Antrag auf Versicherung für

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1 Seite 1 von 6 gebundenen Finanzkredit P3 Forderungsankauf P9 WIR BEANTRAGEN die Übernahme einer Polizze P3/P9 die Übernahme eines Offerts O3/O9 die Umwandlung des bestehenden Offerts Nr. in eine Polizze einen Höchstbetrag von EUR WIR BEANTRAGEN DIE DECKUNG VON VERTRAGSZINSEN ja in Höhe von EUR ANTRAGSTELLER (VERSICHERUNGSNEHMER/ZAHLUNGSPFLICHTIGER) Vollständiger Firmenwortlaut und Anschrift LIEFERANT/LEISTUNGSERBRINGER Vollständiger Firmenwortlaut und Anschrift OeKB Versicherung eine Marke der Acredia Versicherung AG 1010 Wien, Weihburggasse 30, Tel , Fax Linz, Robert-Stolz-Straße 7, Tel , Fax Sitz: Himmelpfortgasse 29, 1010 Wien Handelsgericht Wien, FN: i, DVR: , UID: ATU IBAN: AT , BIC: OEKOATWW

2 Seite 2 von 6 VERTRAGSPARTNER Vollständiger Firmenwortlaut und Anschrift Identifikationsdaten Registrierungsnummer und/oder Steuernummer (UID) INFORMATIONEN ZUM GESCHÄFT (Kredit-)Vertrag vom (Datum) (Nr.) Vertragswert (Vertragswährung) (Betrag) Ware/Leistung Empfänger/Bestimmungsland der Ware/Leistung (falls abweichend vom Vertragspartner) Zahlungsbedingungen Sicherstellungen (Höhe, Zeitpunkt der Erstellung, Name und Anschrift des Sicherheitengebers) Akkreditiv Bankgarantie Mithaftung Sonstige

3 Seite 3 von 6 Liefermodalitäten Gesamtlieferung Teillieferungen Lieferbeginn Übergabe/Inbetriebsetzung Lieferende Incoterms NUR BEI FORDERUNGSANKAUF (P9) ERFORDERLICH Der Lieferant/Leistungserbringer hat eine zahlungsabhängige Vertreterprovision vereinbart ja, in Höhe von % des Fakturenbetrages NUR BEI KREDITVERTRAG (P3) ERFORDERLICH Kreditinanspruchnahme Beginn Ende GESCHÄFTSVERBINDUNG DES LIEFERANTEN MIT DEM VERTRAGSPARTNER Neukunde Kunde Umsätze letztes Jahr in EUR Umsätze laufendes Jahr in EUR Derzeitiger Forderungsstand in EUR Älteste offene Faktura über EUR vom fällig

4 Seite 4 von 6 Der Vertragspartner hat alle Verpflichtungen ohne Zielverlängerung oder Verzögerung eingehalten ja Raum für zusätzliche Erläuterungen AKTUELLE BONITÄTSINFORMATIONEN ÜBER DEN VERTRAGSPARTNER/MITHAFTENDEN liegen der OeKB Versicherung bereits vor/legen wir bei. reichen wir nach. werden nicht benötigt, da ein Akkreditiv vorliegt. sollen im Wege der Oesterreichischen Kontrollbank AG auf unsere Kosten angefordert werden. Wurde das von Ihnen beantragte Geschäft bereits einem anderen Kreditversicherer angeboten? ja PRÜFBEITRAG BEI AUSSTELLUNG BZW. VERLÄNGERUNG EINES OFFERTS O3/O9 Der Prüfbeitrag (O3/O9) beträgt 1 vom Wert des zur Deckung beantragten Rechtsgeschäftes, mindestens EUR 100,, höchstens aber EUR 800,. Der Prüfbeitrag wird umgehend nach Erhalt der Vorschreibung zur Zahlung fällig. Eine Offert-Verlängerung auf Kundenwunsch erfolgt durch Neuausfertigung des Offerts O3/O9 unter Neuverrechnung des Prüfbeitrages. Folgende Unterlagen werden wir noch nachreichen Raum für zusätzliche Erläuterungen, insbesondere Negativinformationen betreffend den Vertragspartner

5 Seite 5 von 6 Hiermit nehmen wir zur Kenntnis, dass die Polizze ausschließlich auf Basis der Angaben im Antrag übernommen wird. Die Richtigkeit dieser Angaben, allenfalls eingereichter Unterlagen sowie der aufrechte Bestand der versicherten Rechte werden erst anlässlich der Bearbeitung eines Versicherungsfalles geprüft. Wir stimmen der Übermittlung unserer Daten durch die Acredia Versicherung AG an Konzerngesellschaften und Rückversicherer ausdrücklich zu. (Konzerngesellschaften sind im Internet auf der Website der OeKB Versicherung eine Marke der Acredia Versicherung AG unter zu finden.) Wir sind mit der Verwendung unserer Daten zur Zusendung von Produkt- und Kundeninformationen durch die Acredia Versicherung AG einverstanden. Unsere Zustimmung können wir jederzeit schriftlich widerrufen. Alle von der Acredia Versicherung AG über Kunden oder Dritte erhaltenen Informationen behandeln wir streng vertraulich. Diese Informationen erhalten wir ohne jede Verpflichtung der Acredia Versicherung AG. Wir verzichten daher auf Ansprüche gegen die Acredia Versicherung AG, die durch diese vertraulichen Mitteilungen entstehen können. Wir verpflichten uns, die Acredia Versicherung AG von allen Ansprüchen Dritter freizuhalten, die eventuell Kenntnis über diese vertraulichen Informationen bekommen. Wir bestätigen den Erhalt der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für direkte Lieferungen/Leistungen (P1), gebundene Finanzkredite (P3) und Forderungsankäufe (P9) (Fassung 2011) und erklären hiermit, diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen als Vertragsbestandteil anzuerkennen. Wir nehmen zur Kenntnis, dass für das Rechtsverhältnis zwischen der Acredia Versicherung AG und uns die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die jeweilige Polizze verbindlich sind. SEPA-Lastschrift-Mandat liegt bereits vor SEPA-LASTSCHRIFT-MANDAT Zahlungsempfänger Creditor-ID Acredia Versicherung AG, Himmelpfortgasse 29, 1010 Wien AT30ZZZ Ich ermächtige/wir ermächtigen Acredia Versicherung AG für die Marke OeKB Versicherung, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Acredia Versicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich stimme/wir stimmen einer Frist von fünf Kalendertagen für die Vorankündigungen der SEPA-Basis- Lastschriften zu. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungspflichtiger IBAN BIC

6 Seite 6 von 6 Ort und Datum Sachbearbeiter Telefonnummer Faxnummer -Adresse Firmenmäßige Fertigung des Antragstellers/Zahlungspflichtigen