Wolfgang Held Ges.m.b.H.

Wolfgang Held Ges.m.b.H. Sehr geehrte Damen und Herren! Wir ersuchen Sie, den jeweiligen Versicherungsantrag unterfertigt und vollständig ausgefüllt mit der Post an unser Büro zu senden (Inklusive. unterfertigter Schriftformerklärung + Datenschutzerklärung). Für die Sonderklasseversicherung nach Unfall verwenden Sie bitte den Antrag der Merkur Versicherung AG und für die Reisekrankenversicherung den Antrag der Uniqa Versicherung AG. Versicherungsschutz entsteht bedingungsgemäß erst mit Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung des Versicherers. Um das Verlustrisiko des Antrags am Postweg kontrollieren zu können, bitten wir Sie den Antrag vorab an unser Büro zu faxen, oder uns per Telefon oder Mail darüber zu informieren, dass ein Antrag zu uns unterwegs ist. Wir können dann reagieren, sollte der Originalantrag nicht in einer angemessenen Frist bei uns einlangen. Damit verhindern Sie eine Verzögerung oder das Nichtzustandekommen Ihres Versicherungsschutzes. Weiters ersuchen wir Sie um Bekanntgabe einer Telefonnummer, damit wir Sie im Bedarfsfall über den Verlust Ihres Antrags oder bei Fragen zum Antrag kontaktieren können. Für weitere Informationen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Mit sportlichen Grüßen Versicherungsbüro Held Versicherungsmakler Berater in Versicherungsangelegenheiten Gewerbliche Vermögensberatung 2353 Guntramsdorf, Hauptstraße 25 Tel.: 02236 / 53086-0 Fax: 02236 / 53086-4 office@diehelden.at www.diehelden.at Firmensitz: A-2353 Guntramsdorf, Hauptstraße 25 Firmenbuch: FN 117213y LG Wr. Neustadt

Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen Schriftform: Folgende Erklärungen und Mitteilungen des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten oder sonstiger Dritter sind nur in Schriftform wirksam: vertrages, leistungen (z.b. Bezugsrechtsänderung), Anzeigen bei Verlust der Polizze, sammenhang mit der Leistungsabwicklung bzw. Auszahlung von Versicherungsleistungen. Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Willenserklärung Makler Stand 1. 7. 2012 DVR: 0047465 Firmenbuch: FN 38045 z, LG Graz als Firmenbuchgericht. Geschriebene Form: - Dritter sind nicht wirksam. Mit dieser Vereinbarung bin ich ausdrücklich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Vermittler/in Unterschrift aller mitzuversichernden Unterschrift Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) erwachsenen Personen ggf. als gesetzliche/r Vertreter/in

DATENSCHUTZERKLÄRUNG PERSONENVERSICHERUNGEN Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Der Antragsteller (sofern dieser nicht auch die zu versichernde Person ist, auch diese) stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderliche medizinische Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf kann zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 1.2 im Versicherungsfall Der Antragsteller und/oder die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Im Fall einer solchen Datenermittlung werden der Antragsteller und die zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG bestehen für den Antragsteller und die zu versichernde Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen der Antragsteller und die zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. Der Antragsteller und die zu versichernde Person entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt 1. und des Direktverrechnungsauftrags gemäß Punkt 2. Ort, Datum Unterschrift der mitzuversichernden Unterschrift Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) Personen ggf. als gesetzliche/r Vertreter/in ggf. als gesetzliche/r Vertreter/in 2. Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechung in der Krankheitskostenversicherung In der Krankheitskostenversicherung können Leistungen zwischen dem Versicherer und dem Gesundheitsdienstleister direkt verrechnet werden. Dies bedarf eines Auftrags des im Leistungsfall betroffenen Versicherungsnehmers oder Versicherten, welchen dieser an den Gesundheitsdienstleister erteilt. Bei Vorliegen dieses Auftrags darf der Versicherer die nachfolgenden Daten beim Gesundheitsdienstleister ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherungsnehmers oder Versicherten ermitteln: 1. Zwecks Einholung der Deckungszusage des Versicherers: Daten über die Identität des Betroffenen, das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt); 2. Zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistungen: a. Daten über die erbrachten Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und zu deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts; b. Daten über die Dauer des stationären Aufenthalts oder der Behandlung; c. Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung. Diese Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung können der betroffene Versicherungsnehmer oder Versicherte jederzeit untersagen. Eine Untersagung könnte zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer oder Versicherte dadurch für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleiben, die sonst gedeckt wären.

