007 77 Screening-Einheiten erfasst Sachsen: 4 SE jetzt am Netz 11000 Mamma-Ca erfasst 6000 in frühem Stadium (> 15 mm) 30 % < 1 cm (14 % vor Einführung d. Screenings) ca. 76 % ohne LK-Metastasen (49 % vor Einführung d.screenings) 20
Evaluationsbericht zum Mammographie-Screening- Programm 2005-2007 Entdeckungsrate: -> im Screening: 8 / 1000 -> vor Screening: 3 / 1000 Deutschland übertrifft Vorgaben der EU: 55% < 1,5 cm (EU: 50%) 21
Region Leipzig 22
Erstellerstandorte Mammobil 28.10.2009 LEIPZIG Delitzsch 02.04.2008 Rad. Gemeinschaftspraxis Dres. Stietzel, Kasten Torgau 24.09.2008 Rad. Gemeinschaftspraxis Dres. Lauckner, Strohmer Rad. Gemeinschaftspraxis am Diakonissenhaus 22.10.2007 Rad. Gemeinschaftspraxis Telemannstraße 07.11.2008 Oschatz 08.12.2008 Rad. Praxis Dr. Seifert Borna 07.11.2007 MVZ der HELIOS Klinik Grimma 09.06.2008 Rad. Praxis Dr. Schrödter 23
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25
Mammobil-Standorte Eilenburg Pegau Machern Markkleeberg 26
Programmbeteiligte PVA Programmverantwortlicher Arzt Radiologische Fachkraft: Erstellung der MG-Aufnahmen Befundender Arzt: Pathologe: unabhängige Doppelbefundung der MG-Aufnahmen Beurteilung der histopathologischen Präparate kooperierende angestellte Krankenhausärzte (Brustzentren) Fachrichtungen: Gynäkologie/ Chirurgie Radiologie Pathologie 27
Brustzentren Brustzentrum des St. Elisabeth- Krankenhaus Leipzig Dr. med. Dagmar Langanke Brustzentrum HELIOS Nord-Sachsen Schkeuditz: Leipziger Land: Dr. med. Bernd Stubert DM Henning Eichler Brustzentrum Universitätsklinikum Leipzig Dr. med. Susanne Briest Nord-West-Sächsisches Brustzentrum KH St. Georg: Prof. Dr. med. Uwe Köhler Kreiskrankenhaus Torgau: Dr. med. Eike Simon KH Grimma: Collm Klinik Oschatz: ChA Dr. med. U. Piskazeck Dr. med. Bursy 28
Bevölkerungsdaten/Einwohner Einwohner anspr. 50% - 30% - Frauen Beteiligung Beteiligung Leipzig-Stadt 501.275 67.973 33.987 20.392 Leipzig-Land 148.033 20.073 10.037 6.022 Delitzsch 123.348 16.726 8.363 5.018 Muldentalkreis 131.803 17.873 8.937 5.362 Torgau-Oschatz 96.534 13.090 6.545 3.927 gesamt 1.000.993 135.735 67.869 40.721 29
Gesamte Sreeningeinheit Gesamte SE Anspruchsberechtigte Frauen insgesamt 131.000 Bis 20.09.2009 eingeladen Bis 20.09.2009 untersucht Teilnahmerate zur Zeit 79.451 -> 61 % 55.370 70 % Abklärungen (gesamter Zeitraum) 3223 Entdeckte Ca 449 -> 0,8% Intervall Ca 11 30
Tumorstadien (entspr. der 372 vorliegenden Epikrisen) Stadium Anzahl Anteil (%) Screening D Vorgaben BMV-Ä (%) DCIS 58 16 10-20 T 1a + T1b (<1 cm) 81 21 30 % T 1c (1-2 cm) 135 36 T 2 91 25 T3 7 2 < 25 LK-Metastasen 48 13 24 < 30 31
Organisation 32
Anspruchsberechtigte Frauen alle Frauen zwischen 50 und 69 alle 2 Jahre Ausschlusskriterien: Beschwerden oder Symptome an der Brust zum Zeitpunkt der Einladung -> an behand. Gyn. oder Hausarzt wenden bereits erfolgte Mammographie in den letzten 12 Monaten Frühere Brustkrebserkrankung: frühestens 5 Jahre nach OP wieder ins Screening, aber auch Weiterführung der kurativen MG möglich 33
Anspruchsberechtigte privat krankenversicherte Frauen haben Anspruch auf dieselben Leistungen im Rahmen des Mammographie-Screenings wie gesetzlich versicherte Frauen (da gesetzlich eingeführtes Vorsorgeprogramm) schriftliche Einladung der Frauen zwischen 50 und 69 aller 2 Jahre über zentrale Stelle Leistung zu Lasten des jeweiligen privaten Krankenversichers gilt individueller Krankenversicherungsvertrag 34