Antrag Not & Unfall Service 2015 Auslandreise - Krankenversicherung Gesundheit & Wertvoll Krankenversicherung mit Schlusserklärung Seite 1 von 6

UNIQA Österreich Versicherungen AG A-1029 Wien, Untere Donaustraße 21, Tel. +43 (0) 50677 Sitz: Wien, FN 63197 m Handelsgericht Wien, DVR: 0018813 Zustimmung zur Ermittlung und Verwendung personenbezogener Gesundheitsdaten, zur Schweigepflichtentbindung bezüglich personenbezogener Gesundheitsdaten sowie zur Ermittlung und Verwendung sonstiger Daten I. PERSONENBEZOGENE GESUNDHEITSDATEN Damit Ihre Gesundheitsdaten im Rahmen des Versicherungsverhältnisses erhoben und verwendet werden können, ist Ihre ausdrückliche Zustimmung erforderlich. Darüber hinaus wird eine Entbindung der schweigepflichtigen Stellen (z. B. Ärzte, Krankenanstalten) von der Schweigepflicht zur Datenübermittlung benötigt. Diese Schweigepflichtentbindung können Sie auch dem Versicherer gegenüber abgeben, damit ihre Daten direkt bei den betroffenen Stellen unter Vorlage der Entbindungserklärung erhoben werden können. 1. Personenbezogene Gesundheitsdaten mit Bezug auf Vertragsabschluss/Vertragsänderung Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) beziehungsweise die zu versichernde(n) Person(en) erteilen ihre ausdrückliche Zustimmung, dass zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen der beantragte Versicherungsvertragsabschluss oder die beantragte Vertragsänderung durchgeführt werden kann, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermittelt werden dürfen. Unerlässliche Auskünfte sind in diesem Zusammenhang alle für eine Beurteilung über den Vertragsabschluss oder eine Vertragsänderung benötigten Auskünfte beziehungsweise Unterlagen von Ärzten oder sonstigen schweigepflichtigen Einrichtungen. Dies umfasst insbesondere erforderliche medizinische Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Laborbefunde, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten), wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf hat zur Folge, dass entweder der Versicherer den Antrag ablehnt oder den Antrag nur zu geänderten Bedingungen annehmen beziehungsweise nicht weiter ohne Vorlage dieser benötigten Unterlagen bearbeiten kann. Der Versicherungsschutz kommt in diesem Fall entweder gar nicht oder nur eingeschränkt zustande. 2. Personenbezogene Gesundheitsdaten mit Bezug auf Versicherungsfälle Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) beziehungsweise die zu versichernden Person(en) stimmen personenbezogenen Datenerhebungen des Versicherers zur Beurteilung der Leistungspflicht unter den folgenden Voraussetzungen zu: Ich erteile eine Vorausermächtigung: Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) beziehungsweise die zu versichernde(n) Person(en) haben die Belehrung über die Möglichkeit der Einzelfallermächtigung zur Kenntnis genommen und stimmen einer direkten Erhebung gesundheitsbezogener Personendaten zur fallbezogenen Leistungspflichtbeurteilung durch den Versicherer bereits jetzt, also im Voraus zu, soweit hierzu unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen schweigepflichtigen Einrichtungen benötigt werden. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Gesundheitsschäden, krankheitswertige Abnützungserscheinungen, Gebrechen und Unfallfolgen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder Beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). ja nein Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) können eine Vorausermächtigung des Versicherers zur Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten jederzeit widerrufen. Mit einer Zustimmung zu einer Vorausermächtigung sind die nachstehende Folgen im Sinne des 11a Abs 2 Z 4 VersVG verbunden: Der Versicherer hat vor Einholung der zuvor beschriebenen Auskünfte zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall den Betroffenen (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte oder versicherte Person) von der beabsichtigten Auskunftserhebung unter Bekanntgabe der konkret nachzufragenden Daten sowie des Zweckes der beabsichtigten Datenermittlung in geschriebener Form zu verständigen. Der Betroffene kann der beabsichtigten Datenermittlung binnen 14 Tagen nach Zugang einer solchen Verständigung dem Versicherer gegenüber in geschriebener Form widersprechen, wobei ein allfälliger Widerspruch dem Versicherer innerhalb dieser Frist zugegangen sein muss. Unterbleibt ein (fristgerechter) Widerspruch, ist der Versicherer sodann berechtigt, gestützt auf die vorliegende Einwilligungserklärung die davon umfassten Auskünfte einzuholen. Im Rahmen der Verständigung über die beabsichtigte Datenermittlung wird der Versicherer den Betroffenen über sein Widerspruchsrecht und die Folgen eines Widerspruchs klar und verständlich belehren. Wenn keine Vorausermächtigung erteilt wurde, erfolgt die Datenerhebung über Ermächtigungen im Einzelfall. Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) beziehungsweise die zu versichernde(n) Person(en) können dem Versicherer an Stelle einer Vorabzustimmung (wie zuvor beschriebenen) auch später anlässlich konkreter Versicherungsfälle eine nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogene Zustimmung zur personenbezogenen Gesundheitsdatenerhebung zwecks Beurteilung der versicherungsvertraglichen Leistungspflicht abgeben. Wird eine solche Erklärung später abgegeben, kann sich die Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers verzögern. Bei Verweigerung einer solchen einzelfallbezogenen Zustimmung haben der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte, der (die) versicherte(n) Person(en), die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte (im benötigten Umfang) selbst zu beschaffen und dem Versicherer zu übermitteln. Vor Zugang der zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigten Daten beim Versicherer werden Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag nicht fällig. Unterbleibt eine Datenübermittlung ganz, kann dies im Einzelfall zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen. Im Falle des Widerrufs der Zustimmungserklärung oder im Falle eines Widerspruchs gegen eine vom Versicherer angezeigte beabsichtigte Datenermittlung auf Grundlage einer Vorausermächtigung haben der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte, der (die) versicherte(n) X Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 2 von 6

Person(en) die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte (im benötigten Umfang) selbst zu beschaffen und an den Versicherer zu übermitteln. Vor deren Zugang beim Versicherer werden keine Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag fällig. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen ferner zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (im Hinblick auf Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. 3. Auftrag zur Direktverrechnung In der Krankheitskostenversicherung können der Versicherungsnehmer/ Hauptversicherte oder die versicherte(n) Person(en) einen Auftrag zur Direktverrechnung zwischen Versicherer und Gesundheitsdienstleister erteilen. Vor Erteilung des konkreten Auftrages hat der Arzt oder der Träger der Einrichtung dessen oder deren Leistung abgerechnet werden soll, darüber zu informieren, dass zur Direktverrechnung der Versicherer folgende personenbezogenen Gesundheitsdaten ermitteln darf. a) zwecks Einholung der Deckungszusage Daten über die Identität des Versicherungsnehmers/Hauptversicherten oder der versicherten Person(en), Daten über das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt); b) zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistung Daten über erbrachte Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts; Daten über die Dauer des stationären Aufenthaltes oder der Behandlung; Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung. Der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte oder die versicherte(n) Person(en), deren Daten ermittelt werden sollen, können diese Datenübermittlung vom Arzt oder Gesundheitsdienstleister an den Versicherer jederzeit untersagen. Eine solche Untersagung kann zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleibt, die sonst gedeckt wären. 