Versorgungskette nach 2 Jahren ohne Befund ohne Befund ohne Befund ohne Befund Einladung Information Motivation Anamnese Erstellung der Mammographie und Befundung Konsensuskonferenz Abklärungsdiagnostik Präoperative multidiszipl. Fallkonferenz Postoperative multidiszipl. Fallkonferenz bevölkerungsbezogen organisiert bundesweit 4 Mammographieaufnahmen Doppelbefundung abschließende Beurteilung Anamnese klinische Untersuchung weitere Mammographien Ultraschall MRT Überleitung in die Therapie Übereinstimmung der bildgebenden und histologischen Untersuchungen? QS-Maßnahme: Stimmen Ergebnisse der präop. Konferenz mit Ergebnissen der OP überein? Biopsie Diagnosestellung Histologische Untersuchung Empfehlungen zur operativen Vorgehensweise 35
Zentrale Stelle (KVS, Bezirksstelle Chemnitz) I erhält Daten von Einwohnermeldeämtern (Bevölkerungsbezug) Einladung nach Vorgabe der PVÄ: regional (PLZ), kein Altersbezug (Vernetzung Zentrale Stelle- Screeningeinheit über MaSc) Versand der Einladungen mit Vorschlag von Untersuchungszeit und ort mit Informationsschreiben mit Anamnesebogen 36
Einladung alle zwei Jahre Wenn Sie zwischen 50 und 69 Jahre alt sind, werden Sie automatisch alle zwei Jahre zu einer Mammographie- Screening-Untersuchung eingeladen. Der Einladung liegt eine Broschüre bei, in der Sie wichtige Informationen zum Screening finden. 37
Musterbrief 38
Anamnesebogen 39
Zentrale Stelle (KVS, Bezirksstelle Chemnitz) II Erinnerungseinladung Terminänderung möglich (Hotline) keine Überweisung keine Praxisgebühr Möglichkeit der Selbsteinladung durch die Frau (z.b. an Altersgrenze) 40
Versorgungskette nach 2 Jahren ohne Befund ohne Befund ohne Befund ohne Befund Einladung Information Motivation Anamnese Erstellung der Mammographie und Befundung Konsensuskonferenz Abklärungsdiagnostik Präoperative multidiszipl. Fallkonferenz Postoperative multidiszipl. Fallkonferenz bevölkerungsbezogen organisiert bundesweit 4 Mammographieaufnahmen Doppelbefundung abschließende Beurteilung Anamnese klinische Untersuchung weitere Mammographien Ultraschall MRT Überleitung in die Therapie Übereinstimmung der bildgebenden und histologischen Untersuchungen? QS-Maßnahme: Stimmen Ergebnisse der präop. Konferenz mit Ergebnissen der OP überein? Biopsie Diagnosestellung Histologische Untersuchung Empfehlungen zur operativen Vorgehensweise 41
Empfang in der Screening- Einheit Zum Untersuchungstermin Zum Untersuchungstermin bringen Sie Ihre Versichertenkarte mit. bringen Sie Ihre Versichertenkarte mit. Die Kosten für Die die Kosten Untersuchung für werden im die Untersuchung werden Rahmen des gesetzlichen im Rahmen des gesetzlichen Versicherungsschutzes Krankenversicherungsschutzes übernommen. übernommen. Eine Überwei- Bei privat Versichertesung ist nicht entscheidet notwendig, der auch individuelle eine Praxisgebühr Vertrag. fällt nicht an. Überweisung und Praxisgebühr sind nicht notwendig. 42
Ausfüllen des Anamnesebogens Bevor Sie untersucht werden, werden Sie gebeten, einen Fragebogen auszufüllen. Der Bogen dient dazu, mögliche Vorerkrankungen zu erfragen und Ihre persönlichen Daten zu erfassen. Der Schutz Ihrer Daten ist sichergestellt. 43
Anamnesegespräch Eine Röntgenassistentin befragt Sie nach möglichen Beschwerden und Vorerkrankungen der Brust und geht mit Ihnen den Fragebogen durch. Da das Screening eine Untersuchung an gesunden Frauen ist, findet beim Screening kein Arztgespräch statt. 44
Mammographie Die Röntgenassistentin nimmt von jeder Brust je zwei Bilder in unterschiedlichen Positionen auf. Um das Gewebe gut darstellen zu können, wird die Brust kurz zusammengedrückt. Der Druck ist notwendig, um mit möglichst niedriger Strahlendosis gut beurteilbare Aufnahmen zu erstellen. 45