4. Entbindung von der Schweigepflicht Der Antragsteller (der Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) entbinden die in den Punkten 1., 2. und 3. genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht sowie der Amtsverschwiegenheit im Umfang der Zustimmungserklärung. Die versicherte(n) Person(en) stimmen zu, dass den Versicherungsnehmer/Hauptversicherten personenbezogene Gesundheitsdaten im Wege der Vertragsabwicklung zur Kenntnis gebracht werden. Ein diesbezüglicher Widerruf führt zur Leistungsfreiheit des Versicherers. II. SONSTIGE DATEN 1. Zustimmung zur Ermittlung und Verwendung sonstiger personenbezogener Daten Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag nach Eintritt eines Versicherungsfalles, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum), Meldedaten und Daten zum Meldestatus und Versicherungsfalldaten [keine Gesundheitsdaten oder sensible Daten (rassische oder ethnische Herkunft, politische, religiöse oder philosophische Weltanschauung, Sexualleben, Gewerkschaftszugehörigkeit)] an andere Versicherungsunternehmen in Österreich übermitteln und von diesen erhalten kann. Im Rahmen einer Assistanceversicherung stimmen die genannten Personen einer Übermittlung folgender Daten an die mit der Abwicklung von Assistancefällen betrauten Unternehmungen zu: Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versicherungsvertragsdaten. 2. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug und ein Informationsverbundsystem im Sinne des 4 Z 13 DSG 2000. Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum), Meldedaten und Daten zum Meldestatus sowie die betroffene Versicherungssparte (keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere Versicherungsunternehmen in Österreich übermitteln und von diesen auch erhalten kann. 3. Verwendung von Personenidentifikations- und Vertragsdaten Der Antragsteller (Versicherungsnehmer/Hauptversicherte) und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen zu, dass der Versicherer Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keine sensiblen Daten) zu Ihrer Beratung über andere Finanzdienstleistungsprodukte verwendet. Vorschläge für andere Finanzdienstleistungsprodukte können Ihnen per Fax, E-Mail usw. unterbreitet werden. Die genannten Daten dürfen auch durch Konzern- und Partnerunternehmen (UNIQA Insurance Group AG, UNIQA Österreich Versicherungen AG, Raiffeisen Versicherung AG, SALZBURGER Landes-Versicherung AG, FinanceLife Lebensversicherung AG, UNIQA Finanz-Service GmbH) für den beschriebenen Zweck verwendet werden. Die Zustimmungserklärungen gemäß Pkt. II. können jederzeit widerrufen werden. ja nein Bitte beide Fragen unbedingt durch Ankreuzen beantworten! Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift(en) der versicherten Person(en) X Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 3 von 6

UNIQA Österreich Versicherungen AG A-1029 Wien, Untere Donaustraße 21, Tel. +43 (0) 50677 Sitz: Wien, FN 63197m Handelsgericht Wien, DVR: 0018813 Gesundheit & Wertvoll Krankenversicherung mit Schlusserklärung Antrag Kurzantrag für: Sonderklasse Select Kompakt Sonderklasse nach Unfall First Care Tagegeld bis EUR 70,00 X Reise VitalPlan* Überleitungspflege* * nicht solo abschließbar Polizzennummer alt neu Versicherungsnehmer ist versicherte Person? Familienname, Vorname, Titel genaue Berufsangabe/Nebenberuf ja nein Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür, Tel.-Nr. E-Mail V 1 PLZ Wohnort Sozialversicherung SV.Nr. Familienstand Geburtsdatum JJJJ/MM/TT weiblich männlich Anzahl der Kinder im gemeinsamen Haushalt Versicherte Personen V 2 Familienname, Vorname, Titel früherer Familienname Familienstand Geburtsdatum JJJJ/MM/TT weiblich männlich Sozialversicherung SV.Nr. V 3 Familienname, Vorname, Titel Geburtsdatum JJJJ/MM/TT weiblich männlich Sozialversicherung SV.Nr. V 4 Familienname, Vorname, Titel Geburtsdatum JJJJ/MM/TT weiblich männlich Sozialversicherung SV.Nr. Tarifauswahl V 1 QRS 2013 / Auslandreise KV x Mindestversicherungsdauer 3 Jahre V 2 QRS 2013 / Auslandreise KV V 3 QRS 2013 / Auslandreise KV V 4 QRS 2013 / Auslandreise KV Tarife Steuerbestätigung: Vers.-Beginn JJJJ/MM/TT ja nein Gesamtprämie neu in Euro inkl. Vers.-Steuer Monatsprämie in Euro Zahlungsrhythmus Zahlungsweg monatlich 1/4 jährlich 1/2 jährlich jährlich Einzugsermächtigung (Formular bitte ausfüllen) Zahlschein Fragen zum Gesundheitszustand der zu versichernden Personen Wurden die zu versichernden Personen wegen einer der nachfolgenden Krankheiten oder Unfallfolgen behandelt oder lagen diese jemals vor: Krebs, Schlaganfall, Herzinfarkt, chronische Herzerkrankungen, neurologische Erkrankungen wie z.b. Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, psychische Erkrankungen (auch geistige und psychische Behinderung, Demenz), chronische Lungenerkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Nierenversagen, Body Mass Index über 38 (ausgeprägtes Übergewicht), Knochenkrankheit, Diabetes, chronische Lebererkrankung, chronische Polyarthritis, HIV-positiver Befund, Schädel-Hirn-Trauma, Querschnittlähmung, Blutgerinnungsstörungen, Augenerkrankungen, die zur hochgradigen Sehbeeinträchtigung führen können (Makula-Erkrankungen, Netzhaut-Erkrankungen, Glaukom)? Ist bei einer der zu versichernden Personen ein stationärer Krankenhausaufenthalt oder ein Kur-/ Rehabilitationsaufenthalt geplant bzw. wurde dieser von ärztlicher Seite angeraten? Betreiben die zu versichernden Personen hauptberuflich Sport? V 1 V 2 V 3 V 4 nein ja nein ja nein ja nein ja Für den Fall, dass eine der angeführten Fragen mit ja zu beantworten ist, kann die Versicherung nur mittels ausführlicher Fragen über die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person beantragt werden. Über die Annahme dieses Antrages entscheidet der Versicherer. Der Versicherungsvertrag kommt erst nach Zugang der Versicherungspolizze zustande. Es wurden keine mündlichen Nebenabreden getroffen. Weiters bestätige ich den Erhalt des Vorschlages zur Antragsstellung sowie einer Antragskopie. Durch meine Unterschrift mache ich auch die Erklärungen und Hinweise, insbesondere die Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von Daten zum Inhalt des Antrages und erkenne diese an. Ich/Wir erkläre/n, dass alle Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet wurden auch wenn und soweit dieser Antrag von einer dritten Person ausgefüllt wurde. Im Falle einer unterbliebenen Bekanntgabe eines Umstandes nach dem in geschriebender Form nachgefragt wurde kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder vertragliche Leistungen verweigern. Unterschrift Betreuer Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person(en) Unterschrift Versicherungsnehmer bzw. gesetzliche(r) Vertreter X Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 4 von 6

Erklärungen und Hinweise Vorvertragliche Anzeigepflicht Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, alle Antragsfragen insbesondere die Gesundheitsfragen, Fragen nach dem Beruf und/oder Freizeitverhalten richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, das Risiko der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten und gegebenenfalls die Leistung ablehnen. Verantwortlichkeit für den Antrag Die Antragsfragen sind richtig und vollständig zu beantworten, andernfalls kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung ablehnen. Für die Richtigkeit ist der Antragsteller allein verantwortlich, auch wenn er den Antrag nicht selbst ausgefüllt hat. Der Vermittler darf über die Bedeutung von Antragsfragen oder Erkrankungen keine verbindlichen Erklärungen abgeben. Alle Erklärungen müssen in geschriebener Form im Antrag niedergelegt werden. Besondere Vereinbarungen und Vorbehalte bedürfen in geschriebener Form der Bestätigung des Versicherers. Bindungsfrist An diesen Antrag bleibt der Antragsteller vier Wochen ab dem Tag der Antragstellung gebunden. Beginn des Versicherungsschutzes Die Antragstellung begründet noch keinen Versicherungsvertrag. Der Versicherungsschutz beginnt nach Maßgabe der vertraglichen Bedingungen mit dem Zugang der Versicherungspolizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung sowie fristgerechten Prämienzahlung zu dem in der Polizze angegebenen Zeitpunkt. Anzeigepflicht