Mammographie Da jede Ihrer Aufnahmen von mindestens zwei Ärzten beurteilt wird, erhalten Sie das Untersuchungsergebnis nicht am gleichen Tag, sondern in der Regel innerhalb von sieben Werktagen. Sollte der Befund unauffällig sein, werden Sie in zwei Jahren wieder eingeladen. 46
Befundung Ihre Aufnahmen werden von zwei erfahrenen Ärzten unabhängig voneinander doppelbefundet, die jährlich mindestens 5.000 Mammographien beurteilen. Bei unklaren Befunden Konsensuskonferenz mit dem Programmverantwortlichen Arzt der Screening-Einheit. 47
Doppelbefundung mit Abstimmung unter den befundenden Ärzten bewirkt 26 % weniger Wiedereinbestellungen 25 % mehr entdeckte Karzinome 42 % mehr entdeckte kleine Karzinome Perry N (1998) 48
Versorgungskette nach 2 Jahren ohne Befund ohne Befund ohne Befund ohne Befund Einladung Information Motivation Anamnese Erstellung der Mammographie und Befundung Konsensuskonferenz Abklärungsdiagnostik Präoperative multidiszipl. Fallkonferenz Postoperative multidiszipl. Fallkonferenz bevölkerungsbezogen organisiert bundesweit 4 Mammographieaufnahmen Doppelbefundung abschließende Beurteilung Anamnese klinische Untersuchung weitere Mammographien Ultraschall MRT Überleitung in die Therapie Übereinstimmung der bildgebenden und histologischen Untersuchungen? QS-Maßnahme: Stimmen Ergebnisse der präop. Konferenz mit Ergebnissen der OP überein? Biopsie Diagnosestellung Histologische Untersuchung Empfehlungen zur operativen Vorgehensweise 49
Konsensuskonferenz Hat einer der Ärzte oder haben beide auf den Röntgenaufnahmen eine Auffälligkeit entdeckt, so wird diese gemeinsam mit dem Programmverantwortlichen Arzt der Screening-Einheit in der Konsensuskonferenz besprochen und festgelegt, wie weiter vorzugehen ist. 50
Versorgungskette nach 2 Jahren ohne Befund ohne Befund ohne Befund ohne Befund Einladung Information Motivation Anamnese Erstellung der Mammographie und Befundung Konsensuskonferenz Abklärungsdiagnostik Präoperative multidiszipl. Fallkonferenz Postoperative multidiszipl. Fallkonferenz bevölkerungsbezogen organisiert bundesweit 4 Mammographieaufnahmen Doppelbefundung abschließende Beurteilung Anamnese klinische Untersuchung weitere Mammographien Ultraschall MRT Überleitung in die Therapie Übereinstimmung der bildgebenden und histologischen Untersuchungen? QS-Maßnahme: Stimmen Ergebnisse der präop. Konferenz mit Ergebnissen der OP überein? Biopsie Diagnosestellung Histologische Untersuchung Empfehlungen zur operativen Vorgehensweise 51
Abklärungsdiagnostik: Aufklärung und Information der Frau auffällige Befunde werden durch weitere Untersuchungen abgeklärt klinische Untersuchung weitere mammographische Untersuchung Ultraschalldiagnostik eventuell Gewebeentnahme bei Bestätigung einer Brustkrebserkrankung gemeinsame Besprechung mit nachbehandelnden Kollegen in wöchentlicher Konferenz Zusammenarbeit mit zertifizierten Brustzentren der Region 52
Diagnostik Mammographie Sonographie Magnetresonanz-Mammographie Vakuum-Stanzbiopsie 53
Abklärungsgespräch Weisen Ihre Röntgenbilder Auffälligkeiten auf, werden Sie zu einem Abklärungsgespräch eingeladen. Der Arzt wird mit Ihnen den Befund und das weitere Vorgehen besprechen. In den meisten Fällen bestätigt sich der Verdacht nicht nur bei ca. 9 von 1000 Frauen wird durch das Screening ein Karzinom entdeckt. 54
Screening-Ablauf: Einladung bis Befundmitteilung Einladung Erstellung der Mammographie- Aufnahmen Doppelbefundung der Mammographie- Aufnahmen mind. ein Befunder diagnostiziert eine Auffälligkeit beide Befunder ohne auffälligen Befund