bei Erhöhung der Gefahr bis zum Zugang der Polizze Der Antragsteller verpflichtet sich, dem Versicherer alle Veränderungen im Gesundheitszustand (Beschwerden, Erkrankungen, Verletzungen), eine Schwangerschaft, Veränderungen des Berufes oder/und im Freizeitverhalten der versicherten Person(en), die bis zum Zugang der Polizze bzw. einem eventuell späteren Versicherungsbeginn eintreten unverzüglich in geschriebener Form anzuzeigen. Rücktritt Der Antragsteller (Versicherungsnehmer) kann vom Antrag bis zum Zustandekommen des Vertrags sowie vom Vertrag innerhalb einer Frist von 31 Tagen zurücktreten. Die Frist für den Rücktritt vom Vertrag beginnt mit Vorliegen aller folgenden Voraussetzungen zu laufen: Zustandekommen des Vertrages, Zugang der Polizze und Zugang der Belehrung über das Rücktrittsrecht. Wenn der Antragsteller Verbraucher ist, ist die Erklärung des Rücktritts an keine bestimmte Form gebunden. Wenn der Antragsteller Unternehmer ist, bedarf es der Rücktrittserklärung in geschriebener Form. Die Rücktrittsfrist ist gewahrt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Rücktrittsfrist abgesendet wird. Hinweis zu den Bestimmungen zur Gleichstellung von Menschen mit Behinderung Der Versicherungsnehmer beziehungsweise die versicherte(n) Person(en) können vom Versicherer eine Begründung verlangen, wenn die Gesundheitsauskünfte aus risikobedingten Gründen eine Ablehnung, eine Vereinbarung eines Prämienzuschlags, einen Risikoausschluss, eine Verminderung der Leistung oder eine besondere Wartefrist erforderlich machen, sofern dem Versicherer der Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbracht wird (z.b. durch einen gültigen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behinderteneinstellungsgesetz). Aufsichtsbehörde und Beschwerdestelle Ihre Beschwerden können Kunden an UNIQA Österreich Versicherungen AG, Untere Donaustraße 21, 1029 Wien, richten, auch per E-Mail info@uniqa.at. Eine Beschwerde wird von uns unverzüglich der für die Bearbeitung eingesetzten Person zugewiesen. Zu jeder Beschwerde werden wir binnen zwei Wochen eine Stellungnahme abgegeben. Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, Otto-Wagner-Platz 5, 1090 Wien. E-Mail: fma@fma.gv.at. Auch an diese können Kunden sich mit Be schwer - den wenden. Versicherungssteuer Die Versicherungssteuer beträgt derzeit 1% der Prämie. Nebengebühren Neben der Prämie werden nur solche Kosten verrechnet, die der Abgeltung von Mehraufwendungen dienen, die durch den Versicherungsnehmer veranlasst worden sind. Kündigungsverzicht: Vereinbarung gemäß 8 Abs. 2 VersVG Der Antragsteller verzichtet für die Dauer von 2 Jahren auf sein Kündigungsrecht, das heißt, dass die Versicherung erstmals zum Ende des 3. Versicherungsjahres gekündigt werden kann. Die Kündigungsfrist beträgt 1 Monat. Rechtsgrundlagen Die Rechtsgrundlagen für die beantragte Versicherung sind die derzeit geltenden Tarife bzw. Tarifbestimmungen, die Versicherungsbedingungen sowie das Versicherungsvertragsgesetz (VersVG). Es ist österreichisches Recht anzuwenden. Seite 5 von 6

UNIQA Österreich Versicherungen AG A-1029 Wien, Untere Donaustraße 21, Tel. +43 (0) 50677 Sitz: Wien, FN 63197 m Handelsgericht Wien, DVR: 0018813 Gesundheit & Wertvoll Krankenversicherung mit Schlusserklärung Antrag Eingangsstempel LD LD/ZSC Krankenversicherung Betreuer = Produzent 147198 HELD 100 Verm. Nr. Kurzname D Prov. Anteil SEPA Lastschrift-Mandat (Ermächtigung zum Einzug der Forderungen durch SEPA-Lastschriften) Ich ermächtige/wir ermächtigen den genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen SEPA- Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name und genaue Anschrift des/der Zahlungspflichtigen IBAN des/der Zahlungspflichtigen bei (genaue Bezeichnung der Kreditunternehmung) BIC Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund gilt nicht gegenüber den durchführenden Banken) Zahlungsempfänger: g UNIQA Österreich Versicherungen AG Creditor-ID: AT10UAT00000001017 1029 Wien, Untere Donaustraße 21 Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Kontozeichnungsberechtigten Seite 6 von 6