Konsensuskonferenz keine Abklärung erforderlich weitere Abklärung erforderlich Befundbrief an Teilnehmerin: auffällig/ abklärungsbedürftig Befundbrief an Teilnehmerin: unauffällig/ gutartig Wenn von Teilnehmern gewünscht : auch Befundbrief an Haus- und/oder Frauenarzt 56
Zeitlicher Ablauf Mammographie Doppelbefundung wenn notwendig --> Konsensuskonferenz Mitteilung des Ergebnisses unauffälliger Befund max.7 Werktage Mitteilung des Ergebnisses auffälliger Befund + Abklärungsbedarf max. 1 Woche Termin zur Abklärungsdiagnostik wenn notwendig --> präoperative Fallkonferenz max. 1 Woche Mitteilung des Ergebnisses der präoperativer Fallkonferenz 57
Qualitätsgesichertes Programm hohe fachliche Qualifikation der beteiligten Fachkräfte -> spezielle Ausbildung erforderlich Doppelbefundung der Mammographie-Bilder höchste Qualitätsanforderungen von der Aufnahmeerstellung bis zur evtl. OP kontinuierliche Überwachung der apparativen Ausstattung entsprechend den Europäischen Leitlinien 8
Hauptunterschiede zwischen organisiertem Mammographie-Screening zur bisherigen Versorgung I Herstellung des Bevölkerungsbezugs über ein Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt Ziel: Teilnahmequote von 70 % (bisher ca. 30-40 % regelmäßig untersucht) Installierung einer umfassenden Kette von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagement- Instrumenten 59
Hauptunterschiede zwischen organisiertem Mammographie-Screening zur bisherigen Versorgung II Doppelbefundung der Screeningmammographien mit Konsensus Doppelbefundung der präoperativen histologischen Proben kontinuierliche Evaluation der Effektivität des Programms unter Hinzuziehung der Ergebnisse der Krebsregister höchste Qualitätsanforderungen von Aufnahmeerstellung bis OP (entsprechend den Vorgaben der Europäischen Leitlinien) 60
Hauptunterschiede zwischen organisiertem Mammographie-Screening zur bisherigen Versorgung III Abklärung einschließlich Sonographie nur bei 7 %, später 5 % aller Untersuchungen darf ausschließlich nur durch PVÄ erbracht werden (Spezialisierung) weitere Wege aus Peripherie der Screeningeinheit zur Abklärung! 61
Hauptunterschiede zwischen organisiertem Mammographie-Screening zur bisherigen Versorgung IV Derzeit keine Möglichkeit der Information des Gynäkologen über ACR-Typ und evtl. sinnvolle Ergänzung der Screeningmammographie durch Sonographie (Software-bedingt) Aber: Digitale Mammographie verbessert Beurteilbarkeit der dichten Mamma (ACR 3, 4) Keine Igel-Mammographie zwischen 50 und 69 Jahren! Kein Graues Screening! 62
Risiken der Brustkrebsfrüherkennung Strahlenexposition: Jede Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung. Durch qualitätsgesichertes Mammographie-Screening ist die Strahlenexposition aber so gering wie möglich. Nach Angaben der Strahlenschutzkommission kann das Mammographie-Screening in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen ein zusätzliches Risiko von 0,01 bis 0,24% darstellen, bis zum Lebensende an Brustkrebs zu erkranken. 63
Risiken der Brustkrebsfrüherkennung Abwägung Nutzen-Risiko: Nach aktuellen Bewertungen der großen klinischen Studien wird unter der Voraussetzung eines qualitätsgesicherten Mammographie- Screenings nach Europäischen Leitlinien der Nutzen für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren höher eingeschätzt als das Risiko durch Strahlenbelastung! 64
Risiken der Brustkrebsfrüherkennung Intervallkarzinome Falsch positive und falsch negative Befunde Psychische Belastungssituation Warten auf Befund Abklärung notwendig 65
Mammographie-Screening Eine Chance, Leben zu retten Die Klügere sieht nach 66